Graves Hastalığı için Açık Total Tiroidektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Antonia Stephen ve Massachusetts General Hospital'da endokrin cerrahıyım. Sadece tiroid ve paratiroid cerrahisi yapmaktayım. Bu benim uzmanlık alanım. Bugün, Graves hastalığı olan bir hastaya total tiroidektomi yapacağız. Hasta ameliyathaneye girer ve genel endotrakeal anestezi uygulandıktan sonra ameliyathane masasına sırtüstü yatırılır. Ve endotrakeal tüp üzerinde, işlem sırasında tekrarlayan laringeal sinirlerin izlenebilmesi için ses tellerinin tam ortasına yerleştirilmiş küçük bir sensörümüz var. Genel endotrakeal anestezi indüklendikten sonra, kolları yanlarına sokulur ve boynu hafifçe hipereksantize edilir. Daha önce, yara izinin maksimum kozmezisi için uygun bir kesi olarak ameliyat öncesi bölgede hastanın boynunda bir kırışıklık işaretlemiştik. Daha sonra tiroidin pozisyonunu ve ilgili herhangi bir patolojiyi not eden bir boyun ultrasonu yapıyoruz. Bu özel hastada, tiroidinin hafifçe genişlemiş ve iltihaplı göründüğünü ve nodül olmadığını not ediyoruz. Ayrıca, işaretlediğimiz insizyonun tiroid kıstağına mümkün olduğunca yakın olduğunu doğruluyoruz, çünkü bu bize en iyi pozlamayı sağlayacaktır. Hasta hazırlandıktan ve örtüldükten sonra, daha önce işaretlenmiş olan cilt kıvrımı içinde küçük bir kesi yapıyoruz. Bu, platisma kası boyunca aşağı doğru taşınır ve üst ve alt subplatizmal flepler kaldırılır. Yer işaretlerimiz arasında üst kısımda tiroid ve krikoid kıkırdak ve daha düşük olarak sternal çentik ve klavikula üst kısmı bulunur. Bu, tiroid bezini ve üstteki kayış kaslarını açığa çıkaran prosedürün birinci adımıdır. Subplatismal fleplerimizi kaldırdıktan sonra, kayış kaslarını boynun orta hattında böleriz. Buna sternohyoid ve sternotiroid kasları dahildir. Kaslar birbirinden ayrılır ve altlarında tiroid bezi bulunur. Daha sonra ilk tarafımız olan sol tarafa geçiyoruz ve sternotiroid bezinin eklerini tiroid bezinin kendisinden uzaklaştırıyoruz. Bu, işlem sırasında kanamaya neden olacağından tiroid bezinin girmemesine dikkat edilerek dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Tiroid bezini sternotiroid kasından ayırdıktan sonra, kıstağın üst ve alt sınırlarını trakea üzerinden incelemeye devam ediyoruz. Bu yüzden trakeayı isthmus'un hemen altında ve ayrıca isthmus'un hemen üzerinde de ortaya çıkarıyoruz. Bu tamamlandıktan ve trakeadaki krikotiroid kaslarını açığa çıkardıktan sonra, şimdi tiroidin sol üst kutbuna geçiyoruz ve burada üst kutuptan tiroidi besleyen ana damarları bağlıyoruz. Bunu yaptığımızda, üst kutbun medial ve lateral kenarlarını izole etmeye dikkat ediyoruz. Üst kutbun medial kenarında ve bunun biraz üstünde, burada görüldüğü gibi, genellikle krikotiroid kasını besleyen superior laringeal sinirin dış dalı bulunur. Çok küçük bir sinirdir ve dediğim gibi, tiroidin üst kutbundan sadece medial ve üstündedir. Sinir monitörünü kullanırken, bu bölgede uyararak ve daha önce isthmus'un üst sınırında açığa çıkan krikotiroid kasının kas stimülasyonunu veya seğirmesini gözlemleyerek bu sinirin yerini tespit edebiliyoruz. Daha sonra tiroidi medial olarak döndürüyoruz ve alt kutba yaklaşıyoruz. Alt kutupta paratiroid bezini tanımladığımız ve koruduğumuz yer burasıdır. Bu inferior paratiroid bezidir. Bu bezi her zaman görmezsiniz, ancak gördüğünüzde, tiroidektomi yapılırken rezeke edilmemesi veya devaskülarize edilmemesi önemlidir. Tiroid bezi daha sonra medial ve yukarı ve yaranın içine döndürülür. Trakeoözofageal oluğu ortaya çıkarmak için bu şekilde geri çekilir, bu da daha sonra tekrarlayan laringeal siniri incelediğimiz yerdir. Ses kutusunun siniri olan rekürren laringeal sinir, daha sonra gırtlağa yerleştirilene kadar dikkatlice diseke edilir ve sinire zarar vermemeye özen göstererek sinirin yanındaki tiroid eklerini dikkatlice ayırırız. Bu işlem sırasında, sağlam bir sinyali koruduğumuzdan ve tiroid diseksiyonu sırasında ve sonrasında sinirin hala düzgün çalıştığından emin olmak için siniri uyarırız. Sinirin gırtlağa girdiği son kısma ulaştığımızda, bu durumda olduğu gibi, genellikle sinirin gırtlağa girdiği yerde az miktarda tiroid dokusu bırakmamız gerekir. Sinirin tiroide en çok bağlandığı yer burasıdır ve aynı zamanda sinirin yaralanmaya karşı en savunmasız olduğu yerdir. Bu durumda, gördüğünüz gibi, küçük bir tiroid kalıntısı bıraktık ve daha sonra hemostatik olması için 8 numaralı dikişle dikiyoruz. Bundan sonra, tiroidin soluk borusuna olan eklerini ayırabiliyoruz ve diğer tarafa geçiyoruz. Sağ tarafa geçmeden önce, tekrarlayan laringeal sinir üzerinde sağlam bir sinyalimiz olduğunu her zaman doğrularız. Rezeke ettiğimiz ilk taraftaki rekürren laringeal sinir üzerinde sağlam bir sinyalimiz yoksa, trakeostomi gerektirecek bilateral rekürren laringeal sinir felci olabileceği ihtimaline karşı sıklıkla karşı tarafla ilerlemeyi yeniden düşünürüz. Bu durumda, sol tarafta, ilk tarafta rekürren laringeal sinirde sağlam bir sinir sinyali tespit ettik, ayrıca en az bir paratiroid bezinin canlılığını da kaydettik. Sağ tarafa doğru ilerleyerek ilk olarak diğer tarafta yaptığımız gibi sternotiroid kasını tiroid bezinin yüzeyinden çıkardık. Üst laringeal sinirin dış dalının yerini bir kez daha uyardığımız üst kutba ilerliyoruz. Daha sonra, Harmonik neşter kullanarak bağladığımız, genellikle orta damarı içeren yanal ekleri serbest bırakıyoruz. Sağ inferior paratiroid bezinin korunmasını içeren alt direğin yanına geldik. Tiroidi yukarı ve boynun içine doğru döndürüyoruz ve sonra diğer tarafta yaptığımız gibi, tekrarlayan laringeal sinirin yerini belirliyoruz, siniri görsel olarak tanımlıyoruz ve gırtlağa doğru yükselirken tiroidden dikkatlice diseke ediyoruz. Yine burada görüldüğü gibi sinirin gırtlağa girdiği yerde küçük bir tiroid kalıntısı bırakıyoruz ve bu 2-0 ipek dikişle dikilerek bağlanıyor. Tiroid bezinin soluk borusuna kalan bağlantıları Bovie elektrokoter kullanılarak bölünür ve örnek çıkarılır, işaretlenir ve patolojiye gönderilir. Daha sonra sulama yaparız ve hemostaz olup olmadığını dikkatlice kontrol ederiz. Venöz basıncı artırmak ve herhangi bir kanamayı ortaya çıkarmak için genellikle anestezi uzmanına bir Valsalva manevrası yaptırırız. Daha sonra Suricel'i yaraya, özellikle daha önce tarif ettiğimiz tiroid kalıntılarının üzerine yerleştiriyoruz ve ardından yarayı kapatıyoruz. Sternohyoid kası kapatmak için 4-0 Vicryl kesintili sütürler kullanıyoruz. Sternotiroid kası normalde boynun orta hattında buluşmadığı için kapatmıyorum. Daha sonra ekartörü kesiden çıkarıyoruz ve kesintili 4-0 Vicryl dikişlerle platizmayı kapatıyoruz. Ciltteki gerginliği almak için derin bir dermal tabaka yerleştiriyoruz ve ardından çalışan, düğümsüz 5-0 Monocryl subkutiküler sütür ve Steri-Strips yerleştiriyoruz.

