Offene totale Thyreoidektomie und zentrale Halsdissektion bei papillärem Schilddrüsenkrebs im Rahmen der Hashimoto-Thyreoiditis

Papillärer Schilddrüsenkrebs ist die häufigste Form von Schilddrüsenkrebs. Obwohl die Prognose insgesamt günstig ist, zeigen viele Patienten klinisch positive Lymphknoten, am häufigsten im zentralen Halskompartiment. Eine totale Schilddrüsenentfernung mit zentraler Lymphknotendissektion ist bei diesen Patienten die bevorzugte Behandlung. 

Papillärer Schilddrüsenkrebs; PTC; vollständige Schilddrüsenentfernung; Dissektion des zentralen Lymphknotens; CLND.

Die Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs ist im Laufe der Zeit erheblich gestiegen, mit einer geschätzten Inzidenz von 14,42 Fällen pro 100.000 Personenjahre. ¹ Die meisten Fälle von Schilddrüsenkrebs sind differenzierter Schilddrüsenkrebs, wobei papillärer Schilddrüsenkrebs (PTC) 70–85 % aller Schilddrüsenkrebserkrankungen ausmacht. ² PTC tritt bei Frauen dreimal häufiger auf im Vergleich zu Männern auf und betrifft am häufigsten Menschen im dritten bis fünften Jahrzehnt. ³ Etablierte Risikofaktoren für PTC umfassen die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung sowie familiäre Vorgeschichte.

Das Gesamtüberleben bei PTC ist ausgezeichnet, mit einer 10-jährigen krankheitsspezifischen Überlebensrate von 96 ^{%, obwohl ein} signifikanter Anteil der Patienten bei der Präsentation Lymphknotenmetastasen in den zentralen und/oder lateralen Lymphknoten aufweist. ⁵ Nur 3–5 % entwickeln entfernte Metastasen, am häufigsten in Lunge und Knochen. ² Aggressive Varianten wie diffuse Sklerosing-Variante, Tall-Cell-Variante, Säulenzellvariante und Hobnagel-Variante machen einen sehr kleinen Prozentsatz der PTC-Fälle aus und können mit höheren Rückfallraten, Metastasen und Resistenz gegen radioaktives Jod verbunden sein. ⁶ 

Die Patientin ist eine 30-jährige Frau ohne vorherige Krankengeschichte, die bei ihrem Hausarzt mit zwei Wochen Schwellung im linken Nacken im Zusammenhang mit Pharyngitis eingeladen wurde. Sie unterzog sich Schilddrüsenfunktionsuntersuchungen, die normal waren, sowie einem Schilddrüsenultraschall, der beidseitige Schilddrüsenknoten zeigte. Der größte Knoten im linken Schilddrüsenlappen erfüllte die Biopsiekriterien. Sie unterzog sich einer Feinnadel-Aspiration (FNA)-Biopsie, die sich als papilläres Karzinom ergab, weshalb sie zur chirurgischen Untersuchung überwiesen wurde.

Die Schilddrüsenuntersuchung ist oft ein routinemäßiger Bestandteil der Hausarztuntersuchung und kann dazu dienen, ansonsten asymptomatischen Krebs zu diagnostizieren. Bei Patienten mit Halsschwellung ist die Untersuchung des Halses, einschließlich Untersuchung und Palpation der Schilddrüse und der Halswirbellymphknoten, der erste Schritt zur Untersuchung. Ungefähr 30–40 % der Schilddrüsenkrebsdiagnosen werden durch Palpation ^{erkannt, der} Rest wird durch zufällige oder Überwachungsbildgebung erkannt. 

Als unsere Patientin vorgestellt wurde, wurde bei Untersuchung von ihrem Hausarzt festgestellt, dass sie Thyrenomegalie hatte. Bei einer Überweisung zu einem Endokrinologen fast zwei Wochen später wurde festgestellt, dass sie eine Schilddrüse normaler Größe ohne tastbare Knoten oder Lymphknoten hatte. Ihr Hals war nicht empfindlich und sie sah ansonsten gesund aus. 

