استئصال الغدة الدرقية الكلي المفتوح وتشريح الرقبة المركزي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي في وضع التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو

سرطان الغدة الدرقية الحليمي هو أكثر أنواع الأورام الخبيثة شيوعا للغدة الدرقية. في حين أن التشخيص موات بشكل عام ، فإن العديد من المرضى يعانون من الغدد الليمفاوية الإيجابية سريريا ، والأكثر شيوعا في حجرة الرقبة المركزية. استئصال الغدة الدرقية الكلي مع تشريح العقدة الليمفاوية المركزية هو العلاج المفضل لدى هؤلاء المرضى. 

سرطان الغدة الدرقية الحليمي; PTC. استئصال الغدة الدرقية الكلي تشريح العقدة الليمفاوية المركزية. CLND.

زاد معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية بشكل كبير بمرور الوقت مع معدل حدوث يقدر ب 14.42 حالة لكل 100,000 شخص في السنة. ¹ معظم حالات سرطان الغدة الدرقية هي سرطان الغدة الدرقية المتمايز ، حيث يشكل سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC) 70-85٪ من جميع سرطانات الغدة الدرقية. ² يحدث PTC أكثر بثلاث مرات عند النساء مقارنة بالرجال ويصيب الأشخاص في العقود الثالثة إلى الخامسة. ³ تشمل عوامل الخطر المؤكدة ل PTC التعرض للإشعاع المؤين بالإضافة إلى التاريخ العائلي.

البقاء على قيد الحياة بشكل عام ل PTC ممتاز ، مع بقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات بنسبة 96٪ ، ⁴ على الرغم من أن نسبة كبيرة من المرضى يعانون من ورم خبيث في العقدة الليمفاوية المركزية و / أو الجانبية عند العرض. ⁵ يصاب 3-5٪ فقط بالورم الخبيث البعيد ، والأكثر شيوعا في الرئة والعظام. ² تشكل المتغيرات العدوانية مثل متغير التصلب المنتشر ، ومتغير الخلية الطويلة ، ومتغير الخلية العمودية ، ومتغير الأظافر ، نسبة صغيرة جدا من حالات PTC وقد تترافق مع معدلات أعلى من التكرار والورم الخبيث ومقاومة اليود المشع. ⁶ 

المريضة هي أنثى تبلغ من العمر 30 عاما وليس لها تاريخ طبي سابق قدمت إلى طبيب الرعاية الأولية الخاص بها مع أسبوعين من تورم الرقبة اليسرى في وضع التهاب البلعوم. خضعت لدراسات وظائف الغدة الدرقية التي كانت طبيعية والموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية ، والتي أظهرت عقيدات الغدة الدرقية الثنائية. استوفت أكبر عقدة في الفص الغرقي الأيسر معايير الخزعة. خضعت لخزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) ، مما أدى إلى سرطان حليمي ، وبالتالي تمت إحالتها للتقييم الجراحي.

غالبا ما يكون فحص الغدة الدرقية مكونا روتينيا للفحص البدني للرعاية الأولية وقد يعمل على تشخيص السرطان الذي لا تظهر عليه أعراض. بالنسبة للمريض الذي يعاني من تورم في الرقبة ، فإن فحص الرقبة ، بما في ذلك فحص وجس الغدة الدرقية والغدد الليمفاوية العنقية ، هو الخطوة الأولى في التقييم. يتم الكشف عن ما يقرب من 30-40٪ من تشخيصات سرطان الغدة الدرقية عن طريق الجس،⁷ مع اكتشاف الباقي في التصوير العرضي أو المراقبة. 

عندما قدمت مريضتنا ، وجد أنها مصابة بتضخم الغدة الديوية عند الفحص من قبل طبيب الرعاية الأولية. عند إحالتها إلى أخصائي الغدد الصماء بعد أسبوعين تقريبا ، وجد أنها تعاني من غدة درقية بحجم طبيعي بدون عقيدات أو غدد ليمفاوية ملموسة. كانت رقبتها غير رقيقة وبدت بصحة جيدة. 

التصوير بالموجات فوق الصوتية للرقبة هو طريقة التصوير المفضلة للغدة الدرقية ، مع تقييم ممتاز لأمراض الغدة الدرقية العقدية وكذلك اعتلال العقد اللمفاوية العنقية. تشمل خصائص العقيدات المرتبطة بمعدل أعلى من الأورام الخبيثة التركيب الصلب ، ونقص الصدى ، والتكلسات الدقيقة ، والهوامش غير المنتظمة ، والشكل الأطول من العرض. يستخدم نظام تسجيل تسجيل تسجيل تصوير الغدة الدرقية ونظام البيانات (TIRADS) هذه الميزات بالإضافة إلى حجم العقيدات لتوفير مؤشرات موحدة للخزعة. اعتمادا على إعداد الموجات فوق الصوتية ، يمكن إجراء خزعة FNA بشكل متزامن إذا لزم الأمر. 

