グレーブズ病のための開腹全甲状腺切除術

第1章

こんにちは、私の名前はアントニア・スティーブンです。マサチューセッツ総合病院の内分泌外科医です。私は甲状腺と副甲状腺の手術のみを行っています。それが私の専門分野です。今日はバセドウ病の患者に対して全甲状腺摘出術を行います。患者は手術室に入り、全身気管内麻酔が施された後、手術台に仰向けで置かれます。気管内チューブには声帯のすぐそばに小さなセンサーを設置し、回回喉頭神経を検査中に監視できるようにしています。全身気管内麻酔が施された後、腕を体の横にたたみ、首を優しく過伸展させます。私たちは以前、術前部位の首のしわを瘢痕の最大限の美第化のために適切な切開としてマークしたことがあります。その後、甲状腺の位置や関連する病理を記録する頸部の超音波検査を行います。この患者では、甲状腺がわずかに腫れて炎症を起こしており、結節はありません。また、マーキングした切開部が甲状腺の地峡にできるだけ近いものであることを確認し、最良の露出が得られるためです。患者さんが準備され、ドレープが施された後、以前にマークされていた皮膚のしわに小さな切開を入れます。この筋肉は扁平筋を通って伝わり、上および下扁平下皮弁が持ち上がります。私たちのランドマークには、上側の甲状腺と輪状軟骨、下側には胸骨切跡と鎖骨の上部が含まれます。これは処置の第一段階で、甲状腺とその上のストラップ筋を露出させます。関節下弁を持ち上げたら、首の正中線でストラップ筋を分けます。これには胸骨舌骨筋と胸甲骨筋が含まれます。筋肉は互いに分離されており、その下に甲状腺があります。次に左側の側に進み、胸甲腺の付着部を甲状腺本体から外します。これは慎重に行い、手術中に出血を引き起こすため甲状腺に入らないように注意する必要があります。甲状腺を胸甲状筋から分離したら、次に気管の上側と下側の地峡の境界を切り離します。そのため、気管は地峡のすぐ下と地峡のすぐ上にも露出させます。これが完了し、気管内の輪甲状腺筋を露出させたら、次に甲状腺の左上極に移動し、上極から甲状腺に血液を供給する主要な血管を結紮します。この際、上極の内側と外側の縁を慎重に隔離します。上部極の内側端、そしてやや上方には、通常、輪甲状甲状腺筋に供給する上喉頭神経の外枝があります(ここに示されています)。とても小さな神経で、先ほど言ったように、甲状腺の上極のすぐ内側、上方に位置しています。神経モニターを用いることで、この神経の位置を検出するために、この領域を刺激し、以前は地峡の上縁に露出していた輪状甲状筋の筋肉の刺激や痙攣を観察します。次に甲状腺を内側に回し、下極に近づきます。下極では副甲状腺を特定し保存します。これが下副甲状腺です。この腺が必ずしも見えるわけではありませんが、甲状腺切除術を行う際に切除や血管脱出をしないことが重要です。その後、甲状腺を内側から上方、傷口の内側に回して回します。このように引き抜くことで気管食道溝が現れ、そこで回帰喉頭神経を解離します。声帯の神経である反回喉頭神経を慎重に解剖し、神経を損傷しないように神経と併用して甲状腺の付着部を慎重に分けます。この手技では、甲状腺解離中およびその後も神経が正常に機能していることを確かめるために神経を刺激します。神経が喉頭に挿入される最後の部分に到達すると、このケースと同様に、神経が喉頭に挿入される部分に少量の甲状腺組織を残す必要があることが多いです。ここは神経が甲状腺に最も付着しており、神経が損傷を受けやすい場所でもあります。この場合、ご覧の通り、甲状腺の小さな残骸を残し、それを8字縫いで止血性にして縫合します。その後、甲状腺と気管の付着部を分けて反対側に進みます。右側に進む前に、回帰喉頭神経に信号が完全に届いているか必ず確認します。切除した最初の側の回帰喉頭神経に完全な信号がない場合、両側の反回喉頭神経麻痺が起こり気管切開が必要になる可能性がある場合に備えて、反対側への治療を再検討することがよくあります。この場合、左側の回回喉頭神経(第一側)に完全な神経信号が確認され、少なくとも1つの副甲状腺の生存可能性も確認しました。