Graves 病的开放性全甲状腺切除术

格雷夫斯病是一种导致甲状腺功能亢进症的自身免疫性疾病。有几种管理选择，包括药物治疗、放射性碘消融术和手术。随着时间的推移，甲状腺全切除术或近乎全甲状腺切除术已成为这种疾病手术治疗的金标准。尽管与接受甲状腺切除术的非 Graves 患者相比，Graves 病患者在全甲状腺切除术后出现并发症的风险略高，但绝对风险仍然很低，尤其是对于大容量内分泌外科医生。

格雷夫斯病;坟墓;全甲状腺切除术;甲状腺 切除 术;甲亢

Graves 病是甲状腺功能亢进症最常见的病因。^1,2 该病的年发病率为每 100,000 人 20 至 50 例，女性的发病率是男性的 5 至 10 倍。¹ Graves 是一种自身免疫性疾病，其特征是产生促甲状腺素受体自身抗体，刺激促甲状腺激素受体 （TSHR），导致甲状腺功能亢进。虽然有很强的遗传成分，许多患者报告有自身免疫性甲状腺疾病的家族史，但该疾病被认为是由遗传、内源性和环境因素的相互作用引起的。^{阿拉伯数字}

由于甲状腺激素的广泛影响，格雷夫斯病的症状很广泛。最常见的是，患者表现为心悸、震颤、疲劳、怕热和体重减轻。60 岁以上的患者更可能出现心脏表现，例如心房颤动。¹ 其他症状包括呼吸困难、焦虑、瘙痒、月经不调、勃起功能障碍、眼睛肿胀和视力障碍。¹ Graves 眼眶病的特征是眼球突出、眼睑回缩和眶周水肿，见于 25% 至 30% 的患者。 3

诊断依赖于临床病史和体格检查以及实验室检查，这些检查显示促甲状腺激素 （TSH） 抑制、游离甲状腺素 （T4） 和游离三碘甲状腺原氨酸 （T3） 增加，以及甲状腺受体抗体 （TRAb） 的存在。 

患者是一名 55 岁女性，既往有亚临床甲状腺功能减退症病史，一年前出现甲状腺功能亢进症的生化证据。她被发现促甲状腺免疫球蛋白 （TSI） 检测呈阳性，并被诊断出患有格雷夫斯病。她开始服用抗甲状腺药物 （ATD），并很快变得生化甲状腺正常;然而，她继续支持心悸、焦虑和疲劳的症状。诊断一年后，尽管坚持 ATD，但发现她患有轻度甲状腺眼病，因此她被转诊进行手术评估。

出现甲状腺功能亢进症状的患者应接受全面的体格检查。甲状腺功能亢进症患者，生命体征可能显示心动过速和收缩压升高。眼部检查可能显示眼球突出和眼睑回缩。甲状腺检查可能显示弥漫性肿大，伴有或不伴有结节。检查的其余部分可能伴有细小震颤、反射亢进、樵状指和胫前粘液性水肿。^1,3

对于我们的患者，她的初步检查以正常的生命体征和轻度增大、可触及的甲状腺而著称。一年后，她的检查结果显示轻度眶周水肿。 

虽然 Graves 病诊断的基础是临床病史、检查和实验室检查，但影像学检查在诊断不确定的情况下可能有用。核闪烁显像可以通过显示前者病例的弥漫性摄取来区分 Graves 病和多结节性甲状腺肿。超声检查多普勒血流可能显示弥漫性多血管腺体，提示甲状腺功能亢进。这项研究对有核素扫描禁忌症的患者特别有用，例如孕妇或哺乳期妇女4 对于病因不明的眼眶病患者，使用计算机断层扫描或头部磁共振成像进行横断面成像可能有用。

我们的患者接受了甲状腺超声检查，作为她初始检查的一部分。该超声显示弥漫性异质性甲状腺，多普勒显示无血血管增多。她的右叶长 2.9 厘米，左叶长 3.6 厘米。未发现结节或淋巴结肿大。由于患者是根据临床表现和实验室结果诊断的，因此没有进行进一步的影像学检查。 

虽然有 Graves 病自发缓解的病例报告，⁴ 但绝大多数患者需要治疗，并且在诊断时开始使用 ATD 是护理标准。在短期内，未经治疗的甲状腺毒症会导致甲状腺危象，这可能危及生命，需要重症监护和多模式治疗。如果不长期治疗（这在当今是不常见的），这种疾病会导致严重的并发症，例如心力衰竭和肺动脉高压。⁵ 未经治疗的眼病可因角膜擦伤或视神经压迫而导致视力丧失。 3

格雷夫斯病有三种治疗方案：ATD、放射性碘 （RAI） 消融和手术。在世界范围内，包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶 （PTU） 在内的 ATD 是最常见的一线疗法，旨在通过阻断甲状腺外 T4 向 T3 的转化来达到甲状腺功能正常状态。在 12-18 个月的疗程中，35-50% 的患者出现缓解，^1,6 非吸烟者和轻症患者的成功率更高。^6,7 ATD 可能引起严重的不良反应，包括粒细胞缺乏症、肝毒性和致畸作用。长期治疗后未达到缓解的患者在初始缓解后疾病复发或不能耐受 ATD，需要 RAI 或手术的根治性治疗。在美国，RAI 消融术被推荐作为 Graves 病的初始治疗方法。^3,6 RAI 治疗的成功率在文献中差异很大，从 69-90% 不等。^1,8 RAI 的禁忌症包括怀孕、母乳喂养、中度至重度眼病以及怀疑或确诊甲状腺癌。^6,9

