استئصال الغدة الدرقية الكلي المفتوح وتشريح الرقبة المركزي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي في وضع التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو

سرطان الغدة الدرقية الحليمي هو أكثر أنواع الأورام الخبيثة شيوعا. بينما التوقعات إيجابية بشكل عام، يظهر العديد من المرضى بعقد لمفاوية إيجابية سريريا، وغالبا ما تكون في الحجرة المركزية للرقبة. استئصال الغدة الدرقية الكلي مع استئصال العقد اللمفاوية المركزية هو العلاج المفضل لدى هؤلاء المرضى. 

سرطان الغدة الدرقية الحليمية؛ PTC؛ استئصال الغدة الدرقية الكلي؛ تشريح العقد اللمفاوية المركزية؛ CLND.

ارتفعت معدلات الإصابة بسرطان الغدة الدرقية بشكل كبير مع تقدير 14.42 حالة لكل 100,000 سنة-بشر. ¹ معظم حالات سرطان الغدة الدرقية هي سرطان الغدة الدرقية المتمايز، حيث يشكل سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC) 70–85٪ من جميع أنواع سرطان الغدة الدرقية. ^{يحدث 2} PTC أكثر بثلاث مرات أكثر لدى النساء مقارنة بالرجال، وغالبا ما يصيب الأشخاص في العمر من السنة الثالثة إلى الخامسة من العمر. ^تشمل عوامل الخطر المثبتة لPTC التعرض للإشعاع المؤين بالإضافة إلى تاريخ عائلي.

البقاء على قيد الحياة العام لسرطان الصدد اللمفاوية ممتاز، حيث يبلغ 96٪ على قيد الحياة المرضي لمدة 10 ^{سنوات،4} رغم أن نسبة كبيرة من المرضى لديهم نقائل في العقد اللمفاوية المركزية و/أو الجانبية عند الظهور. ⁵ فقط 3–5٪ يطورون انتشارات بعيدة، غالبا إلى الرئة والعظم. ² تشكل المتحورات العدوانية مثل المتحور المتصلب المنتشر، المتغير الخلوي الطولي، المتغير الخلوي العمودي، ومتغير الظفر الهوبي، نسبة صغيرة جدا من حالات PTC وقد ترتبط بمعدلات أعلى من الانتكاس، والانتشار، ومقاومة اليود المشع. ⁶ 

المريضة امرأة تبلغ من العمر 30 عاما ولا يوجد لها تاريخ طبي سابق، وعرضت على طبيبها العام بسبب تورم في الرقبة اليسرى لمدة أسبوعين في إطار التهاب البلعوم. خضعت لدراسات وظائف الغدة الدرقية كانت طبيعية، ودراسات بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية أظهرت وجود عقيدات ثنائية الطرفين. أكبر عقدة في الفص الأيسر للغدة الدرقية استوفى معايير الخزعة. خضعت لخزعة بالإبرة الدقيقة (FNA)، والتي نتج عنها سرطان حليمي (PABULRY)، ولذلك تم تحويلها للتقييم الجراحي.

غالبا ما يكون فحص الغدة الدرقية جزءا روتينيا من الفحص البدني للرعاية الأولية وقد يستخدم في تشخيص السرطان الذي لا تظهر عليه أعراض. بالنسبة للمريض الذي يعاني من تورم في الرقبة، يعد فحص الرقبة، بما في ذلك فحص وتحسس الغدة الدرقية والعقد اللمفاوية العنقية، الخطوة الأولى في التقييم. يتم اكتشاف حوالي 30–40٪ من تشخيصات سرطان الغدة الدرقية عن طريق اللمس^{، بينما} يتم اكتشاف الباقي عن طريق التصوير العرضي أو المراقبة. 

عندما حضرت المريضة لدينا، وجد طبيبها العام أنه يعاني من تضخم الغدة الدرقية أثناء الفحص. عند إحالتها إلى طبيب الغدد الصماء بعد ما يقارب أسبوعين، تبين أن لديها غدة درقية بحجم طبيعي بدون عقيدات أو عقد لمفاوية ملموسة. عنقها لم يكن مؤلما وكانت تبدو بحالة جيدة بخلاف ذلك. 

