Tireoidectomia Total Aberta para Doença de Graves

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Antonia Stephen e sou cirurgiã endócrina no Hospital Geral de Massachusetts. Eu realizo exclusivamente cirurgia de tireoide e paratireoide. É minha área de especialização. Hoje, realizaremos uma tireoidectomia total em um paciente com doença de Graves. A paciente entra na sala de cirurgia e é posicionada em decúbito dorsal na mesa da sala de cirurgia após a indução da anestesia endotraqueal geral. E nós, no tubo endotraqueal, temos um pequeno sensor que é posicionado bem nas cordas vocais para que os nervos laríngeos recorrentes possam ser monitorados durante o procedimento. Após a indução da anestesia endotraqueal geral, seus braços são dobrados ao lado do corpo e seu pescoço é suavemente hiperestendido. Anteriormente, marcamos um vinco no pescoço do paciente na área pré-operatória como uma incisão apropriada para cosmese máxima da cicatriz. Em seguida, realizamos um ultrassom do pescoço, observando a posição da tireoide e qualquer patologia relacionada. Nesta paciente em particular, notamos que sua tireoide parece ligeiramente aumentada e inflamada e não tem nódulos. Também verificamos se a incisão que marcamos está o mais próximo possível do istmo da tireoide, pois isso nos dará a melhor exposição. Depois que o paciente é preparado e coberto, fazemos uma pequena incisão no vinco da pele que foi previamente marcado. Isso é transportado para baixo através do músculo platisma, e os retalhos subplatismais superior e inferior são elevados. Nossos pontos de referência incluem superiormente, a tireoide e a cartilagem cricoide e, inferiormente, a incisura esternal e o topo das clavículas. Esta é a primeira etapa do procedimento, que expõe a glândula tireoide e os músculos da cinta sobrejacente. Depois de levantarmos nossos retalhos subplatismais, dividimos os músculos da alça na linha média do pescoço. Isso inclui os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo. Os músculos são separados uns dos outros e abaixo deles está a glândula tireoide. Em seguida, passamos para o nosso primeiro lado, que é o lado esquerdo, e removemos as ligações da glândula esternotireóide da própria glândula tireoide. Isso precisa ser feito com cuidado, com cuidado para não entrar na glândula tireoide, pois isso causará sangramento durante o procedimento. Depois de separar a glândula tireoide do músculo esternotireoide, passamos a dissecar as bordas superior e inferior do istmo sobre a traqueia. Então, expomos a traqueia logo abaixo do istmo e também logo acima do istmo. Uma vez que isso é concluído e expomos os músculos cricotireoidianos na traqueia, agora prosseguimos para o pólo superior esquerdo da tireoide, onde ligamos os principais vasos que suprem a tireoide a partir do pólo superior. Quando fazemos isso, temos o cuidado de isolar as bordas medial e lateral do polo superior. Na borda medial do polo superior e ligeiramente superior a este está geralmente o ramo externo do nervo laríngeo superior que supre o músculo cricotireóideo, como visto aqui. É um nervo muito pequeno e, como eu disse, está localizado apenas medial e superior ao pólo superior da tireoide. Ao usar o monitor de nervo, somos capazes de detectar a localização desse nervo estimulando nessa região e observando a estimulação muscular ou contração do músculo cricotireóideo que foi previamente exposto na borda superior do istmo. Em seguida, giramos a tireoide medialmente e nos aproximamos do pólo inferior. No pólo inferior é onde identificamos e preservamos a glândula paratireoide. Esta é a glândula paratireoide inferior. Você nem sempre vê essa glândula, mas quando o faz, é importante que ela não seja ressecada ou desvascularizada ao realizar a tireoidectomia. A glândula tireoide é então girada medialmente e para cima e para dentro da ferida. Ele é retraído dessa maneira para revelar o sulco traqueoesofágico, que é onde dissecamos o nervo laríngeo recorrente. O nervo laríngeo recorrente, que é o nervo da caixa vocal, é então cuidadosamente dissecado até sua inserção na laringe e dividimos cuidadosamente as inserções da tireoide ao longo do nervo com cuidado para não ferir o nervo. Durante este procedimento, estimulamos o nervo para ter certeza de que mantivemos um sinal intacto e que o nervo ainda está funcionando adequadamente durante e após a dissecção da tireoide. Quando chegamos à última porção onde o nervo se insere na laringe, muitas vezes, como é verdade neste caso, precisamos deixar uma pequena quantidade de tecido tireoidiano no lugar onde o nervo se insere na laringe. É aqui que o nervo está mais ligado à tireoide e também é onde o nervo é mais vulnerável a lesões. Então, neste caso, como você pode ver, deixamos um pequeno remanescente de tireoide que suturamos com pontos em forma de 8 para que fique hemostático. Depois disso, somos capazes de dividir as ligações da tireoide com a traqueia e prosseguimos para o outro lado. Antes de prosseguir para o lado direito, sempre verificamos se temos um sinal intacto no nervo laríngeo recorrente. Se não tivermos um sinal intacto no nervo laríngeo recorrente no primeiro lado que ressecamos, muitas vezes reconsideramos prosseguir com o lado contralateral no caso de haver uma paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente que exigiria uma traqueostomia. Neste caso, notamos um sinal nervoso intacto no nervo laríngeo recorrente no lado esquerdo, o primeiro lado, também notamos a viabilidade de pelo menos uma glândula paratireoide. Prosseguindo para o lado direito, primeiro removemos o músculo esternotireóideo, como fizemos do outro lado, da superfície da glândula tireoide. Seguimos para o polo superior onde mais uma vez estimulamos para a localização do ramo externo do nervo laríngeo superior. Posteriormente, dissecamos as inserções laterais, que geralmente incluem a veia média, que ligamos usando o bisturi harmônico. Chegamos ao lado do polo inferior, que inclui a preservação da glândula paratireoide inferior direita. Giramos a tireoide para cima e para dentro do pescoço e, como fizemos do outro lado, identificamos a localização do nervo laríngeo recorrente, identificamos o nervo visualmente e o dissecamos cuidadosamente para fora da tireoide à medida que sobe em direção à laringe. Mais uma vez, estamos deixando um pequeno remanescente de tireoide no lugar onde o nervo se insere na laringe, como mostrado aqui, e isso é sutura ligada com pontos de seda 2-0. As demais inserções da glândula tireoide à traqueia são divididas usando o eletrocautério de Bovie e a amostra é removida, marcada e enviada para patologia. Em seguida, irrigamos e verificamos cuidadosamente a hemostasia. Muitas vezes o anestesiologista faz uma manobra de Valsalva para aumentar a pressão venosa e revelar qualquer sangramento. Em seguida, colocamos Surgicel na ferida, em particular, sobre os restos da tireoide que descrevemos anteriormente, e depois fechamos a ferida. Usamos suturas interrompidas de Vicryl 4-0 para fechar o músculo esterno-hióideo. Eu não fecho o músculo esternotireóideo, pois ele normalmente não se encontra na linha média do pescoço. Em seguida, removemos o afastador da incisão e fechamos o platisma com pontos Vicryl 4-0 interrompidos. Colocamos uma camada dérmica profunda para tirar a tensão da pele e, em seguida, colocamos uma sutura subcuticular 5-0 Monocryl sem nós e tiras Steri.

CAPÍTULO 2

Então, eu só quero explicar o monitoramento do nervo que fazemos durante o procedimento de tireoidectomia. Os nervos laríngeos recorrentes que inervam as cordas vocais, o nervo mais importante em termos de função vocal, ficam bem ao lado da tireoide, esta é obviamente uma visão bidimensional, então o nervo está subindo por baixo da tireoide e aqui, essa área aqui que veremos durante a cirurgia é onde o nervo laríngeo recorrente se insere nas vias aéreas e depois sobe para inervar as cordas vocais que estão dentro da laringe. Então, quando estamos realizando o procedimento de tireoidectomia, estamos fora das vias aéreas, não estamos dentro das vias aéreas. Então, quando estimulamos o nervo aqui usando um estimulador de nervo, não seremos capazes de ver o movimento muscular das cordas vocais porque elas estão dentro das vias aéreas, que não é onde estamos. Portanto, o tubo endotraqueal, que está aqui, é equipado com um pequeno sensor e o sensor fica bem ao lado das cordas vocais para que, durante o procedimento, possamos estimular o nervo e, em seguida, detectar, quando você ouvir o bipe do estimulador do nervo, que há estimulação elétrica das cordas vocais quando fazemos isso. Se o nervo perdesse função durante a cirurgia, e isso pode acontecer por uma série de razões sobre as quais podemos falar mais tarde, não receberíamos aquele bipe ou aquele sinal das cordas vocais detectado pelo sensor no tubo ET. Portanto, é realmente muito importante marcar a incisão no pescoço quando o paciente estiver acordado, capaz de mover o pescoço e antes que haja cortinas cobrindo o resto do corpo. E a razão para isso é que o fator mais importante na estética dessa incisão no pescoço, que será visível para o paciente, é que ela é marcada em um vinco natural da pele. E a única maneira de ver esses vincos na pele é marcando a paciente quando ela pode mover o pescoço e antes que o resto dela seja coberto para simetria. Então, como você pode ver aqui, ela já foi marcada na área pré-operatória enquanto estava acordada e capaz de se mover. Tudo bem, insuflação. Então, agora vamos estender o pescoço do paciente. E como você pode ver, à medida que estendemos o pescoço, os vincos desaparecem. É por isso que é importante marcar o paciente antes da extensão do pescoço, porque você não será capaz de detectar um vinco adequado depois de posicionar o paciente para a cirurgia. Você vê como os vincos estão desaparecendo lá? Ok, lá vamos nós. Então agora ela tem um pescoço liso e bonito. Portanto, escolher um vinco neste ponto seria muito mais difícil do que quando ela pode desestender o pescoço ou inclinar o queixo para baixo. Queremos ter certeza de que ela não está hiperestendida. E então, se pudermos largar a mesa, coloque o backup. Então, eu sempre faço um ultrassom depois de posicionarmos o paciente - e recuo um pouco mais, por favor, Daniel. E posicionamos a paciente com os braços dobrados ao lado do corpo, pescoço estendido e costas elevadas. Okey. Tudo bem, então no ultrassom, aqui está a glândula tireoide aqui, a artéria carótida aqui, a traqueia com os anéis cartilaginosos estão aqui. Este é o istmo da tireoide, e uma das razões para fazer o ultrassom é que a incisão é melhor posicionada logo acima do istmo da tireoide, a fim de obter acesso ideal à visualização dos nervos laríngeos recorrentes. Então você pode ver aqui, aqui está o istmo da tireoide, que é a ponte que conecta os dois lobos e está bem onde eu marquei a incisão. Então é isso que estou procurando aqui. E então ela tem tecido tireoidiano em ambos os lados. O tecido tireoidiano claramente não é normal. Uma das razões pelas quais estamos fazendo o procedimento. Ela não tem bócio grande. Ela tem uma tireoide ligeiramente aumentada que parece bastante inflamada e heterogênea. A artéria carótida está aqui e a veia jugular está logo lateral a ela. Este é o músculo esternocleidomastóideo e, mais uma vez, a traqueia na linha média. Portanto, este é um ChloraPrep, uma solução de preparação à base de álcool. Eu me certifico de não usar o colorido, muitos deles são vermelhos, porque o paciente vai ter isso no pescoço e vai ficar visível. E como você pode ver aqui, temos os eletrodos do sistema de monitoramento do nervo conectados com um aterramento de adesivo e um aterramento de agulha que colocamos na paciente logo depois que ela foi dormir. Então, em termos de drapeado, há muitas maneiras diferentes de cobrir uma tireoide e, na verdade, o único princípio importante é criar um campo estéril. E também gosto de tê-lo um pouco largo no pescoço para que, mais uma vez, você possa ver esses pontos de referência, se necessário, especialmente ao marcar a incisão. Obrigado, Kat. Mais uma vez, agora não é o momento ideal para selecionar sua incisão porque você não poderá ver os pontos de referência do paciente depois que eles estiverem cobertos, e você também, porque estendeu o pescoço, não será capaz de recriar os vincos da pele, que são tão importantes em termos de projetar uma incisão cosmeticamente atraente. Então, como você pode ver, ela já está marcada. Ok, então a primeira coisa que fazemos é começar com um tempo limite.