虽然手术最常被视为其他治疗失败患者的二线治疗，但在以下几个患者群体中，手术被视为一线治疗：怀孕、哺乳或计划在治疗后 6 个月内怀孕的患者;那些有 ATD 和 RAI 其他禁忌症的人;那些有大甲状腺肿并伴有压迫症状的人;或伴有甲状腺癌、大结节或甲状旁腺功能亢进症的患者。^3,9 患者在手术时甲状腺功能正常，因此通常在手术前接受 ATD 和 β 受体阻滞剂治疗。一些患者在手术前 7 至 10 天接受碘化钾作为 SSKI，这会降低甲状腺血管分布，但对并发症发生率的影响尚不清楚。^10,11 虽然 Graves 病增加了甲状腺切除术特异性手术并发症的风险，但风险仍然很低。³

我们的患者接受了一年的 ATD 治疗，尽管达到了甲状腺功能正常状态，但她仍然存在症状并发展为轻度眼眶病。她的甲状腺功能检查不允许进一步增加甲巯咪唑的剂量，因此她被转诊接受确定性治疗。患者更愿意进行手术而不是 RAI 消融，并且是合适的手术候选人。 

以前，甲状腺次全切除术是 Graves 病的首选手术方法，目的是使患者甲状腺功能正常，而无需终生补充甲状腺素。不幸的是，在这次手术后，只有一小部分患者甲状腺功能正常，疾病复发率高达 30%。^12,13 因此，随着时间的推移，全甲状腺或接近全甲状腺切除术已成为 Graves 手术治疗的金标准。^12,14,15 这种手术，即切除整个或几乎整个甲状腺，治愈率接近 100%，疾病复发的风险极低。^9,12 虽然与甲状腺次全切除术相比，全甲状腺切除术导致永久性甲状旁腺功能减退症和永久性喉返神经麻痹的风险更高，但这些并发症的绝对风险相当低。¹⁵

一般来说，与全甲状腺切除术的其他适应症相比，Graves 病被认为是手术并发症发生率较高的预测指标。特别是，再入院率、血肿再次手术率和伤口并发症的发生率似乎更高。¹⁶ 虽然术中甲状旁腺自体移植的发生率较高，但与非 Graves 对照组相比，永久性低钙血症或永久性喉返神经损伤的发生率并未显著升高。¹⁷ 一项随机对照试验进一步显示，Graves 患者的近全甲状腺切除术和全甲状腺切除术之间的并发症发生率非常相似。¹⁸ 患者报告的结果研究表明，这些患者术后的生活质量和甲状腺特异性症状在短期和长期内都有所改善。¹⁹ 

尽管如此，由于这些患者的甲状腺通常较大且血管丰富，因此建议 Graves 病患者在大容量内分泌外科医生的指导下进行手术。⁹ 如本视频所示，成功的手术需要仔细解剖腺体，以识别双侧甲状旁腺和喉返神经。已证明的一种有用技术是在喉返神经插入处原位保留少量甲状腺组织，以避免牵引或横断损伤。确保在切除腺体后进行充分的止血，通常在 Valsalva 动作的帮助下，对于避免再次手术血肿至关重要。对于这些病例，我们赞成在手术床双侧使用止血剂。 

我们的患者在术后监护室观察了几个小时，然后在手术当天出院回家。她的病理显示一个重 11 克的标本，伴有弥漫性结节性滤泡增生，与 Graves 病一致。术后恢复良好，术前症状有所改善。

甲状腺切除术的微创方法已经有了显着发展，为传统的开放手术提供了替代方案，其好处包括改善美容效果、减少术后疼痛和更快恢复。通过经口前庭入路 （ETOVA） 和乳晕入路 （ETAA） 进行内窥镜甲状腺切除术是两种避免可见颈部疤痕同时保持肿瘤安全的技术。一项比较这些方法的荟萃分析表明，ETOVA 与减少失血和提高美容满意度评分有关，尽管两种技术都显示出相当的并发症发生率。²⁰ 另一种新兴技术是双侧腋乳入路 （BABA） 机器人甲状腺切除术，可提供甲状腺叶的三维对称视图，最大限度地降低神经损伤的风险并优化解剖标志可视化。虽然 BABA RT 提供卓越的美容效果，但它可能会导致暂时性前胸感觉异常，通常在三个月内消退。²¹

尽管取得了这些进步，传统的开阔甲状腺切除术仍然是复杂病例的金标准，包括 Graves 病，其中腺体血管过多和大小需要细致解剖。然而，随着外科专业知识和技术的进步，微创方法可能会继续在精心挑选的患者中得到重视。 

• Nerveana 神经监测器。
• Stryker Ethicon Harmonic 手术刀。 

作者没有要报告的披露。 

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。