Thyroïdectomie totale ouverte et curage curage interne du cou pour le cancer papillaire de la thyroïde dans le cadre de la thyroïdite de Hashimoto

Le cancer papillaire de la thyroïde est le type de cancer thyroïdien le plus courant. Bien que le pronostic soit globalement favorable, de nombreux patients présentent des ganglions lymphatiques cliniquement positifs, le plus souvent dans le compartiment central du cou. La thyroïdectomie totale avec dissection des ganglions lymphatiques centraux est le traitement de choix chez ces patients. 

Cancer papillaire de la thyroïde ; PTC ; thyroïdectomie totale ; dissection des ganglions lymphatiques centraux ; CLND.

L’incidence du cancer de la thyroïde a considérablement augmenté au fil du temps, avec une incidence estimée à 14,42 cas pour 100 000 personnes-années. ¹ La plupart des cas de cancer de la thyroïde sont des cancers différents, le cancer papillaire de la thyroïde (PTC) représentant 70 à 85 % de tous les cancers de la thyroïde. ^{La 2} PTC survient trois fois plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes et touche le plus fréquemment des personnes âgées de la troisième à la cinquième année. ³ Les facteurs de risque établis pour le PTC incluent l’exposition aux radiations ionisantes ainsi que les antécédents familiaux.

La survie globale du PTC est excellente, avec une survie spécifique à la maladie sur 10 ans de 96 ^{%, même si} une proportion significative des patients présentent des métastases ganglionnaires dans les ganglions lymphatiques centraux et/ou latéraux lors de la présentation. ⁵ Seulement 3 à 5 % développent des métastases à distance, le plus souvent au niveau des poumons et des os. ² Les variantes agressives telles que la variante sclérosante diffuse, la variante à cellules hautes, la variante à cellules colonnaires et la variante à clous, représentent un très faible pourcentage des cas de PTC et peuvent être associées à des taux plus élevés de récidive, de métastases et de résistance à l’iode radioactif. ⁶ 

La patiente est une femme de 30 ans sans antécédents médicaux qui s’est présentée à son médecin traitant avec deux semaines de gonflement du cou gauche en phase de pharyngite. Elle a subi des études de fonction thyroïdienne normales, ainsi qu’une échographie thyroïdienne, qui a révélé des nodules thyroïdiens bilatéraux. Le plus gros nodule du lobe thyroïdien gauche remplissait les critères pour la biopsie. Elle a subi une biopsie par aspiration par aiguille fine (PAF), qui s’est révélée comme un carcinome papillaire, et elle a donc été orientée pour une évaluation chirurgicale.

L’examen de la thyroïde est souvent une composante de routine de l’examen physique de soins primaires et peut servir à diagnostiquer un cancer autrement asymptomatique. Pour un patient présentant un gonflement du cou, l’examen du cou, incluant l’inspection et la palpation de la glande thyroïde et des ganglions lymphatiques cervicaux, constitue la première étape de l’évaluation. Environ 30 à 40 % des diagnostics de cancer de la thyroïde sont détectés par ^palpation,7 le reste étant détecté par imagerie incidente ou de surveillance. 

Lorsque notre patiente s’est présentée, elle a été observée comme ayant une thymégalie lors de l’examen de son médecin traitant. Sur orientation vers un endocrinologue près de deux semaines plus tard, on a découvert qu’elle avait une thyroïde de taille normale sans nodules ni ganglions lymphatiques palpables. Son cou était peu sensible et elle paraissait autrement en bonne santé. 

L’échographie du cou est la méthode d’imagerie de choix pour la glande thyroïde, avec une excellente évaluation des maladies nodulaires thyroïdiennes ainsi que de la lymphadénopathie cervicale. Les caractéristiques nodulaires associées à un taux plus élevé de malignité incluent une composition solide, une hypoéchogénicité, des microcalcifications, des marges irrégulières et une forme plus haute que large. Le système de notation TIRADS (Thyroid Imaging Reporting & Data System) utilise ces fonctionnalités en plus de la taille des nodules pour fournir des indications standardisées pour la biopsie. Selon le contexte de l’échographie, une biopsie FNA peut être réalisée simultanément si nécessaire. 

Notre patiente a subi une échographie peu après sa première présentation, qui a révélé un petit nodule thyroïdien droit et un nodule thyroïdien gauche plus large, mesurant respectivement 8 mm et 23 mm de diamètre maximal. Le nodule thyroïdien gauche a été également caractérisé comme mixte kystique, solide et hypoéchoïque avec des marges lisses et des foyers échogéniques ponctués. Ces caractéristiques ont donné un score TIRADS de 4, ce qui indique une biopsie pour les nodules de plus de 1,5 cm de taille. Elle a donc subi une biopsie d’ADNF, qui s’est réavérée comme un carcinome thyroïdien. L’échographie a également révélé un groupe de ganglions lymphatiques inférieurs au lobe thyroïdien gauche.

