Graves 病的开放性全甲状腺切除术

格雷夫斯病是一种导致甲状腺功能亢进症的自身免疫性疾病。有多种管理选择，包括药物、放射性碘消融和手术。随着时间的推移，全甲状腺或近全甲状腺切除术已成为该疾病手术治疗的金标准。尽管与接受甲状腺切除术的非格雷夫斯病患者相比，格雷夫斯病患者甲状腺全切除术后出现并发症的风险略高，但绝对风险仍然很低，特别是对于大容量内分泌外科医生。

格雷夫斯病;坟墓;甲状腺全切除术;甲状腺 切除 术;甲亢

格雷夫斯病是甲状腺功能亢进症最常见的病因。^1,2 该病的年发病率为每10万人20至50例，女性发病率是男性的5至10倍。¹ Graves 是一种自身免疫性疾病，其特征是产生促甲状腺激素受体自身抗体，刺激促甲状腺激素受体 （TSHR），导致甲状腺功能亢进。虽然有很强的遗传因素，许多患者报告有自身免疫性甲状腺疾病的家族史，但这种疾病被认为是由遗传、内源性和环境因素相互作用引起的。^{阿拉伯数字}

由于甲状腺激素的广泛作用，格雷夫斯病的症状很广泛。最常见的是，患者会出现心悸、震颤、疲劳、热不耐受和体重减轻。60 岁以上的患者更有可能出现心房颤动等心脏表现。¹ 其他症状包括呼吸困难、焦虑、瘙痒、月经不调、勃起功能障碍、眼睛肿胀和视力障碍。¹ Graves 眼眶病的特征是眼球突出、眼睑回缩和眶周水肿，发生于 25% 至 30% 的患者。³ 、

诊断依赖于临床病史和体格检查以及实验室研究，这些研究显示促甲状腺激素 （TSH） 受到抑制，游离甲状腺素 （T4） 和游离三碘甲状腺原氨酸 （T3） 增加，以及甲状腺受体抗体 （TRAb） 的存在。 

患者是一名 55 岁女性，既往有亚临床甲状腺功能减退症病史，一年前出现甲状腺功能亢进症的生化证据。她被发现促甲状腺免疫球蛋白 （TSI） 检测呈阳性，并被诊断出患有格雷夫斯病。她开始服用抗甲状腺药物 （ATD），并很快变得甲状腺生化正常;然而，她继续支持心悸、焦虑和疲劳的症状。诊断一年后，尽管坚持 ATD，但她被发现患有轻度甲状腺眼病，因此她被转诊进行手术评估。

出现甲状腺功能亢进症状的患者应接受全面的体格检查。在甲状腺功能亢进症患者中，生命体征可能显示心动过速和收缩压升高。眼科检查可能显示眼球突出和眼睑回缩。甲状腺检查可能显示甲状腺肿弥漫性肿大，伴或不伴有结节。检查的其余部分可能以细震颤、反射亢进、俯视和胫前粘液水肿为特征。^1,3

对于我们的患者来说，她的初步检查以正常的生命体征和轻度肿大、可触及的甲状腺而显着。一年后，她的检查因轻度眶周水肿而引起注意。 

虽然格雷夫斯病诊断的基石是临床病史、检查和实验室检查，但影像学检查在诊断不确定的情况下可能有用。核闪烁显像可以通过证明前者的弥漫性摄取来区分格雷夫斯病和多结节性甲状腺肿。多普勒血流超声检查可能显示弥漫性血管过多的腺体，提示甲状腺功能亢进。这项研究对有核扫描禁忌证的患者特别有用，例如孕妇或哺乳期妇女。4 对于病因不明的眼眶病患者，头部计算机断层扫描或磁共振成像的横断面成像可能有用。

我们的患者接受了甲状腺超声检查，作为她初步检查的一部分。该超声显示多普勒显示弥漫性异质性甲状腺，没有血管过多。她的右叶长 2.9 厘米，左叶长 3.6 厘米。未发现结节或淋巴结肿大。由于患者是根据临床表现和实验室结果进行诊断的，因此没有进行进一步的影像学检查。 

虽然有格雷夫斯病自发缓解的病例^报道，4 但绝大多数患者需要治疗，诊断时开始 ATD 是标准治疗。在短期内，未经治疗的甲状腺毒症可能导致甲状腺危象，这可能危及生命，需要重症监护和多模式治疗。如果长期不治疗（这在当今是不寻常的），这种疾病会导致严重的并发症，如心力衰竭和肺动脉高压。⁵ 未经治疗的眼病可因角膜擦伤或视神经压迫而导致视力丧失。³ 、

格雷夫斯病有三种治疗选择：ATD、放射性碘 （RAI） 消融和手术。在世界范围内，ATD（包括甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶 （PTU））是最常见的一线疗法，旨在通过阻断 T4 到 T3 的甲状腺外转化来实现甲状腺功能正常的状态。35-50% 的疗程为 12-18 个月的患者出现缓解，^1,6 非吸烟者和轻度疾病患者的成功率更高。^6,7 ATD 可能引起显着的不良反应，包括粒细胞缺乏症、肝毒性和致畸作用。长期治疗后未达到缓解的患者在初始缓解后疾病复发或不能耐受 ATD 需要 RAI 根治性治疗或手术。在美国，RAI 消融被青睐作为格雷夫斯病的初始治疗方法。^3,6 RAI 治疗的成功率在文献中差异很大，从 69-90% 不等。^1,8 RAI 的禁忌症包括怀孕、哺乳、中度至重度眼病以及怀疑或确诊甲状腺癌。^6,9