تصوير الموجات فوق الصوتية للرقبة هو الشكل التصويري المفضل للغدة الدرقية، مع تقييم ممتاز لأمراض العقدة الغدية وكذلك تضخم الغدة اللمفاوية العنقية. تشمل خصائص العقد المرتبطة بمعدل أعلى من الورم التركيب الصلب، وانخفاض الصدى، والتكلسات الدقيقة، والحواف غير المنتظمة، والشكل الأطول من العرض. يستخدم نظام تقييم تصوير الغدة الدرقية ونظام تقارير البيانات (TIRADS) هذه الميزات بالإضافة إلى حجم العقدة لتوفير مؤشرات موحدة للخزعة. اعتمادا على إعداد الأشعة الصوتية، يمكن إجراء خزعة FNA في نفس الوقت إذا دعت الحاجة. 

خضعت مريضتنا لفحص الموجات فوق الصوتية بعد فترة وجيزة من ظهورها الأولي، والذي أظهر وجود عقدة غدة غدقية صغيرة في اليمين وعقدة غدة غدقية أكبر في اليسرى، بقطر أكبر 8 مم و23 مم على التوالي. كما تميزت عقدة الغدة الدرقية اليسرى بأنها مختلطة الكيس والصلبة ومنخفضة الصدى مع حواف ناعمة وبؤر صدى متقطعة. هذه الميزات أعطت درجة TIRADS تبلغ 4، وهي مؤشر على الخزعة للعقيدات التي يزيد حجمها عن 1.5 سم. لذلك خضعت لخزعة FNA، والتي ظهرت على أنها سرطان الغدة الدرقية. أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية أيضا وجود مجموعة من العقد اللمفاوية أسفل الفص الدرقي الأيسر.

بعض المرضى الذين يكتشف أنهم يعانون من PTC منخفض الخطورة جدا يمكنهم الخضوع للمراقبة النشطة بدلا من العلاج النهائي، مما وفر بعض الرؤى حول التاريخ الطبيعي لهذه الآفات. أظهرت البيانات الأولية من اليابان حول سلامة بروتوكولات المراقبة لقطع PTC التي تقل حجمها عن 1 سم أن 10–15٪ من العقيدات نمت 3 مم أو أكثر خلال 5 سنوات من المراقبة. ⁸ أظهرت دراسة شملت 291 مريضا يعانون من PTC أقل من 1.5 سم دون ظهور علامات مشبوهة إضافية أن 12.1٪ من المرضى شهدوا نموا لا يقل عن 3 مم خلال 5 سنوات من المراقبة النشطة. ⁹ لم يطور أي مريض في هذه الدراسة نقائل منطقية أو بعيدة أثناء المراقبة. ⁹ أظهرت نماذج التنبؤ معدلات بقاء عالية بشكل عام للمرضى الذين يعانون من مرحلة PTC المبكرة غير المعالجة، مع بقاء 86٪ و66٪ لمدة 10 سنوات للمرضى الذين يعانون من المرض في المرحلة الأولى والثانية على التوالي. ¹⁰ في نفس النموذج، كان المرضى الذين يعانون من PTC في المرحلة المتوسطة إلى المتقدمة غير المعالجين أسوأ تدريجيا مع زيادة مرحلة المرض. ¹⁰

كما نوقش سابقا، يمكن النظر في بعض المرضى الذين يعانون من PTC منخفض الخطورة جدا للمراقبة النشطة لتقييم نمو الفواصل. بعيدا عن هذه المجموعة المختارة، العلاج القياسي الذهبي لعلاج PTC هو استئصال الغدة الدرقية. يتم تحديد مدى الجراحة، استئصال الفص الدرقي مقابل استئصال الغدة الدرقية الكلي، بناء على حجم الورم، وحالة العقدة، ووجود مرض نقيلي ومرض الغدة الدرقية المقابل التعايش مع الجانب. يجب على المرضى إجراء تشريح متزامن للغدد اللمفاوية في الحجرات المصابة إذا كان هناك قلق قبل العملية أو تأكيد وجود مرض عقدي. إذا تم اختيار استئصال الفص كعملية أولية، يجب إبلاغ المريض بأنه قد يحتاج إلى إجراء استئصال الفص الكامل بناء على الجراحة المرضية. تشمل السمات التي تشير إلى استئصال الفص المكتمل حجم الورم الأكبر من 4 سم، التمدد خارج الغدة الدرقية أو غزو الأوعية الدموية، الحواف الإيجابية، مرض متعدد البؤر الكلي، ومرض العقد الكلي. ¹¹

يوصى باستخدام اليود المشع بعد العملية (RAI) بناء على الخصائص السريرية المرضية. بشكل عام، المرضى الذين يعانون من تمدد خارج الغدة الدرقية أو غزو وعائي، أو عقد لمفاوية إيجابية ضخمة أو أكثر من 5، أو مرض N1b كبير، أو سرطان عالي الدرجة أو انتشارات بعيدة هم مرشحون لعلاج التهاب الأشعة التعويضية المساعد.

