그레이브스병에 대한 개방형 갑상선 전절제술

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 안토니아 스티븐이고, 매사추세츠 종합병원의 내분비계 외과 의사입니다. 저는 갑상선과 부갑상선 수술만 합니다. 제 전문 분야입니다. 오늘 우리는 그레이브스병 환자에게 갑상선 전절제술을 시행할 것입니다. 환자는 수술실에 들어와 전신 기관내 마취를 유도한 후 수술실 테이블에 누운 자세를 취합니다. 그리고 기관내관에는 성대 바로 옆에 작은 센서가 있어 수술 중에 재발하는 후두 신경을 모니터링할 수 있습니다. 전신 기관내 마취가 유도된 후, 그녀의 팔은 그녀의 옆구리에 끼워지고 그녀의 목은 부드럽게 과신전됩니다. 우리는 이전에 흉터의 최대한의 미용을 위해 적절한 절개로 수술 전 부위에 있는 환자의 목에 있는 주름을 표시했습니다. 그런 다음 목 초음파를 실시하여 갑상선의 위치와 관련 병리를 확인합니다. 이 특정 환자의 경우 갑상선이 약간 커지고 염증이 생긴 것처럼 보이며 결절이 없는 것을 볼 수 있습니다. 또한 표시한 절개 부위가 갑상선 협부에 최대한 가까워 최상의 노출을 제공하는지 확인합니다. 환자를 준비하고 드레이프한 후 이전에 표시한 피부 주름 내부를 작게 절개합니다. 이것은 판형근을 통해 아래로 전달되며, 상부 및 하부 판형체 피판이 올라갑니다. 우리의 랜드 마크에는 상상선 연골과 십자형 연골, 그리고 하위에는 흉골 노치와 쇄골 상단이 포함됩니다. 이것은 갑상선과 그 위에 있는 스트랩 근육을 노출시키는 절차의 첫 번째 단계입니다. 일단 우리가 우리의 하판상 피판을 올리면, 우리는 목의 정중선에 있는 스트랩 근육을 나눕니다. 여기에는 흉골근(sternohyoid muscle)과 흉골근(sternothyroid muscle)이 포함됩니다. 근육은 서로 분리되어 있으며 그 아래에는 갑상선이 있습니다. 그런 다음 왼쪽인 첫 번째 면으로 진행하여 갑상선 자체에서 흉상선의 부착물을 제거합니다. 이것은 시술 중 출혈을 유발할 수 있으므로 갑상선에 들어가지 않도록 주의하면서 조심스럽게 수행해야 합니다. 일단 갑상선과 흉골 근육을 분리한 후, 기관을 통해 지협의 상부 및 하부 경계를 절개합니다. 그래서 우리는 지협 바로 아래와 지협 바로 위에도 기관을 노출시킵니다. 이 작업이 완료되고 기관의 갑상선 근육을 노출시키면 이제 갑상선의 왼쪽 상극으로 진행하여 상극에서 갑상선에 갑상선을 공급하는 주요 혈관을 결찰합니다. 이 작업을 수행할 때 상부 극의 내측 및 측면 가장자리를 분리하도록 주의합니다. 상극의 내측 가장자리에는 일반적으로 이보다 약간 더 높은 곳에는 여기에서 볼 수 있듯이 갑상선 근육에 공급하는 상후두 신경의 외부 가지가 있습니다. 그것은 매우 작은 신경이며, 제가 말했듯이 갑상선의 상극보다 바로 내측에 위치하고 있습니다. 신경 모니터를 사용할 때 이 부위를 자극하고 이전에 협부의 위쪽 경계에 노출되어 있던 갑상선 근육의 근육 자극 또는 경련을 관찰하여 이 신경의 위치를 감지할 수 있습니다. 그런 다음 갑상선을 내측으로 회전시키고 아래쪽 극에 접근합니다. 아래쪽 극은 부갑상선을 식별하고 보존하는 곳입니다. 이것은 하부 부갑상선입니다. 이 샘이 항상 보이는 것은 아니지만, 볼 때 갑상선 절제술을 시행할 때 절제되거나 황폐화되지 않는 것이 중요합니다. 그런 다음 갑상선을 내측으로 회전시켜 위쪽으로 상처 속으로 들어갑니다. 기관식도 홈을 드러내기 위해 이런 식으로 후두를 수축시키고, 여기서 우리는 재발하는 후두 신경을 절개합니다. 성대에 있는 신경인 순환 후두 신경은 후두에 삽입될 때까지 조심스럽게 절개하고, 신경을 손상시키지 않도록 주의하면서 신경과 함께 갑상선 부착물을 조심스럽게 나눕니다. 이 과정에서 우리는 신경을 자극하여 신호가 손상되지 않았는지, 갑상선 절제 중과 후에 신경이 여전히 제대로 기능하고 있는지 확인합니다. 신경이 후두로 삽입되는 마지막 부분에 도달했을 때, 이 경우와 마찬가지로 신경이 후두로 삽입되는 위치에 소량의 갑상선 조직을 남겨 두어야 하는 경우가 많습니다. 신경이 갑상선에 가장 많이 붙어 있는 곳이며 신경이 손상에 가장 취약한 곳이기도 합니다. 그래서 이 경우, 보시다시피, 우리는 갑상선의 작은 잔여물을 남겼고, 그것을 8자 모양의 바늘로 봉합하여 지혈이 되도록 합니다. 그 후, 우리는 갑상선과 기관에 붙어있는 것들을 나눌 수 있고, 반대편으로 진행할 수 있다. 오른쪽으로 진행하기 전에 항상 순환 후두 신경에 온전한 신호가 있는지 확인합니다. 절제된 첫 번째 쪽의 재발성 후두 신경에 온전한 신호가 없는 경우, 기관절개술이 필요한 양측 재발성 후두 신경 마비가 있을 수 있는 경우 반대쪽 후두 신경마비가 발생할 수 있는 경우 반대쪽 후두 신경으로 진행하는 것을 재고하는 경우가 많습니다. 이 경우, 우리는 왼쪽의 순환 후두 신경에서 손상되지 않은 신경 신호에 주목했고, 첫 번째 측면에서는 적어도 하나의 부갑상선의 생존 가능성도 주목했습니다. 오른쪽으로 진행하면서, 우리는 먼저 반대편에서와 마찬가지로 갑상선 표면에서 흉골 근육을 제거했습니다. 우리는 상부 후두 신경의 외부 분지의 위치를 다시 한 번 자극하여 상극으로 진행합니다. 그런 다음 우리는 종종 중간 정맥을 포함하는 측면 부착물을 해부하여 Harmonic 메스를 사용하여 접합합니다. 우리는 오른쪽 하부 부갑상선의 보존을 포함하는 아래쪽 극을 따라 왔습니다. 갑상선을 위로 돌려 목 쪽으로 넣은 다음, 반대쪽에서도 했던 것처럼 재발하는 후두 신경의 위치를 확인하고, 육안으로 신경을 식별하고, 후두를 향해 올라갈 때 갑상선에서 벗어나 조심스럽게 해부합니다. 다시 한 번, 우리는 여기에서 볼 수 있듯이 신경이 후두로 삽입되는 곳에 갑상선의 작은 잔여물을 남기고 있으며, 이것은 2-0 실크로 봉합됩니다. 기관에 대한 갑상선의 나머지 부착물은 Bovie 전기 소작을 사용하여 분할하고 표본을 제거하고 표시한 다음 병리학으로 보냅니다. 그런 다음 세척하고 지혈 여부를 주의 깊게 확인합니다. 우리는 종종 마취과 의사에게 정맥압을 높이고 출혈을 드러내기 위해 발살바 동작을 하도록 합니다. 그런 다음 Surgicel을 상처, 특히 앞서 설명한 갑상선 잔여물 위에 놓고 상처를 봉합합니다. 우리는 흉골 근육을 닫기 위해 4-0 Vicryl 중단 봉합사를 사용합니다. 흉골유근은 일반적으로 목의 정중선에서 만나지 않기 때문에 닫지 않습니다. 그런 다음 절개 부위에서 견인기를 제거하고 중단된 4-0 Vicryl 스티치로 판형을 닫습니다. 피부의 긴장을 없애기 위해 깊은 진피층을 배치한 다음 매듭이 없는 5-0 Monocryl 피하 봉합사와 Steri-Strips를 배치합니다.

챕터 2

그래서 저는 갑상선 절제술 과정에서 우리가 하는 신경 모니터링에 대해 설명하고 싶습니다. 성대에 신경을 분포시키는 순환성 후두 신경은 음성 기능 측면에서 가장 중요한 신경으로, 갑상선 바로 옆에 있는데, 이것은 명백히 2차원적인 관점이기 때문에 신경이 갑상선 아래로 올라오고 있고, 바로 여기, 수술 중에 보게 될 이 부위는 순환성 후두 신경이 기도로 삽입된 다음 후두 내부에 있는 성대를 신경 분포시키기 위해 올라가는 곳입니다. 따라서 갑상선 절제술을 시행할 때 우리는 기도 밖에 있는 것이지 기도 안에 있는 것이 아닙니다. 따라서 신경 자극기를 사용하여 신경을 자극할 때 성대는 기도 내부에 있기 때문에 성대의 근육 움직임을 볼 수 없습니다. 여기 있는 기관내관에는 작은 센서가 장착되어 있고 이 센서는 성대 바로 옆에 위치하여 시술 중에 신경을 자극할 수 있고 신경 자극기에서 삐 소리가 들렸을 때 성대에 전기 자극이 있다는 것을 감지할 수 있습니다. 수술 중에 신경이 기능을 잃는다면, 그리고 나중에 이야기할 수 있는 여러 가지 이유로 인해 이러한 일이 발생할 수 있으며, ET 튜브의 센서가 감지한 것과 같은 신호음이나 성대에서 신호를 받지 못할 것입니다. 따라서 환자가 깨어 있고 목을 움직일 수 있을 때, 그리고 몸의 나머지 부분을 덮는 커튼이 드리워지기 전에 목 절개 부위를 표시하는 것이 실제로 매우 중요합니다. 그 이유는 환자가 볼 수 있는 이 목 절개 부위의 미용에서 가장 중요한 요소인데, 이는 자연스러운 피부 주름으로 표시되어 있기 때문입니다. 그리고 그 피부 주름을 볼 수 있는 유일한 방법은 환자가 목을 움직일 수 있을 때와 나머지 부분이 대칭을 위해 덮이기 전에 환자를 표시하는 것입니다. 여기에서 볼 수 있듯이, 그녀는 깨어 있고 움직일 수 있는 동안 이미 수술 전 영역에 표시되었습니다. 좋아, 인슐레이션. 이제 환자의 목을 연장할 것입니다. 보시다시피 목을 늘리면 주름이 사라집니다. 그렇기 때문에 목 확장 전에 환자를 표시하는 것이 중요한데, 수술을 위해 환자를 배치한 후에는 적절한 주름을 감지할 수 없기 때문입니다. 거기에서 주름이 어떻게 사라지고 있는지 보이십니까? 자, 됐습니다. 그래서 이제 그녀는 멋진 부드러운 목을 가지고 있습니다. 따라서 이 시점에서 주름을 고르는 것은 목을 펴거나 턱을 아래로 기울일 수 있을 때보다 훨씬 더 어려울 것입니다. 우리는 그녀가 과도하게 확장되지 않도록 하고 싶습니다. 그리고 테이블을 떨어뜨릴 수 있다면 다시 올려놓으십시오. 그래서 저는 항상 환자를 배치한 후에 초음파를 합니다 - 그리고 조금만 더 백업해 주세요, 다니엘. 그리고 환자의 팔을 옆구리에 끼우고 목을 쭉 뻗고 등을 들어 올린 상태로 환자를 배치합니다. 그래. 자, 초음파를 보면, 여기 갑상선이 있고, 경동맥이 여기 있고, 연골 고리가 있는 기관이 여기 있습니다. 이것은 갑상선의 협부이며, 초음파를 수행하는 이유 중 하나는 재발성 후두 신경의 시각화에 이상적으로 접근할 수 있도록 절개 부위가 갑상선 협부 바로 위에 가장 잘 위치하기 때문입니다. 여기 보시다시피, 여기 갑상선 협부는 두 엽을 연결하는 다리이고 제가 절개 부위를 표시한 바로 그 곳에 있습니다. 그래서 그것이 제가 여기서 보고 있는 것입니다. 그래서 그녀는 양쪽에 갑상선 조직을 가지고 있습니다. 갑상선 조직은 분명히 정상이 아닙니다. 우리가 시술을 하는 이유 중 하나입니다. 그녀는 큰 갑상선종이 없습니다. 그녀는 갑상선이 약간 커졌는데 상당히 염증이 있고 이질적으로 보입니다. 경동맥은 여기에 있고 경정맥은 그 바로 옆에 있습니다. 이것은 흉쇄유돌근이며, 다시 한 번 말하지만, 정중선의 기관입니다. 이것은 알코올 기반 준비 솔루션인 ChloraPrep입니다. 나는 색깔이 있는 것을 사용하지 않도록 하는데, 많은 것들이 빨간색인데, 환자가 이것을 목에 걸고 있고 볼 수 있기 때문입니다. 그리고 여기 보시다시피, 우리는 신경 모니터링 시스템용 전극을 스티커 접지와 바늘 접지로 연결하여 환자가 잠든 직후 환자에게 이식했습니다. 따라서 드레이핑과 관련하여 갑상선을 드레이프할 수 있는 다양한 방법이 있으며 실제로 유일한 중요한 원칙은 무균 영역을 만드는 것입니다. 그리고 저는 또한 목에 약간 넓게 두어 특히 절개 부위를 표시할 때 필요한 경우 해당 랜드마크를 다시 한 번 볼 수 있도록 하는 것을 좋아합니다. 고마워, 캣. 다시 한 번 말씀드리지만, 일단 드리워지면 환자의 랜드마크를 볼 수 없고, 목을 확장했기 때문에 미용적으로 매력적인 절개 부위를 설계하는 데 매우 중요한 피부 주름을 재현할 수 없기 때문에 절개 부위를 선택하기에 이상적인 시기는 아닙니다. 보시다시피 그녀는 이미 표시되어 있습니다. 자, 가장 먼저 할 일은 타임아웃으로 시작하는 것입니다.

