Graves 病的开放性全甲状腺切除术

第一章

大家好，我是 Antonia Stephen，是马萨诸塞州总医院的一名内分泌外科医生。我只进行甲状腺和甲状旁腺手术。这是我的专业领域。今天，我们将对 Graves 病患者进行全甲状腺切除术。患者进入手术室，在诱导全身气管内麻醉后仰卧在手术室手术台上。在气管插管上，我们确实有一个位于声带的小型传感器，以便在手术过程中监测喉返神经。在进行全身气管麻醉后，她的手臂收在身体两侧，脖子轻轻过度伸展。我们之前在术前区域标记了患者颈部的折痕，作为最大程度美容疤痕的合适切口。然后，我们进行颈部超声检查，记录甲状腺的位置和任何相关病理。在这位特定的患者中，我们注意到她的甲状腺看起来略微肿大和发炎，并且没有结节。我们还验证我们标记的切口是否尽可能靠近甲状腺峡部，因为这将为我们提供最佳曝光。在患者准备好并覆盖后，我们会在先前标记的皮肤折痕内做一个小切口。这通过颈阔肌向下传导，上部和下部颈阔肌下皮瓣隆起。我们的标志包括上部的甲状腺和环状软骨，以及下部的胸骨切迹和锁骨顶部。这是手术的第一步，即暴露甲状腺和上覆的带状肌肉。一旦我们抬起了颈下皮瓣，我们就会在颈部中线划分带状肌肉。这包括胸骨舌骨肌和胸甲状肌。肌肉彼此分开，它们下面是甲状腺。然后我们继续我们的第一侧，即左侧，我们将胸腺的附件从甲状腺本身移除。这需要小心进行，注意不要进入甲状腺，因为它会在手术过程中导致出血。一旦我们将甲状腺与胸骨甲分离，我们就会继续解剖气管上方峡部的上下边界。因此，我们在峡部下方和峡部上方都暴露了气管。一旦完成并暴露了气管中的环甲肌，我们现在进入甲状腺的左上极，在那里我们结扎从上极供应甲状腺的主要血管。当我们这样做时，我们会小心地隔离上极的内侧和外侧边缘。在上极的内侧边缘，略高于此边缘通常是喉上神经的外支，为环甲肌供电，如图所示。这是一条非常小的神经，正如我所说，它位于甲状腺上极的内侧和上方。在使用神经监测器时，我们能够通过刺激该区域并观察之前暴露在峡部上缘的环甲肌的肌肉刺激或抽搐来检测该神经的位置。然后我们向内侧旋转甲状腺，接近下极。在下极是我们识别和保存甲状旁腺的地方。这是甲状旁腺下部。您并不总是能看到这个腺体，但当您看到时，重要的是在进行甲状腺切除术时不要将其切除或断运。然后甲状腺向内侧旋转并向上旋转并进入伤口。它以这种方式缩回以露出气管食管沟，然后我们在那里解剖喉返神经。然后仔细解剖喉返神经，即喉咙的神经，直到其插入喉部，我们小心地将神经旁边的甲状腺附件分开，小心不要伤害神经。在此过程中，我们刺激神经以确保我们保持了完整的信号，并且神经在甲状腺清扫术期间和之后仍然正常运作。当我们到达神经插入喉部的最后一部分时，我们通常需要在神经插入喉部的位置留下少量甲状腺组织。这是神经最附着在甲状腺上的地方，也是神经最容易受到损伤的地方。所以在这种情况下，正如你所看到的，我们留下了一小块甲状腺残余物，然后我们用 8 字形缝合，使其止血。在此之后，我们能够将甲状腺的附着物与气管分开，然后我们继续到另一侧。在进行右侧检查之前，我们总是验证喉返神经上的信号是否完整。如果我们切除的第一侧喉返神经上没有完整的信号，我们通常会重新考虑对侧进行手术，以防双侧喉返神经麻痹，需要气管切开术。在这种情况下，我们确实注意到左侧喉返神经上的完整神经信号，第一侧，我们还注意到至少一个甲状旁腺的活力。继续进行右侧，我们首先从甲状腺表面取出胸骨甲，就像我们在另一侧所做的那样。我们继续到上极，在那里我们再次刺激喉上神经外支的位置。随后，我们解剖游离的外侧附件，其中通常包括中间静脉，我们使用 Harmonic 手术刀结扎。我们沿着下极来到，其中包括保留右下甲状旁腺。我们将甲状腺向上旋转并进入颈部，然后像在另一侧所做的那样，确定喉返神经的位置，目视识别神经，并在甲状腺上升到喉部时小心地将其从甲状腺中分离出来。再一次，我们在神经插入喉部的地方留下了一小块甲状腺残余物，如图所示，这是用 2-0 丝针缝合而成的。使用 Bovie 电烙术将甲状腺与气管的剩余附着物分开，取出标本、标记并送往病理学。然后我们冲洗并仔细检查止血。我们经常让麻醉师做 Valsalva 动作，以增加静脉压并显示任何出血。然后，我们将 Surgicel 放置在伤口中，特别是我们之前描述的甲状腺残留物上，然后我们闭合伤口。我们使用 4-0 薇乔线间断缝合线来闭合胸骨舌骨肌。我不闭合胸骨甲，因为它通常不会在颈部中线相遇。然后，我们从切口中取出牵开器，并用中断的 4-0 薇乔线缝合颈阔肌。我们放置了一层较深的真皮层以减轻皮肤的紧张感，然后放置一个连续的、无结的 5-0 Monocryl 皮下缝合线和 Steri-Strips。

第 2 章

所以，我只想解释一下我们在甲状腺切除术过程中所做的神经监测。支配声带的喉返神经是发声功能中最重要的神经，位于甲状腺旁边，这显然是一个二维视图，所以神经位于甲状腺下方，就在这里，我们将在手术中看到的这个区域是喉返神经插入气道的地方，然后上升以支配喉内的声带。因此，当我们进行甲状腺切除术时，我们在气道外，而不是在气道内。因此，当我们使用神经刺激器刺激这里的神经时，我们将无法看到声带的肌肉运动，因为它们在气道内，而气道不是我们所在的位置。所以这里的气管插管配备了一个小型传感器，传感器位于声带旁边，因此在手术过程中，我们能够刺激神经，然后当您听到神经刺激器发出的哔哔声时，检测到声带受到电刺激。如果神经在手术过程中失去功能，这可能是由于多种原因而发生的，我们稍后可以讨论，我们将无法从 ET 管上的传感器检测到的声带发出哔哔声或信号。因此，在患者清醒、能够移动颈部时，并且在覆盖她身体其他部位的窗帘之前，标记颈部切口实际上非常重要。原因是这个颈部切口的美容效果中最重要的因素，患者可以看到，它是在自然的皮肤折痕中标记的。看到这些皮肤折痕的唯一方法是在患者可以移动脖子时标记她，并在她的其他部分被遮盖以实现对称之前。所以正如你在这里看到的，当她清醒并能够移动时，她已经在术前区域被标记了。好吧，吹气。所以现在我们要伸展病人的脖子。正如你所看到的，当我们伸展琴颈时，折痕会消失。因此，这就是为什么在颈部伸展之前标记患者很重要的原因，因为在为患者进行手术定位后，您将无法检测到足够的折痕。你看到那里的折痕是如何消失的吗？好了，我们开始吧。所以现在她的脖子很漂亮。因此，此时挑选折痕比她可以松开脖子或下巴时要困难得多。我们想确保她没有过度伸展。然后，如果我们能放下桌子，就把桌子放上去。因此，我总是在找到患者位置后进行超声波检查 - 并多备份一点，拜托了，Daniel。我们将患者的手臂放在身体两侧，伸直脖子，抬高背部。好。好了，在超声检查中，这是甲状腺，这里是颈动脉，带有软骨环的气管在这里。这是甲状腺的峡部，进行超声检查的原因之一是切口最好位于甲状腺峡部的正上方，以便获得喉返神经的理想可视化。所以你可以看到这里，这是甲状腺峡部，这是连接两个肺叶的桥，它就在我标记切口的地方。这就是我在这里看到的。所以她的两侧都有甲状腺组织。甲状腺组织显然不正常。我们进行该程序的原因之一。她没有大的甲状腺肿。她的甲状腺略微肿大，看起来相当发炎且异质性。颈动脉在这里，颈静脉就在它的外侧。这是胸锁乳突肌，同样是中线的气管。这就是 ChloraPrep，一种基于酒精的制备解决方案。我确保不使用彩色的，很多都是红色的，因为患者的脖子上会有这个，而且会很明显。正如您在这里看到的，我们将神经监测系统的电极插入了贴纸接地和针接地，我们在患者入睡后立即将其放置在患者体内。所以就悬垂而言，有很多种不同的方法可以为甲状腺悬垂，实际上唯一重要的原则是创建一个无菌区域。我也喜欢在脖子上把它弄得稍微宽一些，这样你就可以在需要时再次看到这些标志，尤其是在标记切口时。谢谢，Kat。再一次，现在不是选择切口的理想时机，因为一旦覆盖了患者的标志，您将无法看到它们的标志，而且由于您延长了脖子，将无法重现皮肤折痕，这在设计美观的切口方面非常重要。所以正如你所看到的，她已经被标记了。好的，我们做的第一件事是从 timeout 开始。