ظهرت المريضة مع وجود PCC في الغدة الدرقية اليسرى، وعقدة صغيرة في الغدة الدرقية اليمنى وعقد بارزة أسفل الفص الأيسر للغدة الدرقية. على الرغم من أن عقدتها تحت السنتيمتر، أظهرت عقدتها اليمنى بعض الخصائص المشبوهة، بما في ذلك كونها منخفضة الصدى مع حواف غير محددة وبؤر صدى متقطعة. لذلك، تم اتخاذ قرار مشترك بالمضي قدما في استئصال الغدة الدرقية بالكامل مع تشريح العقد اللمفاوية المركزية (CLND). 

بينما يتمتع سرطان الغدة الدرقية الحليمي بتوقعات إيجابية بشكل عام، إلا أن ما يصل إلى 35٪ من المرضى يظهرون بمرض عقدي إيجابي سريريا، وغالبا ما يكون في الحجرة المركزية للرقبة. ¹² ويقدر أيضا أن ما يصل إلى 80٪ من المرضى الذين لديهم عقد لمفاوية سلبية سريريا قد يحملون مرضا نقليا مجهريا. ¹² تتكون الحجرة المركزية للرقبة من عقد لمفاوية من المستوى السادس، تحددها تشريحيا العظم اللامي من الأعلى، والشق السفلي في القص، والغمد السباتي من الجانب، والعقد اللمفاوية من المستوى السابع، المرتبطة بالشريان العضدي والداخلي. 

يجب على المرضى الذين لديهم عقد مركزية إيجابية سريريا أو مشبوهة بناء على الفحص السريري، أو بالموجات فوق الصوتية قبل العملية، أو الخزعة، أو الفحص أثناء العملية أن يخضعوا لفحص علاج CLND مع إزالة شاملة لجميع أنسجة العقدة. كما هو الحال في حالتنا الحالية، غالبا ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو المتزامن عقد متضخمة حميدة تعيق التقييم السريري. دور الوقاية من CLND مثير للجدل. يقوم بعض الجراحين بإجراء CLND وقائي بشكل روتيني لجميع PTC، بينما تدعو معظم الإرشادات المتفق عليها إلى النظر في ذلك للمرضى الذين لديهم أورام أكبر (T3/T4)، أو أورام ذات ميزات عالية الخطورة، أو وجود عقد جانبية إيجابية في الرقبة. ¹³ لا يوجد دليل واضح على معدل الانتكاف أو الفائدة الأورامية لإجراء CLND، رغم أنه قد يساعد في تحسين مراحل المرضى مع تداعيات على RA. ¹³ تم ربط CLND بزيادة خطر نقص الغدة الجارية وإصابة العصب الحنجري المتكرر، ولذلك يجب أخذ هذه المخاطر في الاعتبار عند اتخاذ قرار إجراء CLND بالإضافة إلى استئصال الغدة الدرقية. ^14,15 

تمت مراقبة مريضنا في وحدة الرعاية بعد العملية لعدة ساعات ثم خرجت إلى المنزل في نفس يوم الجراحة. تم فحص مستوى هرمون الغدة الجار درقية في وحدة الرعاية بعد العملية ووجد أنه طبيعي، وهو أمر مهم لإفرازها الآمن في نفس اليوم في هذه الحالات. ¹⁶ كشفت مرضها عن سرطان الغدة الدرقية الحليمي الكلاسيكي بطول 2.1 سم مع خصائص إيجابية بشكل عام. وجد أن لديها 4 من أصل 6 عقد لمفاوية مركزية موجبة مع أكبر ترسيب نقيلي يقاس بمقدار 1 مم دون امتداد خارجي للعقدة. ونظرا لهذه الميزات، لم تكن بحاجة إلى علاج إضافي بالإضافة إلى الجراحة.

جهاز مراقبة الأعصاب نيريانا. مشرط الهارمونيك سترايكر إيثيكون. 

المؤلفون لا يقدمون أي إفصاحات للإبلاغ عنها. 

المريض المشار إليه في هذا المقال المصور أعطى موافقته المستنيرة على التصوير وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.

تمت إضافة الرسوم المتحركة بعد النشر في 19/12/2025. لم تجر أي تغييرات على محتوى المقال.