右側に進み、まず反対側と同様に甲状腺表面から胸甲骨筋を除去しました。上極に進み、再び上喉頭神経の外枝の位置を刺激します。その後、しばしば中間静脈を含む側方の付着部を解離し、ハーモニックスカルペルで結紮します。私たちは下側の極のそばに来ました。そこには右下副甲状腺の保存が含まれています。甲状腺を首の方へ回転させ、反対側と同様に回帰喉頭神経の位置を特定し、神経を視覚的に識別し、甲状腺から慎重に切り離しながら喉頭に向かって上がっていきます。再び、神経が喉頭に挿入される部分に甲状腺の小さな残骸を残し、これを2-0シルク縫合糸で結紮します。甲状腺と気管の残りの付着部はボービー電気焼灼法で分離され、標本は摘出され、マーキングされ、病理検査に送られます。その後、灌漑を行い、止血の有無を慎重に確認します。麻酔科医にバルサルバ法をしてもらい、静脈圧を上げて出血を明らかにします。次に、特に先に説明した甲状腺残存物の上にサージセルを置き、傷口を閉じます。胸骨舌骨筋を閉じるために4-0ビクリル中断縫合を用います。胸甲骨筋は通常首の正中線で合わないため、閉鎖はしません。その後、切開部からリトラクターを外し、4-0ビクリル縫合糸でプラチスマを閉じます。皮膚の緊張を和らげるために深い皮膚層を敷き、その後、走る結び目のない5-0モノクリル皮下縫合糸とステリストリップを挿入します。

第2章

そこで、甲状腺切除術の際に行う神経モニタリングについて説明したいと思います。声帯を支配する反回喉頭神経は、声の機能において最も重要な神経で、甲状腺のすぐ隣にあります。これは明らかに二次元的な視点で、神経は甲状腺の下を上がってきます。ここで手術中に見られるのは、反帰喉頭神経が気道に入り、さらに上流して喉頭内の声帯に神経支配する場所です。甲状腺切除術を行うときは気道の外側にいて、気道の内側には入っていません。神経刺激器を使ってここを刺激すると、声帯の筋肉の動きは見えません。なぜなら声帯は気道の内側にあるからです。気道は私たちの位置ではありません。ここにある気管内チューブには小型センサーが搭載されており、センサーは声帯のすぐ隣に設置されています。これにより、処置中に神経を刺激し、神経刺激器からのビープ音が聞こえたときに声帯に電気的刺激が加わることを検出できます。もし手術中に神経の機能を失った場合(それは後述する様々な理由で起こり得ますが)、ETチューブのセンサーが検知する声帯からのビープ音や信号は得られなくなります。ですから、患者が目覚めて首を動かせる状態で、カーテンが体の他の部分を覆う前に首の切開部をマークすることは非常に重要です。その理由は、患者が目に見えるこの首の切開の美第化において最も重要な要素は、自然な皮膚の折り目に刻印があることです。そして、その皮膚のしわを見る唯一の方法は、患者が首を動かせるタイミングと、他の部分が左右対称に覆われる前にマークすることです。ご覧の通り、彼女は起きて動ける状態で術前エリアにすでにマーキングされています。よし、インフレーションだ。では、今度は患者の首を伸ばします。ご覧の通り、首を伸ばすと折り目が消えていきます。だからこそ、首の延長前に患者にマーキングすることが重要です。なぜなら、手術のために患者を位置づけた後は十分な折り目を検出できないからです。折り目が消えていくのが見えますか?よし、これでいい。だから今はきれいに滑らかな首を持っています。だから、この時点でシワを見つけるのは、首を伸ばしたり顎を下げたりできる時よりもずっと難しくなる。彼女が過伸展していないか確認したいのです。それからテーブルを下ろして、バックを立てて。だから私はいつも患者の位置を決めた後に超音波検査をして、もう少しバックアップをお願いします、ダニエル。そして患者さんを腕を体の横に寄せ、首を伸ばし、背中を高く上げて位置づけます。大丈夫です。では、超音波では甲状腺がこちらで、頸動脈がここ、軟骨リングのある気管がここにあります。ここが甲状腺の関節であり、超音波検査を行う理由の一つは、切開部が甲状腺の狭間にすぐ上にあることで、回帰喉頭神経の理想的な視認が得られるためです。