CAPÍTULO 3

Então, como falamos, já a marcamos, a incisão está sempre localizada entre as cartilagens tireoidiana e cricóide, que estão acima dela, e a incisura esternal, que está abaixo dela, porque é onde a tireoide vai estar. Régua. Régua. Tudo bem, eu peguei você. Você sabe o que eu quis dizer. Então, eu costumo fazer a incisão em algum lugar entre três e cinco centímetros. Então, vamos fazer cerca de quatro por ela. E certifique-se de que nossas luzes estejam na posição correta. É muito importante que as luzes entrem diretamente de cima do paciente e diretamente de baixo. Se eles estiverem posicionados ao lado, sua cabeça ficará no caminho da luz enquanto você estiver operando. Ok, estamos bem para começar? Caras lá em cima? Sim. Ok, incisão. Incisão. A incisão passa direto pela derme, apenas na gordura subcutânea.

CAPÍTULO 4

E então, Bovie, e eu fazemos o dele, lembra? Não, sem Adsons. Muito bem, Kelly. E mantemos uma espécie de pressão para estancar o sangramento. O pescoço é muito vascular, então eu uso o coag para o Bovie passar pela gordura subcutânea e muitas vezes um pouco de derme também. E ter muito cuidado para não passar por isso para chegar ao que é chamado de veias jugulares anteriores, que vivem logo abaixo do platisma. Então, agora estamos passando pelo músculo platisma. Isso é bem aí, Rich. Bom. E você pode ver as fibras, sim, do músculo platisma bem ali. Rich está dividindo as fibras do músculo platisma e, como você pode ver, o pescoço é muito vascular. Dê-me um zumbido. Sim, bem aqui. Isso é o que eu estava me perguntando também. Então Rich está sendo muito cuidadoso, ele não está passando do ponto. Vamos colocar a derme ali apenas para obter a incisão completa. E como você pode ver aqui, existem algumas veias jugulares anteriores, aqui e aqui. Mateus, você vê isso? DeBakeys curtos, por favor. Agora vamos obter um pouco de hemostasia na borda da pele. Vá direto para lá e vamos levantar o que é chamado de retalhos subplatismais. Mais uma vez, então tenha muito cuidado aqui, Rich, por causa do AJ lá. Este é o momento em que é mais fácil entrar em uma veia jugular anterior. Então, você quer ficar superficial e, como Rich está fazendo, você quer segurar o Bovie para que fique quase paralelo à pele. Sim, aí está, como ele acabou de se ajustar. Este é o retalho subplatismal superior. Um pouco de platisma aqui. Lá em cima, Rich, ou aqui em cima. Sim, aí está. Apenas através disso até o canto. E o aspecto superior disso, você deve ser capaz de palpar as cartilagens tireóide e cricóide. Agora vamos fazer nossa aba inferior. Portanto, este é o retalho subplatismal inferior. Mais uma vez, evitando as veias jugulares anteriores e vindo logo abaixo do platisma. Então, isso bem embaixo, Rich. Um pouco mais alto aqui. Logo abaixo disso. Sim, aí está. Sempre parece que você está indo muito superficial na aba inferior, você não está. Contanto que você não abotoe a pele, você deve permanecer razoavelmente superficial. E até a esquina aqui. Através do platisma lá. E esses retalhos permitem que você tenha acesso à glândula tireoide. Então, quando você se sente aqui embaixo, você está realmente sentindo a incisura esternal e o topo das cabeças claviculares. Pegue o pequeno Weitlaner, por favor, Kat. Então, através de uma incisão relativamente pequena com esses retalhos para cima e para baixo, superior e inferior. Ok, então agora o que vamos fazer é dividir os músculos da cinta na linha média, como Rich estava indicando entre a veia jugular anterior. Sucção, por favor. Um pouco mais para mim lá, Rich. Só porque estou preocupado com aquele grande ali. Veja que está certo... Okey. Às vezes, as veias jugulares anteriores estão muito próximas da linha média e, em seguida, é muito desafiador ficar fora delas. Mas Rich está fazendo um bom trabalho. Segure isso aqui. Há um bem aqui. Então eu diria para ficar certo - esse também é um. Está bem aqui, então lá atrás, provavelmente. Solte por um segundo, Rich. Eles estão muito próximos. Sim, eles são. Então há o músculo. Então, estamos procurando o músculo da cinta sob as veias. Mas se você pegar aqui, isso pode te colocar meio que embaixo do... Um pouco mais para mim. Bom. Então aí está o seu músculo, certo? Portanto, o primeiro músculo que vemos é um dos músculos da alça da linha média. Vamos pegar o Harmônico para isso. O músculo esterno-hióideo é o primeiro. Então este é o bisturi harmônico. É um dispositivo de energia que divide tecidos e sela vasos. Como os AJs, as veias jugulares anteriores estão tão próximas, quero que Rich use isso em vez do Bovie porque é menos provável que sangre. Então, agora, ele está dividindo o músculo esterno-hióideo na linha média. Você pode fazer isso usando o Bovie, a única coisa é que, se houver um pequeno vaso lá que você pega, ele sangra muito mais com o Bovie do que com o Harmônico. O Harmônico gera calor com ultrassom. Então, essa lâmina de metal aqui é na verdade um ultrassom para gerar o calor que sela o vaso e divide o tecido. Ok, coloque isso aqui. Existem alguns dispositivos de energia diferentes que as pessoas usam durante as tireoidectomias, um é o bisturi harmônico, outro é o dispositivo LigaSure. Legal. Tudo bem, então eu vou subir. Segure isso aqui. Então ele está segurando o músculo esterno-hióideo esquerdo, eu estou segurando o músculo esterno-hióideo direito, e estamos subindo na linha média, dividindo esses músculos. Estamos separando-os, não estamos realmente dividindo o músculo, estamos separando-os. Bebê abdominal, por favor, afastador. Segure isso aí, por favor, Rich, por um segundo enquanto subimos um pouco mais alto. E pode parecer que estamos conseguindo um pouco mais de espaço do que precisamos, mas é sempre bom ter um pouco de exposição extra quando você está fazendo esses procedimentos. Ok, e eu quero ter certeza de que posso sentir as cartilagens cricoides e tireóides antes de parar de ir. Isso é bom, Rich. Obrigado. Está bem. Então, há um lado que precisamos fazer primeiro? Sobre Graves, isso realmente não importa. Sim, exatamente. Ok, então vamos fazer o seu lado, segure isso. Então ele está segurando o músculo esterno-hióideo, e embaixo do músculo esterno-hióideo está a outra tira da linha média que é chamada de músculo esternotireóideo, que está bem aqui. Então, esterno-hióideo, esternotireóideo. E agora, Rich está separando esses dois músculos um do outro. Bom. Ok, e agora vamos pegar este. Lembre-se, Rich, certo - faça um pouco de backup do seu fórceps. Bom. E então, um pouco de cada vez, logo abaixo. E embaixo do músculo esternotireóideo está a glândula tireoide. Então, faça um backup do seu fórceps um pouco porque você não quer agarrar a tireoide. Aí está. Então, lá em cima. Bom. Simpático. Perfeito. Ficar aqui em cima. Então, agora estamos separando o músculo esternotireóideo da superfície da glândula tireoide. E estamos usando o Bovie para isso. Dê-me um zumbido. Agora, ela tem a doença de Graves, que é uma condição inflamatória da glândula tireoide. Portanto, podemos ver alguma evidência dessa inflamação à medida que separamos o músculo dele e realizamos o procedimento. Só um pouco lá, Rich. Obrigado. Então, vamos fazer uma tireoidectomia total. Acabamos de separar o músculo do primeiro lado, que é o lado esquerdo. Vou optar por não separar o músculo do lado direito até terminar a tireoidectomia esquerda. A razão para isso é que, se houver um problema com o nervo laríngeo recorrente no lado esquerdo, posso optar por não realizar a tireoidectomia direita hoje. Podemos falar um pouco mais sobre isso mais tarde. Bebê abdominal, por favor. Você pode inclinar a mesa ligeiramente em minha direção, por favor, Daniel. Segure isso aí. Lá vamos nós. Segure isso. Então, a primeira coisa que eu gosto de fazer... Posso ter um segundo fórceps, por favor, Kat. É que eu gosto de separar as bordas superior e inferior do istmo sobre a traqueia. Então, estou expondo a traqueia logo abaixo e acima do istmo. Um pequeno burburinho lá, e você provavelmente precisará contornar aquela embarcação. Um ângulo reto, por favor. Sim, ângulo reto para Rich, por favor. Então, estamos bem na base do istmo, vamos desenhar uma pequena imagem disso. Bom. Venha um pouco mais fundo, bem na traqueia. Aí está. Excelente. E então vamos selar esse vaso ístmico inferior usando o bisturi harmônico. Deixe-me colocar um pequeno clipe nisso. Posso ter um pequeno clipe, por favor, Kat. Matt, você pode chegar um pouco mais perto. Provavelmente será mais confortável para o seu braço. Ok, ótimo. E então vamos pegar o Bovie de volta. Segundo fórceps, por favor. Um pequeno toque ali, por favor, Rich. Legal. Então aqui está a traqueia. Dê-me um zumbido. Legal. E podemos ver evidências, dê-me um bom zumbido lá também, evidências da inflamação da tireoide, pois a tireoide é ligeiramente aderente à traqueia. E se vocês puderem ter uma pequena visão da traqueia branca. Então coloque o dedo bem na traqueia lá, Rich. Apenas tome cuidado para não entrar no... Sim, é branco. Sim, eu vi isso. Há a traqueia na borda inferior do istmo. Vamos ajustar isso um pouco. Segure isso aí. Então agora estamos na borda superior do istmo. Pequena embarcação lá. Pouco zumbido. Sim, combinação de lobo piramidal de pequeno vaso. Então, aqui está a traqueia na borda superior do istmo da tireoide. E há um músculo triangular aqui, que é o músculo cricotireóideo. O músculo cricotireóideo contribui para a função da voz. Não é tão importante quanto a corda vocal, ângulo reto com Rich, mas ajusta a voz e é inervada não pelo nervo laríngeo recorrente, mas pelo ramo externo do nervo laríngeo superior, que identificaremos usando o monitor de nervo, em breve. Vá um pouco mais fundo, Rich. Eu acho que você vai ser mais feliz um pouco mais profundamente. Sim, lá vamos nós. Assim como fizemos na parte inferior do istmo, o topo do istmo também tem um pequeno vaso aqui. Muitas vezes sim. Deixe isso de lado por um segundo, Rich, só para que tenhamos alguma folga. Obrigado. E mais uma vez, estamos selando usando o bisturi harmônico. Bom. Segundo fórceps, por favor, Kat. Um pouco de burburinho aqui, por favor, Rich. Mais uma vez, vendo evidências de inflamação consistente com a doença de Graves. Bem aqui, Rich, eu acho, sim. Pouco zumbido. Ok, então se você entrar aqui, esta é a borda superior do istmo. Portanto, o istmo da tireoide está bem aqui. E aqui em cima, de ambos os lados, estão os músculos cricotireoides de formato triangular que ficam bem no topo da traqueia e têm a função de ajustar a voz em termos de tom e projeção de voz. Dê-me um pouco de zumbido aqui, Rich. Excelente. Ok, tire isso. Caneta marcadora, por favor. Tudo bem, então só para desenhar uma imagem rápida do que fizemos até agora. Aqui está a traqueia, aqui está a glândula tireoide. Tiramos o músculo da tireoide do lado esquerdo. Em seguida, separamos aqui, este é o istmo, a borda inferior do istmo e a borda superior do istmo foram expostas. Aqui em cima, estão os músculos cricotireóides de formato triangular. E a próxima coisa que vamos fazer é ir para o pólo superior à esquerda e estimular o ramo externo do nervo laríngeo superior, que fica medial ao pólo superior da glândula tireoide. Bebê abdominal, por favor. Legal. Você pode agarrá-lo e zumbir ou nós podemos. É um pouco mais alto aqui, tente isso. Bom, rico.