2. BÖLÜM

Bu yüzden sadece tiroidektomi işlemi sırasında yaptığımız sinir monitörizasyonunu açıklamak istiyorum. Ses tellerini innerve eden rekürren laringeal sinirler, ses fonksiyonu açısından en önemli sinir, tiroidin hemen yanında yer alır, bu tabii ki iki boyutlu bir görüntü, yani sinir tiroidin altından geliyor ve tam burada, ameliyat sırasında göreceğimiz bu alan, tekrarlayan laringeal sinirin hava yoluna girdiği ve daha sonra gırtlağın içindeki ses tellerini innerve etmek için yükseldiği yerdir. Yani tiroidektomi işlemini gerçekleştirirken hava yolunun dışındayız, hava yolunun içinde değiliz. Yani buradaki siniri bir sinir stimülatörü kullanarak uyardığımızda, ses tellerinin kas hareketini göremeyiz çünkü onlar hava yolunun içindedir, ki bu bizim bulunduğumuz yer değildir. Burada bulunan endotrakeal tüp küçük bir sensörle donatılmış ve bu sensör ses tellerinin hemen yanında yer alıyor, böylece işlem sırasında siniri uyarabiliyoruz ve daha sonra sinir uyarıcısından gelen bip sesini duyduğunuzda, bunu yaptığımızda ses telinde elektriksel bir uyarı olduğunu tespit edebiliyoruz. Ameliyat sırasında sinir işlevini yitirirse ve bu daha sonra bahsedebileceğimiz bir dizi nedenden dolayı olabilirse, ET tüpündeki sensör tarafından algılanan o bip sesini veya ses telinden o sinyali alamazdık. Bu nedenle, hasta uyanıkken, boynunu hareket ettirebildiğinde ve vücudunun geri kalanını kaplayan örtüler olmadan önce boyun kesisini işaretlemek aslında çok önemlidir. Ve bunun nedeni, bu boyun kesisinin kozmetik çalışmasındaki en önemli faktör, hasta tarafından görülebilecek şekilde, doğal bir cilt kıvrımı ile işaretlenmiş olmasıdır. Ve bu cilt kırışıklıklarını görmenin tek yolu, hastayı boynunu hareket ettirebildiği zaman ve geri kalanı simetri için örtülmeden önce işaretlemektir. Burada görebileceğiniz gibi, uyanıkken ve hareket edebiliyorken ameliyat öncesi alanda zaten işaretlendi. Tamam, insüflasyon. Şimdi hastanın boynunu uzatacağız. Ve gördüğünüz gibi, boynu uzattıkça kırışıklıklar kaybolur. Bu nedenle, hastayı ameliyat için konumlandırdıktan sonra yeterli bir kırışıklık tespit edemeyeceğiniz için boyun uzatmadan önce hastayı işaretlemek önemlidir. Orada kırışıklıkların nasıl kaybolduğunu görüyor musunuz? Tamam, işte başlıyoruz. Yani şimdi güzel ve pürüzsüz bir boynu var. Bu nedenle, bu noktada bir kırışıklık seçmek, boynunu uzatabildiği veya çenesini aşağı indirebildiği zamandan çok daha zor olacaktır. Aşırı uzamadığından emin olmak istiyoruz. Ve sonra masayı bırakabilirsek, yedeği kaldırın. Bu yüzden hastayı yerleştirdikten sonra her zaman bir ultrason yaparım - ve biraz daha yedeklerim, lütfen, Daniel. Ve hastayı kolları yanında sıkışmış, boynu uzatılmış ve sırtı yukarıda olacak şekilde konumlandırıyoruz. Tamam. Pekala, ultrasonda, işte tiroid bezi burada, şah damarı burada, kıkırdak halkaları olan nefes borusu burada. Bu, tiroidin kıstağıdır ve ultrason yapmanın nedenlerinden biri, tekrarlayan laringeal sinirlerin görüntülenmesine ideal erişim sağlamak için insizyonun en iyi şekilde tiroid isthmus'un hemen üzerine yerleştirilmesidir. Burada gördüğünüz gibi, burada tiroidin kıstağı, iki lobu birbirine bağlayan köprü ve tam da kesiği işaretlediğim yerin üzerinde. İşte burada baktığım şey bu. Ve böylece her iki tarafında da tiroid dokusu var. Tiroid dokusu açıkça normal değildir. Prosedürü yapmamızın nedenlerinden biri. Büyük bir guatrı yok. Oldukça iltihaplı ve heterojen görünen hafif genişlemiş bir tiroidi var. Karotis arter buradadır ve şah damarı bunun hemen lateralindedir. Bu sternokleidomastoid kas ve bir kez daha orta hattaki trakeadır. Yani bu bir ChloraPrep, alkol bazlı bir hazırlık çözeltisi. Renkli olanı kullanmamaya dikkat ediyorum, çoğu kırmızı, çünkü hastanın boynunda bu olacak ve görünür olacak. Ve burada gördüğünüz gibi, sinir monitörizasyon sistemi için elektrotları bir çıkartma toprağı ve bir iğne toprağı ile taktık ve bu elektrotları hasta uyuduktan hemen sonra yerleştirdik. Yani örtüleme açısından, bir tiroid için örtü yapmanın birçok farklı yolu vardır ve gerçekten tek önemli prensip steril bir alan oluşturmaktır. Ayrıca, özellikle kesiği işaretlerken, ihtiyaç duyduğunuzda bu yer işaretlerini bir kez daha görebilmeniz için boynunda biraz geniş olmasını seviyorum. Teşekkürler Kat. Bir kez daha, şu an kesiğinizi seçmek için ideal bir zaman değil çünkü hastanın yer işaretlerini bir kez örtüldükten sonra göremeyeceksiniz ve ayrıca boynunuzu uzattığınız için kozmetik açıdan çekici bir kesi tasarlamak açısından çok önemli olan cilt kırışıklıklarını yeniden oluşturamayacaksınız. Gördüğünüz gibi, o zaten işaretlendi. Tamam, yaptığımız ilk şey bir zaman aşımı ile başlamak.

BÖLÜM 3

Daha önce de bahsettiğimiz gibi, onu daha önce işaretlemiştik, kesi her zaman tiroid ve onun üstündeki krikoid kıkırdaklar ile onun altındaki sternal çentik arasında yer alır çünkü tiroidin olacağı yer orasıdır. Cetvel. Cetvel. Sorun değil, seni yakaladım. Ne demek istediğimi biliyorsun. Bu yüzden genellikle kesiyi üç ila beş santimetre arasında bir yerde yaparım. Bu yüzden onun için yaklaşık dört tane yapacağız. Ve ışıklarımızın doğru konumda olduğundan emin olun. Işıkların doğrudan hastanın üstünden ve doğrudan aşağıdan gelmesi çok önemlidir. Yan tarafa yerleştirilirlerse, çalışırken başınız ışığın önüne geçer. Tamam, başlamak için uygun muyuz? Oradaki çocuklar mı? Evet. Tamam, kesi. Kesi. Kesi sadece dermisin içinden, sadece deri altı yağına doğru gider.

4. BÖLÜM

Ve sonra, Bovie ve ben onunkini yapıyoruz, hatırladın mı? Hayır, Adsons yok. Güzel Kelly. Ve kanamayı durdurmak için bir tür baskı tutuyoruz. Boyun çok damarlıdır, bu yüzden Bovie'nin deri altı yağından ve genellikle biraz dermisten geçmesi için koag'ı kullanırım. Ve platizmanın hemen altında yaşayan anterior juguler venler denilen şeye ulaşmak için buradan geçmemek için çok dikkatli olun. Şimdi platisma kasından geçiyoruz. İşte tam orada, Rich. İyi. Ve orniteza kasının liflerini görebilirsiniz, evet, tam orada. Rich, platisma kasının liflerini bölüyor ve gördüğünüz gibi boyun çok vasküler. Bana bir vızıltı ver. Evet, tam burada. Benim de merak ettiğim buydu. Bu yüzden Rich gerçekten dikkatli davranıyor, noktayı geçmiyor. Tam kesiyi elde etmek için dermisi tam oraya alacağız. Ve burada gördüğünüz gibi, burada ve burada bazı ön şah damarları var. Matthew, bunu görüyor musun? Kısa DeBakey'ler lütfen. Şimdi cilt kenarında küçük bir hemostaz elde edeceğiz. Hemen oraya gelin ve subplatismal flepler denen şeyi yükselteceğiz. Bir kez daha, burada çok dikkatli ol, Rich, çünkü oradaki AJ. Bu, ön juguler ven'e girmenin en kolay olduğu zamandır. Yani, yüzeysel kalmak istiyorsunuz ve Rich'in yaptığı gibi, Bovie'yi neredeyse cilde paralel olacak şekilde tutmak istiyorsunuz. Evet, işte gidiyorsun, çünkü yeni uyum sağladı. Bu superior subplatismal fleptir. Burada biraz platysma var. Orada, Zengin ya da burada. Evet, işte gidiyorsun. Sadece bunun içinden köşeye. Ve bunun üstün yönü, tiroid ve krikoid kıkırdakları palpe edebilmeniz gerektiğidir. Şimdi alt flepimizi yapacağız. Yani bu inferior subplatismal fleptir. Bir kez daha, ön juguler damarlardan kaçınmak ve platizmanın hemen altına gelmek. İşte tam orada, Rich. Burası biraz daha yüksek. Tam altında. Evet, işte gidiyorsun. Her zaman alt kanatta çok yüzeysel gidiyormuşsunuz gibi geliyor, değilsiniz. Cildi iliklemediğiniz sürece, oldukça yüzeysel kalmak istersiniz. Ve