ご覧の通り、甲状腺の地峡、つまり両葉をつなぐ橋で、切開を印した場所にちょうどその位置にあります。だからこそ、私がここで見ているのがそのままです。そのため、両側に甲状腺組織があります。甲状腺組織は明らかに異常です。この手術を行う理由の一つです。大きな甲状腺腫はありません。彼女は少し腫れている甲状腺で、かなり炎症を起こしていて不均一に見えます。頸動脈はここにあり、頸静脈はそのすぐ外側にあります。これは胸鎖乳突筋であり、再び中央線の気管です。これはChloraPrepというアルコールベースの準備液です。色付きのものは使わないようにしています。多くは赤色です。患者さんの首にこの色がついて目立つからです。ご覧の通り、神経モニタリングシステムの電極はステッカーグラウンドと針の接地で接続されており、患者が眠った直後に挿入しました。ドレーピングに関しては、甲状腺のドレーピング方法は多様ですが、最も重要なのは無菌フィールドを作ることです。また、首の部分はやや広く置くのが好きです。そうすれば、切開部の印をつける際にもその目印が見えやすいです。ありがとう、キャット。繰り返しますが、今は切開を選ぶのに理想的なタイミングではありません。なぜなら、切開を施すと患者のランドマークが見えなくなり、首を伸ばしてしわを再現できないからです。これは美的に魅力的な切開設計において非常に重要です。ご覧の通り、彼女はすでにマークされています。まず最初にタイムアウトを取ることから始めましょう。

第3章

先ほど話した通り、すでにマーキングしましたが、切開は常に甲状腺と輪状軟骨の間に位置し、胸骨切痕はその下にあります。なぜなら、そこに甲状腺があるからです。支配者。支配者。大丈夫、任せて。言いたいことはわかるだろ。なので、通常は3〜5センチの間を切開します。だから彼女のために4つくらい作るつもりです。ライトの位置も正しいか確認してください。光が患者の上から直接、そして下から直接差し込むことが非常に重要です。もし横に置かれていると、操作中に頭が光の邪魔になります。よし、始めても大丈夫か?みんな上にいる?はい。よし、切開。切開。切開は真皮を貫通し、皮下脂肪に入ります。

第4章

それから、ボービーと俺が彼の分をやるんだ、覚えてる?いいえ、アドソンはいません。元気だ、ケリー。そして出血を止めるために圧迫を続けます。首は血管が豊富なので、凝固剤を使ってBovieの皮下脂肪や、時には少しだけ真皮も通します。そして、前頸静脈と呼ばれる広板のすぐ下にある部分に到達するために、ポイントを通さないように非常に注意してください。今度は扁直骨筋を進めています。あそこだよ、リッチ。よし。そして、そこには板筋の繊維が見えます。リッチは板筋の繊維を分断しており、ご覧の通り首は非常に血管が豊富です。電話してくれ。はい、ここにあります。私も同じことを考えていました。だからリッチは本当に気をつけて、通過点を避けている。切開全体をするために、そのところで真皮を取る。ご覧の通り、ここに前頸静脈があります。マシュー、これ見える?ショート・デベイキーズ、お願いします。今から皮膚の縁で少し止血をします。そこに行って、いわゆるアプラティスマルフラップを上げます。改めて言うけど、リッチ、ここはすごく気をつけて。あそこにAJがいるから。この時期は前頸静脈に最も入りやすい時期です。だから表面的に保ちたいし、リッチがやっているように、ボービーを皮膚とほぼ平行に持つように持つ。そう、ほら、彼はちょうど順応したところだ。これが上関節皮弁です。少しプラチズマです。あそこ、リッチ、あるいはずっと上の方か。そう、それでいい。あの角まで。そしてこの方法の優れた点として、甲状腺軟骨と輪状軟骨を触診できるはずです。次は下のフラップをやります。これが下関節皮弁です。再び前頸静脈を避け、板骨の真下を通過します。だから、その下にいるんだ、リッチ。もう少し上に。その真下です。そう、その通りです。下のフラップはいつも表面的にしすぎているように感じますが、実際はそうではありません。