CAPÍTULO 5

Ok, então vamos dar isso a você, Matthew. Então, agora estamos nos aproximando do pólo superior da tireoide. Mais uma vez, muitas evidências de inflamação da tireoide aqui. Aqui está o músculo esternotireóideo. Segure isso aí, Rich. Você tem um pequeno vaso na tireoide ali mesmo, então fique bem perto de sua pinça. Lembre-se, nós realmente não nos importamos em entrar nesse músculo. Nós nos importamos de entrar na tireoide. Legal. Então, mesmo que você acabe dividindo um pouco desse músculo para expor... Então, estamos apenas falando sobre o fato de que você pode realmente dividir um pouco do músculo esternotireóideo para expor o pólo superior. Ok, e tem isso... Tudo bem, então agora, aqui em cima, sob o afastador, está o que chamamos de pólo superior da tireoide. E vou definir as fronteiras medial e lateral disso, que estão em nosso desenho, borda lateral aqui, borda medial aqui. Portanto, é a borda medial onde o ramo externo do nervo laríngeo superior geralmente está localizado. Posso ter o monitor de nervos ligado, por favor. Coloquei um Kelly no poste superior, e é muito importante mantê-lo baixo o suficiente para não puxar o nervo laríngeo superior. Qual é a configuração? Está em 2. Então, agora vamos observar a contração do músculo cricotireóideo aqui. Lá vai. Então, não importa o bipe agora, a contração do músculo cricotireóideo sou eu estimulando o ramo externo do nervo laríngeo superior medial ao pólo superior da tireoide. Ângulo reto com Rich, por favor. Indo muito bem lá, Matthew. Obrigado. Fórceps. Então, vou tirar isso do caminho. Este navio aqui? Sim, o todo, mais ou menos a coisa toda lá, eu acho. Sim. Bom. Mesmo que você passe por um pouco. Lá vamos nós. Perfeito. Clipe médio, por favor. Então, eu gosto de prender o poste superior com clipes ou laços. Deslize-o para baixo. Feche este lado, obrigado, Rich, porque definitivamente pode sangrar. Outro, por favor. Então, agora estamos cortando os vasos no pólo superior da tireoide. Eu ligo duas vezes, então coloco pelo menos uma gravata e um clipe ou dois clipes. 15, por favor. E mais uma vez, o ramo externo do nervo laríngeo superior está sentado logo medial e acima de onde estamos dividindo isso. Espalhe, por favor, Rich. Legal. Já que temos isso preso com o... Bom. Então esses eram os vasos do pólo superior. Ok, ângulo reto para Rich, por favor. Veja bem ali, Rich. Então, fique um pouco perto dos clipes lá, mas você vê o que quer fazer a seguir, certo? Sim, vai ser apenas... Perfeito. Mais uma vez, você tem alguma inflamação, então pode ser necessário passar por esse tecido endurecido. Sim, lá vamos nós. Saia para um... Sim, acho que está tudo bem. E então, como esses vasos são muito menores do que os que acabamos de pegar, não precisamos dos clipes ou laços, vamos apenas usar o Harmônico. Uma das coisas mais importantes sobre o Harmônico é que a força da vedação do vaso é diretamente proporcional ao tempo que o Harmônico está em contato com esse tecido. Então, quando você coloca o Harmônico no tecido, você não quer puxá-lo para cima ou apressá-lo, você quer que ele derreta. Ok, vamos girar dessa maneira. Posso ter um banquinho, por favor? Fórceps. Okey. Sim, eu diria para obter o seu ângulo certo lá, Rich, porque às vezes o... Então, agora estamos girando a tireoide medialmente, e é aqui que muitas vezes vemos um vaso mais superficial que corre apenas lateralmente. É chamada de veia tireoidiana média. E eu acredito que o Dr. Guyer tem isso sob seu ângulo reto e vamos dividi-lo com o Harmônico agora. Portanto, esta é a veia tireoidiana média, geralmente muito próxima do músculo esternotireóideo que se estende lateralmente a partir da tireoide. Legal. Amendoim. Agora, à medida que descemos para o polo inferior da tireoide, vamos começar a pensar na glândula paratireoide inferior. Você pode pegar isso e eu vou recortá-lo. Pequeno clipe, por favor. É bem pequeno... Sim. E agora o Harmônico, este é provavelmente um ramo da veia do meio que estamos dividindo. Mais uma vez, estou me certificando de que o vaso não esteja sob tensão quando o divido com o Harmônico ou ele não selará também. Ok, então Matthew, você vai chegar aqui embaixo. Então é aqui que começamos a pensar no inferior... Você quer ir abaixo dele? A glândula paratireoide inferior. Às vezes vemos a glândula paratireoide, às vezes não. Preferimos ver pelo menos um que pareça viável. Pode ser isso aí. Pode ser. Então, agora, estamos procurando a traqueia aqui, estamos procurando a glândula paratireoide inferior bem no pólo inferior da tireoide. Nesse ponto, o nervo laríngeo recorrente deve ser mais profundo e lateral e, em seguida, dobrado sob o sulco TE, o sulco traqueoesofágico. Então, vou fazer com que você fique bem na tireoide aqui, Rich, comece com isso. Comece com isso. Sair. Bom. Empate em 2 a 0, por favor. Obrigado. Então, agora, se você olhar para trás em nossa foto enquanto Rich amarra isso, tiramos o pólo superior aqui, tivemos o cuidado de preservar o ramo externo do nervo laríngeo superior, que era apenas medial e acima do pólo superior. Em seguida, viemos ao lado, marcando a caneta, por favor, a porção lateral da tireoide e dividimos a veia média, bem aqui. E agora estamos trabalhando aqui no polo inferior, com a glândula paratireoide provavelmente em algum lugar nesta região. Harmônico. Talvez você possa fechar e se mudar para lá, Rich. Obrigado. Metz, por favor. Metz para Rich. Espere um segundo. Clipe, por favor. Média? Eu coloquei o tipo harmônico, pequeno, perto da sua gravata, Rich, então eu só quero ter certeza de que não ... Deslizar. Sim, saia mais tarde, então vamos reforçar isso. Bom. Okey. Fórceps, por favor. Então, uma das razões pelas quais eu gosto de expor as bordas superior e inferior do istmo no início da cirurgia, o que fizemos há pouco tempo, é que quando você volta para o pólo inferior para identificar e preservar a glândula paratireoide, você já expôs sua traqueia e isso pode ser muito útil em termos da anatomia da glândula paratireoide e do nervo laríngeo recorrente, que ainda não atraímos. Amendoim, por favor. Então, agora estamos puxando a tireoide para cima e medialmente, e vamos ver se conseguimos um sinal e Rich vai tomar o ângulo certo. Ok, agora estamos estimulando o nervo laríngeo recorrente dentro do sulco traqueoesofágico. Caneta marcadora, por favor. Este é o nervo laríngeo recorrente. É profundo na veia do meio. Fórceps, por favor. Espere um segundo, Rich, vamos tirar essa coisinha azul. Eu ficaria bem, sim, veja como aqui. Perfeito. Empate em 2 a 0, por favor. Obrigado. E então basta mover isso como aqui. Então... Uma das coisas que podem acontecer com a doença de Graves, por ser uma condição inflamatória, é que às vezes as paratireoides podem ser puxadas para mais perto da tireoide do que o normal e, em seguida, pode ser mais difícil preservá-las. Queremos preservar as glândulas paratireoides e seu suprimento sanguíneo. E então sempre olhamos adjacente à glândula tireoide para ver se vemos uma glândula paratireoide. E acho que posso ver um que precisamos preservar. Posso ter um clipe médio, por favor, Kat. Sim, exatamente. Então, vamos descascar isso. Então você acha que meio que sugou a inflamação lá? Ok, talvez feche e saia, Rich. Legal. Faca, por favor. E então Metz, por favor, para Rich. Faca de volta. Obrigado. Fórceps. Podemos diminuir o Bovie para 15? Então, na tireoide, aqui está um pouco do que parece ser gordura. Não posso dizer com certeza que é uma paratireoide, mas definitivamente vou descascá-la e dar uma olhada. Ooh, sim, definitivamente é uma paratireoide. Então, se você olhar aqui, a clássica doença de Graves. A doença de Graves puxou essa glândula paratireoide para