챕터 3

그래서 우리가 얘기했듯이, 우리는 이미 그녀를 표시했고, 절개 부위는 항상 갑상선 연골과 십자형 연골 사이에 위치합니다. 통치자. 통치자. 괜찮아요, 알겠어요. 무슨 말인지 알잖아요. 그래서 저는 보통 3cm에서 5cm 사이 정도의 절개를 합니다. 그래서 우리는 그녀를 위해 약 4개를 할 것입니다. 그리고 조명이 올바른 위치에 있는지 확인하십시오. 조명이 환자 바로 위에서, 그리고 바로 아래에서 들어오는 것이 매우 중요합니다. 그들이 측면에 위치하면 작동하는 동안 머리가 빛을 방해하게 됩니다. 좋아, 시작해도 괜찮을까요? 얘들아? 예. 좋아요, 절개입니다. 베기. 절개 부위는 진피를 통과하여 피하 지방으로 바로 들어갑니다.

챕터 4

그리고 나서, 보비와 나는 그의 일을 한다, 기억나? 아니요, 애드슨이 없습니다. 파인 켈리. 그리고 우리는 출혈을 멈추기 위해 일종의 압력을 가합니다. 목은 혈관이 매우 많기 때문에 Bovie를 위해 coag를 사용하여 피하 지방과 종종 약간의 진피를 통과합니다. 그리고 이것을 통과하지 않도록 매우 조심해야 합니다. 이제 우리는 판형근(platysma muscle)을 살펴보고 있습니다. 바로 그걸 통해서야, 리치. 좋다. 그리고 여러분은 바로 저기 판형질근의 섬유를 볼 수 있습니다. 풍부함은 판형근의 섬유를 나누고 있으며, 보시다시피 목은 매우 혈관이 있습니다. 나에게 윙윙 거리게. 네, 바로 여기입니다. 나도 궁금했던 것이다. 그래서 리치는 포인트를 넘기지 않으려고 정말 조심하고 있다. 우리는 완전한 절개를 얻기 위해 진피를 바로 얻을 것입니다. 그리고 여기 보시다시피, 여기와 여기, 앞쪽 경정맥이 있습니다. 마태복음, 이거 보여요? 짧은 DeBakeys, 부탁드립니다. 이제 우리는 피부 가장자리에 약간의 지혈을 얻을 것입니다. 바로 거기로 가서, 우리는 소위 "subplatysmal flaps"라고 불리는 것을 올릴 것입니다. 다시 한 번, 그러니 여기는 정말 조심해, 리치, 저기 AJ가 있으니까. 이 시기는 전방 경정맥으로 들어가기 가장 쉬운 시기입니다. 그래서, 당신은 피상적인 상태를 유지하고 싶고, Rich가 하는 것처럼 Bovie를 잡고 싶어서 피부와 거의 평행이 되도록 하고 싶습니다. 네, 그가 방금 적응했기 때문에 그렇습니다. 이것은 우수한 판상하 피판입니다. 여기에 약간의 platysma가 있습니다. 저기 위로, 리치, 아니면 여기로 올라가. 네, 됐습니다. 그것을 통해 코너까지. 그리고 이것의 우월한 측면은 갑상선 연골과 십자형 연골을 촉진할 수 있어야 한다는 것입니다. 이제 아래쪽 플랩을 할 것입니다. 이것이 하위(inferior subplatysmal flap)입니다. 다시 한 번, 전방 경정맥을 피하고 판형막 바로 아래로 옵니다. 그래서 바로 저기 아래, 리치. 여기가 조금 더 높습니다. 바로 그 아래에요. 네, 됐습니다. 항상 아래쪽 플랩에서 너무 피상적으로 가는 것처럼 느껴지지만 그렇지 않습니다. 피부에 단추 구멍을 뚫지 않는 한, 합리적으로 피상적인 상태를 유지하고 싶을 것입니다. 그리고 여기 모퉁이까지. 저기 있는 판형물을 통해. 그리고 이 피판을 통해 갑상선에 접근할 수 있습니다. 그래서 여러분이 여기 아래에 있다고 느낄 때, 여러분은 정말로 흉골 노치와 쇄골 머리의 꼭대기에 대한 느낌입니다. 작은 바이틀라이너를 데려가거라, 캣. 따라서 비교적 작은 절개를 통해 이러한 플랩을 위아래로 상하하게 합니다. 자, 이제 우리가 할 일은 Rich가 전방 경정맥 사이를 가리킨 것처럼 정중선의 스트랩 근육을 나누는 것입니다. 흡입 부탁드립니다. 저기 조금 더 나한테 좀 더 가까웠어, 리치. 그냥 내가 바로 거기 큰 것이 걱정되기 때문입니다. 옳은 것을 보십시오... 그래. 때때로 전방 경정맥이 정중선에 매우 가까우면 정맥에서 벗어나는 것이 매우 어렵습니다. 하지만 리치는 잘하고 있다. 바로 여기에 이거 잡아. 바로 여기에 하나가 있습니다. 그래서 나는 옳은 것을 유지하라고 말하고 싶습니다 - 그것도 하나입니다. 바로 여기니까 아마 바로 저기일 겁니다. 잠깐만 놓아줘, 리치. 그들은 서로 매우 가깝습니다. 예, 그렇습니다. 그래서 근육이 있습니다. 그래서 우리는 정맥 아래에 있는 스트랩 근육을 찾고 있습니다. 하지만 만약 당신이 바로 여기에서 집어든다면, 그래서 그것은 당신을 일종의 밑으로 데려갈 수 있습니다 ... 나를 향해 조금 더. 좋다. 그러니까 근육이 있잖아요, 그렇죠? 우리가 보는 첫 번째 근육은 정중선 스트랩 근육 중 하나입니다. 이에 대한 Harmonic을 가져오겠습니다. 흉골근이 첫 번째 근육입니다. 이것이 바로 하모닉 메스입니다. 조직을 나누고 혈관을 밀봉하는 에너지 장치입니다. AJ, 즉 전방 경정맥이 너무 가깝기 때문에 출혈 가능성이 적기 때문에 Rich가 Bovie 대신 이것을 사용했으면 합니다. 그래서 지금 그는 정중선의 흉골 근육을 천천히 나누고 있습니다. Bovie를 사용하여 이 작업을 수행할 수 있으며, 유일한 것은 거기에 잡은 작은 용기가 있으면 Harmonic보다 Bovie에서 훨씬 더 많은 출혈이 발생한다는 것입니다. 고조파는 초음파로 열을 발생시킵니다. 여기 있는 이 금속 칼날은 실제로 초음파를 통해 혈관을 밀봉하고 조직을 분열시키는 열을 발생시킵니다. 좋아요, 이걸 바로 여기에 넣으세요. 사람들이 갑상선 절제술 중에 사용하는 몇 가지 다른 에너지 장치가 있는데, 하나는 조화 메스이고 다른 하나는 LigaSure 장치입니다. 대. 좋아, 그럼 올라가 볼게요. 이거 여기 잡아. 그래서 그는 왼쪽 흉골근을 잡고 있고, 저는 오른쪽 흉골근을 잡고 있고, 우리는 정중선으로 올라가서 이 근육들을 나누고 있습니다. 우리는 그것들을 분리하고 있으며, 실제로 근육을 나누는 것이 아니라 분리하고 있습니다. 아기 복부, 제발, 견인기. 부디, 리치, 우리가 조금만 더 올라가는 동안 1초만 기다려 주세요. 그리고 우리가 필요로 하는 것보다 조금 더 많은 공간을 확보하는 것처럼 보일 수 있지만 이러한 절차를 수행할 때 약간의 추가 노출을 얻는 것은 항상 좋습니다. 좋아요, 그리고 저는 제가 멈추기 전에 그곳에서 크리코이드 연골과 갑상선 연골을 느낄 수 있는지 확인하고 싶습니다. 잘됐어, 리치. 감사합니다. 좋습니다. 그렇다면 우리가 먼저 해야 할 일이 있을까요? 그레이브스에서는 별로 중요하지 않다. 네, 맞습니다. 좋아, 그래서 우리는 당신의 편을 다할 것입니다, 이걸 잡아. 그래서 그는 흉골근을 잡고 있고, 흉골근 아래에는 흉골근이라고 불리는 다른 정중선 끈이 있습니다. 그래서, sternohyoid, sternothyroid. 그리고 바로 지금, 리치는 이 두 근육을 서로 분리하고 있습니다. 좋다. 자, 이제 이걸 가져갈 것입니다. 기억하세요, 리치, 맞아요 - 집게를 약간 백업하세요. 좋다. 그리고 나서 바로 아래에서 한 번에 조금씩. 그리고 흉골 유무 근육 아래에는 갑상선이 있습니다. 그러니 갑상선을 잡고 싶지 않기 때문에 집게를 약간 뒤로 젖히십시오. 잘 했어요. 그래서 저 위로. 좋다. 좋은. 완벽. 여기 너무 많이 머물러 있습니다. 그래서 우리는 이제 갑상선 표면에서 흉상유근을 분리하고 있습니다. 그리고 우리는 이를 위해 Bovie를 사용하고 있습니다. 나에게 윙윙 거리게. 이제 그녀는 갑상선의 염증성 질환인 그레이브스병을 앓고 있습니다. 따라서 우리는 근육을 근육에서 분리하고 절차를 수행할 때 이러한 염증의 증거를 볼 수 있습니다. 잠깐만요, 리치. 감사합니다. 그래서 우리는 갑상선 전절제술을 할 것입니다. 우리는 방금 왼쪽인 첫 번째 쪽의 근육을 분리했습니다. 저는 왼쪽 갑상선 절제술을 마칠 때까지 오른쪽 근육을 분리하지 않기로 선택할 것입니다. 그 이유는 왼쪽의 재발성 후두 신경에 문제가 있는 경우 오늘 오른쪽 갑상선 절제술을 시행하지 않기로 선택할 수 있기 때문입니다. 이에 대해서는 나중에 조금 더 이야기할 수 있습니다. 아기 복부에 부탁합니다. 테이블을 제 쪽으로 살짝 기울여 주시겠어요, 다니엘. 바로 거기 잡아. 됐어요. 잠깐만요. 그래서 제가 가장 먼저 하고 싶은 일은... 두 번째 집게 좀 드릴까요, 캣. 나는 기관을 통해 지협의 위쪽과 아래쪽 경계를 분리하는 것을 좋아합니다. 그래서 저는 지협 바로 아래와 위의 기관을 노출시키고 있습니다. 거기서 약간의 윙윙거림이 들리면 아마도 그 배를 돌아다녀야 할 것입니다. 직각으로 해주세요. 네, 리치에게 직각으로 해주세요. 그래서 우리는 지협의 기슭에 정확히 도착했고, 이것에 대한 작은 그림을 그려드리겠습니다. 좋다. 조금 더 깊숙이, 기관을 타고 오세요. 잘 했어요. 훌륭한. 그런 다음 Harmonic 메스를 사용하여 이 하부 지협 혈관을 밀봉할 것입니다. 그것에 대해 작은 클립을 넣겠습니다. 작은 클립 좀 드릴까요, 캣. 매트, 조금 더 가까이 오셔도 돼요. 아마도 팔에 더 편안할 것입니다. 좋아요, 좋습니다. 그런 다음 Bovie를 되 찾겠습니다. 두 번째 겸자 주세요. 저기 살짝 두드려주세요, 리치. 대. 여기 기관이 있습니다. 나에게 윙윙 거리게. 대. 그리고 우리는 증거를 볼 수 있는데, 저도 저기서 길게 윙윙거리는데, 갑상선이 기관에 약간 붙어 있기 때문에 갑상선 염증의 증거입니다. 그리고 여러분이 하얀 기관을 조금 볼 수 있다면. 그러니 저기 기관에 손가락을 대세요, 리치. 그냥 윙윙 거리지 않도록주의하십시오 ... 네, 흰색입니다. 네, 봤어요. 지협의 아래쪽 경계에 기관이 있습니다. 이 부분을 약간 조정하겠습니다. 바로 거기 잡아. 이제 우리는 지협의 위쪽 경계에 있습니다. 거기에 작은 그릇이 있습니다. 작은 윙윙 거림. 예, 작은 혈관 피라미드 엽 콤보. 여기 갑상선 협부의 위쪽 경계에 있는 기관이 있습니다. 여기 삼각형 근육이 있는데, 바로 갑상선 근육입니다. 갑상선 근육은 음성 기능에 기여합니다. 성대만큼 중요하지는 않지만, 리치와 직각을 이루는 것은 성대만큼 중요하지는 않지만, 목소리를 미세하게 조정하고 재발하는 후두 신경이 아니라 신경 모니터(nerve monitor)를 사용하여 곧 확인할 수 있는 상후두 신경(superior laryngeal nerve)의 외부 분지에 의해 신경이 분포되어 있습니다. 조금 더 깊이 들어가세요, 리치. 조금 더 깊이 더 행복해질 거라고 생각해요. 네, 됐습니다. 우리가 지협의 바닥에서 했던 것처럼, 지협의 꼭대기에도 작은 그릇이 있습니다. 종종 그렇습니다. 잠깐 그 얘기는 놓아주세요, 리치, 그래서 우리는 그것에 대해 약간의 여유를 가지고 있습니다. 감사합니다. 그리고 다시 한 번, 우리는 하모닉 메스를 사용하여 그것을 밀봉하고 있습니다. 좋다. 두 번째 겸자, 제발, 캣. 잠깐 왁자지껄하게 해주세요, 리치. 다시 한 번, 그레이브스 병과 일치하는 염증의 증거를 보았습니다. 바로 여기, 리치, 내 생각에는, 맞아. 작은 윙윙 거림. 자, 만약 여러분이 여기에 들어오신다면, 여기가 지협의 위쪽 경계입니다. 그래서 갑상선의 협부는 바로 여기에 있습니다. 그리고 바로 여기 양쪽에는 삼각형 모양의 갑상선 근육이 있는데, 이 근육은 기관 바로 위에 위치하며 음높이와 목소리 투영 측면에서 목소리를 미세 조정하는 기능을 가지고 있습니다. 잠깐 얘기해줘, 리치. 훌륭한. 좋아요, 그거 빼세요. 마킹 펜을 부탁 드립니다. 자, 이제 지금까지 우리가 한 일을 간단히 그려보겠습니다. 여기 기관이 있고, 여기 갑상선이 있습니다. 왼쪽 갑상선 근육을 떼어냈습니다. 그런 다음 여기에서 분리했는데, 이것이 지협이며, 지협의 아래쪽 경계와 지협의 위쪽 경계가 노출되었습니다. 이 위에는 삼각형 모양의 갑상선 근육이 있습니다. 다음으로 할 일은 왼쪽의 상극으로 가서 갑상선의 상극 바로 내측에 있는 상후두 신경의 외부 가지를 자극하는 것입니다. 아기 복부에 부탁합니다. 대. 당신은 그것을 잡고 윙윙 거리거나 우리가 할 수 있습니다. 여기가 조금 더 높으니 이걸 시도해보세요. 좋아, 부자.