皮膚にボタンホールを留めなければ、表面的な状態をできるだけ保ちたいです。そしてここ角までずっと通ってる。あそこの扁平板を通って。そして、これらのフラップは甲状腺へのアクセスを可能にします。ここで触るときは、胸骨切痕と鎖骨頭の上部を本当に感じているのです。小さなワイトレーナーを連れて行って、カット。比較的小さな切開部で、上下のフラップを上下に配置します。さて、これからリッチが示していたように、正中線のストラップ筋を分けます。吸引をお願いします。リッチ、もう少しこっちに寄って。あの大きな子が心配だからさ。ほら、正しい...大丈夫です。時には前頸静脈が正中線に非常に近づくことがあり、その時は避けるのが非常に難しいことがあります。しかしリッチは良い仕事をしています。ここを押さえて。ここに一つあるよ。だから右に留まるのが良いと思います。それも一つです。ここにあるから、たぶんあそこにあるだろう。ちょっと離してくれ、リッチ。彼らはとても近い距離にあります。はい、そうです。これが筋肉です。静脈の下にあるストラップの筋肉を探しています。でもここで手を取れば、ちょっと...もう少し私の方に。よし。これが君の筋肉だろ?最初に見る筋肉は、正中線のストラップ筋の一つです。これにハーモニックを用意しよう。胸骨舌骨筋が最初の症状です。これがハーモニックスカルペルです。組織を分けて血管を密封するエネルギー装置です。AJs、前頸静脈がすぐ近くにあるから、リッチにはボービーの代わりにこれを使ってほしい。出血しにくいから。今は、ゆっくりと胸骨舌骨筋を正中線で分割しています。これはBovieを使っても可能ですが、小さな容器をキャッチすると、HarmonicよりもBovieの方がはるかに多く出血します。ハーモニックは超音波で熱を発生させます。この金属の刃は実際に超音波検査で熱を発生させ、血管を密封し組織を分けています。はい、これをここに置いてください。甲状腺切除術で使われるエネルギー装置はいくつかあり、そのうちの一つがハーモニックメス、もう一つはLigaSureデバイスです。すごい。じゃあ、上に行くよ。これ持ってて。彼は左胸骨舌骨筋を握り、私は右胸骨舌骨筋を握り、正中線で筋肉を分けています。筋肉を分けているのではなく、分離しているのです。赤ちゃん腹部、リトラクターをお願いします。リッチ、ちょっとだけそのまま待ってて、もう少し上に上がる間に。必要以上にスペースが取られているように見えるかもしれませんが、こうした手術を行う際には少し余分な露出を得られるのはいつも良いことです。わかりました。それと、やめる前にそのあたりの輪状軟骨と甲状腺軟骨を感じられるか確認したいです。それはいいね、リッチ。ありがとうございます。大丈夫です。では、まずやるべきサイドはありますか?グレイブス版では、あまり重要ではありません。そう、まさにその通り。じゃあ君の側をやるよ、これ持ってて。彼は胸骨舌骨筋を握っていて、その下にはもう一つの正中線のストラップ、つまり胸骨舌骨筋があり、ここにあります。つまり、胸骨舌骨筋、胸骨髄膜です。そして今、リッチはその二つの筋肉を分け合っている。よし。さて、これから取ろう。覚えておいて、リッチ、鉗子を少しバックアップして。よし。そして少しずつ、ちょうど真下に。そして胸甲骨筋の下に甲状腺があります。だから鉗子を少し後ろに引いて、甲状腺を掴まないようにしてください。さあ行こう。本当にずっと高い位置です。よし。いいね。完ぺきですね。ここずっと高いところにいるんだ。今、胸胸甲骨筋を甲状腺の表面から分離しています。そして、これにはボービーを使っています。電話してくれ。今、彼女はバセドウ病を患っています。これは甲状腺の炎症性疾患です。そのため、筋肉を分離し、処置を行う際に炎症の兆候が見られるかもしれません。ちょっとだけだよ、リッチ。ありがとうございます。だから全甲状腺切除術をやるんだ。最初の側、つまり左側の筋肉を切り離しました。左側甲状腺切除術が終わるまでは右側の筋肉を分離しないことにします。その理由は、左側の回回神経に問題がある場合、今日は右側甲状腺切除術を行わないかもしれないからです。