cima e para baixo de sua cápsula de inflamação. Então, vamos descascar essa coisa. E como você vê, eu diminuí o Bovie para uma configuração muito baixa porque estamos nos aproximando cada vez mais do nervo laríngeo recorrente. A glândula paratireoide, como você pode ver, parece um pouco com gordura, mas é um pouco mais escura ou marrom que a gordura. E foi assim que o identificamos como uma paratireoide. Você vê isso lá, Matthew? Sim. Eu vejo isso bem ali. Então, estamos puxando a tireoide em minha direção. E então estamos separando a paratireoide da glândula tireoide para que possamos deixá-la para trás quando removemos a tireoide. Bom. Então, vamos colocar isso lá e depois deixá-lo como no suprimento de sangue aqui. Bem ali. Ângulo reto com Rich, por favor. Bem ali. Monitor de nervos, por favor. Então, agora que estamos nos aproximando do nervo laríngeo recorrente, começo a testar as coisas para ter certeza de que não o puxamos inadvertidamente. Empate, por favor, 2-0, para Rich. Agora estamos trabalhando ainda no polo inferior da tireoide, girando mais lateralmente, e muito em breve, poderemos nos aproximar do nervo laríngeo recorrente. Portanto, o clipe, como você provavelmente já reconheceu, não vai ficar no paciente. É apenas parar o sangramento nas costas da tireoide enquanto concluímos o procedimento. O empate vai ficar. Faca, por favor. E Metz até Rich. A faca está de volta. Tudo bem, obrigado. Okey. Vou me ajustar a você, Matthew. Você não precisa puxar com muita força. Portanto, há nossa paratireoide, que se moveu para fora da tireoide, com a qual estamos muito satisfeitos, porque isso significa que, ao iniciarmos a dissecção do nervo, não removeremos a paratireoide. Tudo bem, então vamos ver onde estamos aqui. Eu diria que provavelmente um ângulo reto aqui. Posso ter o monitor de nervos, por favor? Veja se conseguimos divulgar nosso sinal aqui. Bom. Então você pode pegar isso. Vá direto para a traqueia lá, Rich. Perfeito. Empate em 2 a 0, por favor. Então você pode ver que a paratireoide tem uma cor mais marrom, típica cor de gordura amarela. E cada um desses minúsculos vasos que o Dr. Guyer está amarrando agora ou protegendo pode sangrar mais tarde e causar o que é chamado de hematoma no pescoço. Portanto, é muito importante que ele os amarre com muito cuidado, o que ele está fazendo. Obrigado, Rich. Isso é perfeito. Tesoura, por favor. A faca está de volta. Então, agora, na verdade, descobrimos a maior parte da traqueia aqui. Então, Rich, você pode zumbir isso, me dar um zumbido. Então, estamos bem em cima da traqueia. Depois de sair da traqueia para o lado, tome cuidado com o nervo laríngeo recorrente, porque é aí que começa o sulco traqueoesofágico e é aí que você precisa começar a prestar atenção. Então, quando você não está mais no topo da traqueia, mas está lateral à traqueia, você tem que ter cuidado com o nervo laríngeo recorrente. Perfeito. Simpático. Eu provavelmente não vou zumbir isso porque não sabemos o quão perto está o nervo. Isso, podemos ser capazes de aceitar. Monitor de nervos, por favor. Sim. Ângulo reto com Rich. Empate em 2 a 0, por favor. Mais uma vez, uma fixação que é medial ao nervo. A paratireoide ainda parece viável. Portanto, é muito importante verificar. Então, estou verificando e parece viável. Parece bom, como uma cor bonita em oposição a uma cor preta, o que pode significar que é isquêmico e não sobreviverá à operação. E feche e mova-se dessa maneira. Bom. Faca, por favor. Essa é uma embarcação de tamanho decente lá, Rich. Podemos obter uma nova lâmina nisso, Kat? Eu tenho um novo... Legal. Muito obrigado. Sim, vamos colocar um clipe médio, por favor. E Matthew, você pode puxar só um pouco? Obrigado. Então, estamos ligando duas vezes este navio porque é um navio de aparência mais substancial. Ok, Matthew, você vai superar Rich. Apenas tome cuidado com o Bovie lá. Segure isso aí. Ângulo reto com Rich. Vamos limpar um pouco o istmo para que possamos girar a tireoide para encontrar o nervo. Parece que pode até ser um pouco de um lobo piramidal, certo? Indo de cabeça para baixo aqui, eu acho. Sim, há um pouco de músculo lá também, então vamos passar por isso lá. Obrigado, Kat. Mais uma vez, é importante levar o seu tempo com o Harmônico para que ele possa fazer uma boa vedação no vaso. Ok, então isso é verdade, eu falo muito sobre isso com os residentes e alunos. Esta é uma espécie de parte crítica aqui onde pegamos, caneta de marcação, por favor, pegamos os anexos no pólo superior, o que fizemos anteriormente, e acabamos de limpar o pólo inferior, logo medial para onde está o nervo laríngeo recorrente. Nós viramos a tireoide para cima, é isso que estou fazendo segurando a tireoide aqui, e agora vamos começar a dissecção do nervo laríngeo recorrente. Então, estamos nessa parte, que é onde o nervo sobe para se inserir na laringe. Monitor de nervos, por favor. Então você pode encontrar esse pouco aqui, Rich. Bem na traqueia. Bom. Empate em 2 a 0. Sim, eu só tenho um pequeno navio minúsculo lá. A outra estrutura que procuraremos com muito cuidado ao dissecar o nervo laríngeo recorrente onde ele se insere é a número um, a glândula paratireoide superior, e a número dois, a artéria tireoide inferior. Pegue o monitor de nervos, por favor. Obrigado. Ângulo reto para ele e clipe médio para mim. Faca, por favor. Obrigado. Tesoura, por favor. Posso pegar outra casa de clipe azul, por favor? Obrigado. Ok, tudo bem Kelly, por favor. Portanto, uma das partes mais importantes da cirurgia da tireoide é saber o que você pode dividir com segurança nos pólos superior e inferior sem interferir no nervo laríngeo recorrente, porque isso lhe dará exposição máxima ao nervo. E temos o Bovie, mais uma vez, em uma configuração muito baixa, está em 15, à medida que dividimos alguns apegos mais superficiais. Monitor de nervos para Rich, por favor. Sim, eu vejo isso bem ali. Bem ali. Sim. Então, amendoim, por favor. Então, agora descobrimos o nervo laríngeo recorrente. É uma estrutura branca que sobe e sobe logo abaixo, fórceps, o que chamamos de pedúnculo da glândula tireoide. É aí que você sempre encontrará a coragem entrando. Então, tudo bem Kelly, por favor, para Rich. Então, Rich, muito gentilmente, você pode ver onde você quer ... Não. Você vai seguir esse caminho. Oh, entendo. Sim. Vê o que quero dizer? Certo, crie um espaço, não cave no nervo com as pontas. Então, sim, mantenha suas dicas. Muito bom, muito bom. Vou pegar o ângulo certo. Agora você vai sair por um segundo e vamos pegar isso com o ângulo certo e então você vai conseguir um empate. Empate em 2 a 0, por favor. Vai demorar um pouco de cada vez, Rich, para que possamos dissecar um pouco mais o nervo. Então, agora, estamos bem no topo do nervo e o que o Dr. Guyer acabou de fazer com o fino Kelly é que ele liberou o tecido acima do nervo do nervo para que pudéssemos dividi-lo com segurança. Então, vamos ter certeza de que o nervo está lá embaixo, e eu posso vê-lo por baixo da gravata dele. Sim. Então, Rich, quando você coloca o ângulo certo nisso, eu viria de baixo para cima, ok? Então você não engancha o nervo. E ele vai tomar o ângulo certo, por favor. Mais uma vez, o clipe não vai ficar, é apenas para o sangramento nas costas, para que possamos continuar a visualizar o nervo. Faca, por favor. Ok, tesoura, vou fazer a tesoura daqui, Rich, só para você poder... Agora, estou vendo algo interessante aqui, fórceps, que é logo lateral ao nervo, aqui embaixo está um marrom, uma pitada de tecido marrom, que quase certamente é a glândula paratireoide. Está começando a aparecer. Glândula paratireoide superior. Então, minha pergunta agora é: o nervo está se inserindo sob isso, o que é essa