第 3 章

正如我们所讨论的，我们已经标记了她，切口总是位于甲状腺和环状软骨之间，前者位于其上方，胸骨切迹位于其下方，因为那是甲状腺的位置。统治者。统治者。没关系，我明白了。你知道我的意思。所以我通常会在 3 到 5 厘米之间做切口。所以我们要为她做大约 4 次。并确保我们的灯处于正确的位置。光线直接从患者上方和下方照射进来，这一点非常重要。如果它们位于一侧，那么您的头部会在您作时挡住光线。好的，我们可以开始吗？伙计们在那儿？是的。好的，切口。切口。切口直接穿过真皮，直接进入皮下脂肪。

第 4 章

然后，Bovie，我做他的，记得吗？不，没有 Adsons。好的凯利。我们施加某种压力来止血。颈部的血管非常丰富，所以我使用 Bovie 的凝血剂来穿过皮下脂肪，通常还有一点真皮。要非常小心，不要穿过这个点，到达所谓的颈前静脉，它就生活在颈阔肌下方。所以现在我们要穿过颈阔肌。就在那里，Rich。好。你可以看到颈阔肌的纤维，是的，就在那儿。Rich 正在分裂颈阔肌的纤维，如您所见，颈部血管非常丰富。给我嗡嗡声。是的，就在这里。这也是我想知道的。所以 Rich 真的很小心，他没有过关。我们要把真皮放在那儿，只是为了获得完整的切口。正如你在这里看到的，这里有和这里有一些颈前静脉。Matthew，你看到了吗？请做空 DeBakeys。现在我们将在皮肤边缘进行一点止血。到达那里，我们将抬起所谓的颈阔肌下皮瓣。再一次，所以这里要超级小心，Rich，因为那里的 AJ。这是最容易进入颈前静脉的时间。所以，你想保持肤浅，就像 Rich 所做的那样，你想保持 Bovie，使其几乎与皮肤平行。是的，你去吧，因为他刚刚调整了一下。这是上颈下皮瓣。这里有一点颈阔肌。在那儿，Rich，或者在这里。是的，你去吧。刚好穿过那个角落。而更优越的方面是，您应该能够触诊甲状腺和环状软骨。现在我们要做我们的下皮瓣。所以这是下颈椎下皮瓣。再次避开颈前静脉，直接进入颈阔肌下方。所以就在下面，Rich。这里高一点。就在那下面。是的，你去吧。总感觉你在下皮瓣上太肤浅了，你不是。只要你不扣眼，你就想保持合理的肤浅。一直到这里的角落。穿过那里的颈阔肌。这些皮瓣可让您进入甲状腺。因此，当你感觉到这里时，你真的是在感受胸骨切迹和锁骨头的顶部。请带上小 Weitlaner，Kat。所以通过一个相对较小的切口，这些皮瓣上下，上下。好的，现在我们要做的是按照 Rich 指示的颈前静脉之间的中线分割带状肌肉。请吸力。稍微靠近我一点，Rich。只是因为我担心那个大鱼就在那里。看对了......好。有时颈前静脉非常靠近中线，然后远离它们非常具有挑战性。但 Rich 做得很好。请在此处保持此状态。这里有一个。所以我会说保持正确 - 这也是一个。它就在这里，所以可能就在那儿。放手一秒钟，Rich。他们靠得很近。是的，他们是。所以这就是肌肉。所以我们正在寻找静脉下方的带状肌肉。但是，如果你在这里捡到，那可能会让你有点在下面......对我多一点。好。所以这就是你的肌肉，对吧？所以我们看到的第一块肌肉是中线带肌之一。让我们来获取 Harmonic。胸骨舌骨肌是第一个。这就是 Harmonic 手术刀。它是一种能量装置，可以分割组织和密封血管。因为 AJ，即颈前静脉非常接近，我希望 Rich 使用它而不是 Bovie，因为它不太可能出血。所以现在，他正在缓慢地分割中线的胸骨舌骨肌。您可以使用 Bovie 来做到这一点，唯一的问题是，如果您在那里捕获了一个小容器，那么 Bovie 的流血比 Harmonic 的流血要多得多。Harmonic 通过超声波产生热量。所以这里的金属刀片实际上是超声波产生的热量，从而密封血管并分裂组织。好，把这个放在这里。人们在甲状腺切除术中使用几种不同的能量设备，一种是 Harmonic 手术刀，另一种是 LigaSure 设备。伟大。好了，我上去。请在此处保留此内容。所以他握住左胸骨舌骨肌，我握住右胸骨舌骨肌，我们在中线向上移动，将这些肌肉分开。我们在分离它们，我们实际上不是在分裂肌肉，而是在分离它们。婴儿腹部，拜托，牵开器。请保持原位，Rich，请稍等片刻，然后我们再往上走一点。看起来我们得到的空间比我们需要的要多一点，但在你做这些手术时，获得一点额外的曝光总是好的。好的，我想确保在停止之前能感觉到那里的环状软骨和甲状软骨。那很好，Rich。谢谢。好吧。那么，有没有我们需要先做的一面呢？在 Graves 上，这并不重要。是的，没错。好的，我们站在你这边，等一下。所以他握住胸骨舌骨肌，胸骨舌骨肌下面是另一条中线带，称为胸骨甲状肌，就在这里。所以，胸骨舌骨，胸骨甲状腺。而现在，Rich 正在将这两块肌肉彼此分开。好。好了，现在我们来讨论这个问题。记住，Rich，对 - 稍微备份你的镊子。好。然后一次一点点地在下面。胸骨甲下游是甲状腺。所以把你的镊子往后退一点，因为你不想抓住甲状腺。给你。所以在上面。好。好。完善。待在这里。所以我们现在将胸骨甲从甲状腺表面分离出来。为此，我们使用了 Bovie。给我嗡嗡声。现在，她患有格雷夫斯病，这是一种甲状腺炎症性疾病。因此，当我们把肌肉从肌肉中分离出来，并在我们进行手术时，我们可能会看到一些炎症的证据。只是有点儿，Rich。谢谢。所以我们要做甲状腺全切除术。我们只是将第一侧的肌肉分开，即左侧。在完成左侧甲状腺切除术之前，我将选择不将右侧的肌肉分开。原因是如果左侧喉返神经有问题，我今天可能会选择不进行右侧甲状腺切除术。我们稍后可以再多谈一谈。请给宝宝腹部。你能不能把桌子稍微向我倾斜一下，拜托了，Daniel。就在那里。好了。等一下。所以我喜欢做的第一件事......我可以有第二个镊子吗，拜托，凯特。我喜欢将气管上峡部的上下边界分开吗？所以我暴露了峡部下方和上方的气管。那里有一点嗡嗡声，你可能需要绕过那艘船。请找个直角。是的，请与 Rich 成直角。所以我们就在地峡的底部，我们给你画一张小图。好。再深一点，就在气管上。给你。非常好。然后我们将使用 Harmonic 手术刀密封这个下峡部血管。让我对此进行一个小剪辑。请给我一个小剪辑吗，Kat。Matt，你可以走得更近一点。你的手臂可能会更舒适。好的，太好了。然后让我们把 Bovie 拿回来。请用第二个镊子。请在那里轻轻敲一下，Rich。伟大。所以这是气管。给我嗡嗡声。伟大。我们可以看到证据，也给我一个很好的长嗡声，甲状腺炎症的证据，因为甲状腺略微粘附在气管上。如果你们能稍微看到白色气管。所以把你的手指放在那里的气管上，Rich。只是要小心，不要嗡嗡作响......是的，它是白色的。是的，我看到了。峡部下缘有气管。我们将对此进行一点调整。就在那里。所以现在我们位于地峡的上边界。那里有小船。小嗡嗡声。是的，小血管锥体叶组合。所以这是甲状腺峡部上缘的气管。这里有一块三角肌，那就是环甲肌。环甲肌有助于发声功能。它不像声带重要，对 Rich 来说是直角，但它可以微调声音，它不是由喉返神经支配，而是由喉上神经的外支支支配，我们很快就会使用神经监测仪来识别它。再深入一点，Rich。我认为你会更深入地快乐。是的，我们开始吧。就像我们在地峡底部所做的那样，地峡的顶部也有一个小容器。它经常是这样。Rich，先放开它一会儿，这样我们就可以稍微松懈一下了。谢谢。再一次，我们使用 Harmonic 手术刀对其进行密封。好。第二个镊子，拜托了，凯特。请在这里嗡嗡作响，Rich。再次看到与 Graves 病一致的炎症证据。就在这里，Rich，我想，是的。小嗡嗡声。好的，如果你来到这里，这里是地峡的上边界。所以甲状腺峡部就在这里。就在两侧是位于气管正上方的三角形环甲肌，具有在音高和声音投射方面微调声音的功能。Rich ，请给我一点嗡嗡声。非常好。好吧，把它删掉。请用记号笔。好了，让我们快速了解一下我们目前所做的工作。这是气管，这是甲状腺。我们把左侧甲状腺的肌肉去掉了。然后我们在这里分开，这是地峡，地峡的下边界和地峡的上边界已经暴露出来。在这里，是三角形的环甲肌。接下来我们要做的是转到左侧的上极，刺激喉上神经的外支，它位于甲状腺上极的内侧。请给宝宝腹部。伟大。你可以抓住它并嗡嗡作响，或者我们可以。这里有点高，试试这个。很好，很丰富。