そのことについては後で少し話しましょう。赤ちゃん腹をください。ダニエル、テーブルを少し傾けてくれない?そこで止まれ。さあ行こう。それを持ってて。だから最初に好きなのは...カト、2本目の鉗子をください。私は気管の上端と下端を分けて行うのが好きです。つまり、地峡のすぐ下と上にある気管を露出させています。ちょっとブンといったら、その器の周りを回らなきゃいけないだろうな。直角をお願いします。はい、リッチに直角でお願いします。地峡のちょうど基部にいるので、この絵を描きます。よし。もう少し深く、気管のあたりに入って。さあ行こう。たいへん良い。そして、ハーモニックスカルペルでこの下部地峡血管を封印します。ちょっとクリップをつけてみよう。小さなクリップをもらえますか、カット。マット、もう少し近づいてきて。おそらく腕にとってより快適でしょう。よし、いいね。それからボービーを取り戻そう。2つ目の鉗子をお願いします。ちょっとタップしてくれ、リッチ。すごい。こちらが気管です。電話してくれ。すごい。また、甲状腺が気管にわずかに付着しているため、甲状腺の炎症の証拠も見られます。それと、みんなで白い気管の様子を少し見せてくれ。だから、リッチ、気管に指を当てて。ただし、ブザーを鳴らさないように気をつけて...はい、白いです。はい、見ました。地峡の下端に気管があります。これを少しだけ調整します。そこで止まれ。今、私たちは地峡の上端にいます。小さな器だ。ちょっとしたブーン。はい、小さな血管とピラミッド形のローブの組み合わせです。こちらが甲状腺の地峡の上縁にある気管です。ここに三角形の筋肉、それが輪甲状骨筋です。輪甲状動脈筋は声の機能に寄与しています。声帯ほど重要ではありませんが、声帯はリッチに直角ですが、声を微調整し、反回喉頭神経ではなく上喉頭神経の外枝から支配されます。これは後ほど神経モニターで特定します。もう少し深く掘ってみろ、リッチ。もう少し深く潜った方が幸せになれると思います。はい、それでいいです。地峡の底で行ったのと同じように、地峡の上部にも小さな血管があります。よくそうなります。ちょっとその話はやめてくれ、リッチ。少しは余裕を持たせるために。ありがとうございます。そして今回もハーモニックスカルペルで封印しています。よし。2つ目の鉗子をお願いします、カット。ちょっと酔ってくれ、リッチ。再び、グレイブス病に一致する炎症の証拠が見られました。ここで、リッチ、たぶんそうだね。ちょっとしたブーン。さて、ここに入ってくると、ここが地峡の上端の境界です。甲状腺の地幹はここにあります。そしてこの両側には、気管のすぐ上にある三角形の輪状甲状腺筋があり、声の高さや声の投射を微調整する役割を果たしています。ちょっと聞いてくれ、リッチ。たいへん良い。よし、それを外して。マーキングペンをお願いします。さて、これまでにやってきたことをざっと描いてみよう。これが気管、これが甲状腺です。左側の甲状腺の筋肉を外しました。ここで分岐しました。ここが地峡で、地峡の下端と上端が露出しています。ここに三角形の輪状甲状腺筋があります。次に行うのは、左側の上極に行き、甲状腺上極のすぐ内側にある上喉頭神経の外枝を刺激することです。赤ちゃん腹をください。すごい。掴んでブザーを押すか、私たちが呼ぶか。ここはもう少し高い、これを試してみて。いいぞ、リッチ。

第5章

では、マシュー、これをあなたにお渡しします。今、甲状腺の上極に近づいています。ここでも甲状腺の炎症の証拠が多いです。こちらが胸甲骨筋です。そこで止まれ、リッチ。甲状腺に小さな血管があるから、鉗子の近くにしっかり寄って。覚えておいて、その筋肉に触れるのはあまり気にしないんだ。甲状腺の話は控えています。すごい。だから、たとえ筋肉の一部を分けて露出させても...つまり、胸甲骨筋の一部を少し分けて上部の極を露出させることができるという事実について話しているのです。それと、これがあるんだ...さて、ここ、リトラクターの下には甲状腺の上極と呼ばれる部分があります。