coisa esbranquiçada aqui? Esse é o parágrafo. Sim, eu acho que isso ... Essa é a gordura do para. Eles estão indo por aqui. Portanto, esta é a glândula paratireóide superior logo lateral ao nervo. Posso ter uma boa Kelly, por favor? Ângulo reto com o Dr. Guyer. E Matthew, por favor, deslize um pouco o afastador em direção à cabeça. Ok, você vai dar essa mordida ali mesmo. Você entendeu. Muito bom. Fórceps. O que foi crítico sobre o que o Dr. Guyer acabou de fazer - empate em 2 a 0 - é que ele deixou o nervo abaixado enquanto pegava o tecido acima do nervo, e ele teve muito cuidado para não puxar o nervo para cima nessa mordida. Esta última mordida aqui está logo acima de onde o nervo está se inserindo na laringe. É aí que o nervo é mais vulnerável a lesões. Incline isso um pouco em minha direção para não interferir no suprimento de sangue da glândula paratireoide, Rich. Oh, trazer em sua direção? Assim, não daquele jeito. Isso faz sentido? Sim. Puxe em sua direção. Sim, bem ali. Estou apenas puxando o clipe para fora do seu caminho. Bom. Perfeito. Monitor de nervos. E à medida que pegamos esses anexos perto do nervo, freqüentemente verifico o sinal no nervo, que está intacto. Ângulo reto. Aqui, Rich, eu vou entrar nessa, se você não se importar. Só daqui, e faca para o Dr. Guyer. Não vamos cortar isso. Veja se você pode evitar esse clipe lá. Perfeito. Simpático. Sem sangramento nas costas. Não muito. Não muito porque eu estou segurando. Portanto, há a glândula paratireoide superior logo abaixo da gravata do Dr. Guyer, saindo e se afastando de nossa dissecção da tireoide. Empate em 2 a 0, por favor, para o Dr. Guyer. E agora estamos diretamente no topo do nervo. Basta fazer dois arremessos nisso. Quer saber, tire isso e faça um 3-0. Empate em 3 a 0, por favor. E apenas bloqueie-o no segundo. Peguei. Amendoim, por favor. E agora, estou apenas verificando os nervos para ter certeza de que não interferimos nisso. Ele vai tomar um ângulo reto depois disso. Faca, por favor. Bom, rico. Obrigado. Metz. Fórceps. Portanto, essa é uma visão muito bonita aqui. Esta é a glândula paratireoide superior logo lateral ao local onde o nervo se insere na laringe. Este é o nervo laríngeo recorrente subindo e descendo o pedúnculo da tireoide. Portanto, o resto do nosso trabalho deste lado neste momento é apenas separar essa última parte do nervo da glândula tireoide. Então, ângulo reto para Rich, por favor. Eu começaria com este pequeno pedaço aqui. Há um pequeno clipe lá. Pequeno clipe, por favor. Então eu paro de usar o Harmônico quando chegamos muito perto do nervo e paro de usar o Bovie porque não quero criar uma lesão térmica. Faca, por favor. Então, quando estamos muito perto do nervo, como estamos aqui, começamos a usar clipes e gravatas. A faca está de volta, Kat. Peguei. Obrigado. Posso ter uma boa Kelly? Deixe-me dar uma olhada e então você vai dar aquela mordida que você estava querendo dar ... Exatamente. Você fica tipo, oh, eu entendi. Tesoura, por favor, para o Dr. Guyer. Então, basta fazer um pequeno recorte. Esta é uma pequena cápsula avascular da tireoide que fica bem em cima do nervo. Bom. Então, agora estamos realmente vendo onde o nervo se insere na laringe. Ângulo reto com o Dr. Guyer. Certifique-se de que o nervo está abaixado. Fórceps para mim. Então, usamos gravatas de seda 2-0 e 3-0, principalmente 2-0. Quando é um pedaço de tecido muito fino, usamos um 3-0. Então, como você provavelmente pode ver aqui através da câmera, o Dr. Guyer está amarrando o tecido bem em cima, amendoim, de onde o nervo se insere na laringe aqui. Mais uma vez, onde é mais vulnerável a lesões. Mas podemos ver que ele não interferiu nisso. Tesoura. Amendoim. Há o ponto de inserção do nervo, bem ali. Então, este é o nosso último pequeno pedaço aqui. Então, agora, no cenário da inflamação, temos que decidir como podemos separar com segurança a glândula tireoide do nervo. Faca, por favor, para o Dr. Guyer. Então, basta esfaquear um pouco dessa cápsula aqui para diminuir o nervo. Bom. Empurre isso para baixo. Pequeno clipe, por favor. Recue. Você ficaria surpreso, certo? E a faca, até mesmo os menores vasos do pescoço e da tireoide sangram. Então, colocamos um clipe em algo que o Dr. Guyer provavelmente pensou que não era nada, mas eu pensei que talvez fosse um pequeno recipiente, certo? Ok, então aqui está a parte mais complicada da coisa toda, especialmente na doença de Graves, é exatamente onde o nervo está preso aqui, ok? Monitor de nervos. E o nervo está funcionando lindamente. Então, como podemos nos separar melhor aqui? Fórceps. Existem algumas maneiras diferentes de fazer isso. Depende de paciente para paciente. Posso ter um ângulo reto, por favor? Portanto, uma opção que podemos tentar é tentar atravessar o tecido tireoidiano enquanto ele corre ao longo do nervo, se isso for fácil. Lá vamos nós. Empate em 2 a 0. E agora estamos realmente amarrando o tecido tireoidiano. Então, vamos deixar um pouco de tecido tireoidiano direto no nervo. Então você vai deslizar isso lá embaixo. Perfeito. Então, o Dr. Guyer está amarrando esses laços ao lado do nervo. Parece que você está cruzado. Sim, aí está. Outro. Outro descruzamento. Sim. Ângulo reto com Rich. Foram três? Foram três, sim. Faca, por favor. Então espere, você vai ter que vir aqui e vai ter que descer. Daqui de cima, um pouco mais medial. Desculpa. Bem aqui. Tão longe? Lá vamos nós. Sim. E então desça até a traqueia. Lá, viu? Bom trabalho. Bom. Perfeito. A faca está de volta. Tesoura para Rich. Ângulo reto. Costure, por favor, 2-0 seda. Então, agora o que estamos fazendo é colocar um pequeno ponto em forma de 8 no tecido tireoidiano bem perto do nervo para que possamos ligá-lo com segurança sem interferir no nervo. Esta é a parte mais difícil do procedimento de tireoidectomia é a remoção da tireoide onde o nervo se insere na laringe, e é aqui que precisa ser decidido quanto de um remanescente da tireoide você deseja deixar para preservar a função nervosa. Estamos bloqueando. Estamos bloqueando. Oh, lá vamos nós. Sim. Perfeito. Apenas certifique-se de não forçar muito isso. Portanto, lembre-se, separe-o dessa maneira primeiro. Sim. Bom. Amendoim, por favor. Tesoura. Então, o Dr. Guyer acabou de ligar um pouco de tecido tireoidiano que estamos deixando adjacente ao nervo. Posso ficar com a faca, por favor? Obrigado. Este é um ponto hemostático muito bom que não traumatiza ou cria lesão térmica no nervo, no ponto em que ele é mais vulnerável. Então, estamos indo até a traqueia aqui. Perfeito. Costure, por favor. Faca de volta. Exatamente. Rich, você é tão inteligente. Fizemos isso na semana passada. Sim, você está tipo, eu meio que fiz isso antes, umas 50 vezes com você. Só quero ter certeza de que não estamos entrando no músculo cricotireóideo. Veja, lá vamos nós. É um pouco superficial. Muito importante que esses nós fiquem apertados neste ponto para que esse tecido não sangre mais tarde. São três? Sim. Agulha. Faca, por favor. Obrigado. Até a traqueia. Tudo bem, amendoim, por favor. Bovie, por favor, para Rich. Fórceps para mim. Dê-me um pequeno zumbido aqui. Bom. E então ele agora está levando as ligações da tireoide para a traqueia aqui na linha média. Então, concluímos essencialmente a tireoidectomia esquerda neste momento. É da tireoide. Bom. Vamos dividir isso para que não tenhamos, ali mesmo. Então, essas são as ligações da tireoide à traqueia logo acima da linha média da traqueia. Você tem que ter cuidado ao fazer isso para não ir muito longe para o outro lado, porque você pode realmente puxar para cima, me dar um zumbido e ferir o nervo do lado direito se fizer isso. Estamos protegendo alguns pequenos sangramentos da traqueia.