챕터 5

자, 이제 마태 복음을 전해드리겠습니다. 이제 갑상선의 위쪽 극에 접근하고 있습니다. 다시 한 번, 여기에 갑상선 염증의 많은 증거가 있습니다. 여기 흉골유근이 있습니다. 잠깐만요, 리치. 갑상선에 작은 혈관이 생겼으니 집게 근처에 머물러 주세요. 우리는 그 근육에 들어가는 것을 별로 개의치 않는다는 것을 기억하십시오. 우리는 갑상선에 들어가는 것을 꺼려합니다. 대. 그래서 당신이 그 근육을 조금 나누어 노출시키더라도... 그래서 우리는 실제로 상부 극을 노출시키기 위해 흉골 유근을 약간 나눌 수 있다는 사실에 대해 이야기하고 있습니다. 좋아요, 그리고 이건... 자, 자, 여기 견인기 아래에는 우리가 갑상선의 상극이라고 부르는 것이 있습니다. 그리고 저는 우리 그림에 있는 그것의 내측과 외측 경계를 정의할 것인데, 여기 측면 경계, 여기 내측 경계입니다. 따라서 이는 일반적으로 상후두 신경의 외부 가지가 위치한 내측 경계입니다. 신경 모니터를 켤 수 있을까요? 나는 켈리를 위쪽 기둥에 놓았고, 이 켈리를 충분히 낮게 유지하여 상후두 신경을 당기지 않도록 하는 것이 정말 중요합니다. 어떤 설정이 있습니까? 2시입니다. 이제 우리는 여기서 갑상선 근육의 경련을 관찰할 것입니다. 저기 있습니다. 그러니 지금 삐 소리는 신경 쓰지 마세요, 갑상선 근육의 경련은 갑상선의 상극 바로 내측에 있는 상후두 신경의 외부 가지를 자극하는 것입니다. 리치에게 직각으로 해주세요. 거기서 잘하고 있어요, 매튜. 감사합니다. 집게. 그래서 저는 그 문제를 해결하려고 합니다. 이 배가 바로 여기 있다고요? 네, 제 생각에는 전체, 일종의 모든 것이 거기에 있는 것 같아요. 네. 좋다. 조금만 겪어도. 됐어요. 완벽. 미디엄 클립으로 부탁 드립니다. 그래서 저는 클립이나 넥타이로 상단 기둥을 고정하는 것을 좋아합니다. 아래로 밀어 내립니다. 이쪽을 닫아, 고마워, 리치, 확실히 피가 날 수 있으니까. 한 번 더 주세요. 그래서 우리는 지금 갑상선의 위쪽 극에 있는 혈관을 자르고 있습니다. 나는 그것을 이중 합쳐서 적어도 하나의 넥타이와 하나의 클립 또는 두 개의 클립을 넣습니다. 15, 부탁합니다. 그리고 다시 한 번, 상후두 신경의 외부 분지는 우리가 이것을 나누는 곳과 바로 안쪽에 있습니다. 퍼뜨려주세요, 부자. 대. 우리는 그것을 고정했기 때문에 ... 좋다. 그래서 그것은 위쪽 극 선박이었습니다. 좋아요, 리치에게 직각으로 해주세요. 저기 봐, 리치. 그러니 거기에 있는 클립에 약간 가까이 있으면서도 다음에 무엇을 찍고 싶은지 알 수 있겠죠? 그래, 그저... 완벽. 다시 한 번, 약간의 염증이 있으므로 유도된 조직을 통해 터뜨려야 할 수도 있습니다. 네, 됐습니다. 하나를 위해 나와... 네, 괜찮을 것 같아요. 그리고 이 용기는 우리가 방금 가져온 것보다 훨씬 작기 때문에 클립이나 넥타이가 필요하지 않고 하모닉을 사용하기만 하면 됩니다. Harmonic에 대한 가장 중요한 점 중 하나는 용기 밀봉의 강도가 Harmonic이 해당 조직과 접촉하는 시간에 정비례한다는 것입니다. 그래서 하모닉을 조직에 올려놓았을 때, 당신은 그것을 통해 끌어올리거나 서두르고 싶지 않고, 그것이 녹아버리기를 원합니다. 좋아요, 이런 식으로 회전해 보겠습니다. 발판 좀 드셔도 될까요? 집게. 그래. 그래, 거기서 직각을 잡으라고 말하고 싶어, 리치, 왜냐면 가끔은... 그래서 우리는 이제 갑상선을 내측으로 회전시키고 있으며, 여기에서 우리는 종종 측면으로 흐르는 더 표면적인 혈관을 볼 수 있습니다. 이를 중간 갑상선 정맥이라고 합니다. 그리고 저는 Guyer박사가 그것을 그의 직각 아래에 가지고 있다고 믿으며 우리는 지금 그것을 Harmonic으로 나눌 것입니다. 이것은 중간 갑상선 정맥으로, 종종 갑상선에서 측면으로 뻗어 있는 흉상유근에 매우 가깝습니다. 대. 땅콩. 이제 갑상선의 아래쪽 극으로 내려가면서 부갑상선 아래쪽에 대해 생각하기 시작할 것입니다. 그걸 잡아도 되고 제가 클립으로 잘라드릴게요. 작은 클립으로 부탁합니다. 꽤 작습니다 ... 예. 그리고 이제 하모닉은 아마도 우리가 나누고 있는 중간 정맥의 가지일 것입니다. 다시 한 번, 나는 용기를 Harmonic으로 나눌 때 용기가 장력을 받고 있지 않은지 확인하고 있습니다. 그렇지 않으면 잘 밀봉되지 않습니다. 자, 마태 복음, 여기로 내려오실 겁니다. 그래서 이것은 우리가 열등한 것에 대해 생각하기 시작하는 곳입니다 ... 그 밑으로 내려가고 싶니? 하부 부갑상선. 부갑상선을 볼 수 있는 경우도 있고, 그렇지 않은 경우도 있습니다. 우리는 실행 가능해 보이는 것을 적어도 보는 것을 선호합니다. 그게 바로 거기에 있을 수 있습니다. 아마도. 그래서 바로 지금, 우리는 여기 기관을 찾고 있고, 갑상선의 아래쪽 극 바로 옆에 있는 부갑상선 아래쪽을 찾고 있습니다. 이 시점에서 순환 후두 신경은 더 깊고 더 측면으로 있어야 하며 그 다음에는 기관식도 홈인 TE 홈(TE groove) 아래에 있어야 합니다. 그래서 저는 여러분이 여기 갑상선에 대해 잘 알고 있기를 바랄 것입니다, 리치, 이것부터 시작하세요. 이것으로 시작하십시오. 나오다. 좋다. 2-0 동점 부탁드립니다. 감사합니다. 이제 저희 사진을 다시 보시면, 리치가 위쪽 기둥을 떼어내는 동안, 우리는 위쪽 기둥 바로 안쪽에 있는 상후두 신경의 바깥쪽 가지를 보존하기 위해 주의를 기울였습니다. 그런 다음 우리는 옆으로 와서 갑상선의 측면 부분을 펜으로 표시하고 바로 여기에서 중간 정맥을 나눴습니다. 그리고 우리는 지금 부갑상선이 이 지역 어딘가에 있을 가능성이 있는 아래쪽 극에서 작업하고 있습니다. 고조파. 어쩌면 문을 닫고 거기로 이사할 수 있을지도 몰라, 리치. 감사합니다. 메츠, 부탁합니다. 메츠에서 리치로. 1초만 기다리세요. 클립으로 부탁합니다. 보통? 나는 하모닉 종류, 작은, 당신의 넥타이에 가깝게 놓았어요, 리치, 그래서 나는 단지 그것이 일어나지 않도록하고 싶습니다 ... 슬라이드. 네, 나중에 벗으니까 다시 추가하겠습니다. 좋다. 그래. 집게 주세요. 그래서 제가 조금 전에 했던 수술 초기에 협부의 상부 경계와 하부 경계를 노출시키는 것을 좋아하는 이유 중 하나는 부갑상선을 확인하고 보존하기 위해 다시 극으로 내려왔을 때 이미 기관이 노출되어 있기 때문에 부갑상선과 순환성 후두 신경의 해부학적 측면에서 매우 도움이 될 수 있기 때문입니다. 우리는 아직 끌어들이지 않았습니다. 땅콩 주세요. 이제 갑상선을 위로 끌어올려 내측으로 끌어올리고 신호를 받을 수 있는지 보고 Rich가 올바른 각도를 취할 수 있는지 봅시다. 자, 이제 우리는 기관식도 홈(tracheoesophageal groove) 안에 있는 순환하는 후두 신경을 자극하고 있습니다. 마킹 펜을 부탁 드립니다. 이것은 순환하는 후두 신경입니다. 중간 정맥까지 깊숙이 있습니다. 집게 주세요. 잠깐만요, 리치, 저 작은 파란 걸 꺼내자고요. 나는 그대로 머물 것입니다, 예, 바로 여기처럼 볼 수 있습니다. 완벽. 2-0 동점 부탁드립니다. 감사합니다. 그런 다음 바로 여기로 옮기십시오. 그렇게... 그레이브스병은 염증성 질환이기 때문에 발생할 수 있는 일 중 하나는 때때로 부갑상선이 정상보다 갑상선에 더 가깝게 당겨질 수 있으며 이를 보존하는 것이 더 어려울 수 있다는 것입니다. 우리는 부갑상선과 혈액 공급을 보존하기를 원합니다. 그래서 우리는 부갑상선이 보이는지 확인하기 위해 항상 갑상선 근처를 살핍니다. 그리고 우리가 보존해야 할 것을 볼 수 있을 것 같습니다. 미디엄 클립 좀 드릴까요, 캣. 네, 맞습니다. 그래서 우리는 그것을 벗겨낼 것입니다. 그래서 당신은 그것이 그곳의 염증을 빨아들였다고 생각합니까? 좋아, 어쩌면 닫아서 이사 가야겠어, 리치. 대. 칼 주세요. 그리고 메츠, 제발, 리치에게. 칼 뒤로. 감사합니다. 집게. Bovie를 15로 낮출 수 있습니까? 여기 갑상선에는 지방처럼 보이는 것이 약간 있습니다. 부갑상선이라고 확실히 말할 수는 없지만 확실히 껍질을 벗기고 확인할 것입니다. 오, 네, 확실히 부갑상선입니다. 여기 보시면 전형적인 그레이브스병입니다. 그레이브스병은 이 부갑상선을 염증 캡슐 아래로 끌어당겼습니다. 그래서 우리는 이것을 벗겨낼 것입니다. 보시다시피, 저는 보비(Bovie)를 매우 낮게 설정했는데, 이는 재발하는 후두 신경에 점점 더 가까워지고 있기 때문입니다. 부갑상선은 보시다시피 약간 지방처럼 보이지만 지방보다 약간 더 어둡거나 갈색일 뿐입니다. 그렇게 해서 우리는 이 병을 부갑상선으로 식별했습니다. 마태, 저기 보이니? 네. 바로 거기서 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 갑상선을 제 쪽으로 끌어올리고 있습니다. 그런 다음 갑상선을 제거할 때 부갑상선을 남겨둘 수 있도록 갑상선에서 부갑상선을 분리합니다. 좋다. 그래서 우리는 그것을 거기에 놓고 여기 혈액 공급원처럼 남겨 둘 것입니다. 바로 저기. 리치에게 직각으로 해주세요. 바로 저기. 신경 모니터 부탁합니다. 이제 우리는 재발하는 후두 신경에 더 가까워지고 있으며, 저는 우리가 실수로 후두 신경을 끌어올리지 않았는지 확인하기 위해 테스트를 시작합니다. 리치에게 2-0 동점을 허용해줘. 우리는 현재 갑상선의 아래쪽 극에서 여전히 일하고 있으며, 더 옆으로 돌아 오고 있으며, 곧 재발성 후두 신경에 접근할 수 있을 것입니다. 따라서 클립은 아마도 알고 계시겠지만 환자에게 남아 있지 않을 것입니다. 시술을 완료하는 동안 갑상선에서 허리 출혈이 멈추는 것뿐입니다. 무승부는 그대로 유지됩니다. 칼 주세요. 그리고 메츠는 리치까지. 나이프가 돌아왔습니다. 네, 감사합니다. 그래. 나는 너에게 적응할 거야, 매튜. 아주 세게 당길 필요가 없습니다. 그래서 우리의 부갑상선은 갑상선 밖으로 이동했는데, 우리는 매우 만족스러워합니다, 왜냐하면 우리가 신경 박리를 시작할 때 부갑상선을 제거하지 않을 것이기 때문입니다. 자, 그럼 우리가 어디쯤 와 있는지 봅시다. 나는 아마도 여기서 직각이라고 말할 것입니다. 신경 모니터 좀 가져도 될까요? 여기서 신호를 보낼 수 있는지 확인해봐. 좋다. 그래서 당신은 그것을 선택할 수 있습니다. 저기 기관을 타고 오른쪽으로 가거라, 리치. 완벽. 2-0 동점 부탁드립니다. 부갑상선이 갈색을 띠고 있는 것을 볼 수 있는데, 전형적인 노란색 지방색입니다. 그리고 가이어 박사가 지금 당장 묶거나 고정하고 있는 이 작은 혈관들 하나하나가 나중에 출혈을 일으켜 목 혈종이라고 불리는 것을 유발할 수 있습니다. 그래서 그가 이것을 매우 조심스럽게 묶는 것이 정말 중요하며, 그는 그렇게 하고 있습니다. 고맙습니다, 리치. 완벽해요. 가위 주세요. 나이프가 돌아왔습니다. 이제 우리는 실제로 여기에서 대부분의 기관을 거의 발견했습니다. 그러니까, 리치, 이거 버즈할 수 있어, 나한테 버즈를 줘. 그래서 우리는 기관 바로 위에 있습니다. 일단 기관에서 옆으로 내려오면, 반복되는 후두 신경을 조심해야 하는데, 왜냐하면 거기서 기관식도 홈이 시작되고 그때부터 정말 주의를 기울여야 하기 때문입니다. 따라서 더 이상 기관 위에 있지 않고 기관 측면에 있을 때 재발하는 후두 신경을 조심해야 합니다. 완벽. 좋은. 나는 아마 신경이 얼마나 가까운지 모르기 때문에 윙윙 거리지 않을 것입니다. 이것은 우리가 취할 수 있을지도 모릅니다. 신경 모니터 부탁합니다. 네. 리치에 대한 직각. 2-0 동점 부탁드립니다. 다시 한 번, 신경의 내측에 있는 부착물입니다. 부갑상선은 여전히 생존할 수 있는 것으로 보입니다. 따라서 확인하는 것이 매우 중요합니다. 그래서 나는 그것을 확인하고 있으며 실행 가능한 것 같습니다. 검은색과 반대되는 멋진 색상처럼 멋지게 보이는데, 이는 허혈성이 있고 수술에서 살아남지 못한다는 것을 의미할 수 있습니다. 그리고 닫고 그쪽으로 움직입니다. 좋다. 칼 주세요. 저기 꽤 큰 배가 있네, 리치. 새 칼을 구할 수 있을까, 캣? 새 것이 있습니다 ... 대. 정말 고마워요. 네, 미디엄 클립을 끼워 주세요. 그리고 매튜, 조금만 당길 수 있습니까? 감사합니다. 