そして、その内側と外側の境界を定義します。図面の横辺、こちらの内側の境界です。つまり、通常は上喉頭神経の外枝が位置する内側境界です。神経モニターをつけてもらえますか?上側のポールにケリーを置きましたが、上喉頭神経を引っ張らないようにケリーを十分に低く保つことがとても重要です。設定はどうなっているのですか?2時だ。では、ここで輪甲状腺筋のけいれんを観察します。行ったぞ。今はビープ音はさておき、輪状甲状腺筋のピクッと動くのは、甲状腺の上極のすぐ内側にある上喉頭神経の外枝を刺激しているのです。リッチに直角をつけてください。うまくやってるよ、マシュー。ありがとうございます。鉗子。なので、その話は脇に置きます。この器のことか?はい、あの全てのことだと思います。そうですね。よし。少しでも。さあ行こう。完ぺきですね。ミディアムクリップをお願いします。だから私は上部のポールをクリップやタイで固定するのが好きです。下にスライドさせて。この側を閉じて、ありがとう、リッチ。確かに血が出るからね。もう一杯お願いします。今、甲状腺の上極の血管をクリップしています。私はダブルライティングして、少なくとも1本のタイとクリップを1つか2つ固定しています。15歳でお願いします。そして再び、上喉頭神経の外枝は、私たちが分ける場所の内側、そしてその上にあります。リッチ、広げてくれ。すごい。あれをクランプで固定したから...よし。それが上部の極の船でした。よし、リッチに直角をつけてくれ。ほら、リッチ。だからクリップに少し近づいて、次に撮りたいものは見えるよね?そう、まさに...完ぺきですね。繰り返しますが、炎症があるので、硬化組織を通す必要があるかもしれません。はい、それでいいです。一つだけ出てきて...うん、まあ大丈夫だと思う。そして、これらの器はさっき取ったものよりずっと小さいので、クリップやタイは不要で、ハーモニックを使うだけです。ハーモニックで最も重要な点の一つは、血管の密封強度がハーモニックがその組織に接触している時間に比例することです。ですから、ハーモニックを組織に塗るときは、無理に引き上げたり急いで通り抜けたりせず、溶けて消えていくようにしたいのです。よし、こっちに回ろう。踏み台をいただけますか?鉗子。大丈夫です。そうだね、リッチ、ちょっと角度を取った方がいいよ。だって時々...今は甲状腺を内側に回転させており、ここでよく外側を走る浅い血管が見られます。それは中甲状腺静脈と呼ばれています。ガイヤー博士はそれを直角の下に置いていて、今ハーモニックで分割する予定です。これが中央甲状腺静脈で、しばしば甲状腺から外側に伸びる胸甲状筋のすぐ近くです。すごい。ピーナッツ。さて、甲状腺の下極に進むと、下部副甲状腺について考え始めます。それを取って、私が切り落とすよ。小さなクリップをお願いします。かなり小さい...はい。そして今、ハーモニックはおそらく私たちが分かっている中央脈の枝です。繰り返しますが、ハーモニックで分けるときに容器に張力がかかっていないか確認しています。そうしないと密閉がうまくいかなくなります。さて、マシュー、ここに手を伸ばして。ここから劣った者について考え始めます...彼の下に行きたい?下副甲状腺です。時には副甲状腺が見え、時には見えないこともあります。少なくとも一つは実現可能に見えるものが見たいと思っています。それがまさにそこにあるかもしれない。かもしれません。今は気管を探しています。甲状腺の下極にある下部副甲状腺を探しています。この時点で、回帰喉頭神経はより深く外側に位置し、気管食道溝であるTE溝の下に隠れます。だからリッチ、甲状腺の調子をよく見て、まずはこれから始めて。これから始めましょう。出てきて。よし。2-0の引き分けにしてください。ありがとうございます。さて、リッチがそれを結んでいるときに私たちの写真を振り返ると、私たちは上部の極を下ろしました。上喉頭神経の外枝は、上極の上側に位置する外枝を保存するよう注意しました。その後、私たちはペンでマークをつけて、甲状腺の側面部分に寄り添い、ここで中央静脈を分けました。