خضعت مريضتنا للموجات فوق الصوتية بعد فترة وجيزة من عرضها الأولي ، والتي أظهرت عقيدة صغيرة من الغدة الدرقية اليمنى وعقدة غدة درقية أكبر ، بقياس 8 مم و 23 مم في القطر الأكبر ، على التوالي. تم وصف عقيدة الغدة الدرقية اليسرى أيضا بأنها مختلطة كيسية وصلبة وناقص الصدى مع هوامش ناعمة وبؤر صدى ثقبية. أسفرت هذه الميزات عن درجة TIRADS 4 ، وهو مؤشر على خزعة العقيدات التي يزيد حجمها عن 1.5 سم. لذلك خضعت لخزعة FNA ، والتي عادت على أنها سرطان الغدة الدرقية. أظهرت الموجات فوق الصوتية أيضا مجموعة من الغدد الليمفاوية أدنى من فص الغدة الدرقية الأيسر.

يمكن لبعض المرضى الذين وجد أنهم يعانون من PTC منخفض الخطورة الخضوع للمراقبة النشطة بدلا من العلاج النهائي ، مما قدم بعض الأفكار حول التاريخ الطبيعي لهذه الآفات. أظهرت المعطيات الأولية من اليابان حول مأمونية بروتوكولات الترصد ل PTC التي يقل حجمها عن 1 سم أن 10-15٪ من العقيدات نمت بمقدار 3 مم أو أكثر خلال 5 سنوات من الترصد. ⁸ أظهرت دراسة أجريت على 291 مريضا يعانون من PTC أقل من 1.5 سم دون سمات مشبوهة إضافية أن 12.1٪ من المرضى شهدوا نموا لا يقل عن 3 مم خلال 5 سنوات من المراقبة النشطة. ⁹ لم يصاب أي مريض في هذه الدراسة برم خبيث إقليمي أو بعيد أثناء المراقبة. ⁹ أظهرت النماذج التنبؤية معدلات بقاء عالية بشكل عام للمرضى الذين يعانون من PTC في المرحلة المبكرة غير المعالجة مع بقاء 86٪ و 66٪ على قيد الحياة لمدة 10 سنوات للمرضى الذين يعانون من مرض المرحلة الأولى والثانية ، على التوالي. ¹⁰ في هذا النموذج نفسه ، كان أداء المرضى الذين يعانون من PTC في المرحلة المتوسطة إلى المتقدمة غير المعالجة أكثر فقرا بشكل تدريجي مع زيادة مرحلة المرض. ¹⁰

كما نوقش سابقا ، يمكن اعتبار بعض المرضى الذين يعانون من PTC منخفض الخطورة للغاية للمراقبة النشطة لتقييم النمو الفاصل الزمني. بصرف النظر عن هذه المجموعة المختارة ، فإن العلاج القياسي الذهبي ل PTC هو استئصال الغدة الدرقية. يتم تحديد مدى الجراحة ، استئصال فص الغدة الدرقية مقابل استئصال الغدة الدرقية الكلي ، بناء على حجم الورم والحالة العقدية ووجود مرض نقيلي ومرض الغدة الدرقية المقابل. يجب أن يخضع المرضى لتشريح العقدة الليمفاوية المتزامن للأجزاء المصابة إذا كان هناك قلق قبل الجراحة أو تأكيد مرض عقدي. إذا تم اختيار استئصال الفص كعملية أولية ، فيجب نصح المريض بأنه قد يحتاج إلى الخضوع لاستئصال الفص الإكمال بناء على علم الأمراض الجراحي. تشمل السمات التي تشير إلى استئصال الفص الكامل حجم الورم الأكبر من 4 سم ، والامتداد خارج الغدة الدرقية أو غزو الأوعية الدموية ، والهوامش الإيجابية ، والمرض متعدد البؤر عياني ، ومرض العقدة العيانية. ¹¹

يشار إلى اليود المشع بعد الجراحة (RAI) بناء على السمات السريرية المرضية. بشكل عام ، المرضى الذين يعانون من امتداد الغدة الدرقية أو غزو الأوعية الدموية ، أو العقد الليمفاوية الضخمة أو أكثر من 5 غدد ليمفاوية إيجابية ، أو مرض N1b الكبير ، أو السرطان عالي الدرجة أو ورم خبيث بعيد هم مرشحون لالتهاب المفاصل المغناطيسي المساعد.

