橋本甲状腺炎の背景下で乳頭状甲状腺がんのための開腹全甲状腺摘出および中枢頸部解離術

乳頭状甲状腺がんは最も一般的な甲状腺悪性腫瘍のタイプです。予後は全体的に良好ですが、多くの患者は臨床的に陽性のリンパ節を呈し、最も多くは中央頸部区画に見られます。これらの患者にとっては、中心リンパ節郭清を伴う全甲状腺摘出術が選択される治療法です。 

乳頭状の甲状腺がん;PTC;全甲状腺摘出術;中心リンパ節郭清;CLND。

甲状腺がんの発生率は時間とともに大幅に増加しており、推定発生率は10万人年あたり14.42件です。¹ 甲状腺がんのほとんどの症例は分化型甲状腺がんであり、乳頭状甲状腺がん(PTC)は全甲状腺がんの70〜85%を占めます。² PTCは女性で男性の3倍の頻度で発生し、最も一般的には30代から50代の人々に影響を及ぼします。³ PTCの確立されたリスク要因には、電離放射線への曝露や家族歴が含まれます。

PTCの総合生存率は優れており、10年特異的生存率は96^%と 、患者が中心および/または外側リンパ節に転移している患者が多いものの、就診時に良好です。⁵ 遠隔転移を発症するのはわずか3〜5%で、最も一般的には肺や骨に転移します。² 拡散性硬化変異、高細胞変異、円柱細胞変異、ホブネイル変異などの攻撃的な変異はPTC症例のごく一部を占め、再発率、転移率、放射性ヨウ素耐性の上昇と関連している可能性があります。⁶ 

患者は30歳の女性で既往歴がなく、咽頭炎の状態で2週間の左首の腫れを主治医に受診しました。甲状腺機能検査は正常で、超音波検査では両側甲状腺結節が確認されました。左甲状腺葉の最大の結節は生検の基準を満たしていました。彼女は細針吸引(FNA)生検を受け、乳頭状癌と診断され、外科的評価のために紹介されました。

甲状腺検査は、一次医療の身体検査の定期的な項目であることが多いですし、無症状のがんの診断にも役立つことがあります。首の腫れを訴える患者の場合、甲状腺および頸部リンパ節の検査と触診を含む首の検査が評価の第一歩となります。甲状腺がんの診断の約30〜40%は触診で発見^され、残 りは偶発的または監視画像で発見されます。 

患者が来院した際、かかりつけ医による診察で甲状腺腫大症と診断されました。約2週間後に内分泌科医への紹介を受けたところ、触知できる結節やリンパ節のない正常な甲状腺が認められました。首は痛みがなく、他にも問題なさそうでした。 

頸部超音波検査は甲状腺の画像診断で選ばれており、甲状腺結節疾患および頸部リンパ節腫大の優れた評価が行われます。悪性腫瘍の発生率が高いと関連する結節の特徴には、固形組成、低エコー性、微石灰化、不規則な縁、幅より高い形状が含まれます。甲状腺画像報告・データシステム(TIRADS)スコアリングシステムは、結節の大きさに加えてこれらの特徴を用いて、生検の標準化された適応を示します。超音波検査の環境によっては、必要に応じてFNA生検を同時に行うこともあります。 

患者は初回受診直後に超音波検査を受け、右甲状腺の結節が小さく、左甲状腺の結節が最大でそれぞれ8mmと23mmの大きな結節が認められました。左甲状腺結節はさらに、混合嚢胞性および固形性および低エコー性で、滑らかな縁縁と点状エコー性焦点として特徴付けられた。これらの特徴により、TIRADSスコアは4となり、1.5cmを超える結節の生検の適応を示しました。そのため、彼女はFNA生検を受けましたが、甲状腺癌と再発しました。超音波検査では、左甲状腺葉より下にリンパ節の群れがあることも確認されました。

非常に低リスクのPTCと判明した患者の中には、最終的な治療ではなく積極的な監視を行うこともあり、これらの病変の自然経過についての洞察が提供されています。日本の初期データによると、1cm未満のPTCに対する監視プロトコルの安全性は、監視から5年以内に結節の10〜15%が3mm以上成長したことが示されました。⁸ PTCが1.5cm未満で追加の疑わしい特徴がない291人の患者を対象とした研究では、累積して12.1%の患者がアクティブ監視から5年間以内に少なくとも3mmの成長を経験したことが示されました。^本 研究では、監視中に局所または遠隔転移を発症した患者はいませんでした。⁹ つの予後モデルでは、未治療の初期PTC患者において、ステージIおよびII患者の10年生存率がそれぞれ86%と66%で高い生存率が示されています。¹⁰ 同じモデルでは、未治療の中期から進行期PTC患者は病況が進行するにつれて状況が徐々に悪化しました。¹⁰