buradaki köşeye kadar. Oradaki platizma boyunca. Ve bu flepler tiroid bezine erişmenizi sağlar. Yani burada kendinizi kötü hissettiğinizde, gerçekten sternal çentik ve klavikula kafalarının üst kısmı için hissediyorsunuz. Küçük Weitlaner'ı al lütfen, Kat. Yani nispeten küçük bir kesi ile bu flepler yukarı ve aşağı, üst ve aşağı. Tamam, şimdi yapacağımız şey, Rich'in belirttiği gibi orta hattaki kayış kaslarını ön juguler ven arasında bölmek. Emme, lütfen. Orada biraz daha bana doğru, Rich. Sırf oradaki o büyük olan için endişelendiğim için. Bakın doğru... Tamam. Bazen ön juguler damarlar orta hatta çok yakındır ve daha sonra onlardan uzak durmak çok zordur. Ama Rich iyi bir iş çıkarıyor. Bunu burada tutun. Burada bir tane var. Bu yüzden doğru kal derim - bu da bir tane. Tam burada, yani muhtemelen orada. Bir saniye bırak, Rich. Birbirlerine çok yakınlar. Evet onlar. Yani kas var. Bu yüzden damarların altındaki kayış kasını arıyoruz. Ama tam burada alırsanız, bu sizi bir nevi altına sokabilir... Bana doğru biraz daha. İyi. Demek kasın var, değil mi? Yani ilk gördüğümüz kas, orta hat kayış kaslarından biridir. Bunun için Harmonik'i alalım. Bunlardan ilki sternohyoid kastır. İşte bu Harmonik neşter. Dokuları bölen ve damarları mühürleyen bir enerji cihazıdır. AJ'ler, ön juguler damarlar çok yakın olduğu için, Rich'in Bovie yerine bunu kullanmasını istiyorum çünkü kanama olasılığı daha düşük. Yani şu anda, orta hattaki sternohyoid kası yavaş yavaş bölüyor. Bunu Bovie'yi kullanarak yapabilirsiniz, tek şey şu ki, eğer orada yakaladığınız küçük bir kap varsa, Bovie ile Harmonik'ten çok daha fazla kanar. Harmonik, ultrason ile ısı üretir. Buradaki metal bıçak aslında damarı kapatan ve dokuyu bölen ısıyı üretmek için ultrason yapıyor. Tamam, bunu tam buraya koy. İnsanların tiroidektomi sırasında kullandıkları birkaç farklı enerji cihazı vardır, biri Harmonik neşter, diğeri LigaSure cihazıdır. Büyük. Tamam, o zaman yukarı çıkacağım. Bunu burada tutun. O sol sternohyoid kası tutuyor, ben sağ sternohyoid kası tutuyorum, ve orta hatta çıkıyoruz, bu kasları bölüyoruz. Onları ayırıyoruz, aslında kasları ayırmıyoruz, onları ayırıyoruz. Bebek karnı, lütfen, ekartör. Onu orada tut lütfen, Rich, biz biraz daha yükseğe çıkarken bir saniye. Ve ihtiyacımız olandan biraz daha fazla alana sahip gibi görünebiliriz, ancak bu prosedürleri yaparken biraz daha fazla pozlama elde etmek her zaman iyidir. Tamam, gitmeyi bırakmadan önce oradaki krikoid ve tiroid kıkırdaklarını hissedebileceğimden emin olmak istiyorum. Bu iyi, Rich. Teşekkür ederim. Anlaşıldı. Peki öncelikle yapmamız gereken bir taraf var mı? Graves'te bu gerçekten önemli değil. Evet, aynen öyle. Tamam, öyleyse sizin tarafınızı yapacağız, bunu tutun. Yani sternohyoid kası tutuyor ve sternohyoid kasın altında sternotiroid kası adı verilen diğer orta hat kayışı var, tam burada. Yani, sternohyoid, sternotiroidi. Ve şu anda, Rich bu iki kası birbirinden ayırıyor. İyi. Tamam, ve şimdi bunu alacağız. Unutma, Rich, doğru - forsepslerini biraz yedekle. İyi. Ve sonra her seferinde azar azar, hemen altında. Ve sternotiroid kasının altında tiroid bezi bulunur. Bu yüzden forsepslerinizi biraz destekleyin çünkü tiroidi almak istemezsiniz. Buyrun. Yani orada. İyi. Güzel. Kusursuz. Burada kalmak. Şimdi sternotiroid kasını tiroid bezinin yüzeyinden ayırıyoruz. Ve bunun için Bovie'yi kullanıyoruz. Bana bir vızıltı ver. Şimdi, tiroid bezinin enflamatuar bir durumu olan Graves hastalığına sahip. Bu nedenle, kası ondan ayırırken ve prosedürü gerçekleştirirken bu iltihaplanmanın bazı kanıtlarını görebiliriz. Sadece birazcık, Rich. Teşekkür ederim. Bu yüzden total tiroidektomi yapacağız. Sadece ilk taraftan, yani sol taraftan kası ayırdık. Sol tiroidektomiyi bitirene kadar kasları sağ taraftan ayırmamayı seçeceğim. Bunun nedeni, sol taraftaki tekrarlayan laringeal sinirle ilgili bir sorun varsa, bugün sağ tiroidektomi yapmamayı tercih edebilirim. Bunun hakkında daha sonra biraz daha konuşabiliriz. Bebek karnı, lütfen. Masayı hafifçe bana doğru eğebilir misin lütfen, Daniel. Bunu orada tut. İşte başlıyoruz. Tut şunu. Bu yüzden yapmaktan hoşlandığım ilk şey... İkinci bir forseps alabilir miyim lütfen, Kat. Islak kıstağın üst ve alt sınırlarını trakea üzerinden ayırmayı severim. Bu yüzden kıstağın hemen altında ve üstünde trakeayı açığa çıkarıyorum. Orada küçük bir vızıltı var ve muhtemelen o geminin etrafına gelmeniz gerekecek. Dik bir açı lütfen. Evet, Rich'e doğru açı lütfen. Yani tam kıstağın dibindeyiz, size bunun küçük bir resmini çizeceğiz. İyi. Biraz daha derine gel, tam trakeanın üzerine. Buyrun. Mükemmel. Ve sonra bu düşük istmik kabı Harmonik neşter kullanarak mühürleyeceğiz. Bunun üzerine küçük bir klip koyayım. Küçük bir klip alabilir miyim lütfen, Kat. Matt, biraz daha yaklaşabilirsin. Muhtemelen kolunuz için daha rahat olacak. Tamam, harika. Ve sonra Bovie'yi geri alalım. İkinci forseps, lütfen. Oraya küçük bir dokunuş lütfen, Rich. Büyük. İşte trakea. Bana bir vızıltı ver. Büyük. Ve kanıtları görebiliriz, bana orada da güzel ve uzun bir vızıltı verin, tiroid trakeaya hafifçe yapışık olduğu için tiroid iltihabının kanıtı. Ve eğer beyaz trakeayı biraz görebilirseniz. Parmağını şuradaki soluk borusunun üzerine koy, Rich. Sadece içine dalmamaya dikkat edin... Evet, beyaz. Evet, bunu gördüm. Kıstağın alt sınırında trakea var. Bunu biraz düzelteceğiz. Bunu orada tut. Şimdi kıstağın üst sınırındayız. Orada küçük bir gemi. Küçük vızıltı. Evet, küçük damar piramidal lob kombinasyonu. İşte bu tiroidin kıstağının üst sınırındaki trakea. Ve burada üçgen bir kas var, bu krikotiroid kası. Krikotiroid kası ses fonksiyonuna katkıda bulunur. Ses teli kadar önemli değil, Rich'e dik açı, ancak sese ince ayar yapıyor ve tekrarlayan laringeal sinir tarafından değil, birazdan sinir monitörünü kullanarak tanımlayacağımız superior laringeal sinirin dış dalı tarafından innerve ediliyor. Biraz daha derine in, Zengin. Sanırım biraz daha derinden mutlu olacaksın. Evet, işte başlıyoruz. Tıpkı kıstağın dibinde yaptığımız gibi, kıstağın tepesinde de burada küçük bir damar var. Çoğu zaman olur. Orada bir saniyeliğine bunu bırak, Rich, böylece biraz gevşeklik yapalım. Teşekkür ederim. Ve bir kez daha, Harmonik neşter kullanarak mühürlüyoruz. İyi. İkinci forseps, lütfen, Kat. Burada biraz vızıltı lütfen, Rich. Bir kez daha, Graves hastalığı ile tutarlı iltihaplanma kanıtları görmek. Tam burada, Rich, bence, evet. Küçük vızıltı. Tamam, eğer buraya gelirseniz, bu kıstağın üst sınırı. Yani tiroidin kıstağı tam burada. Ve tam burada, her iki tarafta, trakeanın tam üstüne oturan ve sesin perdesi ve ses projeksiyonu açısından ince ayar yapma işlevine sahip üçgen şekilli krikotiroid kasları var. Bana burada biraz vızıltı ver, Rich. Mükemmel. Tamam, çıkar şunu. İşaretleme kalemi lütfen. Pekala, şu ana kadar yaptıklarımızın hızlı bir resmini çizmek için. İşte soluk borusu, işte tiroid bezi. Sol taraftaki tiroidin kasından kası çıkardık. Daha sonra burada ayrıldık, burası kıstağı, kıstağın alt sınırı ve kıstağın üst sınırı ortaya çıktı. Burada, üçgen şekilli krikotiroid kasları var. Ve bir sonraki yapacağımız şey soldaki üst kutba gitmek ve tiroid bezinin üst kutbunun hemen medialinde bulunan superior laringeal sinirin dış dalını uyarmak. Bebek karnı, lütfen. Büyük. Onu alıp vızıldayabilirsiniz ya da biz yapabiliriz. Burası biraz daha yüksek, bunu deneyin. İyi, zengin.