虽然手术最常被认为是其他治疗失败的患者的二线治疗，但在一些患者群体中，手术被认为是一线治疗：怀孕、哺乳或计划在治疗后 6 个月内怀孕的患者;那些对 ATD 和 RAI 有其他禁忌症的人;有大甲状腺肿并伴有压迫症状的人;或伴有甲状腺癌、大结节或甲状旁腺功能亢进症的人。^3,9 患者在手术时应甲状腺功能正常，因此通常在手术前接受 ATD 和 β 受体阻滞剂治疗。一些患者在手术前 7 至 10 天接受碘化钾作为 SSKI，这会降低甲状腺血管分布，但对并发症发生率的影响尚不清楚。^10,11 虽然格雷夫斯病会增加甲状腺切除术特异性手术并发症的风险，但风险仍然很低。³、

我们的患者接受了 ATD 治疗一年，尽管甲状腺功能正常，但她仍然有症状并出现轻度眼眶病。她的甲状腺功能测试不允许进一步增加甲巯咪唑的剂量，因此她被转诊接受根治性治疗。患者更愿意进行手术而不是 RAI 消融，并且是合适的手术候选者。 

此前，甲状腺次全切除术是格雷夫斯病的首选手术方法，目的是使患者甲状腺功能正常，而无需终生补充甲状腺素。不幸的是，经过这个手术后，只有一小部分患者出现甲状腺功能正常，疾病复发率高达 30%。^12,13 因此，随着时间的推移，全甲状腺或近全甲状腺切除术已成为格雷夫斯手术治疗的金标准。^12,14,15 这种切除整个或几乎整个甲状腺的手术使治愈率接近 100%，疾病复发的风险极低。^9,12 虽然与甲状腺次全切除术相比，甲状腺全切除术导致永久性甲状旁腺功能减退症和永久性喉返神经麻痹的风险更高，但这些并发症的绝对风险相当低。¹⁵

一般来说，与甲状腺全切除术的其他适应症相比，格雷夫斯病被认为是手术并发症发生率较高的预测指标。特别是，再入院率、血肿再次手术率和伤口并发症率似乎更高。¹⁶ 虽然术中甲状旁腺自体移植的发生率较高，但与非 Graves 对照组相比，永久性低钙血症或永久性喉返神经损伤的发生率并不显着升高。¹⁷ 一项随机对照试验进一步表明，格雷夫斯患者的近全甲状腺切除术和全甲状腺切除术之间的并发症发生率非常相似。¹⁸ 患者报告的结果研究表明，这些患者在短期和长期内手术后的生活质量和甲状腺特异性症状都有所改善。¹⁹ 

尽管如此，由于这些患者的甲状腺通常较大且血管过多，因此建议格雷夫斯病患者在大容量内分泌外科医生的指导下进行手术。⁹ 如本视频所示，成功的手术需要仔细解剖腺体，以识别双侧甲状旁腺和喉返神经。一种已证明的有用技术是在喉返神经插入处原位留下少量甲状腺组织，以避免牵引或横切损伤。确保腺体切除后充分止血，通常在 Valsalva作的帮助下，对于避免血肿再次手术至关重要。对于这些病例，我们赞成在双侧手术床上使用止血剂。 

我们的患者在术后监护室观察了几个小时，然后在手术当天出院回家。她的病理学显示，一个重 11 克的标本，患有与格雷夫斯病一致的弥漫性结节性滤泡增生。她术后恢复良好，术前症状有所改善。

甲状腺切除术的微创方法已经取得了显着发展，提供了传统开放手术的替代方案，具有改善美容效果、减少术后疼痛和更快恢复等好处。通过经口前庭入路 （ETOVA） 和乳晕入路 （ETAA） 进行内窥镜甲状腺切除术是两种在保持肿瘤安全性的同时避免可见颈部疤痕的技术。一项比较这些方法的荟萃分析表明，ETOVA 与减少失血量和提高美容满意度评分有关，尽管这两种技术显示出相当的并发症发生率。²⁰ 另一种新兴技术是双侧腋乳入路 （BABA） 机器人甲状腺切除术，可提供甲状腺叶的三维对称视图，最大限度地降低神经损伤的风险并优化解剖标志可视化。虽然 BABA RT 提供卓越的美容效果，但它可能会导致暂时的前胸感觉异常，通常会在三个月内消退。²¹

尽管取得了这些进步，传统的开放性甲状腺切除术仍然是复杂病例的黄金标准，包括格雷夫斯病，其中腺体血管过多和大小需要细致的解剖。然而，随着外科专业知识和技术的进步，微创方法可能会继续在精心挑选的患者中受到重视。 

• 神经神经监测器。
• Stryker Ethicon 谐波手术刀。 

作者没有披露要报告。 

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

动画于 2025 年 7 月 18 日发布后添加。文章内容没有做任何更改。