Certains patients présentant une CPT à très faible risque peuvent subir une surveillance active plutôt qu’un traitement définitif, ce qui a permis de mieux comprendre l’histoire naturelle de ces lésions. Les premières données japonaises sur la sécurité des protocoles de surveillance pour les PTC de moins de 1 cm ont démontré que 10 à 15 % des nodules croissaient de 3 mm ou plus en 5 ans de surveillance. ⁸ Une étude portant sur 291 patients avec une CPT inférieure à 1,5 cm sans caractéristiques suspectes supplémentaires a montré qu’au cumulé 12,1 % des patients ont connu une croissance d’au moins 3 mm dans les 5 années suivant la surveillance active. ⁹ Aucun patient de cette étude n’a développé de métastase régionale ou lointaine lors de la surveillance. ⁹ modèles pronostiques ont démontré des taux de survie globalement élevés chez les patients atteints de CPT précoce non traitée, avec respectivement 86 % et 66 % de survie sur 10 ans chez les patients atteints de la maladie de stade I et II. ¹⁰ Dans ce même modèle, les patients atteints de PTC de milieu à avancé non traités s’en sortaient progressivement moins bien avec l’augmentation du stade de la maladie. ¹⁰

Comme évoqué précédemment, certains patients présentant une CPT à très faible risque peuvent être envisagés pour une surveillance active afin d’évaluer la croissance intervalle. En dehors de cette cohorte restreinte, le traitement de référence pour la PTC est la thyroïdectomie. L’étendue de la chirurgie, lobectomie thyroïdienne versus thyroïdectomie totale, est déterminée en fonction de la taille de la tumeur, de l’état ganglionnaire, de la présence de maladie métastatique et de la coexistence de la thyroïde controlatérale. Les patients doivent subir une dissection ganglionnaire concomitante des compartiments concernés s’il existe un pré-opératoire ou une confirmation d’une maladie ganglionnaire. Si la lobectomie est choisie comme opération initiale, le patient doit être conseillé qu’il pourrait devoir subir une lobectomie complète selon la pathologie chirurgicale. Les caractéristiques indiquant une lobectomie complète incluent une taille tumorale supérieure à 4 cm, une extension extrathyroïdienne ou une invasion vasculaire, des marges positives, la maladie multifocale macroscopique et la maladie ganglionnaire macroscopique. ¹¹

L’iode radioactif postopératoire (RAI) est indiqué en fonction des caractéristiques clinicopathologiques. En général, les patients atteints d’extension extra-thyroïdienne ou d’invasion vasculaire, de ganglions lymphatiques volumineux ou de plus de 5 positifs, de la maladie N1b significative, d’un carcinome de haut grade ou d’une métastase lointaine sont candidats à l’IU adjuvante.

Notre patient s’est présenté avec un PTC thyroïdien gauche confirmé, un petit nodule thyroïdien droit concomitant et des ganglions proéminents inférieurs au lobe thyroïdien gauche. Bien que subcentimètre, son nodule thyroïdien droit présentait des caractéristiques suspectes, notamment une hypoéchoïsme avec des marges mal définies et des foyers échogéniques ponctués. Par conséquent, une décision commune a été prise de procéder à une thyroïdectomie totale avec dissection des ganglions lymphatiques centraux (CLND). 

Bien que le cancer papillaire de la thyroïde présente un pronostic globalement favorable, jusqu’à 35 % des patients présentent une maladie ganglionnaire cliniquement positive, le plus souvent dans le compartiment central du cou. ¹² Il est également estimé que jusqu’à 80 % des patients ayant des ganglions lymphatiques cliniquement négatifs peuvent être atteints d’une maladie métastatique microscopique. ^Le compartiment central du cou est composé de ganglions lymphatiques de niveau VI, délimités anatomiquement par l’os hyoïde en haut, de l’encoche sternale en bas et des gaines carotidiennes latéralement, ainsi que des ganglions lymphatiques de niveau VII, associés aux artères brachiocéphalique et innominée. 

Les patients présentant des ganglions centraux cliniquement positifs ou suspects sur la base d’un examen physique, d’une échographie ou biopsie préopératoire, ou d’une inspection intraopératoire, doivent subir un CLND thérapeutique avec une élimination complète de tous les tissus ganglionnaires. Comme dans notre cas actuel, les patients atteints de thyroïdite de Hashimoto concomitante présentent souvent des ganglions inflammés bénins qui perturbent l’évaluation clinique. Le rôle de la DCL prophylactique est controversé. Certains chirurgiens pratiquent régulièrement la DCL prophylactique pour toutes les PTC, tandis que la plupart des recommandations consensuelles préconisent qu’elle peut être envisagée pour les patients présentant des tumeurs plus grandes (T3/T4), des tumeurs présentant des caractéristiques à haut risque ou la présence de ganglions latéraux positifs du cou. ¹³ Il n’existe pas de preuve claire sur le taux de récidive ou le bénéfice oncologique de la pratique de la DCL, bien que cela puisse aider à mieux stader les patients avec des implications pour l’IRA adjuvante. ^{La 13} CLND a été associée à un risque accru d’hypoparathyroïdie et de lésions récurrentes du nerf laryngé, et ces risques doivent donc être pris en compte lors de la décision de pratiquer la CLND en complément de la thyroïdectomie. ^14,15 

Notre patient a été observé en unité postopératoire pendant plusieurs heures puis est rentré chez lui le jour même que l’opération. Son taux d’hormones parathyroïdiennes a été vérifié en unité postopératoire et s’est avéré normal, ce qui est important pour un congé sûr le jour même dans ces cas. ¹⁶ Sa pathologie a révélé un carcinome papillaire de type classique de 2,1 cm avec des caractéristiques globalement favorables. Elle a montré 4 ganglions lymphatiques centraux positifs sur 6, avec le plus grand dépôt métastatique mesuré à 1 mm et aucune extension extraganglionnaire. Compte tenu de ces caractéristiques, elle n’a pas eu besoin de traitement supplémentaire en plus de la chirurgie.

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Les auteurs n’ont aucune divulgation à rapporter. 

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée après publication le 19/12/2025. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.