CAPÍTULO 6

Ok, então agora vamos dar uma olhada no que fizemos aqui à esquerda. Segure isso aí. O que queremos saber antes de prosseguirmos para o outro lado é se temos um nervo funcional e se temos tecido paratireoidiano viável. Fórceps. Então, se você olhar aqui, aqui está o nervo, o monitor nervoso de Rich, o nervo laríngeo recorrente que estimula bem, teste-o aqui embaixo, além do ponto em que o dissecamos e está funcionando bem. Então, estamos felizes com isso. Temos uma glândula paratireoide superior viável aqui, esse tecido marrom, e também temos uma glândula paratireoide inferior viável aqui. Como você pode ver, as glândulas paratireoides geralmente se estendem pelo nervo. Eles se sentam em ambos os lados. O inferior fica mais superficial e medial ao nervo e o superior fica atrás e mais fundo do nervo, bem ali. Deixamos um pequeno remanescente de tecido tireoidiano, o que é muito típico na doença de Graves devido às características inflamatórias e à aderência ao nervo. Portanto, estamos muito satisfeitos com a forma como este lado foi, o que significa que prosseguiremos para o outro lado. Dê-me um pouco de zumbido aqui também, Rich. Apenas obtendo um pouco de hemostasia. Legal. Mais uma verificação do nervo, por favor. Legal. Ok, vamos deixar tudo isso, eu acho. Teremos Matt marcando no final. Só quero ter certeza de que não está sangrando muito nas costas. Okey. Está bem. Agora vamos prosseguir para o lado direito. Então, se você quiser trocar isso, por favor. Matthew, você vai vir aqui. Basta assistir ao estande aqui. Obrigado, Rich. E você vai vir acima de mim. Fórceps, por favor.

CAPÍTULO 7

Então, agora estamos de volta a tirar o músculo esternotireóideo da tireoide. Dê-me um pouco de zumbido lá. Bom. Bem ali. Espere um segundo, Rich. Deixe-me ajudá-lo. Lá vamos nós. Tudo bem, então agora estamos tirando o músculo esternotireóideo da tireoide e indo em direção ao pólo superior direito. Fique muito superficial aqui, Rich. Bom. E então você vai segurar a glândula tireoide em sua direção. Perfeito. Vê esses pequenos vasos aqui? Esses são como cruzar aqueles que você precisa proteger, caso contrário, eles sangrarão. Você vai segurá-lo aqui, Rich. Bom, Mateus. E então talvez aqui, Rich, venha um pouco, pegue seu Harmônico na verdade e divida um pouco do músculo esternotireóideo para que possamos acessar o pólo superior da tireoide. Mais ou menos assim? Bem ali. Então, o que o Dr. Guyer está fazendo agora é dividir um pouco do músculo esternotireóideo, onde ele se insere na cartilagem tireoide, porque é exatamente ali que esse músculo cobre o pólo superior. Então, para obter acesso e visualização do polo superior, às vezes, nem sempre, às vezes dividimos um pouco do músculo esternotireóideo bem naquele ponto de inserção. Dê-me um pouco de zumbido. Também pode ajudá-lo a identificar a contração do ramo externo do nervo laríngeo superior, como fizemos do outro lado. Então, bem no músculo lá, Rich, porque há um pouco de sangramento lá. Sim. Bom. E mais uma vez, estamos indo em direção ao pólo superior do lado direito. Ok, então vemos o polo superior, precisamos delinear os aspectos medial e lateral do polo superior para que possamos levar os vasos até lá e também identificar o nervo laríngeo superior. Fique muito lateral lá, Rich, no músculo. Bom. E eu vou levar isso Kelly, por favor, Kat. Ângulo reto, por favor. Espere um segundo. Vamos tirar um pouco mais de músculo daqui, Rich. E então vamos fazer a coragem e depois vamos ficar aqui no músculo. Buzz me. Ok, então aqui temos o pólo superior da tireoide. Monitor de nervos, por favor. Então, aqui está o músculo cricotireóideo certo aqui. Aqui está o pólo superior da glândula tireoide direita, o vaso aqui. Medial e acima do polo superior é onde o ramo externo do nervo laríngeo superior. Aí está a contração bem ali. Então agora eu sei que o nervo está aqui, vou fazer com que o Dr. Guyer fique aqui quando ele ligar. Não há contração aqui, o que significa que é seguro tomar. Aqui em cima, queremos preservar isso. Fórceps. Venha um pouco, sim, fique baixo de certa forma. Pode haver outro navio lá Rich, não sei se você quer... Bom, clipe médio, por favor. Simpático. Então, mais uma vez, a ligação dupla com clipes os vasos no pólo superior. Faca, por favor. Vasos de pólo superior sendo divididos aqui. Bom. E você vai ter que girar lá fora, Rich, com cuidado. Sucção. Legal. Eu colocaria uma nova lâmina naquela faca. Obrigado. Então, agora, em vez de contornar isso, às vezes eu uso o Harmônico diretamente para proteger parte do pólo superior depois de ligarmos os vasos específicos do pólo superior, o que já fizemos. Agora você tem que ter muito cuidado ao fazer isso para não estar perto do ramo externo do nervo laríngeo superior medialmente e não estar perto ou aquecendo a carótida lateralmente. Lá vamos nós. Ângulo reto. E Rich está apenas pegando os últimos acessórios do pólo superior. Muito importante também, quando você derruba o polo superior, se você o abaixa muito ou muito baixo, você pode realmente encontrar o ponto de inserção do nervo laríngeo recorrente. Caneta marcadora, por favor. Então, agora, estamos bem aqui, nos vasos do pólo superior direito. Aqui é onde estimulamos esse ramo externo, contraindo isso, o músculo cricotireóideo direito, aqui está a carótida, e se você vier muito longe aqui, poderá encontrar o ponto de inserção realmente da recorrente. Então o Dr. Guyer ficou aqui por enquanto. Ok, Dr. Guyer, você vai segurar isso. Agora vamos sair lateralmente, procurando a veia média da tireoide, que provavelmente está correndo. Então eu acho que eles estão vindo, certo, sim. Basta pegar as coisas superficiais primeiro, Rich, e então nos aproximaremos da veia do meio. Estes são apenas alguns anexos musculares superficiais. Espalhe um pouco mais. Okey. Amendoim, por favor. Você pode deixar de lado o Kelly. Segure isso aí. Bom. Eu pegaria esses acessórios aqui, que são um pouco mais voltados para o pólo inferior, ficando meio alto na tireoide. Venha por um segundo, Rich, você tem um vaso na ponta ou não? Não, estou livre. Estou livre. Ok, bom. Segure isso aí. Você segura isso aí, Rich. Obrigado. Suspeito que a glândula paratireoide inferior ou inferior à direita esteja do lado de fora do que estamos dividindo. Bom. Perfeito. Então, agora encontramos de volta à traqueia. Isso não é glândula paratireoide. Então eu olhei aqui, pensando, poderia ser uma glândula paratireoide presa na tireoide? E não é. É tecido tireoidiano. Ok, você pode pegar isso aqui. O que você está fazendo está correto. Puxe lá. Então, agora estamos terminando o poste inferior à direita. Ok, sucção. Aí está a nossa traqueia. Então, estamos de volta à nossa traqueia. Vou pegar o Bovie, por favor. E vou dividir algumas ligações superficiais com a traqueia. Estamos bem mediais ao nervo para que o Dr. Guyer possa virar essa tireoide para cima e em direção a ele quando dissecamos o nervo à direita. Excelente. Então, agora estamos chegando perto de nos aproximar do nosso pedúnculo. Posso ter o monitor de nervos, por favor? Bom. Bom trabalho, Rich, segurando isso. Portanto, há a estimulação do nervo laríngeo recorrente à direita. Então você pode vir até aqui, Rich. Perfeito. Mais inserções no polo inferior, medial e superficial ao nervo laríngeo recorrente. Este é o pólo inferior da tireoide que elevamos para cima e para dentro da ferida. Fórceps. Legal. E então, se você parar aqui, Rich, você pode dar mais uma dessas mordidas aqui, bem na traqueia. Bom. E enquanto você está dando essas mordidas, você realmente precisa saber onde está o nervo laríngeo recorrente, porque ele pode começar a se aproximar. Bovie, por favor. Mais uma vez, algumas ligações superficiais da tireoide à traqueia, o que nos ajudará a inverter isso. Então, agora estamos naquele ponto novamente em que pegamos o pólo inferior, pegamos o pólo superior, o pólo inferior, o pólo superior e agora estamos prontos para dissecar o nervo laríngeo