Tiroidectomía total abierta y disección central del cuello para el cáncer papilar de tiroides en el contexto de la tiroiditis de Hashimoto

El cáncer papilar de tiroides es el tipo más común de malignidad tiroidea. Aunque el pronóstico es globalmente favorable, muchos pacientes presentan ganglios linfáticos clínicamente positivos, más comúnmente en el compartimento central del cuello. La tiroidectomía total con disección de ganglios linfáticos centrales es el tratamiento preferido en estos pacientes. 

Cáncer papilar de tiroides; PTC; tiroidectomía total; disección de ganglios linfáticos centrales; CLND.

La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado sustancialmente con el tiempo, con una incidencia estimada de 14,42 casos por cada 100.000 personas-año. ¹ La mayoría de los casos de cáncer de tiroides son diferenciados de cáncer de tiroides, siendo el cáncer papilar de tiroides (PTC) el 70–85% de todos los cánceres de tiroides. ² La PTC ocurre tres veces más frecuentemente en mujeres que en hombres y afecta más comúnmente a personas de entre la tercera y la quinta década. ³ Los factores de riesgo establecidos para el PTC incluyen la exposición a radiación ionizante, así como antecedentes familiares.

La supervivencia global de la CPT es excelente, con una supervivencia específica de la enfermedad a 10 años del 96^{%, aunque una} proporción significativa de pacientes presenta metástasis ganglionaria en los ganglios linfáticos centrales y/o laterales en el momento de la presentación. ^Solo entre el 3 y el 5% desarrollan metástasis a distancia, más comúnmente en pulmón y hueso. ² Las variantes agresivas como la variante esclerosante difusa, la variante de células altas, la variante de células columnares y la variante de clavo de clavo representan un porcentaje muy pequeño de los casos de PTC y pueden estar asociadas a tasas más altas de recurrencia, metástasis y resistencia al yodo radiactivo. ⁶ 

La paciente es una mujer de 30 años sin antecedentes médicos previos que acudió a su médico de cabecera con dos semanas de hinchazón del cuello izquierdo en el contexto de faringitis. Se le realizaron estudios de función tiroidea, que resultaron normales, y una ecografía tiroidea, que mostró nódulos tiroideos bilaterales. El nódulo más grande en el lóbulo tiroideo izquierdo cumplió los criterios para la biopsia. Se sometió a una biopsia por aspiración con aguja fina (PAF), que resultó en carcinoma papilar, por lo que fue derivada para evaluación quirúrgica.

El examen tiroideo suele ser un componente rutinario del examen físico de atención primaria y puede servir para diagnosticar un cáncer que de otro modo sería asintomático. Para un paciente con hinchazón en el cuello, el examen del cuello, incluyendo la inspección y palpación de la glándula tiroides y los ganglios linfáticos cervicales, es el primer paso en la evaluación. Aproximadamente el 30–40 % de los diagnósticos de cáncer de tiroides se detectan por ^palpación,7 y el resto se detecta mediante imágenes incidentales o de vigilancia. 

Cuando nuestra paciente se presentó, su médico de cabecera le diagnosticó tiromégalia en el examen. Tras la derivación a un endocrinólogo casi dos semanas después, se encontró que tenía una tiroides de tamaño normal sin nódulos ni ganglios linfáticos palpables. Su cuello no estaba sensible y, por lo demás, parecía estar bien. 

La ecografía de cuello es la modalidad de imagen preferida para la glándula tiroides, con una excelente evaluación de la enfermedad nodular tiroidea así como de la linfadenopatía cervical. Las características de los nódulos asociadas a una mayor tasa de malignidad incluyen composición sólida, hipoecogenicidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares y forma más alta que ancha. El sistema de puntuación de Informes y Datos de Imagen de la Tiroides (TIRADS) utiliza estas características además del tamaño del nódulo para proporcionar indicaciones estandarizadas para la biopsia. Dependiendo del entorno de la ecografía, la biopsia de PAF puede realizarse simultáneamente si es necesario. 

Nuestra paciente se sometió a una ecografía poco después de su presentación inicial, que mostró un nódulo tiroideo derecho pequeño y un nódulo tiroideo izquierdo más grande, con un diámetro máximo de 8 mm y 23 mm, respectivamente. El nódulo tiroideo izquierdo se caracterizó además como mestizo quístico y sólido e hipoecoico, con márgenes lisos y focos ecogénicos punteados. Estas características dieron una puntuación TIRADS de 4, que indica la biopsia de nódulos mayores a 1,5 cm de tamaño. Por ello, se sometió a una biopsia de PAF, que resultó carcinoma de tiroides. La ecografía demostró además un grupo de ganglios linfáticos inferiores al lóbulo tiroideo izquierdo.