Die Halsultraschalluntersuchung ist die bevorzugte Bildgebungsmethode für die Schilddrüse, mit ausgezeichneter Untersuchung von Schilddrüsenknotenerkrankungen sowie zervikaler Lymphadenopathie. Knotenmerkmale, die mit einer höheren Malignitätsrate einhergehen, umfassen feste Zusammensetzung, Hypoechogenität, Mikrokalkifikationen, unregelmäßige Ränder und eine größere als breite Form. Das Scoring-System des Thyroid Imaging Reporting & Data System (TIRADS) nutzt diese Funktionen zusätzlich zur Knotengröße, um standardisierte Indikationen für Biopsien bereitzustellen. Je nach Einstellung des Ultraschalls kann eine FNA-Biopsie gleichzeitig durchgeführt werden, falls dies erforderlich ist. 

Unsere Patientin unterzog sich kurz nach ihrer Erstpräsentation einem Ultraschall, der einen kleinen rechten rechten Schilddrüsenknoten und einen größeren linken Schilddrüsenknoten zeigte, die jeweils 8 mm bzw. 23 mm im größten Durchmesser waren. Der linke Schilddrüsenknoten wurde weiter als gemischt zystisch und fest sowie hypoechoisch mit glatten Rändern und punktierten echogenen Foci charakterisiert. Diese Merkmale ergaben einen TIRADS-Wert von 4, was für eine Biopsie von Knoten größer als 1,5 cm anzeigt. Sie unterzog sich daher einer FNA-Biopsie, die als Schilddrüsenkarzinom entschied. Der Ultraschall zeigte außerdem einen Cluster von Lymphknoten unterhalb des linken Schilddrüsellappens.

Einige Patienten, bei denen ein sehr niedriges Risiko PTC festgestellt wird, können einer aktiven Überwachung statt einer endgültigen Behandlung unterzogen werden, was einen Einblick in den natürlichen Verlauf dieser Läsionen gegeben hat. Erste japanische Daten zur Sicherheit von Überwachungsprotokollen für PTC mit einer Größe von weniger als 1 cm zeigten, dass 10–15 % der Knötchen innerhalb von 5 Jahren nach der Überwachung um 3 mm oder mehr wuchsen. ⁸ Eine Studie mit 291 Patienten mit PTC unter 1,5 cm ohne zusätzliche verdächtige Merkmale zeigte, dass kumulativ 12,1 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren aktiver Überwachung mindestens 3 mm Wachstum zeigten. ⁹ Keine Patienten in dieser Studie entwickelten während der Überwachung regionale oder entfernte Metastasen. ⁹ prognostische Modelle haben insgesamt hohe Überlebensraten für Patienten mit unbehandeltem frühstufigem PTC mit 86 % bzw. 66 % 10-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit Krankheit Stadium I und II gezeigt. ¹⁰ Im selben Modell schnitten Patienten mit unbehandeltem mittel- bis fortgeschrittenem PTC mit zunehmendem Krankheitsstadium zunehmend schlechter ab. ¹⁰

Wie bereits erwähnt, können einige Patienten mit sehr geringem Risiko (PTC) für eine aktive Überwachung zur Bewertung des Intervallwachstums in Betracht gezogen werden. Abgesehen von dieser ausgewählten Kohorte ist die Goldstandardbehandlung für PTC die Thyreoidektomie. Das Ausmaß der Operation, Schilddrüsenlobektomie versus totale Schilddrüsenentfernung, wird anhand der Tumorgröße, des Knotenstatus, des Vorhandenseins einer metastasierenden Erkrankung und einer gleichzeitig existierenden kontralateralen Schilddrüsenerkrankung bestimmt. Patienten sollten sich bei präoperativer Bedenken oder einer Bestätigung einer Knotenerkrankung gleichzeitig Lymphknotendissektionen der betroffenen Kompartimente unterziehen. Wenn eine Lobektomie als erste Operation gewählt wird, sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass er sich aufgrund der chirurgischen Pathologie möglicherweise einer abschließenden Lobektomie unterziehen muss. Merkmale, die auf eine Abschlusslobektomie hindeuten würden, sind unter anderem eine Tumorgröße größer als 4 cm, extrathyreoidale Erweiterung oder Gefäßinvasion, positive Ränder, makroskopische multifokale Erkrankung und makroskopische Knotenerkrankung. ¹¹

Postoperatives radioaktives Jod (RAI) ist aufgrund klinisch-pathologischer Merkmale angezeigt. Im Allgemeinen sind Patienten mit extrathyreoidaler Erweiterung oder vaskulärer Invasion, voluminösen oder mehr als 5 positiven Lymphknoten, signifikanter N1b-Erkrankung, hochgradem Karzinom oder entfernten Metastasen Kandidaten für adjuvante RAI.