第 5 章

好的，我们就把这个给你，Matthew。所以我们现在正在接近甲状腺的上极。再一次，这里有很多甲状腺炎症的证据。这是胸骨甲状腺肌。别说了，Rich。你的甲状腺里有一个小血管，所以要靠近你的镊子。请记住，我们并不介意进入那块肌肉。我们确实介意进入甲状腺。伟大。因此，即使你最终分割了一点肌肉来暴露......所以我们只是在谈论这样一个事实，即您实际上可以分割一点胸甲状腺肌以露出上极。好了，还有这个......好了，现在，牵开器下方是我们所说的甲状腺上极。我将定义它的内侧边界和外侧边界，在我们的图纸上，这里是侧边边界，这里是内侧边界。所以它是喉上神经外支通常位于的内侧边界。请问我能打开神经监测器吗？我在上杆上放置了一个 Kelly，保持这个 Kelly 足够低非常重要，这样你就不会拉扯喉上神经。设置是什么？现在是 2 点。所以现在我们要观察环甲肌的抽搐。就这样。所以现在别管哔哔声，环甲肌的抽搐是我刺激了甲状腺上极内侧喉上神经的外支。请让 Rich 直角。马修，那里做得很好。谢谢。钳子。所以我要把它移开。这艘船就在这里？是的，我认为是整个，差不多是整个事情。是的。好。即使你经历了一点。好了。完善。请提供中号夹子。所以我喜欢用夹子或领带固定上杆。将其向下滑动。把这面合上，谢谢你，Rich，因为它肯定会流血。请再来一个。所以我们现在正在夹住甲状腺上极的血管。我对它进行双重结扎，所以我至少放了一个领带和一个夹子或两个夹子。15，拜托了。再一次，喉上神经的外支位于我们分开的地方的内侧和上方。请传播，Rich。伟大。由于我们已经将其与...好。这就是上极船只。好的，请对 Rich 直角。瞧瞧，Rich。所以，请密切关注那里的剪辑，但你会看到接下来要拍什么，对吧？是的，这将只是......完善。再一次，你有一些炎症，所以你可能需要穿过那个硬化的组织。是的，我们开始吧。出来一个...是的，我想没关系。然后，因为这些容器比我们刚刚拍摄的容器小得多，我们不需要夹子或领带，我们只需要使用 Harmonic。Harmonic 最重要的一点是，容器密封的强度与 Harmonic 与该组织接触的时间成正比。所以当你把 Harmonic 放在纸巾上时，你不想拉过它或匆忙穿过它，你希望它有点融化。好的，我们将以这种方式旋转。请问我可以有踏脚凳吗？钳子。好。是的，我会说把你的角度调整好，Rich，因为有时......所以我们现在向内侧旋转甲状腺，这就是我们经常看到一个更浅的血管向外侧延伸的地方。它被称为甲状腺中静脉。我相信 Guyer 博士在他的直角下有这个，我们现在要用 Harmonic 来除以它。所以这是甲状腺中静脉，通常非常靠近从甲状腺横向延伸的胸甲肌肉。伟大。花生。现在，当我们向下移动到甲状腺的下极时，我们将开始考虑下甲状旁腺。你可以抓住它，我把它夹住。请用小夹子。它很小......是的。现在是 Harmonic，这可能是我们正在划分的中间脉的一个分支。再一次，我确保容器在用 Harmonic 分开时没有受到任何张力，否则它也不会密封。好的，Matthew，你要到这里来。所以这就是我们开始考虑劣等的地方......你想到他下面来吗？甲状旁腺。有时我们可以看到甲状旁腺，有时看不到。我们更愿意看到至少一个看起来可行的。可能就在那里。可能是。所以现在，我们正在寻找，我们这里有气管，我们正在寻找甲状腺下极的甲状旁腺下部。此时，喉返神经应该更深、更外侧，然后塞在 TE 沟下，即气管食管沟。所以我要让你一直关注甲状腺，Rich，从这个开始。从这个开始。出来。好。请 2-0 平局。谢谢。所以现在，如果你回头看我们的照片，当 Rich 把它绑起来时，我们在这里取下了上极，我们小心翼翼地保留了喉上神经的外支，它就在上极的内侧和上方。然后我们走到旁边，请用笔记下甲状腺的外侧部分，然后我们把中间的静脉分开，就在这里。我们现在正在下极工作，甲状旁腺可能位于该区域的某个地方。谐波。你也许可以关门，然后搬到那里去，Rich。谢谢。梅茨，拜托了。梅茨对里奇。等一下。请剪辑。中等？我把 Harmonic 那种小的，靠近你的领带，Rich，所以我只是想确保它不会......滑。是的，稍后再来，这样我们就会加强这一点。好。好。请用镊子。所以，我喜欢在手术早期暴露峡部的上边界和下边界的原因之一，我们刚才做了，当你回到下极识别和保存甲状旁腺时，你已经暴露了你的气管，这对甲状旁腺和喉返神经的解剖结构非常有帮助。 我们还没有参与其中。请问 Peanut。所以我们现在把甲状腺向上拉和向内拉，让我们看看我们是否能得到一个信号，Rich 会采取正确的角度。好了，现在我们刺激气管食管沟内的喉返神经。请用记号笔。这是喉返神经。它深入到中间静脉。请用镊子。等一下，Rich，让我们把那个蓝色的小东西拿出来。我会一直呆着，是的，就像在这里一样。完善。请 2-0 平局。谢谢。然后就像这里一样移动它。所以。。。格雷夫斯病是一种炎症性疾病，因此可能发生的一件事是，有时甲状旁腺会比正常情况更靠近甲状腺，然后保存它们可能更具挑战性。我们希望保留甲状旁腺及其血液供应。因此，我们总是在甲状腺附近观察，看看我们是否看到甲状旁腺。我想我可能会看到我们需要保留的。我可以有一个中等的剪辑吗，拜托，Kat。是的，没错。所以我们把它拆开。所以你觉得它有点被吸收到炎症中？好吧，也许关门，然后搬出去，Rich。伟大。请拿刀。然后是 Metz，拜托，请给 Rich。刀背。谢谢。钳子。我们可以将 Bovie 降低到 15 吗？所以在甲状腺上，这里有一点看起来像脂肪的东西。我不能肯定地说这是甲状旁腺，但我肯定会把它剥下来检查一下。哦，对了，肯定是甲状旁腺。所以，如果你看这里，典型的格雷夫斯病。格雷夫斯病将这个甲状旁腺向上拉入其炎症包膜下。所以我们要把这东西拆开。正如你所看到的，我已经将 Bovie 调低到非常低的设置，因为我们越来越接近喉返神经。如您所见，甲状旁腺看起来有点像脂肪，但只是比脂肪更深或更褐色。这就是我们将其识别为甲状旁腺的方式。你看到了吗，Matthew？是的。我就在那里看到了。所以我们把甲状腺拉向我。然后我们将甲状旁腺从甲状腺中分离出来，这样我们在切除甲状腺时就可以把它留下来。好。所以我们把它放在那里，然后像这里的血液供应一样。就在那儿。请让 Rich 直角。就在那儿。请用神经监测器。所以现在我们越来越接近喉返神经，我开始测试一些东西，以确保我们没有无意中把它拉起来。请打平，2-0，里奇。我们现在仍在甲状腺的下极工作，更多地向外侧移动，很快，我们将能够接近喉返神经。因此，您可能已经认识到，剪辑不会留在患者体内。它只是在我们完成手术时阻止甲状腺的背部出血。平局将继续。请拿刀。梅茨（Metz）和里奇（Rich）。刀子回来了。好的，谢谢你。好。我会适应你的，Matthew。你不必非常用力地拉扯。所以我们的甲状旁腺已经移动到甲状腺之外，我们对此感到非常高兴，因为这意味着当我们开始神经解剖时，我们不会切除甲状旁腺。好了，让我们看看我们在这里的位置。我想说这里可能是直角。请问我可以带上神经监测仪吗？看看我们是否可以在这里发出信号。好。所以你可以捡起来。向右走到那里的气管上，Rich。完善。请 2-0 平局。所以你可以看到甲状旁腺的颜色较深，是典型的黄色脂肪颜色。Guyer 医生现在结扎或固定的这些微小血管中的每一个都可能在以后流血并导致所谓的颈部血肿。所以他要非常小心地系好这些，这真的很重要，他正在这样做。谢谢你，Rich。太完美了。请剪刀。刀子回来了。所以现在我们实际上已经在这里发现了大部分气管。所以，Rich，你可以嗡嗡作响，给我一个嗡嗡声。所以我们就在气管的顶部。一旦你从气管上移到一边，要小心喉返神经，因为那是气管食管沟开始的地方，那时你必须开始真正注意。因此，当您不再位于气管顶部但位于气管外侧时，您必须小心喉返神经。完善。好。我可能不会嗡嗡作响，因为我们不知道神经有多近。这个，我们也许可以接受。请用神经监测器。是的。与 Rich 成直角。请 2-0 平局。再一次，神经内侧的附着。甲状旁腺看起来仍然有活力。所以检查非常重要。所以我正在检查它，它看起来是可行的。它看起来不错，就像漂亮的颜色而不是黑色，这可能意味着它是缺血性的，不会在手术中存活。然后关闭并朝那个方向移动。好。请拿刀。那是一艘大小不错的船，Rich。我们能换把新刀吗，Kat？我有一个新的......伟大。非常感谢。是的，让我们放一个中等的剪辑，拜托。Matthew，你能拉一下吗？谢谢。因此，我们对这个容器进行双重结扎，因为它看起来更坚固。好的，Matthew，你要超越 Rich。只是要小心那里的 Bovie。就在那里。与 Rich 成直角。让我们稍微清理一下峡部，这样我们就可以旋转甲状腺来找到神经。