그래서 우리는 이 혈관이 더 실질적으로 보이기 때문에 이중 결찰을 하고 있습니다. 좋아요, 매튜, 당신은 리치를 넘어설 것입니다. 거기 있는 보비를 조심하세요. 바로 거기 잡아. 리치에 대한 직각. 신경을 찾기 위해 갑상선을 회전시킬 수 있도록 협부를 조금 청소해 보겠습니다. 그것은 심지어 약간의 피라미드 엽일 수 있는 것처럼 보입니다, 그렇죠? 여기 뒤쪽으로 거꾸로 올라가는 것 같아요. 네, 저기에도 약간의 근육이 있으니 바로 통과해 보겠습니다. 고마워, 캣. 다시 한 번, Harmonic이 용기에 멋진 밀봉을 만들 수 있도록 시간을 할애하는 것이 중요합니다. 네, 사실 저는 주민들과 학생들과 이 문제에 대해 많이 이야기합니다. 이것은 바로 여기에서 우리가 가져간 일종의 중요한 부분인데, 펜을 표시하고, 아까 했던 것처럼 위쪽 기둥에 부착물을 가져갔고, 순환하는 후두 신경이 있는 곳의 내측에 있는 아래쪽 기둥을 방금 제거했습니다. 갑상선을 뒤집어 놓았고, 제가 갑상선을 잡고 있는 거고, 이제 재발하는 후두 신경을 해부하기 시작할 겁니다. 이제 신경이 올라와 후두로 들어가는 이 부분까지 살펴보겠습니다. 신경 모니터 부탁합니다. 그러니까 여기서 이 조금씩 발견할 수 있겠죠, 리치. 기관 바로 위에. 좋다. 2-0 무승부. 네, 저는 거기에 아주 작은 그릇을 가지고 있습니다. 후두 신경이 삽입되는 순환 후두 신경을 해부하면서 매우 주의 깊게 살펴볼 또 다른 구조는 첫 번째인 상갑상선(公西)이고, 두 번째는 하갑상선 동맥입니다. 신경 모니터를 가져 가십시오. 감사합니다. 그에게는 직각, 나에게는 미디엄 클립. 칼 주세요. 감사합니다. 가위 주세요. 파란색 클립 하우스 하나 더 구할 수 있을까요? 감사합니다. 좋아요, 좋아요 켈리, 부탁해요. 그래서 갑상선 수술에서 가장 중요한 부분 중 하나는 재발하는 후두 신경을 방해하지 않고 상극과 후두에서 안전하게 나눌 수 있는 것을 아는 것입니다. 그리고 우리는 다시 한 번 매우 낮은 설정에서 Bovie를 가지고 있으며, 15에 있습니다. 신경 모니터는 리치에게 부탁합니다. 네, 바로 저기 보입니다. 바로 저기. 네. 그러니 땅콩 주세요. 그래서 우리는 이제 재발하는 후두 신경을 밝혀냈습니다. 그것은 위로 뻗어 있는 하얀 구조인데, 집게, 우리가 갑상선의 꽃자루라고 부르는 것을 가지고 있습니다. 거기서 항상 신경이 곤두서게 될 것입니다. 그러니, 켈리, 부디, 리치에게. 그래서, 리치, 아주 부드럽게, 당신은 당신이 원하는 곳을 볼 수 있습니다 ... 아니. 당신은 이쪽으로 갈 것입니다. 알겠어요. 예. 무슨 말인지 알겠죠? 맞아요, 공간을 만들고, 팁으로 신경을 파고들지 마세요. 그래서, 예, 팁을 유지하십시오. 아주 좋아, 아주 좋아. 올바른 각도를 취하겠습니다. 이제 잠깐 동안 나와서 올바른 각도로 이것을 찍은 다음 동점을 만들 것입니다. 2-0 동점 부탁드립니다. 한 번에 조금씩 시간이 걸릴 거야, 리치, 그래서 우리는 신경을 조금 더 해부할 수 있을 거야. 그래서, 바로 지금, 우리는 신경의 꼭대기에 있고, 가이어 박사가 미세한 켈리를 가지고 방금 한 것은 신경에서 신경 위의 조직을 분리해서 우리가 안전하게 나눌 수 있도록 한 것입니다. 그러니 신경이 저 아래에 있는지 확인하자, 그리고 나는 그의 넥타이 아래에서 그것을 볼 수 있다. 네. 그러니까 리치, 당신이 이것에 올바른 각도를 놓으면, 나는 아래에서 위로 올 것입니다, 알겠죠? 그래서 당신은 신경을 거슬리지 않습니다. 그리고 그는 올바른 각도를 취할 것입니다. 다시 한 번 말하지만, 클립은 계속 남아 있지 않을 것이고 단지 허리 출혈을 위한 것이므로 신경을 계속 시각화할 수 있습니다. 칼 주세요. 좋아, 가위, 여기서부터 가위를 할게, 리치, 네가 할 수 있도록... 자, 저는 여기서 흥미로운 것을 발견하고 있는데, 집게는 신경 바로 옆에 있고, 여기 아래에는 갈색 조직이 있는데, 이것은 거의 확실히 부갑상선입니다. 삐죽삐죽 삐죽 우수한 부갑상선. 그래서 제 질문은 이제 신경이 이 밑에 삽입되어 있는지, 바로 여기 이 희끄무레한 것은 무엇입니까? 그게 파라입니다. 네, 제 생각에는 이건... 그것이 파라의 지방입니다. 그들은 이쪽으로 가고 있습니다. 이것은 신경 바로 옆에 있는 상부 부갑상선입니다. 좋은 켈리 좀 드실 수 있을까요? Dr. Guyer에 대한 직각. 그리고 Matthew, 견인기를 머리 쪽으로 약간 밀어 올리십시오. 좋아요, 바로 거기서 한 입 베어 물게 될 것입니다. 바로 그거야. 아주 좋아요. 집게. Dr. Guyer가 방금 한 일(2-0 무승부)에서 결정적인 것은 그가 신경 위의 조직을 가져가는 동안 신경을 아래로 놔둔 채로 두었다는 것입니다. 이 마지막 교합은 신경이 후두로 삽입되는 바로 위에 있습니다. 신경이 부상에 가장 취약한 곳입니다. 부갑상선의 혈액 공급을 방해하지 않도록 이걸 내 쪽으로 약간 기울여봐, 리치. 아, 당신 쪽으로 데려오시겠습니까? 이쪽으로, 저쪽으로. 그게 말이 되나요? 네. 당신을 향해 당겨. 네, 바로 저기요. 나는 단지 당신의 길을 막기 위해 클립을 뽑고 있습니다. 좋다. 완벽. 신경 모니터. 그리고 우리가 이러한 부착물을 신경 근처에 가져갈 때, 저는 온전한 신경의 신호를 자주 확인합니다. 직각. 자, 리치, 괜찮으시다면 제가 이 밑으로 내려갈게요. 여기서부터 가이어 박사에게 칼을 들이대세요. 우리는 그것을 자르지 않을 것입니다. 거기에서 해당 클립을 피할 수 있는지 확인하십시오. 완벽. 좋은. 허리 출혈이 없습니다. 너무 많지는 않습니다. 내가 그것을 잡고 있기 때문에 너무 많지는 않습니다. 그래서 Guyer 박사의 넥타이 바로 아래에 상부 부갑상선이 있는데, 갑상선 박리에서 멀리 떨어져 있습니다. 2-0 무승부, 가이어 박사를 위해. 그리고 우리는 지금 신경의 바로 위에 서 있습니다. 이것에 대해 두 번만 던지십시오. 그걸 빼고 3-0을 해라. 3-0 동점 부탁드립니다. 그리고 두 번째에 잠그십시오. 알았어요. 땅콩 주세요. 그리고 지금 당장은 우리가 간섭하지 않았는지 확인하기 위해 신경을 예민하게 확인하고 있습니다. 그는 그 후에 직각을 취할 것입니다. 칼 주세요. 좋아, 부자. 감사합니다. 메츠. 집게. 그래서 이것은 바로 여기에서 아주 좋은 전망입니다. 이것은 신경이 후두로 삽입되는 바로 옆쪽에 있는 상부갑상선입니다. 이것은 갑상선의 꽃자루 위아래로 흐르는 재발성 후두 신경입니다. 따라서 이 시점에서 우리가 할 일은 신경의 마지막 부분을 갑상선에서 분리하는 것입니다. 그러니 리치에게 직각으로 해주세요. 이 작은 조각부터 시작하겠습니다. 저기 작은 클립이 있습니다. 작은 클립으로 부탁합니다. 그래서 저는 우리가 신경에 매우 가까워지면 하모닉 사용을 중단하고 열 부상을 일으키고 싶지 않기 때문에 Bovie 사용을 중단합니다. 칼 주세요. 그래서 일단 우리가 신경에 아주 가까워지면, 여기에서와 같이, 우리는 클립과 넥타이를 사용하기 시작합니다. 나이프가 돌아왔어, 캣. 알았어요. 감사합니다. 좋은 켈리를 가질 수 있습니까? 내가 그것을 보자 그리고 나서 당신은 당신이 먹고 싶었던 그 한 입 먹게 될 것입니다 ... 정확하게. '아, 내가 이걸 알았어'라고 하시죠. 가위, 가이어 박사님께 주세요. 그러니 조금만 싹둑싹둑 싹둑싹�� 이것은 신경 바로 위에 있는 갑상선의 작은 혈관 캡슐입니다. 좋다. 이제 우리는 신경이 후두로 들어가는 위치를 실제로 보고 있습니다. Dr. Guyer에 대한 직각. 긴장이 가라앉지 않도록 하십시오. 나에게 집게. 그래서 우리는 2-0과 3-0 실크 넥타이를 사용하는데, 대부분 2-0입니다. 아주 미세한 티슈 조각일 때는 3-0을 사용합니다. 아마 여기 카메라를 통해 볼 수 있는 것은 가이어 박사가 신경이 후두로 삽입되는 부분의 바로 위에 있는 조직을 묶고 있다는 것입니다. 다시 한 번, 부상에 가장 취약한 곳입니다. 그러나 우리는 그분이 그것에 간섭하지 않으셨다는 것을 알 수 있습니다. 시저. 땅콩. 바로 거기에 신경 삽입 지점이 있습니다. 이것이 우리의 마지막 작은 조각입니다. 그러므로 우리는 지금 염증이 있는 환경에서 어떻게 갑상선과 신경을 안전하게 분리할 수 있을지 결정해야 합니다. 칼, 제발, 가이어 박사에게. 그러니 여기 이 캡슐을 조금 칼로 찌르면 신경이 쓰러집니다. 좋다. 그걸 밀어 넣으세요. 작은 클립으로 부탁합니다. 물러서. 깜짝 놀랄 것 같죠? 그리고 칼, 목과 갑상선에 있는 가장 작은 혈관조차도 피를 흘릴 것입니다. 그래서 우리는 가이어 박사가 아무것도 아니라고 생각했지만 저는 아마도 작은 그릇이라고 생각했던 것에 클립을 넣었습니다. 자, 여기 이 모든 것 중에서 가장 까다로운 부분이 있는데요, 특히 그레이브스병의 경우, 바로 신경이 연결되어 있는 곳입니다. 신경 모니터. 그리고 신경이 아름답게 작동하고 있습니다. 그렇다면 여기서 어떻게 가장 잘 분리할 수 있을까요? 집게. 몇 가지 다른 방법으로 할 수 있습니다. 그것은 일종의 환자 대 환자에 달려 있습니다. 직각을 잡아도 될까요? 따라서 우리가 시도할 수 있는 한 가지 방법은 신경을 따라 흐르는 갑상선 조직을 통해 바로 통과하도록 시도하는 것입니다. 됐어요. 2-0 무승부. 그리고 이제 우리는 실제로 갑상선 조직을 직접 연결하고 있습니다. 그래서 우리는 신경에 약간의 갑상선 조직을 남겨둘 것입니다. 그래서 당신은 그것을 아래로 밀어 넣을 것입니다. 완벽. 그래서 가이어 박사는 이 넥타이를 신경과 나란히 묶고 있습니다. 당신은 교차한 것처럼 보입니다. 네, 됐습니다. 또 하나. 또 다른 언크로스. 예. 리치에 대한 직각. 그게 셋이었나? 네, 세 명이었습니다. 칼 주세요. 그러니 잠깐만요, 여러분은 여기로 올라와야 할 것이고, 또 내려가야 할 것입니다. 여기서부터는 조금 더 내측입니다. 미안해요. 바로 여기. 그렇게까지? 됐어요. 예. 그런 다음 기관으로 내려갑니다. 저기, 알겠지? 잘하셨습니다. 좋다. 완벽. 나이프가 돌아왔습니다. 가위는 부자에게. 직각. 스티치, 제발, 2-0 실크. 이제 우리가 할 일은 신경 바로 근처에 있는 갑상선 조직을 8자 모양으로 꿰매어 신경을 방해하지 않고 안전하게 결찰할 수 있도록 하는 것입니다. 갑상선 절제술 절차에서 가장 어려운 부분은 신경이 후두로 삽입되는 갑상선을 제거하는 부분이며, 신경 기능을 보존하기 위해 갑상선 잔여물을 얼마나 남겨둘 것인지를 결정해야 하는 곳입니다. 잠기고 있습니다. 잠기고 있습니다. 아, 됐습니다. 네. 완벽. 너무 세게 당기지 않도록 하십시오. 따라서 먼저 이런 식으로 분리하십시오. 네. 좋다. 땅콩 주세요. 가위. 그래서 가이어 박사는 우리가 신경 근처에 남겨두고 있는 갑상선 조직을 약간 결찰했습니다. 칼 좀 주시겠어요? 감사합니다. 이것은 가장 취약한 지점에서 신경에 외상을 입히거나 열 손상을 일으키지 않는 매우 좋은 지혈 스티치입니다. 그래서 우리는 여기 기관까지 내려가고 있습니다. 완벽. 스티치 주세요. 나이프 백. 정확하게. 리치, 정말 똑똑해. 우리는 지난 주에 이것을 했습니다. 네, 당신은 마치, 나는 당신과 함께 50번 정도 전에 이것을 했습니다. 우리가 갑상선 근육에 들어가지 않도록 하고 싶습니다. 보세요, 여기 있습니다. 약간 피상적입니다. 이 매듭이 이 스티치에 단단히 고정되어 나중에 이 조직이 출혈하지 않도록 하는 것이 매우 중요합니다. 세 명인가요? 네. 바늘. 칼 주세요. 감사합니다. 저기 기관까지 말이죠. 좋아, 땅콩, 제발. 보비, 제발, 리치에게. 나에게 집게. 바로 여기에서 저에게 약간의 윙윙거림을 주세요. 좋다. 그리고 그는 이제 갑상선의 부착물을 이곳 정중선의 기관으로 가져가고 있습니다. 그래서 우리는 이 시점에서 본질적으로 왼쪽 갑상선 절제술을 완료했습니다. 갑상선에서 비롯됩니다. 좋다. 우리는 이것을 나누어 우리가 가지고 있지 않도록 할 것입니다. 이것은 갑상선이 기관의 정중선 바로 위에 있는 기관에 부착되어 있는 것입니다. 이렇게 할 때 반대편으로 너무 멀리 가지 않도록 조심해야 합니다. 왜냐하면 그렇게 하면 실제로 차를 세우고, 윙윙거리고, 오른쪽 신경을 다칠 수 있기 때문입니다. 기관에서 약간의 출혈을 확보하고 있습니다.