قدم مريضنا PTC الغدة الدرقية اليسرى المؤكد ، والعقيدة الدرقية اليمنى الصغيرة المتزامنة والعقد البارزة السفلية من الفص الغرقي الأيسر. على الرغم من صغر سنتيمتر ، إلا أن عقيدتها الغدة الدرقية اليمنى أظهرت بعض الخصائص المشبوهة بما في ذلك كونها ناقصة الصدى مع هوامش غير محددة وبؤر صدى ثقبية. لذلك ، تم اتخاذ قرار مشترك بالمضي قدما في استئصال الغدة الدرقية الكلي مع تشريح العقدة الليمفاوية المركزية (CLND). 

في حين أن سرطان الغدة الدرقية الحليمي له تشخيص إيجابي بشكل عام ، فإن ما يصل إلى 35٪ من المرضى يعانون من مرض عقدي إيجابي سريريا ، والأكثر شيوعا في حجرة الرقبة المركزية. ¹² تشير التقديرات أيضا إلى أن ما يصل إلى 80٪ من المرضى الذين يعانون من الغدد الليمفاوية السلبية سريريا قد يؤوون مرضا نقيليا مجهريا. ¹² تتكون حجرة الرقبة المركزية من الغدد الليمفاوية من المستوى السادس ، يحدها تشريحيا العظم اللامي بشكل متفوق ، والشق القصي السفلي والأغلفة السباتية بشكل جانبي ، والغدد الليمفاوية من المستوى السابع ، والتي ترتبط بالشريان العضدي والشافي غير المسمى. 

يجب على المرضى الذين يعانون من العقد المركزية الإيجابية سريريا أو المشبوهة بناء على الفحص البدني أو الموجات فوق الصوتية أو الخزعة قبل الجراحة أو الفحص أثناء الجراحة الخضوع ل CLND العلاجي مع إزالة شاملة لجميع الأنسجة العقدية. كما هو الحال مع حالتنا الحالية ، غالبا ما يعاني المرضى الذين يعانون من التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو المتزامن من عقد متضخمة حميدة تربك التقييم السريري. دور CLND الوقائي مثير للجدل. يقوم بعض الجراحين بإجراء CLND الوقائي بشكل روتيني لجميع PTC ، في حين أن معظم إرشادات الإجماع تدعو إلى أنه يمكن اعتباره للمرضى الذين يعانون من أورام أكبر (T3 / T4) أو الأورام ذات السمات عالية الخطورة أو وجود عقد الرقبة الجانبية الإيجابية. ¹³ لا يوجد دليل واضح على معدل التكرار أو فائدة الأورام لإجراء CLND ، على الرغم من أنه قد يساعد في تحسين مراحل المرضى مع الآثار المترتبة على RAI المساعد. ^{ارتبط 13} CLND بزيادة خطر الإصابة بقصور الدريقات وإصابة العصب الحنجري المتكررة ، وبالتالي يجب مراعاة هذه المخاطر عند اتخاذ قرار بإجراء CLND بالإضافة إلى استئصال الغدة الدرقية. ^14,15 

تمت ملاحظة مريضنا في وحدة الرعاية بعد الجراحة لعدة ساعات ثم خرج من المنزل في نفس يوم الجراحة. تم فحص مستوى هرمون الغدة الجار درقية في وحدة رعاية ما بعد الجراحة ووجد أنه طبيعي وهو أمر مهم للخروج الآمن في نفس اليوم في هذه الحالات. ¹⁶ كشف أمراضها عن سرطان الغدة الدرقية الحليمي من النوع الكلاسيكي 2.1 سم مع ميزات إيجابية بشكل عام. وجد أن لديها 4 من 6 غدد ليمفاوية مركزية إيجابية مع أكبر رواسب نقيلية تقاس بمقدار 1 مم ولا يوجد امتداد خارجي. بالنظر إلى هذه الميزات ، لم تكن بحاجة إلى أي علاج إضافي بالإضافة إلى الجراحة.

جهاز مراقبة العصب العصبي. سترايكر إيثيكون مشرط توافقي. 

ليس لدى المؤلفين أي إفصاحات للإبلاغ عنها. 

أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على التصوير وهو يدرك أنه سيتم نشر المعلومات والصور عبر الإنترنت.