看起来它甚至可能有点像金字塔形的叶，对吧？我认为这里会倒退。是的，那里也有一点肌肉，所以我们就直接穿过它。谢谢，Kat。再一次，花点时间使用 Harmonic 很重要，这样它才能在容器上形成良好的密封。好的，这实际上是，我和居民和学生谈论了很多。这是一个关键部分，就在我们拿起记号笔的地方，拜托，我们已经拿走了上杆的附件，我们之前做了，我们刚刚清理了下杆，就在喉返神经所在的内侧。我们已经将甲状腺向上翻转，这就是我在这里按住甲状腺所做的，我们现在要开始解剖喉返神经。所以我们归结到这部分，这是神经上来插入喉部的地方。请用神经监测器。所以你可以在这里看到这一点，Rich。就在气管上。好。2-0 平局。是的，我只是在里面放了一个小小的容器。当我们解剖喉返神经插入处时，我们将非常仔细地寻找另一个结构，第一是甲状旁腺，第二是甲状旁腺。请带上神经监测仪。谢谢。与他成直角，与我成中夹。请拿刀。谢谢。请剪刀。请问我可以再买一个蓝色的 clip 房子吗？谢谢。好的，好的 Kelly，拜托了。所以，我认为甲状腺手术最重要的部分之一是知道您可以在不干扰喉返神经的情况下安全地在上下两极分割什么，因为这将使您最大限度地暴露于神经。我们让 Bovie 再次处于非常低的设置，它是 15，因为我们划分了一些更肤浅的附件。请给 Rich 看神经。是的，我就在那里看到了。就在那儿。是的。所以，请花生。所以我们现在发现了喉返神经。它是一个向上延伸的白色结构，它就在镊子下面，这就是我们所说的甲状腺蒂。这就是你总能找到神经的地方。所以，好吧，Kelly，拜托，Rich。所以，Rich，非常温和地，你可以看到你想在哪里......不。你要走这条路。哦，我明白。是的。明白我的意思了吗？对，创造一个空间，不要用你的提示深入神经。所以，是的，请继续保持你的提示。非常好，非常好。我会选择正确的角度。现在你要出来一秒钟，我们要以正确的角度进行拍摄，然后你会打平。请 2-0 平局。一次需要一点点，Rich，这样我们就可以更深入地剖析神经。所以，现在，我们正处于神经的顶部，Guyer 博士刚刚对精细的 Kelly 所做的是，他将神经上方的组织从神经中释放出来，这样我们就可以安全地将其分开。所以，让我们确保神经在下面，我可以在他的领带下面看到它。是的。所以 Rich，当你把正确的角度放在这个位置时，我会从下到上，好吗？所以你不会触动神经。拜托他会选择正确的角度。再一次，夹子不会留在里面，它只是为了背部出血，这样我们就可以继续可视化神经。请拿刀。好的，剪刀，我从这里开始剪剪刀，Rich，这样你就可以......现在，我在这里发现了一些有趣的东西，镊子，就在神经的外侧，下面是一个棕色的，一丝棕色的组织，几乎可以肯定是甲状旁腺。它开始探出头来。甲状旁腺。所以我现在的问题是，这根神经是不是插在这里，这个白色的东西是什么？是的，我认为这个......这就是段落的脂肪。他们正在走向这条路。所以这是神经外侧的甲状旁腺。请问我可以有个漂亮的凯利吗？与 Guyer 博士成直角。Matthew，请将你的牵开器向上滑向头部一点。好吧，你就在那里咬一口。没问题。很好。钳子。Guyer 博士刚刚所做的 - 2-0 平局 - 的关键是他在取神经上方的组织时留下了神经，并且他非常小心地没有将神经拉上来咬合。这里的最后一口就在神经插入喉部的正上方。那是神经最容易受到伤害的地方。把它稍微向上倾斜到我那里，这样你就不会干扰甲状旁腺的血液供应，Rich。哦，朝你走来？就像这样，而不是那样。这有意义吗？是的。朝你拉出。是的，就在那里。我只是把剪辑拉开，挡住你的路。好。完善。神经监测仪。当我们将这些附件靠近神经时，我确实会经常检查神经上的信号，它是完整的。直角。来，里奇，如果你不介意的话，我就来谈谈这个。就从这里开始，向 Guyer 博士伸出刀子。我们不会剪辑它。看看你是否可以避免那里的剪辑。完善。好。没有背出血。不会太多。不要太多，因为我拿着它。所以，甲状旁腺上腺就在 Guyer 医生的领带下面，从我们的甲状腺夹层出来。请 2-0 平局，给 Guyer 博士。我们现在直接处于神经的顶部。就在这个上面做两次投掷。你知道吗，把它拿出来，打出 3-0。请 3-0 平局。然后就把它锁定在第二个上。明白了。请问 Peanut。现在，我实际上只是在检查那里的神经，以确保我们没有干扰它。在那之后，他会采取正确的角度。请拿刀。很好，很丰富。谢谢。梅斯。钳子。所以这是一个非常好的视图。这是神经插入喉部位置的外侧甲状旁腺。这是在甲状腺蒂上方和下方运行的喉返神经。因此，此时我们这侧的其他工作只是将神经的最后一部分与甲状腺分开。所以，请让 Rich 直角。我将从这小段内容开始。那里有一个小剪辑。请用小夹子。所以当我们非常接近神经时，我就停止使用 Harmonic，我也停止使用 Bovie，因为我不想造成热损伤。请拿刀。因此，一旦我们非常接近神经，就像我们在这里一样，我们就会开始使用夹子和领带。刀回来了，凯特。明白了。谢谢。我可以拥有精美的凯利吗？让我看看它，然后你要咬一口你想吃的......完全。你会说，哦，我明白了。请把剪刀给 Guyer 博士。所以就做一点剪吧。这是甲状腺的一个小无血管胶囊，就在神经的顶部。好。所以现在我们实际上看到了神经插入喉部的位置。与 Guyer 博士成直角。确保神经保持低调。镊子给我。所以我们使用 2-0 和 3-0 的丝绸领带，主要是 2-0。当它是非常精细的组织时，我们使用 3-0。因此，您可能通过摄像头看到的是，Guyer 医生正在将组织绑在神经插入喉部的花生顶部。再一次，它最容易受到伤害的地方。但我们可以看到，他并没有干涉它。剪取。花生。那里有神经插入点。所以这是我们的最后一小块。因此，我们现在在炎症的情况下必须决定如何安全地将甲状腺与神经分开。请把刀交给 Guyer 博士。所以只需在这里切一点这个胶囊就可以放下神经。好。把它往下推。请用小夹子。退后。你会感到惊讶，对吧？而刀子，即使是颈部和甲状腺中最微小的血管也会流血。所以我们在 Guyer 博士可能认为没什么，但我认为可能是一个小容器的东西上放了一个夹子，对吧？好的，这是整个事情中最棘手的部分，尤其是在 Graves 病中，它就在神经连接的地方，好吗？神经监测仪。而且神经工作得很好。那么，我们如何最好地在这里分开呢？钳子。有几种不同的方法可以做到这一点。这在某种程度上取决于患者。请问我可以有一个直角吗？因此，我们可以尝试的一种选择是尝试直接穿过甲状腺组织，因为它沿着神经运行，如果这很容易的话。好了。2-0 平局。现在我们实际上是直接通过甲状腺组织打结的。所以我们要在神经上留下一点甲状腺组织。所以你要把它滑到那里。完善。因此，Guyer 博士将这些纽带绑在神经旁边。你看起来就像被打败了一样。是的，你去吧。另一个。另一个 uncross。是的。与 Rich 成直角。那是三个吗？是的，那是三个。请拿刀。所以等一下，你得上来，又得往下走。从这里开始，更内侧一点。不好意思。就在这儿。那么远？好了。是的。然后下到气管。在那里，看到了吗？干得好。好。完善。刀子回来了。剪刀给富。直角。请缝合 2-0 丝绸。所以现在我们正在做的是，我们将在神经附近的甲状腺组织中缝合一个小的 8 字形针，这样我们就可以安全地结扎它，而不会干扰神经。这是甲状腺切除术中最困难的部分，是切除神经插入喉部的甲状腺，这是需要决定要留下多少甲状腺残留物以保护神经功能的地方。我们正在锁定。我们正在锁定。哦，我们开始吧。是的。完善。只要确保不要用力就行了。所以请记住，先以这种方式分开。是的。好。请问 Peanut。剪刀。所以 Guyer 医生刚刚结扎了一点甲状腺组织，我们将其留在神经附近。请问我可以拿这把刀吗？谢谢。这是一种非常好的止血缝线，不会在神经最脆弱的地方造成创伤或造成热损伤。所以我们要一直到这里的气管。完善。请 Stitch。刀背。完全。Rich，你真聪明。我们上周做了这个。是的，你就像，我以前和你一起做过大约 50 次。只是想确保我们没有进入环甲肌。看，我们开始吧。这有点肤浅。这些结在这条缝合处紧紧，这样这个组织以后就不会流血，这一点非常重要。是三个吗？是的。针。请拿刀。谢谢。一直到那里的气管。好吧，花生，拜托了。博维，拜托，给里奇。镊子给我。在这里给我一个小小的嗡嗡声。好。然后他现在将甲状腺的附件连接到中线的气管上。因此，我们目前基本上已经完成了左甲状腺切除术。它来自甲状腺。好。我们将 this 进行划分，这样我们就没有了，就在那里。这些是甲状腺在气管中线正上方的气管上的附着。当你这样做时，你必须小心，不要走得太远，因为如果你这样做，你实际上可能会拉起来，给我一个嗡嗡声，并伤害右侧神经。我们正在从气管中固定一些小出血。