前述の通り、非常に低リスクのPTC患者は、間隔成長を評価するためにアクティブ・サーベイランスを検討することがあります。この選定されたコホート以外に、PTCのゴールドスタンダード治療は甲状腺摘出術です。手術の範囲、甲状腺葉切除術と全甲状腺切除術のどちらかは、腫瘍の大きさ、リンパ節の状態、転移性疾患の有無および対側甲状腺疾患の併存に基づいて決定されます。術前に懸念がある場合や結節疾患の確認がある場合は、患者は関与する区画のリンパ節解離を同時に行うべきです。初回手術として葉切除術を選択する場合、手術病理に基づき完了葉切除術を受ける必要がある場合があることを患者に伝えるべきです。完全閉鎖を示唆する特徴には、腫瘍の大きさが4cmを超えること、甲状腺外の拡張や血管浸潤、陽性の縁、巨視的多発性疾患、巨視的結節疾患が含まれます。¹¹

術後放射性ヨウ素(RAI)は臨床病理学的特徴に基づいて適応症が示されます。一般的に、甲状腺外拡張や血管浸潤、隆起または5個以上の陽性リンパ節、著しいN1b疾患、高悪性度癌、または遠隔転移の患者が補助放射性治療の候補となります。

患者は確認された左甲状腺PTC、同時に小さな右甲状腺結節、左甲状腺葉より下の顕著なリンパ節を所見しました。サブセンチメートルではあるものの、右甲状腺結節は、境界が不明瞭な低エコー性や点状エコー源焦点など、いくつかの疑わしい特徴を示した。したがって、中央リンパ節郭清を伴う全甲状腺摘術(CLND)を進めるという共同決定がなされました。 

乳頭状甲状腺がんは全体的に良好な予後を示しますが、患者の最大35%が臨床的に陽性の結節疾患を呈し、最も多くは中央頸部区画に位置します。^さらに 、臨床的に陰性リンパ節を持つ患者の最大80%が顕微鏡的転移性疾患を抱えている可能性があると推定されています。¹² 中央頸部区画はレベルVIリンパ節で構成されており、解剖学的には舌骨上方に舌骨、下側に胸骨切跡、外側に頸動脈鞘、そして上腕頭動脈および無名動脈に関連するレベルVIIリンパ節で構成されています。 

身体検査、術前超音波検査、生検、術中検査で臨床的に陽性または疑わしい中心性リンパ節がある患者は、すべてのリンパ節組織の包括的なクリアランスを伴う治療的CLNDを受けるべきです。本症と同様に、橋本甲状腺炎を併発している患者は良性のリンパ節腫大を伴い、臨床評価を妨げることが多いです。予防的CLNDの役割は議論の的です。一部の外科医はすべてのPTCに対して予防的CLNDを日常的に実施していますが、ほとんどのコンセンサスガイドラインでは、より大きな(T3/T4)腫瘍、高リスクの特徴を持つ腫瘍、または陽性の外側頸部結節の存在を持つ患者にも検討される可能性があると推奨されています。¹³ 再発率やCLNDの腫瘍学的利益に関する明確な証拠はありませんが、患者の病期調整に有益であり、補助RAIの導入が示唆される可能性があります。^CLND は副甲状腺機能低下症および再発性喉頭神経損傷のリスク増加と関連しており、これらのリスクを考慮してCLNDを甲状腺摘出術に加え行うかどうかを判断する必要があります。^14、15 

患者は術後ケアユニットで数時間観察され、手術当日に退院しました。術後ケアユニットで副甲状腺ホルモン値が検査され正常であることが判明し、これらのケースで安全に当日退院できることが重要です。¹⁶ 彼女の病理検査では、全体的に良好な特徴を持つ2.1cmの古典型乳頭状甲状腺がんが認められた。6つの中心リンパ節のうち4つに陽性の中心リンパ節があり、最大の転移性は1mmで、節外延長はありませんでした。これらの特徴から、手術以外の治療は必要ありませんでした。

神経モニター。ストライカー・エティコン ハーモニック・メス。 

著者には報告すべき開示事項はありません。 

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年12月19日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。