5. BÖLÜM

Tamam, bunu sana vereceğiz Matthew. Şimdi tiroidin üst kutbuna yaklaşıyoruz. Bir kez daha, burada tiroid iltihabına dair birçok kanıt var. İşte sternotiroid kası. Orada tut, Rich. Orada tiroidde küçük bir damar var, bu yüzden forsepslerinizin yakınında kalın. Unutmayın, o kasın içine girmeyi gerçekten umursamıyoruz. Tiroide girmeyi önemsiyoruz. Büyük. Yani, ortaya çıkarmak için o kasın bir kısmını bölseniz bile... Yani sadece üst kutbu ortaya çıkarmak için sternotiroid kasının bir kısmını bölebileceğiniz gerçeğinden bahsediyoruz. Tamam, bir de şu var... Pekala, şimdi, burada, ekartörün altında, tiroidin üst kutbu dediğimiz şey var. Ve bunun medial ve lateral sınırlarını tanımlayacağım, ki bunlar bizim çizimimizde olan, lateral sınır burada, medial sınır burada. Bu nedenle, superior laringeal sinirin dış dalının genellikle bulunduğu medial sınırdır. Sinir monitörünü açabilir miyim lütfen. Üst direğe bir Kelly yerleştirdim ve bu Kelly'yi yeterince düşük tutmak gerçekten önemli, böylece üst gırtlak sinirini çekmezsiniz. Kurulum nedir? Saat 2'de. Şimdi burada krikotiroid kasının seğirmesini izleyeceğiz. İşte gidiyor. Yani şu anda bip sesini boşverin, krikotiroid kasının seğirmesi, tiroidin üst kutbunun hemen medialinde olan superior laringeal sinirin dış dalını uyardım. Rich'e doğru açı lütfen. Orada harika gidiyorsun, Matthew. Teşekkür ederim. Forseps. Bu yüzden bunu aradan çıkaracağım. Bu gemi tam burada mı? Evet, bütün, bir nevi oradaki her şey, sanırım. Evet. İyi. Biraz geçseniz bile. İşte başlıyoruz. Kusursuz. Orta boy klip lütfen. Bu yüzden üst direği klips veya bağlarla sabitlemeyi seviyorum. Aşağı kaydırın. Bu tarafı kapat, teşekkürler Rich, çünkü kesinlikle kanayabilir. Bir tane daha lütfen. Şimdi tiroidin üst kutbundaki damarları kırpıyoruz. Çifte ligate yapıyorum, bu yüzden en az bir kravat ve bir klips veya iki klips koyuyorum. 15, lütfen. Ve bir kez daha, superior laringeal sinirin dış dalı, bunu böldüğümüz yerin tam medialinde ve üzerinde oturuyor. Yayıldı, lütfen, Zengin. Büyük. Bunu kenetlediğimizden beri... İyi. İşte bu üst kutup gemileriydi. Tamam, Rich'e doğru açı lütfen. Tam oraya bak, Rich. Bu yüzden oradaki kliplere biraz yakın durun, ama bir sonraki adımda ne çekmek istediğinizi görüyorsunuz, değil mi? Evet, sadece öyle olacak... Kusursuz. Bir kez daha, biraz iltihaplanmışlığınız var, bu yüzden bu dayanıklı dokudan geçmeniz gerekebilir. Evet, işte başlıyoruz. Biri için dışarı çık... Evet, sanırım sorun değil. Ve sonra bu kaplar az önce çektiklerimizden çok daha küçük olduğu için, klipslere veya bağlara ihtiyacımız yok, sadece Harmonik kullanacağız. Harmonik ile ilgili en önemli şeylerden biri, kabın contasının gücünün, Harmonik'in o doku ile ne kadar süre temas halinde olduğu ile doğru orantılı olmasıdır. Yani Harmonik'i dokunun üzerine koyduğunuzda, onu yukarı çekmek ya da içinden geçmek istemezsiniz, onun bir şekilde eriyip gitmesini istersiniz. Tamam, bu şekilde döneceğiz. Bir basamaklı tabure alabilir miyim lütfen? Forseps. Tamam. Evet, orada doğru açıyı yakala derim, Rich, çünkü bazen... Şimdi tiroidi medial olarak döndürüyoruz ve bu noktada genellikle sadece yanal olarak uzanan daha yüzeysel bir damar görüyoruz. Buna orta tiroid damarı denir. Ve inanıyorum ki Dr. Guyer bunu kendi bakış açısının altında tutuyor ve biz şu anda bunu Harmonik ile böleceğiz. Yani bu orta tiroid damarıdır, genellikle tiroidden yanal olarak uzanan sternotiroid kasına çok yakındır. Büyük. Yer fıstığı. Şimdi, tiroidin alt kutbuna doğru ilerlerken, alt paratiroid bezi hakkında düşünmeye başlayacağız. Onu alabilirsin ve ben onu kırpacağım. Küçük bir klip lütfen. Oldukça küçük... evet. Ve şimdi Harmonik, bu muhtemelen bölmekte olduğumuz orta damarın bir dalı. Bir kez daha, kabı Harmonik ile böldüğümde herhangi bir gerilim altında olmadığından emin oluyorum, aksi takdirde o da sızdırmaz hale gelmez. Tamam, Matthew, buraya ulaşacaksın. İşte bu noktada aşağılık hakkında düşünmeye başlıyoruz... Onun altına gelmek ister misin? Alt paratiroid bezi. Paratiroid bezini bazen görürüz, bazen görmeyiz. Uygulanabilir görünen en az birini görmeyi tercih ediyoruz. Orası tam orada olabilir. Olabilir. Şu anda, aradığımız soluk borusu burada, tiroidin alt kutbunda bulunan alt paratiroid bezini arıyoruz. Bu noktada, rekürren laringeal sinir daha derin ve daha lateral olmalı ve daha sonra trakeoözofageal oluk olan TE oluğunun altına sıkışmalıdır. Bu yüzden burada tiroidin üzerinde kalmanı sağlayacağım, Rich, bununla başla. Bununla başla. Çıkmak. İyi. 2-0 berabere kalalım lütfen. Teşekkür ederim. Şimdi resmimize bakarsanız, Rich bunu bağlarken, burada üst kutbu indirdik, üst laringeal sinirin dış dalını korumaya dikkat ettik, bu sadece medial ve üst kutbun üzerindeydi. Sonra yanımıza geldik, kalemle işaretleme kalemi, lütfen, tiroidin yan kısmını ve orta damarı ayırdık, tam burada. Ve şimdi burada, alt kutupta çalışıyoruz ve paratiroid bezi muhtemelen bu bölgede bir yerlerde oturuyor. Harmonik. Belki kapanıp oraya taşınabilirsin, Rich. Teşekkür ederim. Metz, lütfen. Metz'den zengine. Bir saniye bekleyin. Klip lütfen. Orta? Harmonik türden, küçük, kravatına yakın koydum, Rich, bu yüzden sadece olmadığından emin olmak istiyorum... Kaydırak. Evet, daha sonra gelin, böylece bunu pekiştireceğiz. İyi. Tamam. Forseps lütfen. Bu yüzden, kısa bir süre önce yaptığımız ameliyatın erken dönemlerinde kıstağın üst ve alt sınırlarını ortaya çıkarmayı sevmemin nedenlerinden biri, paratiroid bezini tanımlamak ve korumak için alt kutba geri döndüğünüzde, trakeanızı zaten açığa çıkarmış olmanız ve bu, paratiroid bezinin anatomisi ve tekrarlayan laringeal sinir açısından çok yardımcı olabilir. ki bunu henüz içine çekmedik. Fıstık lütfen. Şimdi tiroidi yukarı ve medial çekiyoruz ve bakalım bir sinyal alabilecek miyiz ve Rich doğru açıyı alacak mı? Tamam, şimdi trakeoözofageal oluk içindeki tekrarlayan laringeal siniri uyarıyoruz. İşaretleme kalemi lütfen. Bu rekürren laringeal sinirdir. Orta damarın derinliklerindedir. Forseps lütfen. Bir saniye bekle Rich, hadi şu küçük mavi şeyi çıkaralım. Öyle kalırdım, evet, tam burada olduğu gibi görün. Kusursuz. 2-0 berabere kalalım lütfen. Teşekkür ederim. Ve sonra bunu tam buradaki gibi hareket ettirin. Öyle... Enflamatuar bir durum olduğu için Graves hastalığında meydana gelebilecek şeylerden biri, bazen paratiroidlerin tiroide normalden daha yakın çekilebilmesi ve daha sonra onları korumanın daha zor olabilmesidir. Paratiroid bezlerini ve kan dolaşımını korumak istiyoruz. Ve böylece bir paratiroid bezi görüp görmediğimizi görmek için her zaman tiroid bezinin yanına bakarız. Ve sanırım korumamız gereken bir tane görebilirim. Orta boy bir klip alabilir miyim lütfen, Kat. Evet kesinlikle. Bu yüzden bunu soyacağız. Yani oradaki iltihabın içine çekildiğini mi düşünüyorsun? Tamam, belki yakınlaşırsın ve taşınırsın, Rich. Büyük. Bıçak lütfen. Ve sonra Metz, lütfen, Rich'e. Bıçak sırtı. Teşekkür ederim. Forseps. Bovie'yi 15'e indirebilir miyiz? Yani tiroidde burada biraz yağ gibi görünen bir şey var. Kesin olarak bir paratiroid olduğunu söyleyemem ama kesinlikle soyup kontrol edeceğim. Ooh, evet, kesinlikle bir paratiroid. Buraya bakarsanız, klasik Graves hastalığı. Graves hastalığı bu paratiroid bezini yukarı çekip iltihap kapsülünün altına çekmiştir. Bu yüzden bu şeyi soyacağız. Ve gördüğünüz gibi, Bovie'yi çok düşük bir ayara getirdim çünkü tekrarlayan laringeal sinire gittikçe daha da yaklaşıyoruz. Paratiroid bezi, gördüğünüz gibi, biraz yağa benziyor ama yağdan biraz daha koyu veya kahverengi. Ve bu şekilde onu bir paratiroid olarak tanımladık. Orada bunu görüyor musun Matthew? Evet. Orada görüyorum. Tiroidi kendime doğru çekiyoruz. Ve sonra paratiroidi tiroid bezinden ayırıyoruz, böylece tiroidi çıkardığımızda geride bırakabiliriz. İyi. Bu yüzden onu oraya koyacağız ve sonra buradaki kan kaynağında olduğu gibi bırakacağız. Tam orada. Rich'e doğru açı lütfen. Tam orada. Sinir monitörü lütfen. Artık tekrarlayan laringeal sinire daha da yaklaştığımıza göre, yanlışlıkla onu yukarı çekmediğimizden emin olmak için bazı şeyleri test etmeye başlıyorum. Berabere kalın, lütfen, Rich için 2-0. Şu anda hala tiroidin alt kutbunda çalışıyoruz, daha lateral olarak geliyoruz ve çok yakında tekrarlayan laringeal sinire yaklaşabileceğiz. Yani klip, muhtemelen tanıdığınız gibi, hastada kalmayacak. Biz işlemi tamamlarken sadece tiroidden gelen sırt kanamasını durduruyor. Kravat içeride kalacak. Bıçak lütfen. Ve Metz'den Rich'e kadar. Bıçak geri döndü. Tamam, teşekkür ederim. Tamam. Sana uyum sağlayacağım Matthew. Çok sert çekmenize gerek yok. Tiroidin dışına taşınan paratiroidimiz var ki, bundan çok memnunuz çünkü bu, sinir diseksiyonuna başladığımızda paratiroidi çıkarmayacağımız anlamına geliyor. Pekala, hadi burada nerede olduğumuzu görelim. Burada muhtemelen doğru bir açı diyebilirim. Sinir monitörünü alabilir miyim lütfen? Bakalım sinyalimizi buradan alabilecek miyiz? İyi. Yani bunu alabilirsin. Oradaki soluk borusunun üzerine git, Rich. Kusursuz. 2-0 berabere kalalım lütfen. Böylece paratiroidin daha kahverengi bir renge sahip olduğunu görebilirsiniz, tipik sarı yağ rengi. Ve Dr. Guyer'in şu anda bağladığı veya güvence altına aldığı bu küçük damarların her biri daha sonra kanayabilir ve boyun hematomu denilen şeye neden olabilir. Bu yüzden bunları çok dikkatli bir şekilde bağlaması gerçekten önemli, ki bunu yapıyor. Teşekkürler Rich. Bu mükemmel. Makas lütfen. Bıçak geri döndü. Şimdi burada trakeanın büyük bir kısmını hemen hemen ortaya çıkardık. Yani, Rich, bunu vızıldayabilirsin, bana bir vızıltı verebilirsin. Yani soluk borusunun tam üstündeyiz. Trakeadan yana doğru indikten sonra, tekrarlayan laringeal sinire dikkat edin çünkü trakeoözofageal oluğun başladığı yer burasıdır ve o zaman gerçekten dikkat etmeye başlamanız gerekir. Bu nedenle, artık trakeanın üstünde olmadığınızda, ancak trakeanın yanal bölgesindeyseniz, tekrarlayan laringeal sinire dikkat etmelisiniz. Kusursuz. Güzel. Muhtemelen bunu vızıldatmayacağım çünkü sinirin ne kadar yakın olduğunu bilmiyoruz. Bunu da başarabiliriz. Sinir monitörü lütfen. Evet. Zengin'e doğru açı. 2-0 berabere kalalım lütfen. Bir kez daha, sinire medial olan bir ek. Paratiroid hala canlı görünüyor. Bu yüzden kontrol etmek çok önemlidir. Bu yüzden kontrol ediyorum ve uygulanabilir görünüyor. Siyah bir rengin aksine güzel bir renk gibi güzel görünüyor, bu da iskemik olduğu ve ameliyattan sağ çıkamayacağı anlamına gelebilir. Ve kapatın ve o şekilde hareket edin. İyi. Bıçak lütfen. Orası iyi büyüklükte bir gemi, Rich. Bunun üzerine yeni bir bıçak alabilir miyiz, Kat? Yeni bir tane var... Büyük. Çok teşekkür ederim. Evet, orta boy bir klip koyalım lütfen. Ve Matthew, biraz çekebilir misin? Teşekkür ederim. Bu yüzden bu gemiyi