Unser Patient kam mit einem bestätigten linken Schilddrüsen-PTC, gleichzeitig einem kleinen rechten Schilddrüsenknoten und prominenten Knoten unterhalb des linken Schilddrüsenlappens. Obwohl subzentimeter, zeigte ihr rechter Schilddrüsenknoten einige verdächtige Merkmale, darunter hypoecho mit unklar definierten Rändern und punktierten echogenen Fokuss. Daher wurde eine gemeinsame Entscheidung getroffen, eine totale Schilddrüsenentfernung mit zentraler Lymphknotendissektion (CLND) durchzuführen. 

Obwohl papillärer Schilddrüsenkrebs insgesamt eine günstige Prognose hat, zeigen bis zu 35 % der Patienten eine klinisch positive Knotenerkrankung, am häufigsten im zentralen Halskompartiment. ¹² Es wird weiter geschätzt, dass bis zu 80 % der Patienten mit klinisch negativen Lymphknoten an mikroskopisch metastasierenden Erkrankungen leiden können. ¹² Das zentrale Halskompartiment besteht aus Lymphknoten der Stufe VI, die anatomisch durch das obere Zungenbein, die sternale Kerbe unten und laterale Halsschlagader begrenzt sind, sowie Lymphknoten der Stufe VII, die mit der Arterie brachiozephale und der Innominata assoziiert sind. 

Patienten mit klinisch positiven oder verdächtigen zentralen Knoten basierend auf körperlicher Untersuchung, präoperativem Ultraschall oder Biopsie oder intraoperativer Untersuchung sollten eine therapeutische CLND mit umfassender Entfernung aller Knotengewebe erhalten. Wie bei unserem aktuellen Fall haben Patienten mit gleichzeitiger Hashimoto-Thyreoiditis oft gutartige vergrößerte Knoten, die die klinische Untersuchung erschweren. Die Rolle der prophylaktischen CLND ist umstritten. Einige Chirurgen führen routinemäßig eine prophylaktische CLND für alle PTC durch, während die meisten Konsensrichtlinien empfehlen, dass es bei Patienten mit größeren (T3/T4) Tumoren, Tumoren mit hohem Risiko oder positivem lateralen Halsknoten in Betracht gezogen werden kann. ¹³ Es gibt keine eindeutigen Belege für die Rückfallrate oder den onkologischen Nutzen der Durchführung von CLND, obwohl dies helfen kann, Patienten besser in die Stufen der Implikationen für die adjuvante RAI zu etablieren. ¹³ CLND wurde mit einem erhöhten Risiko für Hypoparathyreose und wiederkehrende Schädigungen des Kehlnervs in Verbindung gebracht, weshalb diese Risiken bei der Entscheidung für eine CLND zusätzlich zur Schilddrüsenentfernung berücksichtigt werden müssen. ^14,15 

Unser Patient wurde mehrere Stunden auf der postoperativen Pflegestation beobachtet und am selben Tag nach der Operation nach Hause entlassen. Ihr Nebenschilddrüsenhormonspiegel wurde auf der postoperativen Pflegestation überprüft und als normal befunden, was für eine sichere Ausscheidung am selben Tag in diesen Fällen wichtig ist. ¹⁶ Ihre Pathologie zeigte ein 2,1 cm klassisches papilläres Schilddrüsenkarzinom mit insgesamt günstigen Merkmalen. Bei ihr wurden 4 von 6 positiven zentralen Lymphknoten festgestellt, wobei die größte metastatische Ablagerung von 1 mm gemessen wurde und keine extranodale Erweiterung bestand. Aufgrund dieser Merkmale benötigte sie keine zusätzliche Behandlung zusätzlich zur Operation.

Nerveana-Nervenmonitor. Stryker Ethicon harmonisches Skalpell. 

Die Autoren haben keine Offenlegungen zu melden. 

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Animation wurde nach der Veröffentlichung am 19.12.2025 hinzugefügt. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.