第 6 章

好了，现在让我们看看我们在左侧做了什么。就在那里。在我们继续进行另一侧之前，我们想知道的是，我们是否有工作神经，我们是否有活的甲状旁腺组织。钳子。所以，如果你看这里，这是神经，Rich 的神经监测器，喉返神经，刺激性很好，在我们解剖它的地方测试它，它工作正常。所以我们对此感到满意。我们这里有一个活的甲状旁腺，这个棕色组织，我们这里还有一个活的甲状旁腺下腺。如您所见，甲状旁腺通常跨越神经。他们坐在两边。下层位于神经的更浅层和内侧，而上层位于神经后面和更深的地方，就在那里。我们留下了一小块甲状腺组织残余物，由于炎症特性和对神经的粘附，这在 Graves 病中非常典型。因此，我们对这边的进展感到非常满意，这意味着我们将继续进行另一边的工作。也给我一点嗡嗡声，Rich。只是做了一点止血。伟大。请再检查一次神经。伟大。好吧，我想，让我们把这个完整地留着。我们会让 Matt 在最后标记它。只是想确保它不会背流太多。好。好吧。我们现在要进行右侧。所以如果你想交换它，请。Matthew，你要过来。看看这里的展台就知道了。谢谢，Rich。而你要超越我。请用镊子。

第 7 章

所以我们现在回到从甲状腺中取出胸骨甲状腺肌肉。给我一点嗡嗡声。好。就在那儿。等一下，Rich。让我来帮助你。好了。好了，我们现在将胸甲从甲状腺中取出，朝着右上极前进。在这里保持非常肤浅的语气，Rich。好。然后你要把甲状腺朝向你。完善。在这里看到这些小容器了吗？这些就像你需要保护的交叉点，否则它们会流血。你要把它放在这儿，Rich。很好，马修。然后也许在这里，Rich，来一点点，实际上得到你的 Harmonic，并分割一点胸骨甲状肌，这样我们就可以进入甲状腺的上极。大约是这样的？就在那儿。所以，Guyer 医生现在正在做的是，他只将胸甲肌的一小部分部分插入甲状软骨，因为就在那儿，该肌肉罩位于上极上方。因此，为了获得上极的访问和可视化，我们有时（并非总是）有时会在该插入点处分割一点胸甲肌。给我一点嗡嗡声。它还可以帮助您识别喉上神经外支的抽搐，就像我们在另一侧所做的那样。所以就在那儿的肌肉里，Rich，因为那里有一点出血。是的。好。再一次，我们正朝着右侧的上极点前进。好的，我们看到了上极，我们需要描绘上极的内侧和外侧，这样我们就可以把血管带到那里，还可以识别喉上神经。保持非常外侧，Rich，在肌肉中。好。我就拿那个 Kelly，拜托，Kat。请直角。等一下。让我们在这里多锻炼一下，Rich。然后我们要做神经训练，然后我们要留在肌肉上。嗡嗡作响。好了，这里我们有了甲状腺的上极。请用神经监测器。所以这是正确的环甲肌。这是右甲状腺的上极，血管就在这里。上极内侧和上方是喉上神经的外支所在。那里就有抽搐。所以现在我知道神经就在这里，我要让 Guyer 医生在结扎时留在这里。这里没有抽搐，这意味着可以安全服用。在这里，我们想保留它。钳子。来一点，是的，在某种程度上保持低调。那里可能还有另一艘船，Rich，不知道你是不是想......好的，中等剪辑，拜托了。好。因此，再次用双重结扎夹住上极的血管。请拿刀。Superior 杆船就在这里被分割。好。而且你得小心翼翼地轮换，Rich。吸力。伟大。我会在那把刀里放一把新刀片。谢谢。所以现在，有时我不是解决这个问题，而是在连接特定的上极容器后直接使用 Harmonic 来固定一些上极，我们已经这样做了。现在，当你这样做时，你必须非常小心，不要靠近喉上神经内侧的外支，也没有靠近或加热颈动脉外侧。好了。直角。而 Rich 只是拿走了上杆的最后几个附件。同样非常重要，当你取下上极时，如果把它取下来太多或太低，你实际上会遇到喉返神经的插入点。请用记号笔。所以现在，我们就在这里，在右上方的极上。这就是我们刺激外支的地方，抽搐这个，右环甲肌，这里是颈动脉，如果你在这里走得太远，你可能会遇到实际复发的插入点。所以 Guyer 博士暂时呆在这里。好的，Guyer 博士，你要持有那个。我们现在要横向出去，寻找甲状腺中静脉，它可能正在运行。所以我认为他们会来，对，是的。先拿表面的东西就好了，Rich，然后我们就会更接近中间的脉络。这些只是一些浅表的肌肉附件。多传播一点。好。请问 Peanut。你可以放开凯利。把它放在那儿。好。我会把这些附件带到这里，它们更靠近下极，保持在甲状腺的高处。请稍等片刻，Rich，您的小费是否有容器？不，我有空。我有空。好的，很好。就在那里。你就拿着这个，Rich。谢谢。我怀疑右边的下甲状旁腺就在我们正在划分的范围之外。好。完善。所以现在我们遇到了气管。那不是甲状旁腺。所以我看了看这里，想，那会不会是甲状旁腺卡在甲状腺上了？事实并非如此。这是甲状腺组织。好的，你可以在这里。你所做的是正确的。拉到那里。所以我们现在正在完成右侧的下杆。好的，吸力。那里是我们的气管。所以我们回到了气管。拜托，我带上 Bovie。我将对气管进行一些浅表的附件。我们位于神经的内侧，因此当我们解剖右侧的神经时，Guyer 博士可以将甲状腺向上翻转并朝向他。非常好。所以我们现在正接近我们的花梗。请问我可以带上神经监测仪吗？好。干得好，Rich，坚持住了。所以右侧是喉返神经的刺激。所以你可以到这里来，Rich。完善。更多的下极附着物，位于喉返神经的内侧和浅表。这是我们抬高并进入伤口的甲状腺的下极。钳子。伟大。然后，如果你把车停在这里，Rich，你可以在这里再咬一口，就在气管上。好。当你咬这些东西时，你真的需要知道喉返神经在哪里，因为它可能会开始接近。Bovie，拜托了。再一次，甲状腺与气管的一些浅表附着，这将帮助我们扭转局面。所以现在我们又回到了那个点，我们已经取了下极，我们取了上极、下极、上极，我们现在准备解剖松离喉返神经。请问我可以带上神经监测仪吗？它位于气管食管沟中应该的位置。你可以归入其中，Rich。好。伟大。