çift bağlıyoruz çünkü daha sağlam görünen bir gemi. Tamam Matthew, Rich'in üzerine çıkacaksın. Sadece oradaki Bovie'ye dikkat et. Bunu orada tut. Zengin'e doğru açı. Kıstağı biraz temizleyelim, böylece siniri bulmak için tiroidi döndürebiliriz. Görünüşe göre biraz piramidal lob bile olabilir, değil mi? Sanırım burada arka tarafa gidiyor. Evet, orada da küçük bir kas var, bu yüzden hemen oradan geçeceğiz. Teşekkürler Kat. Bir kez daha, Harmonik ile zaman ayırmanız önemlidir, böylece gemi üzerinde güzel bir sızdırmazlık sağlayabilir. Tamam, bu aslında, bunu sakinlerle ve öğrencilerle çok konuşuyorum. Bu kritik bir kısım tam burada, kalemi işaretledik, lütfen, üst kutuptaki ekleri aldık, daha önce yaptığımız gibi, ve alt kutbu yeni temizledik, sadece tekrarlayan laringeal sinirin olduğu yerin medialinde. Tiroidi yukarı kaldırdık, tiroidi burada tutarak yaptığım şey bu, ve şimdi tekrarlayan laringeal sinirin diseksiyonuna başlayacağız. Bu kısma geldik, bu kısım sinirin gırtlağa girmek için geldiği yer. Sinir monitörü lütfen. İşte burada birazcık rastlayabilirsin, Rich. Trakeanın tam üzerinde. İyi. 2-0 berabere kaldı. Evet, orada küçük bir gemi var. Tekrarlayan laringeal sinirin girdiği yeri incelerken çok dikkatli bir şekilde arayacağımız diğer yapı, bir numara, üst paratiroid bezi ve iki numara, inferior tiroid arteridir. Sinir monitörünü alın lütfen. Teşekkür ederim. Ona doğru açı ve bana orta klip. Bıçak lütfen. Teşekkür ederim. Makas lütfen. Başka bir mavi klip ev alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Tamam, iyi Kelly, lütfen. Bu yüzden, bence, tiroid cerrahisinin en önemli kısımlarından biri, tekrarlayan laringeal sinire müdahale etmeden üst ve alt kutuplarda neyi güvenli bir şekilde bölebileceğinizi bilmektir, çünkü bu size sinire maksimum maruz kalma sağlayacaktır. Ve Bovie'ye sahibiz, bir kez daha, çok düşük bir ayarda, 15'te, biraz daha yüzeysel ekleri böldüğümüzde. Rich'e sinir monitörü lütfen. Evet, tam orada görüyorum. Tam orada. Evet. Fıstık lütfen. Şimdi tekrarlayan laringeal siniri ortaya çıkardık. Yukarı doğru uzanan beyaz bir yapı ve hemen altından yukarı doğru uzanıyor, forseps, buna tiroid bezinin pedinkülü diyoruz. Sinirin her zaman içeri girdiğini göreceğiniz yer burasıdır. Öyleyse, iyi Kelly, lütfen, Rich'e. Yani, Rich, çok nazikçe, nerede olduğunu görebilirsin... Hayır. Bu tarafa gideceksin. Ah anlıyorum. evet. Ne demek istediğimi anladın mı? Doğru, bir alan yaratın, ipuçlarınızla sinirlere inmeyin. Yani, evet, ipuçlarınızı yüksek tutun. Çok güzel, çok güzel. Doğru açıyı alacağım. Şimdi bir saniyeliğine dışarı çıkacaksınız ve bunu doğru açıyla çekeceğiz ve sonra bir beraberlik elde edeceksiniz. 2-0 berabere kalalım lütfen. Her seferinde biraz zaman alacak, Rich, böylece siniri biraz daha inceleyebiliriz. Yani, şu anda, sinirin tam üstündeyiz ve Dr. Guyer'in güzel Kelly ile yaptığı şey, sinirin üzerindeki dokuyu sinirden kurtarmak, böylece onu güvenli bir şekilde bölebilmek. Bu yüzden sinirin orada olduğundan emin olalım ve bunu kravatının altında görebiliyorum. Evet. Yani Rich, buna doğru açıyı koyduğunda, aşağıdan yukarıya doğru gelirdim, tamam mı? Böylece sinirleri bozmazsın. Ve doğru açıyı alacak, lütfen. Bir kez daha, klips içeride kalmayacak, sadece sırt kanaması için, böylece siniri görselleştirmeye devam edebiliriz. Bıçak lütfen. Tamam makas, makası buradan yapacağım Rich, sadece yapabilmen için... Şimdi, burada ilginç bir şey fark ediyorum, forseps, sinirin hemen yanında yer alıyor, burada kahverengi, kahverengi bir doku ipucu, ki bu neredeyse kesinlikle paratiroid bezi. Dışarı çıkmaya başlıyor. Üstün paratiroid bezi. Şimdi sorum şu, bunun altına sinir mi sokuluyor, buradaki beyazımsı şey nedir? Evet, bence bu... Bu paranın yağı. Bu tarafa gidiyorlar. Yani bu, sinirin hemen yanında bulunan üst paratiroid bezidir. İyi bir Kelly alabilir miyim lütfen? Dr. Guyer'e doğru açı. Ve Matthew, lütfen ekartörünüzü biraz kafaya doğru kaydırın. Tamam, o ısırığı hemen orada alacaksın. Anladın. Çok hoş. Forseps. Dr. Guyer'in az önce yaptığı şeyde kritik olan şey - 2-0 berabere - sinirin üzerindeki dokuyu alırken siniri aşağıda bırakması ve siniri bu ısırığa çekmemek için çok dikkatli olmasıydı. Buradaki son ısırık, sinirin gırtlağa girdiği yerin hemen üzerindedir. Sinirin yaralanmaya karşı en savunmasız olduğu yer burasıdır. Bunu biraz bana doğru eğ ki paratiroid bezinin kan akışını engellemeyesin, Rich. Oh, sana doğru mu geliyorsun? Bu şekilde gibi, bu şekilde değil. Bu mantıklı mı? Evet. Kendinize doğru çekin. Evet, tam orada. Sadece klibi yolundan çekiyorum. İyi. Kusursuz. Sinir monitörü. Ve bu ekleri sinirin yakınına aldığımızda, sinirin sağlam olan sinyalini sık sık kontrol ediyorum. Dik açı. İşte, Rich, sakıncası yoksa bunun altına gireceğim. Sadece buradan ve Dr. Guyer'e bıçak. Bunu kırpmayacağız. Bakalım oradaki o klipten kaçınabilecek misin? Kusursuz. Güzel. Sırt kanaması yok. Çok fazla değil. Çok fazla değil çünkü onu tutuyorum. Yani Dr. Guyer'in kravatının hemen altında, tiroid diseksiyonumuzdan dışarı çıkan ve uzaklaşan üstün paratiroid bezi var. 2-0 berabere kalın, lütfen, Dr. Guyer için. Ve şimdi doğrudan sinirin üstündeyiz. Sadece bunun üzerine iki atış yapın. Biliyor musun, bunu çıkar ve 3-0 yap. 3-0 berabere kalalım lütfen. Ve sadece ikinciye kilitleyin. Anladım. Fıstık lütfen. Ve şu anda, aslında sadece oradaki siniri kontrol ediyorum, ona müdahale etmediğimizden emin olmak için. Ondan sonra doğru bir açı alacak. Bıçak lütfen. İyi, zengin. Teşekkür ederim. Metz. Forseps. İşte bu çok güzel bir manzara. Bu, sinirin gırtlağa girdiği yerin hemen yanında yer alan üst paratiroid bezidir. Bu, tiroidin sapının altından yukarı ve aşağı uzanan tekrarlayan laringeal sinirdir. Bu noktada, bu taraftaki işimizin geri kalanı, sinirin bu son kısmını tiroid bezinden ayırmak. Öyleyse, Rich'e doğru açı lütfen. Burada bu küçük parça ile başlamak istiyorum. Orada küçük bir klip var. Küçük bir klip lütfen. Bu yüzden sinire çok yaklaştığımızda Harmonik'i kullanmayı bırakıyorum ve Bovie'yi kullanmayı bırakıyorum çünkü termal bir yaralanma yaratmak istemiyorum. Bıçak lütfen. Bu yüzden sinire çok yaklaştığımızda, burada olduğumuz gibi, klipsler ve kravatlar kullanmaya başlıyoruz. Bıçak geri döndü, Kat. Anladım. Teşekkür ederim. İyi bir Kelly alabilir miyim? Sadece ona bakmama izin verin ve sonra almak istediğiniz o ısırığı alacaksın... Tam. Oh bunu anladım gibisin. Makas, lütfen, Dr. Guyer'e. Bu yüzden sadece küçük bir ekran alıntısı yapın. Bu, sinirin tam üstünde bulunan tiroidin küçük bir avasküler kapsülüdür. İyi. Şimdi aslında sinirin gırtlağa nereden girdiğini görüyoruz. Dr. Guyer'e doğru açı. Sinirin aşağıda kaldığından emin olun. Bana forseps. Bu yüzden 2-0 ve 3-0 ipek kravatları kullanıyoruz, çoğunlukla 2-0. Çok ince bir doku parçası olduğunda, 3-0 kullanıyoruz. Muhtemelen burada kameradan görebileceğiniz gibi, Dr. Guyer dokuyu tam üstüne, fıstık ağacına, sinirin gırtlağa girdiği yere bağlıyor. Bir kez daha, yaralanmaya karşı en savunmasız olduğu yer. Ama onun buna müdahale etmediğini görebiliriz. Makasla kesmek. Yer fıstığı. İşte sinir giriş noktası, tam orada. Bu bizim buradaki son küçük parçamız. Bu yüzden şu anda iltihap ortamında, tiroid bezini sinirden nasıl güvenli bir şekilde ayırabileceğimize karar vermek zorundayız. Bıçak, lütfen, Dr. Guyer'e. Sinirleri bozmak için bu kapsülden biraz bıçaklayın. İyi. Bunu aşağı itin. Küçük bir klip lütfen. Geri çekil. Şaşırırsın, değil mi? Ve bıçak, boyundaki en küçük damarlar ve tiroidler bile kanar. Bu yüzden Dr. Guyer'in muhtemelen hiçbir şey olmadığını düşündüğü ama benim belki de küçük bir kap olduğunu düşündüğüm bir şeye bir klip koyduk, değil mi? Tamam, işte her şeyin en zor kısmı, özellikle Graves hastalığında, tam da burada sinirin bağlı olduğu yer, tamam mı? Sinir monitörü. Ve sinir çok güzel çalışıyor. Peki burada en iyi nasıl ayrılabiliriz? Forseps. Bunu yapmanın birkaç farklı yolu var. Hastadan hastaya değişir. Dik açı alabilir miyim lütfen? Bu yüzden deneyebileceğimiz bir seçenek, eğer kolay gelirse, sinir boyunca ilerlerken tiroid dokusunun içinden geçmeye çalışmaktır. İşte başlıyoruz. 2-0 berabere kaldı. Ve şimdi aslında tiroid dokusunun içinden geçiyoruz. Bu yüzden sinirin üzerinde biraz tiroid dokusu bırakacağız. Yani onu oraya kaydıracaksınız. Kusursuz. Yani Dr. Guyer bu bağları sinirin hemen yanına bağlıyor. Çarpılmış gibi görünüyorsun. Evet, işte gidiyorsun. Bir tane daha. Başka bir kesişme. evet. Zengin'e doğru açı. Bu üç müydü? Bu üçtü, evet. Bıçak lütfen. Bekleyin, buraya gelmek zorunda kalacaksınız ve aşağı inmek zorunda kalacaksınız. Buradan, biraz daha medyal. Pardon. Tam burada. Buraya kadar mı? İşte başlıyoruz. Evet. Ve sonra trakeaya inin. Gördün mü? İyi iş. İyi. Kusursuz. Bıçak geri döndü. Zengin için makas. Dik açı. Dikin lütfen, 2-0 ipek. Şimdi yaptığımız şey, sinirin hemen yanındaki tiroid dokusuna 8 rakamlı küçük bir dikiş atacağız, böylece sinire müdahale etmeden onu güvenli bir şekilde bağlayabiliriz. Bu, tiroidektomi prosedürünün en zor kısmı, sinirin gırtlağa girdiği tiroidin çıkarılmasıdır ve sinir fonksiyonunu korumak için ne kadar tiroid kalıntısı bırakmak istediğinize karar verilmesi gereken yer burasıdır. Kilitleniyoruz. Kilitleniyoruz. Oh, işte başlıyoruz. Evet. Kusursuz. Sadece bunu çok fazla zorlamadığınızdan emin olun. Bu yüzden unutmayın, önce bu şekilde ayırın. Evet. İyi. Fıstık lütfen. Makas. Dr. Guyer, sinirin yanında bıraktığımız tiroid dokusunun bir kısmını bağladı. Bıçağı alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Bu, sinirin en savunmasız olduğu noktada travmatize etmeyecek veya termal yaralanma yaratmayacak çok güzel bir hemostatik dikiştir. Burada soluk borusuna kadar iniyoruz. Kusursuz. Dikiş lütfen. Bıçak sırtı. Tam. Zengin, çok akıllısın. Bunu geçen hafta yaptık. Evet, bunu seninle daha önce 50 kez yaptım. Sadece krikotiroid kasına girmediğimizden emin olmak istiyorum. Bakın, işte başlıyoruz. Biraz yüzeysel. Bu dokunun daha sonra kanamaması için bu düğümlerin bu dikiş üzerine sıkıca inmesi çok önemlidir. Bu üç mü? Evet. İğne. Bıçak lütfen. Teşekkür ederim. Oradaki soluk borusuna kadar. Tamam, fıstık lütfen. Bovie, lütfen, Rich'e. Bana forseps. Bana burada küçük bir vızıltı ver. İyi. Ve şimdi tiroidin ek kısımlarını burada, orta hatta trakeaya götürüyor. Yani bu noktada esasen sol tiroidektomiyi tamamladık. Tiroidden kaynaklanıyor. İyi. Bunu böleceğiz ki sahip olalım, tam orada. Yani bunlar, tiroidin trakeanın orta hattının hemen üzerinden trakeaya olan bağlantılarıdır. Bunu yaparken diğer tarafa çok fazla gitmemek için dikkatli olmalısınız çünkü bunu yaparsanız gerçekten yukarı çekebilir, bana bir vızıltı verebilir ve sağ taraftaki siniri yaralayabilirsiniz. Soluk borusundan birkaç küçük kanama sağlıyoruz.