챕터 6

자, 이제 왼쪽에서 우리가 한 일을 살펴 보겠습니다. 저기 잡아두세요. 반대편으로 넘어가기 전에 우리가 알고 싶은 것은 우리가 작동하는 신경이 있는지, 생존 가능한 부갑상선 조직이 있는지입니다. 집게. 여기 보시면 여기 신경, 리치의 신경 모니터가 있는데, 이 신경은 후두 신경을 잘 자극하는데, 우리가 해부한 지점을 지나 여기 아래에서 테스트해 보니 잘 작동하고 있습니다. 그래서 우리는 그것에 만족합니다. 우리는 생존 가능한 상갑상선, 이 갈색 조직을 가지고 있고, 바로 여기에 생존 가능한 하부 부갑상선도 있습니다. 보다시피 부갑상선은 일반적으로 신경에 걸쳐 있습니다. 그들은 양쪽에 앉습니다. 열등한 것은 신경의 더 피상적이고 내측에 앉고, 위에 있는 것은 바로 거기에 있는 신경 뒤와 더 깊은 곳에 위치합니다. 우리는 갑상선 조직의 작은 잔해를 남겼는데, 이는 염증성 특성과 신경에 대한 부착으로 인해 그레이브스병에서 매우 일반적입니다. 그래서 우리는 이쪽이 어떻게 진행되었는지에 대해 매우 만족하고 있으며, 이는 우리가 다른 쪽으로 진행할 것임을 의미합니다. 나도 여기 좀 얘기해줘, 리치. 약간의 지혈이 생기는 것뿐입니다. 대. 한 번만 더 신경을 써주세요. 대. 좋아, 그냥 이 모든 것을 놔두자, 내 생각에는. Matt가 마지막에 표시하도록 하겠습니다. 너무 많은 피를 흘리지 않는지 확인하고 싶습니다. 그래. 좋습니다. 이제 오른쪽으로 진행하겠습니다. 그러니 그걸 바꾸고 싶으시다면 부탁드립니다. 매튜, 이리 오실 거예요. 여기 스탠드를 지켜보세요. 고마워, 리치. 그리고 당신은 내 위로 올라올 것입니다. 집게 주세요.

