Tiroidectomia totale aperta e dissezione centrale del collo per cancro papillare della tiroide nel contesto della tiroidite di Hashimoto

Il tumore papillare della tiroide è il tipo più comune di neopiana tiroidea. Sebbene la prognosi sia complessivamente favorevole, molti pazienti presentano linfonodi clinicamente positivi, più comunemente nel compartimento centrale del collo. La tiroidectomia totale con dissezione dei linfonodi centrali è il trattamento preferito in questi pazienti. 

Cancro papillare della tiroide; PTC; tiroidectomia totale; dissezione dei linfonodi centrali; CLND.

L'incidenza del tumore alla tiroide è aumentata notevolmente nel tempo, con una stima di 14,42 casi ogni 100.000 persona-anno. ¹ La maggior parte dei casi di cancro alla tiroide è differenziata, con il tumore papillare della tiroide (PTC) che rappresenta il 70–85% di tutti i tumori alla tiroide. ² PTC si verifica tre volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini e colpisce più comunemente persone tra il terzo e il quinto decennio. ³ I fattori di rischio consolidati per la PTC includono l'esposizione alle radiazioni ionizzanti così come la storia familiare.

La sopravvivenza complessiva per la PTC è eccellente, con una sopravvivenza specifica per la malattia a 10 anni del 96%,⁴ anche se una percentuale significativa di pazienti presenta metastasi linfatica nei linfonodi centrali e/o laterali al momento della presentazione. ^Solo il 3–5% sviluppa metastasi a distanza, più comunemente a polmoni e ossa. ² Le varianti aggressive come la variante sclerosante diffusa, la variante a cellule altre, la variante a cellula colonna e la variante a chiodo, costituiscono una percentuale molto piccola dei casi di PTC e possono essere associate a tassi più elevati di recidiva, metastasi e resistenza allo iodio radioattivo. ⁶ 

La paziente è una donna di 30 anni senza precedenti medici che si è presentata al suo medico di base con due settimane di gonfiore al collo sinistro in relazione alla faringite. Ha effettuato studi sulla funzione tiroidea, che sono risultati normali, e un'ecografia tiroidea, che ha evidenziato noduli tiroidei bilaterali. Il nodulo più grande nel lobo tiroideo sinistro soddisfaceva i criteri per la biopsia. Ha subito una biopsia da aspirazione con ago fine (FNA), che ha dato origine a carcinoma papillare, e quindi è stata indirizzata per una valutazione chirurgica.

L'esame tiroideo è spesso una componente di routine dell'esame fisico di medicina primaria e può servire a diagnosticare un cancro altrimenti asintomatico. Per un paziente che presenta gonfiore al collo, l'esame del collo, inclusa l'ispezione e la palpazione della ghiandola tiroidea e dei linfonodi cervicali, è il primo passo nella valutazione. Circa il 30–40% delle diagnosi di cancro alla tiroide viene rilevata tramite ^palpazione,7 mentre il resto viene rilevato tramite immagini incidentali o di sorveglianza. 

Quando la nostra paziente si è presentata, il suo medico di base ha rilevato la tirolomegalia. Al rinvio da un endocrinologo quasi due settimane dopo, è stato riscontrato che aveva una tiroide di dimensioni normali senza noduli o linfonodi palpabili. Il collo non era dolorante e per il resto sembrava in buona salute. 

L'ecografia del collo è la modalità di imaging scelta per la ghiandola tiroide, con un'eccellente valutazione della malattia nodulare tiroidea e della linfadenopatia cervicale. Le caratteristiche dei noduli associate a un tasso più elevato di malignità includono composizione solida, ipoecogenicità, microcalcificazioni, margini irregolari e forma più alta della larghezza. Il sistema di valutazione Thyroid Imaging Reporting & Data System (TIRADS) utilizza queste caratteristiche oltre alla dimensione dei noduli per fornire indicazioni standardizzate per la biopsia. A seconda dell'impostazione dell'ecografia, la biopsia FNA può essere eseguita contemporaneamente se necessario. 

La nostra paziente ha subito un'ecografia poco dopo la presentazione iniziale, che ha mostrato un piccolo nodulo tiroideo destro e un nodulo tiroideo sinistro più grande, rispettivamente di 8 mm e 23 mm di diametro massimo. Il nodulo tiroideo sinistro è stato ulteriormente caratterizzato come misto cistico e solido e ipoecoico con margini lisci e focali puntati ecogenici. Queste caratteristiche hanno prodotto un punteggio TIRADS di 4, che indica la biopsia per noduli di dimensioni superiori a 1,5 cm. Ha quindi sottoposto a una biopsia FNA, che è risultata carcinoma tiroideo. L'ecografia ha inoltre dimostrato un gruppo di linfonodi, inferiore al lobo tiroideo sinistro.