6. BÖLÜM

Tamam, şimdi burada sol tarafta ne yaptığımıza bir göz atalım. Onu orada tut. Diğer tarafa geçmeden önce bilmek istediğimiz şey, çalışan bir sinirimiz olup olmadığı ve canlı paratiroid dokumuz olup olmadığıdır. Forseps. Buraya bakarsanız, işte Rich'in siniri, sinir monitörü, tekrarlayan laringeal sinir, iyi uyarıyor, burada test edin, onu incelediğimiz noktadan sonra ve iyi çalışıyor. Bu yüzden bundan memnunuz. Burada yaşayabilir bir üst paratiroid bezimiz var, bu kahverengi doku ve burada da canlı bir alt paratiroid bezimiz var. Gördüğünüz gibi, paratiroid bezleri genellikle sinirin üzerinde yer alır. Her iki tarafta da otururlar. Alt olan sinire daha yüzeysel ve medial oturur ve üstün olan sinirin arkasında ve daha derininde, tam orada oturur. Geriye küçük bir tiroid dokusu kalıntısı bıraktık, bu da enflamatuar özellikleri ve sinire yapışması nedeniyle Graves hastalığında çok tipiktir. Bu yüzden bu tarafın gidişatından çok memnunuz, bu da diğer tarafa geçeceğimiz anlamına geliyor. Bana burada da biraz vızıltı ver, Rich. Sadece biraz hemostaz elde etmek. Büyük. Siniri bir kez daha kontrol edin lütfen. Büyük. Tamam, hadi bunu bir bütün olarak bırakalım, sanırım. Sonunda Matt'in işaretlemesini sağlayacağız. Sadece çok fazla kanama olmadığından emin olmak istiyorum. Tamam. Anlaşıldı. Şimdi doğru tarafa geçeceğiz. Yani bunu değiştirmek isterseniz, lütfen. Matthew, buraya geleceksin. Buradaki standı izlemeniz yeterli. Teşekkürler Rich. Ve sen benim üstüme geleceksin. Forseps lütfen.

7. BÖLÜM

Şimdi sternotiroid kasını tiroidden çıkarmaya geri döndük. Bana orada biraz vızıltı ver. İyi. Tam orada. Bir saniye bekle, Rich. Sana yardım etmeme izin ver. İşte başlıyoruz. Pekala, şimdi sternotiroid kasını tiroidden alıyoruz ve sağ üst kutba doğru ilerliyoruz. Burada çok yüzeysel kal, Zengin. İyi. Ve sonra tiroid bezini kendinize doğru tutacaksınız. Kusursuz. Buradaki küçük gemileri görüyor musunuz? Bunlar, emniyete almanız gerekenleri geçmek gibidir, aksi takdirde kanarlar. Onu burada tutacaksın, Rich. Güzel, Matthew. Ve sonra belki burada, Rich, sadece biraz gel, Harmonik'ini al ve sternotiroid kasının birazını böl ki tiroidin üst kutbuna erişebilelim. Aşağı doğru mu? Tam orada. Yani, Dr. Guyer'in şu anda yaptığı şey, sternotiroid kasının sadece küçük bir kısmını bölerek tiroid kıkırdağına sokulduğu yere, çünkü tam da orada, bu kas üst direğin üzerine yayılıyor. Bu nedenle, üst kutba erişim sağlamak ve onu görselleştirmek için, bazen, her zaman değil, bazen sternotiroid kasının bir kısmını tam o yerleştirme noktasında böleriz. Bana biraz vızıltı ver. Ayrıca, diğer tarafta yaptığımız gibi, superior laringeal sinirin dış dalının seğirmesini tanımlamanıza yardımcı olabilir. Oradaki kastan tam olarak çıkmış, Rich, çünkü orada biraz kanama var. Evet. İyi. Ve bir kez daha, sağ taraftaki üst direğe doğru ilerliyoruz. Tamam, üst kutbu görüyoruz, üst kutbun medial ve lateral yönlerini tanımlamamız gerekiyor ki oradaki damarları alabilelim ve ayrıca üst laringeal siniri de tanımlayabilelim. Orada çok yanal kal, Rich, kasta. İyi. Ve şu Kelly'yi alacağım, lütfen, Kat. Doğru açı lütfen. Bir saniye bekleyin. Hadi burada biraz daha kas yapalım, Rich. Ve sonra siniri kullanacağız ve sonra burada kas üzerinde kalacağız. Vızıltı beni. Tamam, burada tiroidin üst kutbu var. Sinir monitörü lütfen. İşte burada doğru krikotiroid kası var. İşte sağ tiroid bezinin üst kutbu, tam buradaki damar. Medial ve üst kutbun üstü, superior laringeal sinirin dış dalının bulunduğu yerdir. Orada seğirme var. Artık sinirin burada olduğunu biliyorum, Dr. Guyer'in yalan söylediğinde burada kalmasını sağlayacağım. Burada seğirme yok, bu da bunun alınmasının güvenli olduğu anlamına gelir. Burada, bunu korumak istiyoruz. Forseps. Biraz gel, evet, bir şekilde alçakta kal. Orada başka bir gemi olabilir Zengin, ister misin bilmiyorum... İyi, orta klip, lütfen. Güzel. Böylece bir kez daha, üst kutuptaki damarları klipsli çift bağlama. Bıçak lütfen. Üstün kutuplu gemiler tam burada bölünüyor. İyi. Ve orada dikkatli bir şekilde rotasyon yapman gerekecek, Rich. Emme. Büyük. O bıçağın içine yeni bir bıçak sokardım. Teşekkür ederim. Yani şu anda, bunun etrafından dolaşmak yerine, bazen belirli üst kutup damarlarını bağladıktan sonra üst kutbun bir kısmını sabitlemek için doğrudan Harmonik'i kullanıyorum, ki bunu zaten yaptık. Şimdi, bunu yaparken çok dikkatli olmalısınız, superior laringeal sinirin medial olarak dış dalına yakın bir yerde değilsiniz ve karotisin lateraline yakın değilsiniz veya onu ısıtmıyorsunuz. İşte başlıyoruz. Dik açı. Ve Rich sadece üst kutbun son birkaç ekini alıyor. Çok da önemli, üst kutbu aşağı indirdiğinizde, çok fazla veya çok aşağıya indirirseniz, aslında tekrarlayan laringeal sinirin giriş noktasıyla karşılaşabilirsiniz. İşaretleme kalemi lütfen. Yani şu anda, tam buradayız, sağ üst kutup gemilerindeyiz. İşte burada dış dalı uyardık, bunu seğirerek, sağ krikotiroid kası, burada karotis var ve eğer buraya çok aşağı inerseniz, aslında tekrarlayan giriş noktasıyla karşılaşabilirsiniz. Bu yüzden Dr. Guyer şimdilik burada kaldı. Tamam, Dr. Guyer, bunu tutacaksınız. Şimdi yanlamasına dışarı çıkacağız, muhtemelen çalışıyor olan tiroid orta damarını arayacağız. Sanırım geliyorlar, doğru, evet. Önce yüzeysel şeyleri al, Rich, sonra orta damara daha da yaklaşırız. Bunlar sadece bazı yüzeysel kas ekleridir. Biraz daha yayın. Tamam. Fıstık lütfen. Kelly'yi bırakabilirsin. Onu orada tut. İyi. Buradaki ataşmanları alırdım, biraz daha alt kutba doğru, oradaki tiroidin biraz yukarısında kalıyor. Bir saniyeliğine dışarı çık Rich, ucunda bir kap var mı yoksa yok mu? Hayır, özgürüm. Özgürüm. Tamam, güzel. Bunu orada tut. Bunu tam orada tutuyorsun, Rich. Teşekkür ederim. Sağdaki alt veya alt paratiroid bezinin böldüğümüz şeyin hemen dışında olduğundan şüpheleniyorum. İyi. Kusursuz. Şimdi soluk borusuna geri döndük. Bu paratiroid bezi değildir. Buraya baktım, düşündüm, bu tiroide yapışmış bir paratiroid bezi olabilir mi? Ve öyle değil. Tiroid dokusudur. Tamam, bunu buradan alabilirsin. Yaptığın şey doğru. Oraya çek. Şimdi sağdaki alt direği bitiriyoruz. Tamam, emme. İşte bizim soluk borumuz. Böylece soluk borumuza geri döndük. Bovie'yi alacağım lütfen. Ve trakeaya birkaç yüzeysel eki ayıracağım. Sinirin tam ortasındayız, böylece Dr. Guyer sağdaki siniri incelediğimizde bu tiroidi yukarı ve kendisine doğru çevirebilir. Mükemmel. Yani şimdi sapımıza yaklaşmaya yaklaşıyoruz. Sinir monitörünü alabilir miyim lütfen? İyi. İyi iş, Rich, bunu devam ettiriyorsun. Sağda tekrarlayan laringeal sinirin uyarılması var. Yani buraya kadar gelebilirsin, Rich. Kusursuz. Tekrarlayan laringeal sinire medial ve yüzeysel daha fazla alt kutup bağlantısı. Bu, tiroidin alt kutbudur ve yukarı kaldırıp yaranın içine girmiştir. Forseps. Büyük. Ve eğer buraya çekersen, Rich, bu ısırıklardan bir tane daha alabilirsin, tam soluk borusunun üzerinde. İyi. Ve bu ısırıkları alırken, tekrarlayan laringeal sinirin nerede olduğunu gerçekten bilmeniz gerekir çünkü yaklaşmaya başlayabilir. Bovie, lütfen. Bir kez daha, tiroidin trakeaya bazı yüzeysel bağlanmaları, bunu yukarı çevirmemize yardımcı olacaktır. Şimdi tekrar o noktaya geldik, alt kutbu aldık, üst kutbu, alt kutbu, üst kutbu aldık ve şimdi tekrarlayan laringeal siniri serbest bırakmaya hazırız. Sinir monitörünü alabilir