챕터 7

이제 갑상선에서 흉골유근을 제거하는 단계로 돌아왔습니다. 거기서 조금 버즈를 주세요. 좋다. 바로 저기. 잠깐만요, 리치. 제가 도와드리겠습니다. 됐어요. 자, 이제 갑상선에서 흉골 유무 근육을 떼어내고 오른쪽 상극으로 향하고 있습니다. 여기서 아주 피상적으로 지내세요, 리치. 좋다. 그런 다음 갑상선을 여러분 쪽으로 가져갈 것입니다. 완벽. 여기 이 작은 그릇들이 보이시나요? 그것들은 당신이 고정해야 하는 건널목과 같으며, 그렇지 않으면 피를 흘릴 것입니다. 당신은 바로 여기에서 그것을 잡을 것입니다, 리치. 잘했어, 매튜. 그리고 어쩌면 여기 리치, 조금만 오세요, 조금만 오세요, 실제로 하모닉을 가져와서 흉상유근을 조금만 나누어 갑상선의 상극에 접근할 수 있게 하세요. 이렇게? 바로 저기. 그래서 가이어 박사가 지금 하고 있는 일은 갑상선 연골에 삽입되는 흉골 근육을 아주 조금만 나누는 것인데, 그 근육이 바로 위쪽 극 위로 두건을 씌우고 있기 때문입니다. 따라서 상부 극에 접근하고 시각화하기 위해 항상 그런 것은 아니지만 때때로 해당 삽입 지점에서 흉골 근육을 약간 나누기도 합니다. 조금 버즈를 주세요. 또한 다른 쪽에서 했던 것처럼 상후두 신경의 외부 분지의 경련을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러니까 저기 근육 바로 바깥쪽에요, 리치, 왜냐면 저기에 약간의 출혈이 있거든요. 네. 좋다. 그리고 다시 한 번, 우리는 오른쪽에 있는 위쪽 극을 향해 가고 있습니다. 자, 이제 우리는 상극을 볼 수 있고, 상극의 내측과 외측을 묘사하여 그곳의 혈관을 가져갈 수 있고 상후두 신경도 식별할 수 있어야 합니다. 거기서 아주 옆으로 머물러라, 리치, 근육 안에서. 좋다. 그리고 켈리를 데려갈게요, 제발, 캣. 직각으로 해주세요. 1초만 기다리세요. 여기서 좀 더 힘을 내자, 리치. 그런 다음 우리는 신경을 하고 근육을 사용할 것입니다. 나를 윙윙 거리게. 자, 여기 갑상선의 위쪽 극이 있습니다. 신경 모니터 부탁합니다. 여기 올바른 갑상선 근육이 있습니다. 여기 오른쪽 갑상선의 위쪽 극이 있고, 혈관이 바로 여기 있습니다. 내측과 위쪽 극 위에는 상후두 신경의 외부 가지가 있습니다. 바로 저기 경련이 있습니다. 그래서 이제 저는 신경이 곤두섰다는 것을 알고 있고, 가이어 박사가 결핵을 할 때 바로 여기에 머물게 할 것입니다. 여기에는 경련이 없습니다, 이는 복용해도 안전하다는 것을 의미합니다. 여기서, 우리는 그것을 보존하고 싶습니다. 집게. 조금만 오세요, 그래요, 어떤 면에서는 낮춰 있으세요. 저기 다른 그릇이 있을지도 몰라 리치, 네가 원하는지 모르겠어... 좋은 미디엄 클립으로 부탁드립니다. 좋은. 그래서 다시 한 번, 클립으로 이중 결찰은 위쪽 극에 있는 혈관을 고정합니다. 칼 주세요. 우수한 극 선박이 바로 여기에 나뉘어져 있습니다. 좋다. 그리고 넌 거기서 로테이션을 해야 할 거야, 리치, 조심스럽게. 흡입. 대. 나는 그 칼에 새 칼날을 넣을 것입니다. 감사합니다. 그래서 지금 당장은 이 문제를 해결하는 대신 때때로 Harmonic을 직접 사용하여 특정 상부 극 혈관을 결찰한 후 일부 상부 극을 고정하는데, 이는 이미 수행한 작업입니다. 이제 이 작업을 수행할 때 매우 조심해야 하는데, 내측으로 상후두 신경의 바깥쪽 분지 근처에 있지 않고, 경동맥 옆으로 가까이 있거나 가열되지 않도록 해야 합니다. 됐어요. 직각. 그리고 Rich는 어퍼 폴의 마지막 몇 가지 부착물을 취하고 있습니다. 또한 매우 중요한 것은 상부 폴을 내릴 때 너무 많이 내리거나 너무 낮게 내리면 실제로 순환 후두 신경의 삽입 지점을 만날 수 있다는 것입니다. 마킹 펜을 부탁 드립니다. 그래서 바로 지금, 우리는 바로 여기, 오른쪽 상극 선박에 있습니다. 여기가 우리가 그 바깥쪽 가지를 자극한 곳이고, 경동맥이 있는 오른쪽 갑상선 근육이고, 여기가 너무 멀리 내려오면 실제로 재발하는 삽입 지점을 만날 수 있습니다. 그래서 가이어 박사는 당분간 이 위에 머물렀다. 네, 가이어 박사님, 그걸 가지게 될 겁니다. 우리는 이제 옆으로 나가서 아마도 달리고 있는 갑상선 중간 정맥을 찾을 것입니다. 그래서 저는 그들이 오고 있다고 생각합니다. 피상적인 것부터 먼저 취해, 리치, 그리고 나서 중간 정맥에 더 가까워질 거야. 이것들은 단지 표면적인 근육 부착물일 뿐입니다. 조금 더 퍼집니다. 그래. 땅콩 주세요. 켈리를 놓아줄 수 있습니다. 거기 잠깐만요. 좋다. 저는 이 부착물을 여기에 가져갈 것인데, 그것들은 아래쪽 극을 향해 조금 더 있고 저기 갑상선의 높은 곳에 머물고 있습니다. 잠깐 나와, 리치, 네 팁에 그릇이 있니? 아니요, 저는 무료입니다. 저는 자유입니다. 그래 좋아. 바로 거기 잡아. 당신이 바로 저기 가지고 있잖아요, 리치. 감사합니다. 오른쪽에 있는 부갑상선의 아래쪽 또는 아래쪽 부갑상선은 우리가 나누고 있는 곳 바로 바깥에 있는 것 같습니다. 좋다. 완벽. 이제 우리는 다시 기관을 만났습니다. 그것은 부갑상선이 아닙니다. 그래서 저는 여기를 보면서 부갑상선이 갑상선에 붙어 있는 것이 아닐까 생각했습니다. 그리고 그렇지 않습니다. 갑상선 조직입니다. 좋아요, 바로 여기에서 가져갈 수 있습니다. 당신이하고있는 일은 정확합니다. 거기로 당겨. 이제 오른쪽에 있는 아래쪽 기둥을 마무리하고 있습니다. 좋아요, 흡입입니다. 저기 우리의 기관이 있습니다. 이제 다시 기관으로 돌아가 보겠습니다. 보비를 가져갈게요. 그리고 저는 기관에 대한 몇 가지 피상적인 부착물을 나눌 것입니다. 우리는 신경의 내측에 잘 연결되어 있기 때문에 우리가 오른쪽의 신경을 절개할 때 Guyer 박사가 이 갑상선을 위로 뒤집어 그를 향해 할 수 있습니다. 훌륭한. 그래서 우리는 이제 우리의 꽃자루에 가까워지고 있습니다. 신경 모니터 좀 가져와도 될까요? 좋다. 잘했어, 리치, 버텨줘. 오른쪽에 있는 순환 후두 신경의 자극이 있습니다. 그러니까 여기까지 오셔도 돼요, 리치. 완벽. 더 많은 하부 극 부착물, 재발성 후두 신경의 내측 및 표재성. 이것은 우리가 위로 올려 상처 속으로 들어올린 갑상선의 아래쪽 극입니다. 집게. 대. 그리고 나서 여기 차를 세우면, 리치, 여기 기관으로 한 입 더 먹을 수 있습니다. 좋다. 그리고 이러한 물기를 복용할 때, 재발하는 후두 신경이 어디에 있는지 알아야 합니다. 보비, 부탁해요. 다시 한 번, 갑상선과 기관이 피상적으로 연결되어 있는데, 이는 이를 뒤집는 데 도움이 될 것입니다. 이제 우리는 다시 아래쪽 극, 위쪽 극, 아래쪽 극, 위쪽 극을 취한 지점으로 내려갔고, 이제 재발하는 후두 신경을 해부할 준비가 되었습니다. 신경 모니터 좀 가져도 될까요? 기관 식도 홈에 있어야 할 곳에 바로 앉아 있습니다. 당신은 그 밑으로 들어갈 수 있습니다, 리치. 좋다. 대. 좋아요, 좋은 켈리 좀 드실 수 있을까요? 아주 좋은 사람들. 그리고 저는 또한 상부 부갑상선을 살펴볼 것입니다. 바로 거기에서 한 입 베어 물면 됩니다. 피상적인. 좋아, 부자. 우리는 이 시점에서 여전히 신경을 넘어섰거나 피상적입니다. 파인 켈리. 여기 갑상선의 꽃자루가 있고, 다시 한 번, 우리가 양쪽에서 이야기했듯이 신경이 삽입될 것입니다... 바로 저기를 볼 수 있습니다. 바로 그 아래에. 좀 더 내측인 것 같은데요? 부갑상선(parathyroid gland)이 있는데, 그 꽃자루 바로 바깥에 있고 신경 바로 옆에 있는 상갑상선(superior parathyroid gland)입니다. 파라가 있습니다. 보세요, 저것은 바로 여기 상부 부갑상선의 아름다운 모습입니다. 