Alcuni pazienti che hanno una PTC a rischio molto basso possono sottoporsi a sorveglianza attiva piuttosto che a un trattamento definitivo, il che ha fornito qualche spunto sulla storia naturale di queste lesioni. I dati iniziali dal Giappone sulla sicurezza dei protocolli di sorveglianza per PTC di dimensioni inferiori a 1 cm hanno dimostrato che il 10–15% dei noduli cresceva di 3 mm o più entro 5 anni di sorveglianza. ⁸ Uno studio su 291 pazienti con PTC inferiore a 1,5 cm senza ulteriori caratteristiche sospette ha dimostrato che cumulativamente il 12,1% dei pazienti ha sperimentato una crescita di almeno 3 mm entro 5 anni di sorveglianza attiva. ⁹ Nessun paziente in questo studio ha sviluppato metastasi regionale o distante durante la sorveglianza. ⁹ modelli prognostici hanno dimostrato tassi complessivi di sopravvivenza elevati per i pazienti con PTC in fase iniziale non trattata, rispettivamente con l'86% e il 66% di sopravvivenza a 10 anni per i pazienti con malattia di stadio I e II. ¹⁰ In questo stesso modello, i pazienti con PTC non trattato in fase intermedia o avanzata hanno peggiorato progressivamente con l'aumento dello stadio malattico. ¹⁰

Come discusso in precedenza, alcuni pazienti con PTC a rischio molto basso possono essere considerati per una sorveglianza attiva per valutare la crescita degli intervalli. A parte questa coorte selezionata, il trattamento standard d'oro per la PTC è la tiroidectomia. L'entità dell'intervento, lobectomia tiroidea rispetto a tiroidectomia totale, è determinata in base alla dimensione del tumore, allo stato nodale, alla presenza di malattia metastatica e alla coesistenza della tiroide controlaterale. I pazienti dovrebbero sottoporsi a una dissezione concomitante dei linfonodi dei compartimenti coinvolti se vi è preoccupazione preoperatoria o conferma di malattia linfonodale. Se la lobectomia viene scelta come operazione iniziale, il paziente dovrebbe essere informato che potrebbe dover sottoporsi a una lobectomia completa in base alla patologia chirurgica. Le caratteristiche che potrebbero indicare una lobectomia di completamento includono dimensioni tumorali superiori a 4 cm, estensione extratiroidea o invasione vascolare, margini positivi, malattia multifocale macroscopica e malattia nodale macroscopica. ¹¹

Lo iodio radioattivo postoperatorio (RAI) è indicato in base alle caratteristiche clinicopatologiche. In generale, pazienti con estensione extratiroidea o invasione vascolare, ingombranti o più di 5 linfonodi positivi, malattia significativa N1b, carcinoma di alto grado o metastasi a distanza sono candidati per la RAI adiuvante.

Il nostro paziente si è presentato con una PTC della tiroide sinistra confermata, piccolo nodulo tiroideo destro concomitante e linfonodi prominenti inferiori al lobo tiroideo sinistro. Sebbene subcentimetrico, il nodulo tiroideo destro mostrava alcune caratteristiche sospette, tra cui l'ipoeco, con margini poco definiti e focolai ecogenici puntati. Pertanto, è stata presa una decisione condivisa di procedere con la tiroidectomia totale con dissezione dei linfonodi centrali (CLND). 

Sebbene il cancro papillare della tiroide abbia una prognosi complessivamente favorevole, fino al 35% dei pazienti presenta malattia nodale clinicamente positiva, più comunemente nel compartimento centrale del collo. ¹² Si stima inoltre che fino all'80% dei pazienti con linfonodi clinicamente negativi possa presentare una malattia microscopica metastatica. ¹² Il compartimento centrale del collo è composto da linfonodi di livello VI, delimitati anatomicamente dall'osso ioide superiormente, dall'incisura sternale inferiormente e dalle guaine carotididi lateralmente, e dai linfonodi di livello VII, associati all'arteria brachiocefalica e innominata. 

I pazienti con linfonodi centrali clinicamente positivi o sospetti basati su esame fisico, ecografia o biopsia preoperatoria, o ispezione intraoperatoria dovrebbero sottoporsi a CLND terapeutico con eliminazione completa di tutto il tessuto nodale. Come nel nostro caso attuale, i pazienti con tiroidite di Hashimoto concomitante spesso presentano linfonodi benigni ingrossati che confondono la valutazione clinica. Il ruolo della CLND profilattica è controverso. Alcuni chirurghi eseguono regolarmente la CLND profilattica per tutte le PTC, mentre la maggior parte delle linee guida consensuali sostiene che possa essere presa in considerazione per pazienti con tumori più grandi (T3/T4), tumori con caratteristiche ad alto rischio o presenza di linfonodi laterali positivi del collo. ¹³ Non ci sono prove chiare sul tasso di recidiva o sul beneficio oncologico dell'esecuzione della CLND, anche se può aiutare a stabilizzare meglio i pazienti con implicazioni per la RAI adiuvante. ¹³ CLND è stato associato a un aumento del rischio di ipoparatiroidismo e lesioni ricorrenti del nervo laringeo, quindi questi rischi devono essere considerati quando si decide di eseguire la CLND oltre alla tiroidectomia. ^14,15 

Il nostro paziente è stato osservato nell'unità postoperatoria per diverse ore e poi dimesso a casa lo stesso giorno dell'intervento. Il livello ormonale paratiroideo è stato controllato nell'unità post-operatoria e risultato normale, il che è importante per una dimissione sicura nello stesso giorno in questi casi. ¹⁶ La sua patologia ha rivelato un carcinoma papillare di tipo classico di 2,1 cm con caratteristiche complessivamente favorevoli. È stato riscontrato che aveva 4 dei 6 linfonodi centrali positivi, con il deposito metastatico più grande misurato a 1 mm e nessuna estensione extranodale. Date queste caratteristiche, non ha richiesto alcun trattamento aggiuntivo oltre all'intervento chirurgico.

Nerveana monitor nervoso. Bisturi armonico Stryker Ethicon. 

Gli autori non hanno alcuna divulgazione da riportare. 

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 19/12/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.