miyim lütfen? Trakeoözofageal olukta olması gereken yerde oturuyor. Bunun altına girebilirsin, Rich. İyi. Büyük. Pekala, iyi bir Kelly alabilir miyim lütfen? Çok iyi adamlar. Ve aynı zamanda üstün paratiroid bezine de göz kulak olacağım. O ısırığı hemen orada alabilirsin. Yüzeysel. İyi, zengin. Bu noktada hala sinirin üstünde veya yüzeyseliz. Güzel Kelly. İşte burada tiroidin sapı ve bir kez daha, her iki tarafta da bahsettiğimiz gibi sinir yerleştirilecek... Tam orada görebiliyorum. Hemen altında. Sanırım biraz daha medyal, değil mi? Paratiroid bezi var, o sapın hemen dışında ve sinirin hemen yanında üst paratiroid bezi. İşte para. Bakın, bu üstün paratiroid bezinin güzel bir görüntüsü, tam burada. Sanırım sinirin azaldığı yer burası. Sinir, evet. İşte bu soluk borusu, yani tam burada, Rich, tam da az önce söylediğin yerde sinir olacak. Zengin için sinir monitörü. Biraz daha yanal. Bir nevi buraya geliyorsun. İşte burada. Görmek? Evet, evet, evet, evet. Sadece superior paratiroid bezinin mediali. Henüz tam olarak görmedik. Bence tam orada. Tekrar sinir monitörü. Ama daha yanal. evet. Görmek? Burası sağ tarafta, derinlerde. Ve belki de düşündüğümüzden biraz daha yanal. Bu yüzden bu parayı düşürmek istiyoruz. Bunu test etmeli miyim? Rich'e doğru açı lütfen. Sinir monitörü ne ayarlı lütfen? Saat 2'de. Belki bir tanesinden aşağı inmeyi deneyebilirsin. Tamam. İşte başlıyoruz. Bu 1.5. Tam burada. Bakın, çok yakın. Tam orada, Rich. Görmek? Evet. Orada gördün mü? Yani sağdaki sinir, soldaki sinirden biraz daha yüzeyseldi, biraz daha yükseğe çıktı ve bu onu daha fazla risk altına sokuyordu. Ancak bunu başarılı bir şekilde tanımlayabildik. Dik açı alabilir miyim lütfen? Ve bunu benim için test edin lütfen. Ne tuttuğumu test edebilirsiniz, ama sonra burada siniri test edin. Kusursuz. 2-0 berabere kaldı. Ve bunu bağlayacağım, Rich. Burada sinirin tam üstündeyiz. Forseps Zengin'e. Pardon. Buna biraz ihtiyacımız var. Evet, gerçekten yapmadım... Seni seçiyor. Biliyorum. Pekala, o fıstığı çek, lütfen, Rich. İsteyeceğini biliyorum... Yani aslında, bu çok güzel bir şekilde gösterilmiş bir manzara. Dokuyu tam burada bağlıyoruz, siniri sabitliyoruz, üzgünüm, tiroidi sinirin etrafına sabitliyoruz. Fıstık lütfen. Üstün paratiroid bezi tam burada. Kanlanması tiroid bezinden aşağı inen ve bunun hemen medialinde paratiroid bezine bağlı olan bu kahverengi yapı, tekrarlayan laringeal sinirdir. Hepiniz bunu görüyor musunuz? Büyük. Bunu bağlamadan önce bunu bir kez daha test edin lütfen. Bu yüzden Rich'in bunu test etmesini istiyorum çünkü kravatıma takılmadığından emin olmak istiyorum. Makasla kesmek. Doğru açı lütfen. Önce bıçağı sen yapacaksın, Rich. Ve unutmayın, sinir tam da burada. Yani doğru geleceksin, evet. Nereye gitmek istediğinizi görüyorsunuz. Sinir tam orada. Ve sonra makas, lütfen, Rich'e. İyi. Mükemmel. - Al şunu. Bu da paratiroid bezini aşağıya düşürdü ve tiroidden uzaklaştırdı, ki bu iyi bir şey. Forseps lütfen. Ve sonra, fıstık. Ve gördüğünüz gibi, genellikle bol miktarda var. Zengin'e doğru açı. Tam altına gel, Rich, bunu çek çünkü burada sinirin üzerindesin. Orada görüyor musun? Bekle, sana yardım etmeme izin ver. 3-0 lütfen. Şimdi, bu çok önemli bir damar çünkü tekrarlayan laringeal sinirin üzerinden geçiyor. Ve bu önemli, birincisi, çünkü o damarı böldüğümüzde, sinire zarar vermek istemeyiz ve ikincisi, onu sağlamlaştırdığımızdan emin olmalıyız çünkü eğer kanarsa, siniri kontrol altına almak ve ona zarar vermemek çok zordur. Bu yüzden bunu bağlarken bu bağları çekmeyeceğim. Sinir monitörü, lütfen, Rich'e. Zengin için sinir monitörü. Burada doğru açınla iyi ve çok nazik, lütfen, Rich, çünkü eğer o şey yırtılırsa... Fıstıkınızla çekin. İyi. Küçük bir klip lütfen. Bunun gibi bir damarın ameliyat sonrası boyun hematomuna neden olduğunu gördüm. Ve hastayı tekrar ameliyat ettiğinizde çok dikkatli olmalısınız. Benim için orada kal lütfen. Kanamayı kontrol altına alırken tekrarlayan laringeal sinire zarar vermemeye çok dikkat edin. Ve yine küçük bir klip çekeceğim. Paratiroid bezimiz sadece lateraldir. Makas, lütfen, Rich'e. Forseps. Büyük. Bu nedenle, bazen bu gemileri bağlamak biraz daha fazla zaman alsa da, güvenli olduklarından emin olmak için davada çok önemli bir noktadır. Pekala, sinir monitörü lütfen. Tam orada görebilirsiniz. Tam burada, ha? Tamam, harika. Biraz su fışkırtabilir miyiz lütfen. Sadece burayı temizlemek için. Sinir tam burada, tiroid bezinin içine kadar geliyor. Bir kez daha, üstün paratiroid bezini tiroidden başarıyla ayırdık. Oradan emebilirsin. Yer fıstığı. Büyük. Yani, rekürren laringeal sinir tam burada gırtlağa sokuluyor. Üstün paratiroid bezi tam burada. Tiroid burada. Bovie'yi alabilir miyim lütfen. Muhtemelen yakında birkaç dikişe ihtiyacımız olacak, Kat. Bunlar tiroidin trakeaya olan ekleridir. Şimdi tekrarlayan laringeal sinire medial, bu yüzden bir ısı kaynağı kullanmakta sorun yok. Ama sinire yaklaştıkça, bunu yapmak istemiyoruz. Alabilir miyim, lütfen, dik bir açı deneyeyim. Bunu yapmak bile, Rich, sinire zarar verebilir. Bakın, çekiyorum, bu yüzden dikişleri kullanmayı seviyorum. Dikiş lütfen. Tamam, sinir tam da buraya sokuluyor. Bu yüzden diğer tarafta yaptığımız gibi tiroidi de dikeceğiz. Şimdi sana bir forseps aldıracağım Rich, bunu bağladığımda ve tiroidi sana doğru çektiğimde, böylece daha az kalıntı bırakmış oluruz. Bu dikişlerin yaptığı şey, sinirin gırtlağa girdiği yerin hemen yanında çalışan bu son küçük tiroid parçalarını sağlamlaştırmak. Makas, lütfen, Rich'e. İğne tutucu. Aslında, biliyor musun, bıçak. Dikiş lütfen. Sinir tam da buraya sokuluyor. Bir 2-0 ipek daha alabilir miyim, lütfen, bir SH'de. Teşekkürler, Rich. Teşekkür ederim. Bunu bu şekilde yalan söyleyebilirsin. Evet, işte gidiyorsun. Kusursuz. Teşekkürler. Ve bu dikişleri tiroidden geçirdiğinizde, trakeanın hemen yanına gittiğinizden, ancak trakeanın içine girmediğinizden emin olmalısınız. Çok yüzeysel giderseniz, tiroid dokusunda kanama olabilir. Çok derine inerseniz, trakeal yaralanma oluşturabilirsiniz. Orada biraz emme yapmaktan çekinmeyin, Rich. Eğer çok fazla sorun değilse. Tam burada. Sinir monitörü. Onu yukarı çekin. Büyük. Makas, lütfen, Rich'e. Ve bir forseps ve bir 15 bıçak alacağım. İğne geri döndü. Sağ tarafta, sinirin girdiği yerde oturan küçük tiroid kalıntımız var ve tekrar soluk borusuna iniyoruz. Bıçak geri döndü. Bovie, lütfen, Rich'e. Şurada tut şunu, Rich. Buyrun. Bana emme. Başka bir forseps alacağım. Şimdi tiroidin soluk borusundan çıkarılmasını tamamlayacağız. Bana bir vızıltı ver. İyi. Vızıltı. Başka bir vızıltı. Sadece orada tut. Ve sonra tam burada, bana biraz vızıltı verin. İyi. Burada bir şeyimiz var, Rich. Yani Rich'e doğru açı. Buraya gelen küçük bir gemi. Evet. Soluk borusuna kadar indik. İyi. Bu mükemmel. İşte bu, Kat, yere düşecek. Yani şimdi soluk borusunun tepesindeyiz. Sinirden güvendeyiz. Bazen ortaya çıkan birkaç küçük delikli damar vardır. Yani burada sadece Bovie'yi kullanıyorsanız, bu damarları yeterince bağladığınızdan emin olmalısınız. Bovie, Rich'e geri döndü. Bana biraz vızıltı ver. Büyük. Küçük vızıltı. Ve sonra diğer tarafı yukarı ve dışarı çıkarabilirsiniz. Yani bunlar tiroid bezinin trakeanın ön yüzeyine kalan son bağlantılarıdır. Bana biraz vızıltı ver. Büyük. Bu yüzden bunu paketleyeceğiz. Bir saniye içinde hemostaz olup olmadığını kontrol edeceğiz.