나는 이것이 신경이 쓰러지는 부분이라고 생각합니다. 긴장감은 그렇다. 자, 이건 기관이고, 그러니까 바로 여기 사이에, 리치, 방금 말씀하신 바로 그 곳이 신경이 될 겁니다. 리치에게 신경 모니터. 조금 더 측면. 당신은 일종의 여기에 오고 있습니다. 이거에요. 보다? 그래, 그래, 그래, 그래. 상부 부갑상선의 내측에 있습니다. 다만 아직 못했을 뿐입니다. 제 생각에는 바로 거기에 있는 것 같아요. 다시 신경 모니터. 그러나 더 측면적입니다. 예. 보다? 여기 오른쪽 깊숙한 곳에 있습니다. 그리고 그것은 우리가 생각했던 것보다 조금 더 측면적입니다. 그래서 우리는 이 단락을 내려놓고 싶습니다. 테스트해야합니까? 리치에게 직각으로 해주세요. 신경 모니터는 무엇에 설정되어 있습니까? 2시입니다. 당신은 갈 수 있습니다, 어쩌면 아래로 내려 가려고 시도 할 수 있습니다. 그래. 자 간다. 1.5입니다. 바로 여기에 있습니다. 보세요, 아주 가깝습니다. 바로 저기 있어요, 리치. 보다? 예. 저기 보이시나요? 그래서 오른쪽에 있는 신경이 왼쪽에 있는 신경보다 조금 더 피상적이고, 조금 더 높이 올라왔기 때문에 더 위험합니다. 하지만 우리는 그것을 성공적으로 식별할 수 있었습니다. 직각을 잡아도 될까요? 그리고 저를 위해 이것을 테스트하십시오. 내가 들고 있는 것을 시험해 볼 수 있지만, 여기 아래의 신경을 시험해 볼 수 있습니다. 완벽. 2-0 무승부. 그리고 이건 묶을게요, 리치. 우리는 여기에서 신경의 정상에 있습니다. 부자에게 집게. 미안해요. 우리는 그것이 필요합니다. 네, 정말로... 그것은 당신을 선택하는 것입니다. 알아요. 좋아, 그 땅콩 좀 끌어올려, 리치. 나는 그것이 원할 것이라는 것을 안다. . . 그래서 실제로, 이것은 여기에서 매우 좋은 종류의 시연된 견해입니다. 그래서 우리는 조직을 바로 여기에 묶고, 신경을 고정하고, 죄송합니다만, 갑상선을 신경 주위로 고정하고 있습니다. 땅콩 주세요. 상부 부갑상선이 바로 여기에 있습니다. 갑상선에서 혈액이 공급되는 이 갈색 구조와 부갑상선의 내측에는 순환성 후두 신경이 연결되어 있습니다. 다들 그거 알겠지? 대. 이걸 묶기 전에 한 번 더 테스트해 보세요. 그래서 나는 리치가 그것을 테스트하기를 원한다. 왜냐하면 나는 그것이 내 넥타이에 걸리지 않았는지 확인하고 싶기 때문이다. 시저. 직각으로 해주세요. 칼을 먼저 써야 해, 리치. 그리고 신경은 바로 여기 아래에 있다는 것을 기억하십시오. 그러니까 네, 잘 오실 겁니다. 당신은 당신이 가고 싶은 곳을 볼 수 있습니다. 신경이 곤두섰습니다. 그리고 가위, 부디, 리치에게. 좋다. 훌륭한. - 받아요. 그래서 부갑상선이 갑상선에서 아래로 떨어졌는데, 이는 좋은 일입니다. 집게 주세요. 그리고 땅콩. 그리고 보시다시피, 종종 풍부합니다. 리치에 대한 직각. 그 바로 밑으로 오세요, 리치, 이걸로 당기세요. 저기 보이시나요? 잠깐만요, 제가 도와드릴게요. 3-0 부탁드려요. 자, 그것은 순환하는 후두 신경 바로 위를 흐르기 때문에 매우 중요한 혈관입니다. 첫 번째, 중요한 것은 혈관을 나눌 때 신경을 다치게 하지 않기 때문이고, 두 번째, 혈관에서 피가 나면 신경을 통제하기가 매우 어렵고 신경을 손상시키지 않기 때문에 혈관을 단단히 고정해야 합니다. 그래서 나는 이것을 묶는 동안 이 넥타이를 당기지 않을 것입니다. 신경 모니터, 부디, 리치에게. 리치에게 신경 모니터. 좋아, 그리고 여기 직각으로 아주 부드럽게, 제발, 리치, 왜냐면 저게 찢어지면... 땅콩으로 당기십시오. 좋다. 작은 클립으로 부탁합니다. 저는 이와 같은 혈관이 수술 후 경부 혈종을 일으키는 것을 보았습니다. 그리고 환자를 재수술할 때는 매우 조심해야 합니다. 제발 거기 좀 있어줘. 출혈을 조절할 수 있을 때 재발하는 후두 신경을 다치지 않도록 매우 주의하십시오. 다시 작은 클립을 찍겠습니다. 부갑상선은 단지 측면에 있습니다. 가위, 부자, 리치에게. 집게. 대. 따라서 이러한 선박을 접합하는 데 약간의 시간이 더 걸리는 경우가 있지만 선박이 안전한지 확인하는 것이 매우 중요한 포인트입니다. 좋아요, 신경 모니터 부탁드려요. 바로 거기에서 볼 수 있습니다. 바로 여기, 응? 좋아요, 좋습니다. 물 조금 좀 주세요. 여기를 청소하기 위해. 신경은 바로 여기에 있으며 갑상선으로 바로 올라옵니다. 다시 한 번, 우리는 성공적으로 부갑상선을 갑상선에서 분리했습니다. 거기에서 바로 흡입 할 수 있습니다. 땅콩. 대. 그러니까 재발하는 후두 신경이 바로 여기 후두에 삽입되어 있는 것입니다. 우수한 부갑상선이 바로 여기에 있습니다. 갑상선은 여기 있습니다. 보비를 드셔도 될까요, 제발요. 곧 몇 바늘을 꿰매야 할 것 같아, 캣. 이것은 갑상선이 기관에 부착되어 있는 것입니다. 이제 재발하는 후두 신경의 내측에 있기 때문에 열원을 사용해도 괜찮습니다. 하지만 긴장감에 가까워질수록 우리는 그렇게 하고 싶지 않습니다. 제발, 제발, 직각을 시도 할 수 있습니다. 리치, 이렇게만 해도 신경이 다칠 수 있어. 봐, 내가 당기고 있어, 그래서 내가 스티치를 사용하는 것을 좋아해. 스티치 주세요. 자, 신경이 바로 여기에 삽입되고 있습니다. 그래서 우리는 반대쪽에서 했던 것처럼 갑상선을 꿰맬 것입니다. 이제 네가 집게를 가져갈 거야, 리치, 내가 이걸 묶고 갑상선을 네 쪽으로 당기면 남은 것이 줄어들 거야. 따라서 이 실밥이 하는 일은 신경이 후두로 삽입되는 신경과 바로 나란히 있는 갑상선의 마지막 작은 조각을 고정하는 것입니다. 가위, 부자, 리치에게. 바늘 홀더. 사실, 당신은 무엇을 알고 있습니다, 칼. 스티치 주세요. 신경이 바로 여기에 삽입되고 있습니다. SH에서 또 다른 2-0 실크를 얻을 수 있습니까?고마워, 리치. 감사합니다. 그런 식으로 누울 수 있습니다. 네, 됐습니다. 완벽. 감사. 그리고 이러한 실밥을 갑상선을 통해 놓을 때 기관 내부가 아닌 기관 바로 옆으로 가야 합니다. 너무 피상적으로 가면 갑상선 조직에서 출혈이 생길 수 있습니다. 너무 깊이 들어가면 기관 부상을 입을 수 있습니다. 거기서 좀 빨아도 돼, 리치. 너무 많은 문제가 없다면. 바로 여기. 신경 모니터. 그걸 당겨. 대. 가위, 부자, 리치에게. 그리고 집게와 15 개의 블레이드를 가져 가겠습니다. 니들이 돌아왔습니다. 그래서 신경이 삽입되는 오른쪽에 작은 갑상선 잔여물이 있고 우리는 다시 기관으로 내려갑니다. 나이프가 돌아왔습니다. 보비, 제발, 리치에게. 잠깐만요, 리치. 잘 했어요. 나에게 흡입. 다른 집게를 가져갈게요. 이제 기관에서 갑상선을 제거하는 작업을 완료하려고 합니다. 나에게 윙윙 거리게. 좋다. 버즈. 또 다른 윙윙거림. 그냥 거기 바로 잡고 있으세요. 그리고 바로 여기, 저에게 약간의 윙윙거림을 주세요. 좋다. 여기 뭔가가 있어, 리치. 그래서 리치에게 직각입니다. 작은 배가 바로 여기로 오고 있습니다. 네. 우리는 기관까지 내려가고 있습니다. 좋다. 완벽해요. 여기 있어, 캣, 이건 바닥에 떨어질 거야. 이제 우리는 기관 정상에 서 있습니다. 우리는 신경질로부터 안전합니다. 때때로 몇 개의 작은 천공 혈관이 올라옵니다. 따라서 여기에서 Bovie를 사용하는 경우 해당 혈관을 적절하게 결찰하고 있는지 주의해야 합니다. 보비는 다시 리치에게로 돌아간다. 조금 버즈를 주세요. 대. 작은 윙윙 거림. 그런 다음 반대쪽을 위로 가져갈 수 있습니다. 따라서 이것들은 갑상선이 기관의 앞쪽 표면에 마지막으로 남아 있는 부착물입니다. 조금 버즈를 주세요. 대. 그래서 우리는 그것을 포장할 것입니다. 잠시 후에 지혈 여부를 확인하겠습니다.