好吧，我可以有一个好的 Kelly 吗？非常好的家伙。我还将寻找甲状旁腺上部。你可以就在那里咬一口。浅。很好，很丰富。在这一点上，我们仍然处于神经之上或表面。好的凯利。所以这是甲状腺的蒂，再一次，正如我们在两侧讨论的那样，神经将插入......我就在那里可以看到。就在它的下面。我觉得它更内在一些，不是吗？有甲状旁腺，甲状旁腺上腺就在花梗的外面，就在神经的外侧。这是一段。看，这就是甲状旁腺上部的美丽景色，就在这里。我认为这就是神经正在下降的地方。神经是，是的。这是气管，就在这之间，Rich，就在你刚才说的神经所在的地方。神经监测器给 Rich。更横向一点。你差不多要来这里了。就在那里。看？是的，是的，是的。就在甲状旁腺上部的内侧。我们只是还没有完全看到它。我认为它就在那里。再次进行神经监测。但更多的是横向的。是的。看？它在右侧很深。而且它比我们想象的要横向一些。所以我们想把这个段落放下来。我应该测试一下吗？请让 Rich 直角。请问神经监测器设置什么？现在是 2 点。你可以去尝试下去。好。来吧。它是 1.5。它就在这里。看，它非常接近。就在那里，Rich。看？是的。就在那里看到了吗？所以右边的神经比左边的神经浅一点，抬高一点，这使它面临更大的风险。但我们能够成功地识别它。请问我可以有一个直角吗？请为我测试一下。你可以测试我手里拿着的东西，然后在这里测试一下神经。完善。2-0 平局。我就把这个打平，Rich。我们正处于紧张状态。镊子给 Rich。不好意思。我们有点需要它。是的，我真的没有......而是选择了你。我知道。好吧，请把那颗花生拉上来，Rich。我知道它会想要......所以实际上，这是一个非常好的演示视图。所以我们在这里绑扎组织，固定神经，对不起，将甲状腺固定在神经周围。请问 Peanut。甲状旁腺就在这里。这个棕色的结构，其血液供应从甲状腺流出，就在它的内侧，附着在甲状旁腺上，是喉返神经。你们都看到了吗？伟大。在我打结之前，请再测试一次。所以我想让 Rich 测试一下，因为我想确保我没有把它卡在我的领带里。剪取。请直角。你先动刀子，Rich。请记住，神经就在这下面。所以你会对的，是的。您看到您想去的地方。神经就在那里。然后，请给 Rich 剪刀。好。非常好。- 接受它。这样，甲状旁腺就会从甲状腺中下降，这很好。请用镊子。然后是花生。正如你所看到的，经常有很多。与 Rich 成直角。就在那下面，Rich，用这个拉动，因为你正好在这儿。就在那里看到了吗？等一下，让我来帮你。拜托 3-0。现在，这是一条非常重要的血管，因为它正好穿过喉返神经。第一，重要的是，因为当我们分开血管时，我们不想伤害神经，第二，我们必须确保固定它，因为如果它流血，就很难控制而不是伤害神经。所以我不会在打这个领带时拉起这些领带。请给 Rich 提供神经监测器。神经监测器给 Rich。很好，而且你的角度非常温柔，拜托了，Rich，因为如果那东西撕裂了......用你的花生拉。好。请用小夹子。我见过像这样的血管会导致术后颈部血肿。当你对病人进行再次手术时，你必须非常小心。请留在那里帮我。非常小心，不要在控制出血时伤害喉返神经。我再拍一小段。我们的甲状旁腺只是外侧的。请给 Rich 剪刀。钳子。伟大。因此，尽管有时需要一点额外的时间来结扎这些血管，但确保它们的安全是非常重要的一点。好吧，请神经监测器。你可以在那里看到。就在这里，是吧？好的，太好了。我们能不能喷一点水。只是为了清理这里。神经就在这里，直接进入甲状腺。我们再次成功地将甲状旁腺上部从甲状腺中分离出来。你可以直接在那里吸尘。花生。伟大。所以，喉返神经就在这里插入喉部。甲状旁腺就在这里。甲状腺在这里。请给我 Bovie。我们可能很快就需要缝几针了，Kat。这些是甲状腺与气管的附着物。嗯，现在是喉返神经的内侧，这就是为什么我们可以使用热源的原因。但当我们越来越接近神经时，我们不想那样做。我能不能，请让我试一试直角。即使这样做，Rich，也会伤到神经。看，我在拉，这就是我喜欢使用针脚的原因。请 Stitch。好的，神经就插在这里。所以我们要像在另一侧一样缝合甲状腺。现在我要让你拿一把镊子，Rich，当我把镊子系起来，把甲状腺拉向你时，我们留下的残留物就会少一些。因此，这些缝合的作用是保护这些最后的甲状腺碎片，这些碎片正好沿着神经插入喉部的神经运行。请给 Rich 剪刀。持针器。其实，你知道吗，刀。请 Stitch。神经就在这里插入。我能不能再得到一个 2-0 的丝绸，拜托，在 SH 上。谢谢，Rich。谢谢。你可以这样躺下。是的，你去吧。完善。谢谢。当您通过甲状腺缝合这些缝线时，您必须确保正好沿着气管走，而不是进入气管。如果你太浅，你可能会出现甲状腺组织出血。如果走得太深，可能会造成气管损伤。随意在那里做一点抽吸，Rich。如果不是太麻烦的话。就在这儿。神经监测仪。把它拉上来。伟大。请给 Rich 剪刀。我将使用镊子和一个 15 刀片。针的背。所以右侧有一小块甲状腺残余物，它位于神经插入处，我们再次下降到气管。刀子回来了。博维，拜托，给里奇。等一下，Rich。给你。吸到我。我再拿一把镊子。所以现在我们要完成从气管中切除甲状腺。给我嗡嗡声。好。巴 斯。又是一次嗡嗡声。就把它放在那儿。然后就在这里，给我一点嗡嗡声。好。我们这里有点东西，Rich。所以直角给 Rich。这是一艘小船正驶来。是的。我们一直到气管。好。太完美了。就是这样，Kat，它会掉在地板上。所以我们现在在气管的顶部。我们很安全。有时会出现一些小的穿孔血管。因此，如果您只在这里使用 Bovie，则必须小心地充分连接这些血管。Bovie 回到 Rich。给我一点嗡嗡声。伟大。小嗡嗡声。然后你可以把另一边抬起来。所以这些是甲状腺与气管前表面的最后剩余附着物。给我一点嗡嗡声。伟大。所以我们会把它打包进去。我们稍后会检查止血。