recorrente. Posso ter o monitor de nervos, por favor? Que está exatamente onde deveria estar no sulco traqueoesofágico. Você pode ficar sob isso, Rich. Bom. Legal. Tudo bem, posso ter um bom Kelly, por favor? Caras muito legais. E também vou cuidar da glândula paratireoide superior. Você pode dar essa mordida ali mesmo. Superficial. Bom, rico. Ainda estamos acima ou superficiais ao nervo neste momento. Muito bem, Kelly. Então aqui está o pedúnculo da tireoide e, mais uma vez, o nervo, como falamos em ambos os lados, vai se inserir ... Eu posso ver bem ali. Logo abaixo dele. Eu acho que é um pouco mais medial, não? Há a glândula paratireoide, a glândula paratireoide superior do lado de fora desse pedúnculo e logo lateral ao nervo. Aí está o para. Veja, essa é uma bela vista da glândula paratireoide superior, bem aqui. Acho que é aqui que o nervo está se esgotando. Nervo é, sim. Então esta é a traqueia, então bem no meio aqui, Rich, exatamente onde você acabou de dizer que vai ser o nervo. Monitor de nervos para Rich. Um pouco mais lateral. Você está meio que vindo aqui. Aí está. Ver? Sim, sim, sim, sim. Apenas medial à glândula paratireoide superior. Nós simplesmente não vimos ainda. Eu acho que está bem ali. Monitor de nervos novamente. Mas mais lateral. Sim. Ver? Está bem aqui no lado direito. E é um pouco mais lateral do que talvez pensássemos. Então, queremos deixar cair este parágrafo. Devo testar isso? Ângulo reto com Rich, por favor. Qual é o monitor de nervos definido, por favor? Está em 2. Você pode ir, talvez tente descer um. Okey. Aqui vamos nós. É 1,5. Está bem aqui. Veja, está muito perto. Está bem ali, Rich. Ver? Sim. Vê bem ali? Então, o nervo à direita era um pouco mais superficial do que o nervo à esquerda, subiu um pouco mais alto e isso o coloca em maior risco. Mas fomos capazes de identificá-lo com sucesso. Posso ter um ângulo reto, por favor? E teste isso para mim, por favor. Você pode testar o que estou segurando, mas depois testar a coragem aqui embaixo. Perfeito. Empate em 2 a 0. E eu vou amarrar este, Rich. Estamos bem no topo da coragem aqui. Fórceps para Rich. Desculpa. Nós meio que precisamos disso. Sim, eu realmente não... É escolher você. Eu sei. Tudo bem, puxe com esse amendoim, por favor, Rich. Eu sei que vai querer... Então, na verdade, esse é um tipo muito bom de visão demonstrada aqui. Então, estamos amarrando o tecido aqui, ancorando o nervo, desculpe, ancorando a tireoide ao redor do nervo. Amendoim, por favor. A glândula paratireoide superior está bem aqui. Essa estrutura marrom com seu suprimento sanguíneo descendo da glândula tireóide, e logo medial a ela, ligada à glândula paratireóide é o nervo laríngeo recorrente. Vocês todos veem isso? Legal. Teste isso mais uma vez antes de amarrar isso, por favor. Então, eu quero que Rich teste porque quero ter certeza de que não estou preso na minha gravata. Tesoura. Ângulo reto, por favor. Você vai fazer a faca primeiro, Rich. E lembre-se, o nervo está bem embaixo aqui. Então você vai dar certo, sim. Você vê para onde quer ir. O nervo está bem ali. E então tesoura, por favor, para Rich. Bom. Excelente. - Pegue isso. Então isso deixou a glândula paratireoide para baixo e para longe da tireoide, o que é bom. Fórceps, por favor. E então, amendoim. E como você pode ver, muitas vezes há uma abundância. Ângulo reto com Rich. Venha bem abaixo disso, Rich, puxe com isso porque você está bem nervoso aqui. Vê isso aí? Espere, deixe-me ajudá-lo. 3-0, por favor. Agora, esse é um vaso muito importante porque passa por cima do nervo laríngeo recorrente. E é importante, número um, porque quando dividimos esse vaso, não queremos ferir o nervo, e número dois, temos que nos certificar de protegê-lo porque se sangrar, é muito difícil obter o controle e não ferir o nervo. Então, eu não vou puxar essas gravatas enquanto amarro esta. Monitor de nervos, por favor, para Rich. Monitor de nervos para Rich. Bom, e muito gentil com seu ângulo reto aqui, por favor, Rich, porque se essa coisa rasgar... Puxe com o amendoim. Bom. Pequeno clipe, por favor. Eu vi um vaso como este causar um hematoma cervical pós-operatório. E quando você reopera o paciente, você tem que ter muito cuidado. Fique aí para mim, por favor. Muito cuidado para não ferir o nervo laríngeo recorrente à medida que você controla o sangramento. E vou fazer um pequeno clipe novamente. Nossa glândula paratireoide é apenas lateral. Tesoura, por favor, para Rich. Fórceps. Legal. Portanto, embora às vezes demore um pouco mais para ligar essas embarcações, é um ponto muito importante no caso garantir que elas estejam seguras. Tudo bem, monitor de nervos, por favor. Você pode ver bem ali. Bem aqui, hein? Ok, ótimo. Podemos ter um pouco de água, por favor. Só para limpar aqui. O nervo está bem aqui, subindo direto para a glândula tireoide. Mais uma vez, separamos com sucesso a glândula paratireoide superior da tireoide. Você pode aspirar ali mesmo. Amendoim. Legal. Então, o nervo laríngeo recorrente está aqui se inserindo na laringe. A glândula paratireoide superior está bem aqui. A tireoide está aqui em cima. Posso ficar com o Bovie, por favor. Provavelmente precisaremos de alguns pontos em breve, Kat. Estas são ligações da tireoide à traqueia. Bem, medial agora ao nervo laríngeo recorrente, e é por isso que não há problema em usar uma fonte de calor. Mas à medida que nos aproximamos do nervo, não queremos fazer isso. Posso ter, por favor, deixe-me tentar um ângulo reto. Mesmo fazendo isso, Rich, pode ferir o nervo. Veja, eu estou puxando, é por isso que eu gosto de usar os pontos. Costure, por favor. Ok, então o nervo está se inserindo aqui. Então, vamos costurar a tireoide como fizemos do outro lado. Agora vou pedir que você pegue uma pinça, Rich, que quando eu amarro isso e puxo a tireoide em sua direção, deixamos menos resquícios. Então, o que esses pontos estão fazendo é proteger esses últimos pedacinhos de tireoide que correm ao lado do nervo, onde o nervo se insere na laringe. Tesoura, por favor, para Rich. Porta-agulhas. Na verdade, você sabe o que, faca. Costure, por favor. O nervo está se inserindo aqui. Posso conseguir outra seda de 2-0, por favor, em um SH. Obrigado, Rich. Obrigado. Você pode deitar dessa maneira. Sim, aí está. Perfeito. Obrigado. E quando você coloca esses pontos na tireoide, você deve se certificar de que vai ao lado da traqueia, mas não na traqueia. Se você for muito superficial, pode ter sangramento do tecido tireoidiano. Se você for muito fundo, poderá criar uma lesão traqueal. Sinta-se à vontade para fazer uma pequena sucção lá, Rich. Se não for muito problema. Bem aqui. Monitor de nervos. Puxe isso para cima. Legal. Tesoura, por favor, para Rich. E vou pegar uma pinça e uma lâmina de 15. A agulha está de volta. Portanto, há nosso pequeno remanescente de tireoide no lado direito que fica exatamente onde o nervo se insere e estamos na traqueia novamente. A faca está de volta. Bovie, por favor, para Rich. Segure isso aí, Rich. Aí está. Sucção para mim. Vou pegar outro fórceps. Então, agora vamos completar a remoção da tireoide da traqueia. Dê-me um zumbido. Bom. Zumbido. Outro zumbido. Apenas segure-o bem ali. E então aqui, me dê um pouco de zumbido. Bom. Temos algo aqui, Rich. Então, ângulo reto para Rich. É um pequeno navio vindo aqui. Sim. Estamos até a traqueia. Bom. Isso é perfeito. Aqui está isso, Kat, vai cair no chão. Então, agora estamos no topo da traqueia. Estamos a salvo do nervo. Às vezes, alguns pequenos vasos perfurantes surgem. Portanto, se você usar o Bovie aqui, deve ter cuidado para ligar esses vasos adequadamente. Bovie de volta para Rich. Dê-me um pouco de zumbido. Legal. Pouco zumbido. E então você pode levar o outro lado para cima e para fora. Portanto, essas são as últimas ligações remanescentes da glândula tireoide à superfície anterior da traqueia. Dê-me um pouco de zumbido. Legal. Então, vamos embalar isso. Verificaremos se há hemostasia em um segundo.