8. BÖLÜM

İşte bu tiroid örneği. Ve eğer tam olarak buraya koyarsak, bu sağ üst kutup, öğrencimiz Matthew'un patolog için bir dikişle işaretleyeceği bir şey. Ve işte diyagramımız tam burada. Burada tiroidin kıstağı var, sol lob, sağ lob, solda üst kutup, solda alt kutup ve umduğumuz gibi, tiroid örneğinde olmayan tüm çevre yapılar var. Tamam, bunu bizim için işaretleyeceksin lütfen, Matthew. Ve bu, sağ üst kutupta total tiroidektomi dikişi olarak kalıcı patoloji için geçerli olacaktır.

9. BÖLÜM

Yani biraz kanamamız var, fıstık, tam kalıntının olduğu yerde, onu orada tut ve sonra doğru, onu tam oraya koy. Tam burada, Rich. Yüzeysel gibi başlayalım. Yani tiroid kalıntısının olduğu yerde, sağ taraflı rekürren laringeal sinirin bitişiğinde biraz kanama var. Bu yüzden en çok endişelendiğim yer burası. Henüz beni heyecanlandırma. Tamam, bence iyisin. Bu yüzden burada Bovie veya Harmonic ile ısı üretirken çok dikkatli olmalısınız ki sinirin gırtlağa girdiği yerde sinire zarar vermemiş olursunuz. Tamam, onu tekrar çek, Rich. Burada biraz daha iyi görünmeye başladı. Ayrıca, kanamaya devam ederse ve sinirin yakınında Bovie-ing konusunda endişeleniyorsanız, oraya 8 rakamlı küçük bir dikiş de yerleştirebilirsiniz. Bir tane daha alabilir miyim... Sinir, bu tiroid sapının hemen arkasında, tam burada. Sinir monitörü. Tam orada. Bu biraz daha iyi görünüyor. İyi. Büyük. Ve her iki tarafta da hemostaz olup olmadığını çok dikkatli bir şekilde kontrol edeceğiz çünkü tiroid cerrahisinin önemli komplikasyonlarından biri ameliyat sonrası boyun hematomudur, bu da potansiyel olarak yaşamı tehdit edebilir çünkü gırtlakta ödem oluşturur ve hasta gerçekten boğulabilir. Daha önce tükenmiş olabilir. Sulama lütfen. Tuzlu suyla değil, boynundaki suyla sulamayı severim çünkü kanamanın nerede olduğunu görebilirsiniz. Aynı zamanda kırmızı kan hücrelerini parçalar ve çok güzel bir şekilde temizler. Tamam, bu harika görünüyor. Bir Valsalva için geri geleceğiz. Biraz Surgicel'iniz var mı? Yaparım. Pekala, önce diğer tarafı kontrol edeceğiz ama... Pekala, sağ tarafı kontrol ettik, kapatmadan önce tekrar kontrol edeceğiz. Kalıntının kanamadığından emin olun, iyi görünüyor. İşte tiroid kalıntısı. Ve buradaki herkese göstereceğim bir şey var ki, retraksiyonu çıkardığınızda, yani tiroidi yukarıda tutmadığımızda, Dr. Guyer soluk borusunu yukarı çekmek için fıstık kullanmıyorsa, aslında artık tekrarlayan laringeal siniri göremezsiniz. Çünkü buradaki tiroid kalıntısının arkasında kaybolmuş. Ve bu, ameliyat sırasında siniri açığa çıkarmak için ne kadar sık geri çekilmeniz gerektiğinin bir kanıtıdır. Bu geri çekilme konusunda dikkatli olmalısınız çünkü bu, gırtlağa girdiği sinirde çekiş yaralanmasına neden olabilir. Yani sadece doğru miktarı sağlamak istiyorsunuz. Öyleyse bunu benim için orada tut, Rich. Yani bir kez daha, tiroid kalıntısı üzerinde biraz sızıyor. Çok tipik. Bu yüzden bunu kontrol edeceğiz. Burada biraz hemostaz var. Buradan kontrol edin. Sulamayı alabilir miyim lütfen. İki paratiroid bezimizi görebiliyorum, tekrarlayan laringeal sinirimizi görebiliyorum ve bu noktada güzel bir şekilde hemostatik olan küçük tiroid kalıntısını görebiliyorum. Suyun içinden şu anda kanama olmadığını görebiliyorum. Bir Valsalva alabilir miyiz lütfen? Valsalva, boyundaki venöz basıncı arttırır ve umarım daha sonra sorun haline gelebilecek kanamaları ortaya çıkarır. Orada sen misin Daniel? Büyük. Kusursuz. Ve her zaman üst direği kontrol ederiz çünkü bu da kanabilir ve klipslerimiz güzel ve güvenli görünür. Emme. Oh, tamam. Devam et, Daniel. Tekrar yapabilirsin. Sadece bu üst direk klipslerini kontrol etmek istiyorum lütfen. O dokunun tam karşısındalar. Bence iyi görünüyorlar. Sanırım gemi tam burada, Rich, bu yüzden tam oraya geliyor. Tamam, Surgicel'i alacağız. Bu yüzden, özellikle o küçük kalıntıdan, herhangi bir küçük sızıntı için boynunda bazı hemostatik ajanlar bırakmayı seviyorum. Bunu yapmak için seçeneklerden biri Surgicel adı verilen bir şey. Bunu, sinirin yakınındaki tiroid kalıntısının üzerine yerleştiriyoruz. Ayrıca üst direğe küçük bir parça ve alt direğe küçük bir parça yerleştirmeyi seviyorum ve bunu her iki tarafta da yapacağız. Tamam, bunu nazikçe orada tut. Ve bir kez daha, hemostaz için tiroid kalıntısında bir parça, üst kutupta sıkışmış bir parça, ve sonra burada, alt kutupta daha küçük bir parça. Böylece tiroidi tamamlar.

10. BÖLÜM

Yani ilk kapanış tabakası kayış kaslarıdır. Ben sadece sternohyoid kasını kapatmayı seçiyorum, bu Dr. Guyer'e gidiyor ve ben de bir tane alacağım. Sternotiroid kasını kapatmıyorum çünkü normalde sternotiroid kası orta hatta buluşmuyor ve o kası kapatırsak hasta yutkunduğunda belirtiler yaşayacak diye endişeleniyorum. İşte bu kadar. İyi. Orta hattaki sternohyoid kasını kapatmak için kesintili 4-0 Vicryls kullanıyorum. İstediğin zaman saymaya başlayabilirsin, Maddie. Orada parmağına dikkat et, Rich. Buyrun. Teşekkür ederim. Birini hemen altına koy, ben de senin üstüne bir tane koyayım, Rich. Kulağa nasıl geliyor? Yani bu, trakea üzerinde orta hatta kapalı olan sternohoid kastır. Tam burada. Orada sadece küçük bir ısırık, Rich. İyi. Bu tabakayı çok sıkı kapatmamanın çok önemli olduğunu düşünüyorum çünkü bir kez daha, hastalar yutkunduklarında boğazlarında bir yumru hissi yaşayabilirler. Bu yüzden sternohyoid kasın her iki tarafında çok küçük bir ısırık yapıyorum. Aynen böyle. Harmoniği kapatabilir misiniz, böylece zorunda kalmayız... Lütfen. Tamam, sternohyoid kas artık kapalı. Genellikle altta biraz açık bırakırız, böylece biraz kanama olursa derin dokulardan çıkabilir ve gırtlak ve trakeadan uzaklaşabilir. Burada orta hattaki kayış kaslarını kapattıktan sonra, boynun aşağı uzamasına izin vermek çok önemlidir, böylece platizmayı kapatabilirsiniz. Dan, lütfen tiroid torbasına izin verir misin... Tiroid torbası. Tiroid torbasını açmak mı? Bu yüzden boyun uzantısını serbest bırakacak. Adsons alacağız lütfen. Bir sonraki katman platizmadır. Tamam, tiroid torbası aşağı iniyor. Doğru. İyi. Platizmayı kapattığınızda sadece platisma kasını almanız ve onunla herhangi bir dermis almamanız çok önemlidir. Bu bazen daha zayıf insanlarda zor olabilir, çünkü dermisi kaslara yapıştırmak istemezsiniz veya yara izi iyi iyileşmez. Bir dikiş alacağım lütfen. Yani tam orada platisma kası var ve yapmak istemediğim şey dermisi buraya bağlamak istememek. Burada çok derinlerde kalmak istiyorum, sadece burada görebileceğiniz platizmanın kasında. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Ve genellikle bunları gömüyorum. Yani bir kez daha, platisma kası ve sadece platisma kası, dermis yok. Ve çenesini göğsüne doğru biraz eğebilir misin, Daniel. Yani bir kez daha, uzantıdan kurtuluyor ve çenesinin orta hatta olduğundan emin olabilir misiniz? Şimdi, ameliyatın başında da belirttiğim gibi, kozmetik için en önemli şeylerden biri... Bunlardan birine daha ihtiyacımız olacak, lütfen, Kat. İlk kapanış sayısı doğru. Teşekkür ederim. Hasta ameliyathaneye yerleştirilmeden önce kesiği işaretliyor, böylece iyi bir kırışıklık elde edebilirsiniz. İkinci en önemli şey, plastik cerrahinin bir prensibi olan gerilimsiz bir kapatma elde ettiğinizden emin olmaktır. İşte bu yüzden ornitezma ile cilt arasına fazladan bir tabaka koydum. Cildin kapanmasındaki gerginliği gidermek için derin dermaller denilen şeyi koydum. Bunlar dermisin içine gömülü dikey dikişlerdir. Orada devam ediyorsun. Teşekkürler Rich. Bu, cildin kapanmasından kaynaklanan tüm gerginliği alır. Ve sonra Dr. Guyer, derin dermal dikişlerin üzerine düğümsüz bir 5-0 Monocryl tabakası koyacak. Ama gördüğünüz gibi, bu dermal tabakayı yerleştirmezseniz, platizmanın olduğu yerden cilde olan tüm gerginlik cildinizin kapanması üzerinde olacaktır, bu iyi bir şey değildir. Ve bunlar deriden çıkmaması için çok kısa kesilmelidir. İyi. Kusursuz. Oradaki gerginliği ne kadar azalttığını gördün mü? Tamam Rich, oraya bir tane daha koymak istiyorsun. Evet. Ve sonra düğümsüz bir 5-0 Monocryl ve Steri-Strips katmanlayacaksınız. Yani bir kez daha, o sadece oradaki derin dermisin içinde ve bunun amacı, son cilt kapanışının gerginliğini almak. Artık gerginliğin azalacağını görebilirsiniz. Buraya gelmek ister misin Rich? İyiyim. Orada iyi misin? Büyük. Çene sadece küçük bir parça gibi... Kusursuz. Yani bu düğümsüz. Bu yüzden sadece cildin içine giriyor ve dikiyor. Kalmak mı, gitmek mi? Dört ila altı saat içinde gidebilir. Bu nedenle, buradaki ekibimize sadece bir bilginize, tipik olarak, prosedür karmaşık değilse, hasta boyun hematomu geçirmesi durumunda dört ila altı saat gözlem için kalır. Boyun hematomlarının çoğu ameliyattan sonraki dört ila altı saat içinde ortaya çıkar. Daha sonra, hastaneye nispeten yakın yaşıyorlarsa, güvenilir bir yetişkinle yatak istirahati için eve gidebilirler. Aksi takdirde, gözlem için bir gece kalırlar. Yani yara sınıfı 1, minimal kan kaybı, prosedür total tiroidektomi, bir spesimen, total tiroid, sağ üst kutupta kalıcı olarak dikiş rezervasyonu yapılır ve dört ila altı saat kalacak ve sonra eve gidebilir. Bu yüzden Dr. Guyer, düğümsüz 5-0 Monocryl subkutiküler sütür yaptı. Sana iğneyi geri verecek, Kat. Ve biraz Mastisol alacağım lütfen. İğne. Mastisol kullanmayı seviyorum. Steri-Strips'in yapışmasına yardımcı olan bir yapıştırıcıdır. Ve Benzoin kullanmayı sevmiyorum çünkü karanlık ve hasta onu görebiliyor. Evet, sorun değil. Tamam, Mastisol'ü kurumaya bırakın. Yani muhtemelen burada biraz daha fazla. İyi. Ve sonra ikinci bir tur. Tamamen aynı. Buyrun, Rich. Sadece orada ölçün. Büyük. Bu yüzden Steris'i biraz V konfigürasyonuna yerleştirmeyi seviyorum, böylece tüm kesiği orada bir arada tutuyor. Yani bu orada biraz örtüşecek, Rich. Orada. İyi. Hangisi iyi. Ve üç kat Steri-Strip'i üst üste koyuyoruz. Ve sonra Monocryl'i deriden kestik. Steri-Strips üç haftaya kadar kalacaktır. Ne kadar uzun süre kalırlarsa o kadar iyidir, çünkü bir yara izinin birincil belirleyicilerinden biri, birincil Steri-Strip'lerin ameliyattan sonra ne kadar süre kalacağıdır. Yani ne kadar uzun olursa o kadar iyi. Ve temiz ve kuru bir gazlı bez alacağım. Yani sadece göstermek isterseniz - havlu iyidir. O uyanırken biraz baskı uygulayacağız ve işimiz bitti.

11. BÖLÜM

Bu özel hastada, Graves hastalığı teşhisi kondu. Graves hastalığı sıklıkla tiroid bezinin iltihaplanmasına neden olur ve ayrıca bezde damarlanma artışı olur. Bunların her ikisi de tiroidektomi prosedürünü daha zor hale getirebilir. Özellikle, tekrarlayan laringeal sinir ve paratiroid bezlerinin korunması ile. Bu özel ameliyatta işler çok sorunsuz gitti. Rekürren laringeal siniri gırtlak içine yerleştirilmesine kadar tamamen diseksiyon etmemeye ve bunun yerine yerinde küçük tiroid dokusu kalıntıları bırakmaya karar verdik. Bu genellikle iltihaplanma ortamında yapılması gereken ihtiyatlı bir şeydir, çünkü çoğu zaman iltihaplı bir tiroidi sinirin bu kısmından ayırmak traksiyon yaralanmasına neden olabilir. Her iki siniri de görselleştirebildik, sinyallerini koruduk ve dört paratiroid bezinden üçünü görselleştirebildik.