第 8 章

这是甲状腺标本。所以，如果我们把它放在这里，这就是右上极，我们的学生 Matthew 将为病理学家用针线标记。这是我们的图表。所以我们这里有甲状腺的峡部，左叶，右叶，左上极，左下极，以及所有周围的结构，正如我们所希望的那样，它们不是甲状腺标本的。好的，所以你要为我们做标记，请 Matthew。这将适用于永久性病理学，如右上极的全甲状腺切除术缝合。

第 9 章

所以我们有一点流血，花生，就在残余物的地方，把它放在那儿，然后右边，把它放在那儿。就在这里，Rich。让我们从肤浅开始。所以在甲状腺残余物所在的地方有一点出血，就在右侧喉返神经附近。所以这是我最关心的地方。先别嗡嗡作响。好吧，我觉得你没事。因此，当你用 Bovie 或 Harmonic 在这里产生热量时，你必须非常小心，不要伤害它插入喉部的神经。好吧，再把这句话拉过来，Rich。这里开始看起来好些了。如果它继续流血并且您担心神经附近有 Bovie-ing，您也可以在那里放置一个小的 8 字形针迹。我能再买一个吗...神经就在甲状腺的这个蒂后面，就在这里。神经监测仪。就在那儿。这看起来好多了。好。伟大。我们将非常认真地检查两侧的止血情况，因为甲状腺手术的重要并发症之一是术后颈部血肿，这可能会导致生命，因为它会导致喉部水肿，患者实际上可能会窒息。可能已经从以前开始就被淘汰了。请灌溉。我喜欢用脖子上的水冲洗，而不是盐水，因为你可以看穿出血的地方。它还可以裂解红细胞并很好地清除它。好吧，这看起来很棒。我们会回来喝 Valsalva。你有一些 Surgicel 吗？我愿意。好了，我们先检查一下对方，但是......好了，我们已经检查了右侧，我们将在关闭之前再次检查它。确保残留物没有流血，看起来不错。这是甲状腺残余物。我要向大家演示的一件事是，当你把回缩器取出来时，我们没有托住甲状腺，Guyer 医生没有用花生来拉起气管，你实际上就看不到喉返神经了。这是因为它已经消失在甲状腺残余物后面了。这只是一个证明，在手术过程中，您通常需要多少回缩才能暴露神经。您必须小心这种回缩，因为它可能会对插入喉部的神经造成牵引损伤。因此，您需要提供恰到好处的数量。所以，Rich，请为我保留一下。所以再一次，只是在甲状腺的残余物上有一点渗出。非常典型。所以我们要检查一下。这里有一点止血。点击这里查看。请问我能灌溉吗？我可以看到我们的两个甲状旁腺，我可以看到我们的喉返神经，我可以看到我们的小甲状腺残余物，此时它很好地止血了。我透过水可以看到现在没有流血。请问我们能来个 Valsalva 吗？Valsalva 会增加颈部的静脉压，希望能发现以后可能成为问题的任何出血。你在那儿，丹尼尔？伟大。完善。我们总是检查上杆，因为那也会渗出，我们的夹子看起来既漂亮又安全。吸力。哦，好吧。去吧，丹尼尔。你可以再做一次。我只想检查一下这些上杆夹，拜托。他们一直穿过那个组织。我觉得他们看起来不错。我想这艘船就在这里，Rich，所以它就在那里。好的，我们来看看 Surgicel。所以我喜欢在脖子上留下一些止血剂，以防任何少量渗出，尤其是那些少量残留物。因此，执行此作的选项之一是称为 Surgicel 的东西。我们将其放在神经附近的甲状腺残余物上。我也喜欢在上杆和下杆各放一小块，我们在两边都这样做。好的，轻轻地握住它。再一次，在甲状腺残余物上一块用于止血，在上极塞一块，然后在下极下面再吃一小块。甲状腺就这样完成了。