CAPÍTULO 8

Então aqui está o espécime da tireoide. E então, se colocarmos aqui, este é o poste superior direito, que Matthew, nosso aluno, marcará com um ponto para o patologista. E aqui está nosso diagrama aqui. Portanto, temos o istmo da tireoide aqui, o lobo esquerdo, o lobo direito, o pólo superior à esquerda, o pólo inferior à esquerda e todas as estruturas circundantes que, como esperamos, não estão com a amostra da tireoide. Ok, então você vai marcar isso para nós, por favor, Matthew. E isso vai valer para patologia permanente como o ponto total da tireoidectomia no polo superior direito.

CAPÍTULO 9

Então, temos um pouco de sangramento, amendoim, bem onde o remanescente, segure isso ali e, em seguida, coloque isso ali. Está bem aqui, Rich. Vamos começar como superficiais. Então, um pouco de sangramento exatamente onde está o remanescente da tireoide, adjacente ao nervo laríngeo recorrente do lado direito. Portanto, este é o lugar com o qual estou mais preocupado. Não me toque ainda. Ok, eu acho que você está bem. Portanto, você deve ter muito cuidado ao criar calor aqui com o Bovie ou o Harmonic para não ferir o nervo onde ele se insere na laringe. Ok, puxe isso de novo lá, Rich. Começando a parecer um pouco melhor aqui. E você também pode colocar um pequeno ponto em forma de 8 lá se continuar a sangrar e você estiver preocupado com Bovie-ing perto do nervo. Posso conseguir outro... O nervo está logo atrás desse pedúnculo da tireoide, bem aqui. Monitor de nervos. Bem ali. Isso parece um pouco melhor. Bom. Legal. E vamos verificar muito diligentemente a hemostasia em ambos os lados, porque uma das complicações importantes da cirurgia da tireoide é um hematoma cervical pós-operatório, que pode ser potencialmente fatal porque causa edema da laringe e o paciente pode realmente engasgar. Pode ter sido atropelado de antes. Irrigação, por favor. Gosto de irrigar com água no pescoço, não com solução salina, porque você pode ver através de onde está o sangramento. Ele também lisa os glóbulos vermelhos e os limpa muito bem. Ok, isso parece ótimo. Voltaremos para um Valsalva. Você tem algum Surgicel? Eu faço. Tudo bem, vamos verificar o outro lado primeiro, mas... Tudo bem, então verificamos o lado direito, vamos verificar novamente antes de fecharmos. Certifique-se de que o remanescente não esteja sangrando, parece bom. Aqui está o remanescente da tireoide. E uma coisa que vou demonstrar a todos aqui é que quando você retira a retração, então não estamos segurando a tireoide, o Dr. Guyer não está usando o amendoim para puxar a traqueia para cima, você realmente não pode mais ver o nervo laríngeo recorrente. É porque desapareceu atrás do remanescente da tireoide aqui. E isso é apenas uma prova de quanta retração você geralmente precisa expor o nervo durante a cirurgia. Você tem que ter cuidado com essa retração, pois ela pode causar uma lesão de tração no nervo onde ele se insere na laringe. Então você quer fornecer a quantidade certa. Então segure isso para mim aí, Rich. Então, mais uma vez, um pouco viscoso no remanescente da tireoide. Muito típico. Então, vamos verificar isso. Um pouco de hemostasia aqui. Confira aqui. Posso fazer a irrigação, por favor. Eu posso ver nossas duas glândulas paratireoides, posso ver nosso nervo laríngeo recorrente e posso ver nosso pequeno remanescente de tireoide, que é bem hemostático neste momento. Eu posso ver através da água que não há sangramento agora. Podemos ter um Valsalva, por favor? O Valsalva aumenta a pressão venosa no pescoço e, esperançosamente, revelaria quaisquer sangramentos que pudessem se tornar um problema mais tarde. Você aí em cima, Daniel? Legal. Perfeito. E sempre verificamos o poste superior porque também pode sangrar, e nossos clipes parecem bonitos e seguros. Sucção. Oh, tudo bem. Vá em frente, Daniel. Você pode fazer isso de novo. Eu só quero verificar esses clipes de poste superior, por favor. Que eles estão em todo o tecido. Eu acho que eles parecem bons. Acho que o navio está bem aqui, Rich, então ele vem bem ali. Ok, vamos pegar o Surgicel. Então, eu gosto de deixar alguns agentes hemostáticos no pescoço para qualquer pequena secreção, especialmente daquele pequeno resto. Então, uma das opções para fazer isso é algo chamado Surgicel. Colocamos isso logo acima do remanescente da tireoide perto do nervo. Eu também gosto de colocar um pedacinho no poste superior e um pedacinho no poste inferior, e faremos isso em ambos os lados. Ok, segure isso suavemente ali. E mais uma vez, pedaço no remanescente da tireoide para hemostasia, pedaço dobrado no pólo superior e, em seguida, um pedaço menor aqui embaixo no pólo inferior. Então isso completa a tireoide.

CAPÍTULO 10

Portanto, a primeira camada de fechamento são os músculos da cinta. Eu escolho apenas fechar o músculo esterno-hióideo, que vai para o Dr. Guyer e eu vou levar um também. Eu não fecho o músculo esternotireóideo porque normalmente o músculo esternotireóideo não se encontra na linha média e me preocupo que o paciente tenha sintomas ao engolir se fecharmos esse músculo. Então é isso. Bom. Eu uso Vicryls 4-0 interrompidos para fechar o músculo esterno-hióideo na linha média. Você pode começar a contar quando quiser, Maddie. Cuidado com o dedo aí, Rich. Aí está. Obrigado. Coloque um logo abaixo de você e eu colocarei um acima de você, Rich. Como isso soa? Portanto, este é o músculo esterno-hióideo sendo fechado na linha média sobre a traqueia. Bem aqui. Apenas uma pequena mordida lá, Rich. Bom. Eu acho que é muito importante não fechar essa camada com muita força, porque, mais uma vez, os pacientes podem sentir um nó na garganta quando engolem. Então, eu apenas faço uma mordida muito pequena em ambos os lados do músculo esterno-hióideo. Simples assim. Você pode desligar o Harmônico para que não tenhamos que... Por favor. Ok, então o músculo esterno-hióideo agora está fechado. Geralmente o deixamos um pouco aberto na parte inferior, então, se houver algum sangramento, ele pode sair dos tecidos profundos e se afastar da laringe e da traqueia. Muito importante, depois de fechar os músculos da alça na linha média aqui, abaixe a extensão do pescoço para que você possa fechar o platisma. Dan, você pode por favor deixar o saco da tireóide ... Bolsa de tireoide. Abrir a bolsa de tireoide? Então ele vai liberar a extensão do pescoço. Vamos aceitar Adsons, por favor. A próxima camada é o platisma. Tudo bem, bolsa de tireoide descendo. Está correto. Bom. Muito importante quando você fecha o platisma que você só obtém o músculo platisma e não obtém nenhuma derme com ele. Isso às vezes pode ser desafiador em pessoas mais magras, porque você não quer prender a derme ao músculo ou a cicatriz não cicatrizará bem. Vou levar um ponto, por favor. Então, há o músculo platisma bem ali e o que eu não quero fazer é não querer conectar a derme aqui em cima. Eu quero ficar muito fundo aqui, apenas no músculo aqui do platisma que você pode ver aqui. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. E eu costumo enterrá-los. Então, mais uma vez, músculo platisma e apenas músculo platisma, sem derme. E você pode apenas inclinar o queixo até o peito um pouco, Daniel. Então, mais uma vez, ele está se livrando da extensão, e você pode ter certeza de que o queixo dela está na linha média? Agora, mencionei no início da cirurgia que uma das coisas mais importantes para a estética... Vamos precisar de outro desses, por favor, Kat. A primeira contagem de fechamento está correta. Obrigado. Está marcando a incisão antes que o paciente seja posicionado na sala de cirurgia para que você possa obter um bom vinco. A segunda coisa mais importante é garantir que você obtenha um fechamento sem tensão, que é um princípio da cirurgia plástica. É por isso que coloquei uma camada extra aqui entre o platisma e a pele. Eu coloquei o que é chamado de dérmicos profundos para tirar a tensão do fechamento da pele. Estes são pontos verticais enterrados bem na derme. Você vai em frente ali mesmo. Obrigado, Rich. Isso tira toda a tensão do fechamento da pele. E então o Dr. Guyer vai colocar um Monocryl sem nós 5-0 acima dos pontos dérmicos profundos. Mas, como você pode ver, se você não colocar essa camada dérmica, toda a tensão daqui onde o platisma está para a pele estará no fechamento da pele, o que não é uma coisa boa. E estes devem ser cortados bem curtos para que não saiam da pele. Bom. Perfeito. Veja o quanto isso tira a tensão lá? Ok, Rich, você quer colocar mais um aí. Sim. E então você vai colocar um Monocryl e Steri-Strips 5-0 sem nós. Então, mais uma vez, ele está apenas na derme profunda e o objetivo disso é tirar a tensão do fechamento final da pele. Então agora você pode ver que a tensão vai diminuir. Você quer vir aqui, Rich? Estou bem. Você está bem aí? Legal. Chin é apenas um pouquinho... Perfeito. Então isso é sem nós. Então ele simplesmente entra na pele e costura. Ficar ou ir? Ela pode ir em quatro a seis horas. Então, apenas um FYI para nossa equipe aqui que normalmente, se o procedimento não for complicado, o paciente fica para observação por quatro a seis horas, caso tenha um hematoma no pescoço. A maioria dos hematomas cervicais ocorre dentro de quatro a seis horas após a cirurgia. Eles podem então ir para casa em repouso na cama com um adulto de confiança se morarem relativamente perto do hospital. Caso contrário, eles passarão a noite para observação. Portanto, a ferida classe 1, perda mínima de sangue, o procedimento é agendado tireoidectomia total, uma amostra, tireoide total, ponto no pólo superior direito para permanente, e ela vai ficar por quatro a seis horas e depois pode ir para casa. Então o Dr. Guyer fez uma sutura subcuticular 5-0 Monocryl sem nós. Ele vai te devolver a agulha, Kat. E eu vou tomar um pouco de Mastisol, por favor. Agulha. Eu gosto de usar Mastisol. É um adesivo que ajuda as Steri-Strips a aderirem. E eu não gosto de usar Benjoim porque está escuro e o paciente pode ver. Sim, está tudo bem. Ok, então deixe o Mastisol secar. Então, provavelmente um pouco mais aqui. Bom. E então uma segunda rodada. Exatamente o mesmo. Aí está, Rich. Basta medir isso ali mesmo. Legal. Então, eu gosto de colocar o Steris em uma configuração em V para que ele mantenha toda a incisão ali mesmo. Então isso vai se sobrepor um pouco lá, Rich. Ali. Bom. O que é bom. E fazemos três camadas de Steri-Strips uma em cima da outra. E então cortamos o Monocryl na pele. As Steri-Strips permanecerão por até três semanas. Quanto mais tempo eles permanecerem, melhor, porque um dos principais determinantes de uma cicatriz é quanto tempo as tiras primárias permanecem após a cirurgia. Portanto, quanto mais tempo, melhor. E vou levar uma gaze limpa e seca. Então, se vocês gostariam de apenas mostrar - toalha está bem. Vamos segurar um pouco de pressão quando ela acordar, e terminamos.

CAPÍTULO 11

Então, neste paciente em particular, ela teve um diagnóstico de doença de Graves. A doença de Graves geralmente causa inflamação da glândula tireoide e também há aumento da vascularização da glândula. Ambas as coisas podem tornar o procedimento de tireoidectomia mais difícil. Em particular, com a preservação do nervo laríngeo recorrente e das glândulas paratireoides. Nesta cirurgia em particular, as coisas correram muito bem. Tomamos a decisão de não dissecar completamente o nervo laríngeo recorrente até sua inserção na laringe e, em vez disso, deixar pequenos remanescentes de tecido tireoidiano no local. Isso geralmente é uma coisa prudente a se fazer no cenário de inflamação, porque muitas vezes separar uma tireoide inflamada dessa parte do nervo pode resultar em uma lesão por tração. Conseguimos visualizar os dois nervos, mantivemos o sinal e conseguimos visualizar três das quatro glândulas paratireoides.