Algunos pacientes que presentan un PTC de muy bajo riesgo pueden someterse a una vigilancia activa en lugar de un tratamiento definitivo, lo que ha proporcionado cierta información sobre la historia natural de estas lesiones. Los datos iniciales de Japón sobre la seguridad de los protocolos de vigilancia para PTC de menos de 1 cm demostraron que entre el 10 y el 15% de los nódulos crecían 3 mm o más en 5 años de vigilancia. ⁸ Un estudio con 291 pacientes con CPT inferior a 1,5 cm sin características sospechosas adicionales demostró que, en conjunto, el 12,1% de los pacientes experimentó al menos 3 mm de crecimiento en 5 años de vigilancia activa. ⁹ Ningún paciente en este estudio desarrolló metástasis regional o distante durante la vigilancia. ⁹ modelos pronósticos han demostrado tasas globales de supervivencia elevadas en pacientes con CPT en fase temprana no tratada, con un 86% y 66% de supervivencia a 10 años en pacientes con enfermedad en estadios I y II, respectivamente. ¹⁰ En este mismo modelo, los pacientes con PTC no tratada en etapa media a avanzada tuvieron un desempeño progresivamente peor a medida que aumentaba el estadio de la enfermedad. ¹⁰

Como se ha comentado anteriormente, algunos pacientes con PTC de muy bajo riesgo pueden considerarse para vigilancia activa para evaluar el crecimiento por intervalos. Aparte de esta cohorte selecta, el tratamiento estándar de oro para la PTC es la tiroidectomía. La extensión de la cirugía, lobectomía tiroidea frente a tiroidectomía total, se determina en función del tamaño tumoral, estado gandulario, presencia de enfermedad metastásica y enfermedad tiroidea contralateral coexistente. Los pacientes deben someterse a una disección concurrente de ganglios linfáticos de los compartimentos afectados si existe preocupación preoperatoria o confirmación de enfermedad ganglionar. Si se elige la lobectomía como operación inicial, se debe informar al paciente de que puede necesitar someterse a una lobectomía completa según la patología quirúrgica. Las características que indicarían una lobectomía de finalización incluyen tumor de tamaño superior a 4 cm, extensión extratiroidea o invasión vascular, márgenes positivos, enfermedad multifocal macroscópica y enfermedad nodal macroscópica. ¹¹

El yodo radiactivo postoperatorio (RAI) se indica en función de las características clinicopatológicas. En general, los pacientes con extensión extratiroidea o invasión vascular, ganglios linfáticos voluminosos o más de 5 positivos, enfermedad significativa de N1b, carcinoma de alto grado o metástasis a distancia son candidatos para la RAI adyuvante.

Nuestro paciente presentó una PTC tiroidea izquierda confirmada, nódulo tiroideo pequeño concurrente y ganglios prominentes inferiores al lóbulo tiroideo izquierdo. Aunque subcentímetro, su nódulo tiroideo derecho mostraba algunas características sospechosas, incluyendo hipoecoicismo con márgenes poco definidos y focos ecógenos puntados. Por ello, se tomó la decisión compartida de proceder con tiroidectomía total con disección de ganglios linfáticos centrales (CLND). 

Aunque el cáncer papilar de tiroides tiene un pronóstico general favorable, hasta un 35% de los pacientes presentan enfermedad ganglionar clínicamente positiva, con mayor frecuencia en el compartimento central del cuello. ¹² Se estima además que hasta el 80% de los pacientes con ganglios linfáticos clínicamente negativos pueden albergar enfermedad metastásica microscópica. ^El compartimento central del cuello está compuesto por ganglios linfáticos de nivel VI, limitados anatómicamente por el hueso hioides superiormente, la escotadura esternal inferior y las vainas carótidas lateralmente, y ganglios linfáticos de nivel VII, asociados con las arterias braquiocefálica e innominada. 

Los pacientes con ganglios centrales clínicamente positivos o sospechosos según examen físico, ecografía o biopsia preoperatoria, o inspección intraoperatoria deben someterse a una CLND terapéutica con eliminación completa de todo el tejido ganglionario. Como en nuestro caso actual, los pacientes con tiroiditis de Hashimoto concurrente suelen presentar ganglios benignos agrandados que dificultan la evaluación clínica. El papel de la CLND profiláctica es controvertido. Algunos cirujanos realizan una DCLC profiláctica de forma rutinaria para todas las PTC, mientras que la mayoría de las guías de consenso abogan por considerar que puede considerarse para pacientes con tumores más grandes (T3/T4), tumores con características de alto riesgo o con la presencia de ganglios laterales positivos en el cuello. ¹³ No existe evidencia clara sobre la tasa de recurrencia ni el beneficio oncológico de realizar la DELAC, aunque puede ayudar a estadificar mejor a los pacientes con implicaciones para la AR adyuvante. La ¹³ CLND se ha asociado con un mayor riesgo de hipoparatiroidismo y lesión recurrente del nervio laríngeo, por lo que estos riesgos deben tenerse en cuenta al decidir realizar la CLND además de la tiroidectomía. ^14,15 

Nuestro paciente fue observado en la unidad postoperatoria durante varias horas y luego dado de alta a casa el mismo día de la cirugía. Su nivel de hormona paratiroidea fue comprobado en la unidad postoperatoria y se encontró normal, lo cual es importante para un alta segura el mismo día en estos casos. ¹⁶ Su patología reveló un carcinoma papilar de tiroides tipo clásico de 2,1 cm con características generales favorables. Se encontró que tenía 4 de 6 ganglios linfáticos centrales positivos, con el mayor depósito metastásico medido de 1 mm y sin extensión extranodal. Dadas estas características, no necesitó ningún tratamiento adicional además de la cirugía.

Monitor nervioso nervioso. Bisturí armónico Stryker Ethicon. 

Los autores no tienen divulgaciones que informar. 

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Animación añadida tras la publicación el 19/12/2025. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.