第十章

所以第一层闭合是带状肌肉。我选择只闭合胸骨舌骨肌，这交给 Guyer 医生，我也会取一个。我不闭合胸骨甲状腺肌，因为通常情况下，胸骨甲状腺肌不会在中线相遇，我担心如果我们闭合胸骨甲状腺肌肉，患者在吞咽时会出现症状。所以就是这样。好。我使用间断的 4-0 Vicryls 来闭合中线的胸骨舌骨肌。你可以随时开始数数，麦迪。注意你的手指，Rich。给你。谢谢。在你下面放一个，我就把一个放在你上面，Rich。听起来怎么样？所以这是胸骨舌骨肌在气管上方的中线闭合。就在这儿。就在那里吃一小口，Rich。好。我认为不要把这一层合得太紧非常重要，因为患者在吞咽时会再次感到喉咙有肿块。所以我只是在胸骨舌骨肌的两侧做一个非常小的咬合。就这样。您能否关闭 Harmonic，这样我们就不必...请。好的，所以胸骨舌骨肌现在已经闭合了。我们通常会在底部留出一点点张开，这样如果有一些出血，它就可以从深层组织流出，从喉部和气管流出。非常重要，在你关闭了中线的带状肌肉后，让颈部向下伸展，这样你就可以闭合颈阔肌。Dan，你能不能请让甲状腺袋......甲状腺袋。打开甲状腺袋？所以他要松开脖子伸展。拜托，我们带上 Adsons。下一层是颈阔肌。好了，甲状腺袋掉下来了。没错。好。非常重要的一点是，当你闭合颈阔肌时，你只会得到颈阔肌，而你不会得到任何真皮。对于较瘦的人来说，这有时可能具有挑战性，因为您不想将真皮贴在肌肉上，否则疤痕不会很好地愈合。拜托，我来缝一针。所以那里有颈阔肌，我不想做的是我不想把真皮挂在这里。我想在这里呆得很深，只是在你可以在这里看到的颈阔肌的肌肉中。7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.我通常会埋葬这些。所以再一次，颈阔肌，只有颈阔肌，没有真皮。丹尼尔，你能不能把她的下巴稍微低到胸前。所以，他又一次去掉了伸展部分，你能确保她的下巴在中线吗？现在，我在手术开始时提到，美容最重要的事情之一......我们需要另一个这样的，拜托了，Kat。First Close Count 是正确的。谢谢。在患者被放置在手术室之前标记切口，以便您可以获得良好的折痕。第二件最重要的事情是确保您获得无张力闭合，这是整形手术的一个原则。所以这就是为什么我在颈阔肌和皮肤之间多放了一层。我涂上所谓的深层真皮来消除皮肤闭合的紧张感。这些是埋在真皮中的垂直缝线。你就在那儿。谢谢，Rich。这消除了皮肤闭合的所有紧张感。然后 Guyer 博士将在深皮缝线上方分层一个正在运行的 5-0 Monocryl 无结。但正如你所看到的，如果你不放置这个真皮层，从颈阔肌所在的地方到皮肤的所有张力都会在你的皮肤闭合上，这不是一件好事。这些应该剪得很短，这样它们就不会从皮肤上脱落。好。完善。看看这能缓解多少紧张感吗？好的，Rich，你想再放一个。是的。然后你要叠加一个无结的 5-0 Monocryl 和 Steri-Strips。所以再一次，他只是在那儿的深层真皮中，这样做的目的是为了消除最终皮肤闭合的紧张感。所以你现在可以看到紧张感会消失。你想过来吗，Rich？我很好。你还好吗？伟大。下巴只有一点点......完善。所以这是无结的。所以他只是进入皮肤缝制。留下还是离开？她可以在 4 到 6 小时内离开。因此，仅供参考，如果手术不复杂，我们通常会让患者留下来观察 4 到 6 小时，以防出现颈部血肿。大多数颈部血肿发生在手术后 4 到 6 小时内。然后，如果他们住在离医院相对较近的地方，他们可以在可靠的成年人的陪伴下卧床休息回家。否则，它们会过夜观察。所以伤口 1 级，失血量最小，手术是预订全甲状腺切除术，一个标本，全甲状腺，右上极缝合永久，她将停留四到六个小时，然后她就可以回家了。所以 Guyer 医生做了一个连续的无结 5-0 Monocryl 皮下缝合。他会把针还给你的，Kat。我来点 Mastisol，拜托了。针。我喜欢用 Mastisol。这是一种有助于 Steri-Strips 粘附的粘合剂。我不喜欢使用安息香，因为它很暗，患者可以看到它。是的，没关系。好的，所以让 Mastisol 干燥。所以这里可能更多一点。好。然后是第二轮。一模一样。好了，Rich。就在那儿测量吧。伟大。所以我喜欢将 Steris 放在一点 V 形配置中，这样它就可以在那里将整个切口固定在一起。所以，Rich 先生，那里会有很多重叠。那里。好。这很好。我们将 Steri-Strips 的三层彼此叠在一起。然后我们从皮肤处切掉 Monocryl。Steri-Strips 将保持长达三周。他们停留的时间越长越好，因为疤痕的主要决定因素之一是主要的 Steri-Strips 在手术后保持多长时间。所以时间越长越好。我要拿一块干净干燥的纱布。所以，如果你们只想展示一下 - 毛巾很好。当她醒来时，我们会承受一些压力，然后我们就完成了。

第十一章

所以在这个特定的病人中，她被诊断出患有格雷夫斯病。格雷夫斯病通常会引起甲状腺发炎，并且腺体的血管分布也会增加。这两者都会使甲状腺切除术更加困难。特别是，保留了喉返神经和甲状旁腺。在这次特殊的手术中，事情进行得非常顺利。我们确实决定不完全解剖喉返神经，直到其插入喉部，而是在该部位留下少量甲状腺组织残余物。在炎症的情况下，这通常是一件谨慎的事情，因为通常将发炎的甲状腺与神经的这一部分分开会导致牵引损伤。我们能够可视化两条神经，保持它们的信号，并且我们能够可视化四个甲状旁腺中的三个。