챕터 8

여기 갑상선 표본이 있습니다. 그래서 우리가 바로 여기에 놓는다면, 이것은 오른쪽 윗 기둥이고, 우리 학생인 매튜가 병리학자를 위해 한 땀 한 땀 표시를 할 것입니다. 여기 다이어그램이 있습니다. 그래서 우리는 여기 갑상선의 협부, 왼쪽 엽, 오른쪽 엽, 왼쪽의 위쪽 극, 왼쪽의 아래쪽 극, 그리고 우리가 바라는 대로 갑상선 표본이 아닌 모든 주변 구조를 가지고 있습니다. 자, 그럼 우리를 위해 표시해 주실 겁니다, 매튜. 그리고 그것은 오른쪽 상극에 전체 갑상선 절제술 스티치로 영구적인 병리학을 적용할 것입니다.

챕터 9

그래서 우리는 약간의 피를 흘리고 있습니다, 땅콩, 바로 그 자리에, 남은 곳에, 저것을 바로 거기에 놓고, 그 다음에, 저것을 바로 거기에 놓습니다. 바로 여기 있어요, 리치. 피상적으로 시작합시다. 그래서 갑상선 잔여물이 있는 바로 그 곳에 약간의 출혈이 있고, 오른쪽 재발성 후두 신경에 인접해 있습니다. 그래서 여기가 가장 걱정되는 곳입니다. 아직 나를 윙윙 거리지 마십시오. 네, 괜찮으신 것 같아요. 따라서 Bovie 또는 Harmonic으로 열을 생성할 때 후두에 삽입되는 신경을 손상시키지 않도록 매우 조심해야 합니다. 좋아, 다시 한 번 당겨, 리치. 여기에서 조금 더 좋아 보이기 시작합니다. 그리고 계속 피가 나고 신경 근처에 Bovie-ing이 걱정되는 경우 거기에 약간의 8자 스티치를 놓을 수도 있습니다. 다른 것을 얻을 수 있습니까? 신경은 바로 여기 이 갑상선의 꽃자루 바로 뒤에 있습니다. 신경 모니터. 바로 저기. 이것은 조금 더 좋아 보입니다. 좋다. 대. 갑상선 수술의 중요한 합병증 중 하나는 수술 후 경부 혈종인데, 이는 후두의 부종을 유발하고 환자가 실제로 질식할 수 있기 때문에 잠재적으로 생명을 위협할 수 있기 때문입니다. 이전부터 낡았을 수 있습니다. 관개 해주세요. 나는 식염수가 아닌 목에 물로 세척하는 것을 좋아하는데, 출혈이 있는 곳을 통해 볼 수 있기 때문입니다. 또한 적혈구를 용해시키고 매우 훌륭하게 제거합니다. 좋아요, 멋지네요. 우리는 Valsalva를 위해 다시 올 것입니다. Surgicel 있으신가요? 예. 좋아, 먼저 반대쪽을 확인해봐야겠지만... 자, 이제 오른쪽을 확인했으니 닫기 전에 다시 확인하겠습니다. 잔여물이 피를 흘리지 않고 좋아 보이는지 확인하십시오. 여기 갑상선 잔여물이 있습니다. 여기 계신 모든 분들께 말씀드리고 싶은 한 가지는, 수축 장치를 제거했을 때, 그래서 우리는 갑상선을 지탱하지 않고, 가이어 박사가 기관을 끌어올리기 위해 땅콩을 사용하지 않았을 때, 여러분은 실제로 더 이상 순환하는 후두 신경을 볼 수 없다는 것입니다. 여기 갑상선의 잔재 뒤로 사라졌기 때문입니다. 그리고 그것은 수술 중에 신경을 노출시키기 위해 얼마나 자주 수축이 필요한지에 대한 증거일 뿐입니다. 후두로 들어가는 신경에 견인 손상을 일으킬 수 있으므로 후퇴를 조심해야 합니다. 따라서 적절한 양을 제공하기를 원합니다. 그러니 잠깐만요, 리치. 그래서 다시 한 번, 갑상선의 잔여물에 약간 진물이 납니다. 매우 일반적입니다. 그래서 우리는 그것을 확인할 것입니다. 여기에 약간의 지혈이 있습니다. 여기에서 확인하세요. 관개 좀 해드릴까요? 두 개의 부갑상선이 보이고, 재발하는 후두 신경이 보이고, 작은 갑상선 잔해가 보이는데, 이 시점에서 지혈이 잘 되어 있습니다. 나는 지금 피가 없다는 것을 물 너머로 바로 볼 수 있다. 발살바 좀 드셔도 될까요? Valsalva는 목의 정맥 압력을 증가시키고 나중에 문제가 될 수 있는 출혈을 드러낼 수 있기를 바랍니다. 저기 있니, 다니엘? 대. 완벽. 그리고 우리는 항상 상단 기둥을 확인합니다. 흡입. 오, 알았어. 어서, 다니엘. 다시 할 수 있습니다. 이 상부 폴 클립을 확인하고 싶습니다. 그들이 그 조직을 가로질러 끝까지 있다는 것을요. 나는 그들이 좋아 보인다고 생각한다. 내 생각에 그 배는 바로 여기 있는 것 같아, 리치, 그러니까 바로 거기 있는 거야. 자, 이제 Surgicel을 선택하겠습니다. 그래서 저는 특히 그 작은 잔여물에서 약간의 진물이 나올 수 있도록 목에 지혈제를 남겨두는 것을 좋아합니다. 이를 위한 옵션 중 하나는 Surgicel이라는 것입니다. 우리는 그것을 신경 근처의 갑상선의 잔여물 바로 위에 놓습니다. 나는 또한 위쪽 기둥에 작은 조각을 놓고 아래쪽 기둥에 작은 조각을 놓는 것을 좋아하며 양쪽에서 그렇게 할 것입니다. 좋아요, 저기 부드럽게 잡으세요. 그리고 다시 한 번, 지혈을 위해 남아 있는 갑상선 조각, 위쪽 극에 집어넣은 조각, 그리고 아래쪽 극에 더 작은 조각을 넣습니다. 이것으로 갑상선이 완성됩니다.

챕터 10

따라서 폐쇄의 첫 번째 층은 스트랩 근육입니다. 나는 흉골 근육을 봉합하는 것만 선택했는데, 그것은 Guyer 박사에게 가고 나도 하나를 복용할 것입니다. 저는 흉강유근을 닫지 않는데, 그 이유는 일반적으로 흉강유근이 정중선에서 만나지 않기 때문이고, 그 근육을 닫으면 환자가 삼킬 때 증상이 나올까 걱정되기 때문입니다. 그래서 그게 있습니다. 좋다. 나는 중단된 4-0 Vicryls를 사용하여 정중선의 흉골 근육을 닫습니다. 원할 때마다 세어볼 수 있어, 매디. 거기 손가락을 조심해, 리치. 잘 했어요. 감사합니다. 네 바로 아래에 하나를 놓으면 내가 네 위에 하나를 놓을게, 리치. 어때요? 이것은 흉골 근육이 기관 위의 정중선에서 닫혀 있는 것입니다. 바로 여기. 잠깐 먹었을 뿐이야, 리치. 좋다. 이 층을 너무 세게 닫지 않는 것이 매우 중요하다고 생각합니다.왜냐하면 다시 한 번, 환자는 삼킬 때 목구멍에 덩어리가 있는 느낌을 받을 수 있기 때문입니다. 그래서 저는 흉골 근육의 양쪽을 아주 조금만 씹습니다. 갑자기. 우리가 할 필요가 없도록 하모닉을 끌 수 있습니까? 부탁해요. 자, 이제 흉골 근육이 닫혔습니다. 우리는 보통 바닥을 약간 열어 두어 약간의 출혈이 있으면 깊은 조직에서 빠져나와 후두와 기관에서 빠져나갈 수 있습니다. 여기에서 정중선의 스트랩 근육을 닫은 후 목 확장을 내려 판형을 닫을 수 있도록 하는 것이 매우 중요합니다. 댄, 갑상선 주머니를 풀어 주시겠습니까? 갑상선 가방. 갑상선 주머니를 열었나요? 그래서 그는 넥 익스텐션을 해제할 것입니다. 애드슨스를 데려가겠습니다. 다음 층은 판형질입니다. 좋아요, 갑상선 주머니가 내려가고 있습니다. 맞아요. 좋다. 매우 중요한 것은 판형질을 닫을 때 판형질근만 얻을 수 있고 진피는 전혀 얻지 못한다는 것입니다. 마른 사람들에게는 진피를 근육에 붙이고 싶지 않거나 흉터가 잘 치유되지 않기 때문에 때때로 어려울 수 있습니다. 한 땀 한 땀 할게요. 그래서 바로 저기에 판형근이 있고 제가 하고 싶지 않은 것은 진피를 여기에 걸고 싶지 않다는 것입니다. 저는 여기 아주 깊숙이 머물고 싶습니다, 바로 여기 보시는 판형질의 근육 속에요. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. 그리고 나는 보통 이것들을 묻습니다. 그래서 다시 한 번, platysma muscle, and platysma muscle only, no dermis. 그리고 그녀의 턱을 가슴 쪽으로 살짝 기울여 줄 수 있겠니, 다니엘. 그래서 다시 한 번, 그는 확장 장치를 제거하고 있으며 그녀의 턱이 정중선에 있는지 확인할 수 있습니까? 자, 저는 수술 초반에 미용을 위해 가장 중요한 것 중 하나가 ... 이거 하나 더 필요하겠어, 제발, 캣. 첫 번째 마감 계수가 정확합니다. 감사합니다. 환자가 수술실에 위치하기 전에 절개 부위를 표시하여 좋은 주름을 얻을 수 있습니다. 두 번째로 중요한 것은 성형 수술의 원칙인 긴장 없는 봉합을 하는 것입니다. 그래서 저는 여기에 판형질과 피부 사이에 여분의 층을 넣었습니다. 나는 피부 폐쇄의 긴장을 풀기 위해 깊은 피부라고 불리는 것을 넣었습니다. 이것들은 진피에 바로 묻힌 수직 스티치입니다. 당신은 바로 거기에서 앞서 가십시오. 고마워, 리치. 그러면 피부 폐쇄의 모든 긴장이 사라집니다. 그런 다음 Dr. Guyer는 깊은 피부 스티치 위에 Running 5-0 Monocryl knotless를 레이어링할 것입니다. 하지만 보시다시피 이 진피층을 배치하지 않으면 여기에서 판형질이 있는 곳에서 피부로 가는 모든 장력이 피부 폐쇄에 가해지는데, 이는 좋은 일이 아닙니다. 그리고 이것들은 피부에서 나오지 않도록 매우 짧게 잘라야 합니다. 좋다. 완벽. 그것이 긴장을 얼마나 덜어주는지 보십니까? 좋아요, 리치, 저기 하나 더 넣으시겠어요. 네. 그런 다음 매듭이 없는 5-0 Monocryl 및 Steri-Strips를 레이어링합니다. 그래서 다시 한 번, 그는 그곳의 깊은 진피에 있으며 이것의 목적은 마지막 피부 폐쇄의 긴장을 제거하는 것입니다. 이제 긴장이 풀릴 것임을 알 수 있습니다. 이리 오실래요, 리치? 잘 있어요. 거기 괜찮아? 대. 친은 아주 조금... 완벽. 그래서 이것은 매듭이 없습니다. 그래서 그는 그냥 피부 속으로 들어가 꿰매기만 하면 됩니다. 머무를 것인가, 떠날 것인가? 그녀는 4시간에서 6시간 안에 갈 수 있습니다. 여기 있는 우리 직원들에게 참고로, 절차가 복잡하지 않은 경우 환자는 일반적으로 목 혈종이 생길 경우를 대비하여 4-6시간 동안 관찰을 위해 입원합니다. 대부분의 경부 혈종은 수술 후 4-6시간 이내에 발생합니다. 그런 다음 병원에서 비교적 가까운 곳에 사는 경우 신뢰할 수 있는 성인과 함께 침대에 누워 집으로 돌아갈 수 있습니다. 그렇지 않으면 관찰을 위해 하룻밤을 머물게 됩니다. 그래서 1등급 상처, 최소 출혈, 수술은 전체 갑상선 절제술, 표본 1개, 총 갑상선, 오른쪽 상부 극 봉합을 영구적으로 예약하고 4-6시간 동안 머물다가 집으로 돌아갈 수 있습니다. 그래서 Dr. Guyer는 매듭이 없는 5-0 Monocryl 피하 봉합사를 시행했습니다. 그가 너에게 바늘을 돌려줄 거야, 캣. 그리고 마스티솔 좀 드릴게요. 바늘. 저는 마스티솔을 사용하는 것을 좋아합니다. Steri-Strips가 달라붙는 데 도움이 되는 접착제입니다. 그리고 저는 벤조인이 어둡고 환자가 볼 수 있기 때문에 사용하는 것을 좋아하지 않습니다. 네, 괜찮습니다. 자, 마스티솔을 말리십시오. 그래서 아마도 여기에서 조금 더 많을 것입니다. 좋다. 그리고 두 번째 라운드가 있습니다. 정확히 동일합니다. 자, 리치. 바로 거기에서 측정하십시오. 대. 그래서 저는 Steris를 약간 V자 모양으로 배치하여 절개 부위 전체를 바로 거기에 고정하는 것을 좋아합니다. 그래서 그것은 꽤 많이 겹칠 것입니다, 리치. 거기. 좋다. 어느 쪽이든 괜찮습니다. 그리고 우리는 Steri-Strips의 세 가지 레이어를 서로 바로 위에 만듭니다. 그런 다음 Monocryl을 피부에서 잘라냅니다. Steri-Strips는 최대 3주 동안 유지됩니다. 흉터의 주요 결정 요인 중 하나는 수술 후 1차 Steri-Strips가 얼마나 오래 유지되는지에 따라 달라지기 때문에 오래 유지될수록 좋습니다. 따라서 길수록 좋습니다. 그리고 깨끗하고 마른 거즈를 가져갈게요. 그러니 너희들이 그냥 보여주고 싶다면 - 수건은 괜찮습니다. 그녀가 깨어날 때 우리는 약간의 압력을 가할 것이고, 우리는 끝났습니다.

챕터 11

이 특정 환자의 경우, 그레이브스병 진단을 받았습니다. 그레이브스병은 종종 갑상선에 염증을 일으키고 갑상선의 혈관도 증가시킵니다. 이 두 가지 모두 갑상선 절제술 절차를 더 어렵게 만들 수 있습니다. 특히, 재발성 후두 신경과 부갑상선의 보존과 함께. 이 수술은 모든 것이 매우 순조롭게 진행되었습니다. 우리는 후두에 삽입될 때까지 재발하는 후두 신경을 완전히 절개하지 않고 그 자리에 갑상선 조직의 작은 잔해를 남기기로 결정했습니다. 염증이 있는 갑상선과 신경의 이 부분을 분리하는 것은 견인 부상을 초래할 수 있기 때문에 염증이 있는 상황에서 종종 신중한 조치를 취해야 합니다. 우리는 양쪽 신경을 시각화할 수 있었고, 신호를 유지했으며, 4개의 부갑상선 중 3개를 시각화할 수 있었습니다.