そして今、私たちは下極で、副甲状腺がこの領域のどこかにある可能性が高いことを調査しています。調和的。リッチ、閉店して引っ越したらどうだ?ありがとうございます。メッツ、お願いだ。メッツからリッチへ。ちょっと待って。クリップをお願いします。中程度。ハーモニックはリッチのネクタイの近くに小さくて置いたから、ちょっと...スライド。はい、後で外してくれれば、その点を強調します。よし。大丈夫です。鉗子をお願いします。ですから、手術の初期段階で地峡の上縁と下縁を露出させるのが好きな理由の一つは、副甲状腺を特定し保存するために下極に戻ってくると、すでに気管が露出していることが、副甲状腺や回回喉頭神経の解剖学的に役立つからです。 まだ引き寄せていない。ピーナッツ、お願い。今、甲状腺を上から内側から引き上げて、信号が出るか見てみよう。リッチは正しい角度を取るつもりだ。さて、今度は気管食道溝内の反回喉頭神経を刺激しています。マーキングペンをお願いします。これが反回喉頭神経です。中央の静脈まで深く入っています。鉗子をお願いします。ちょっと待って、リッチ、あの青いやつを出そう。私は遠くに留まります。はい、ここを見てください。完ぺきですね。2-0の引き分けにしてください。ありがとうございます。そして、それをここみたいに動かして。だから。。。バセドウ病は炎症性疾患であるため、副甲状腺が通常よりも甲状腺に近い位置に引き上げられ、保存が難しくなることがあります。私たちは副甲状腺とその血液供給を守りたいのです。そのため、私たちは常に甲状腺の隣接部を見て副甲状腺がないか確認します。そして、保存すべきものが一つ見えるかもしれません。中くらいのクリップをください、カット。はい、その通りです。それでは、それを剥がしてみます。つまり、そこが炎症に吸い込まれたと思いますか?わかった、閉店して、リッチ、出て行こう。すごい。ナイフをお願いします。そしてメッツは、お願い、リッチへ。ナイフを返せ。ありがとうございます。鉗子。ボービーを15に下げてくれないか?甲状腺には脂肪のように見える少量があります。副甲状腺炎かどうかは断言できませんが、確実に剥がして調べてみます。ああ、間違いなく副甲状腺です。ここを見れば、典型的なグレーブズ病です。グレイブス病はこの副甲状腺を引き上げ、炎症のカプセルの下に引き込まれました。だから、これを剥がしていきます。ご覧の通り、回帰喉頭神経に近づいているので、ボービーの設定を非常に低い設定に下げました。副甲状腺は見た目が少し脂肪に似ていますが、脂肪よりも少し濃い色か茶色めです。それで副甲状腺と特定されました。あそこに見えるか、マシュー?そうですね。そこに見えるよ。甲状腺を私の方に引き寄せています。そして、副甲状腺を甲状腺から切り離し、甲状腺を取り除く際にそのままにしておくのです。よし。だから、そこに置いて、ここにある血液供給の上に置くんだ。ちょうどそこに。リッチに直角をつけてください。ちょうどそこに。神経モニターをお願いします。回帰喉頭神経に近づいてきたので、誤って喉頭神経を引っ張ってしまっていないか検査を始めます。引き分け、2-0、リッチの勝ち。現在は甲状腺の下極で、より外側に回り込んでおり、まもなく回帰喉頭神経に近づけるようになります。ですから、おそらくご存知の通り、クリップは患者に残りません。手術が終わるまで甲状腺の背中の出血を止めるだけです。引き分けはそのまま残る。ナイフをお願いします。そしてメッツはリッチに向かう。ナイフが戻ってきた。わかりました、ありがとうございます。大丈夫です。マシュー、君に慣れるよ。強く引っ張る必要はありません。これが副甲状腺で、甲状腺の外側に移動していて、神経解離を始める際に副甲状腺を除去しないということをとても嬉しく思っています。さて、ここでどこまで来ているか見てみましょう。おそらく直角だと思います。神経モニターを貸してもらえますか?ここで信号を送れるか試してみろ。よし。だから、それを拾ってみて。気管にそのまま当てて、リッチ。完ぺきですね。2-0の引き分けにしてください。つまり、副甲状腺は茶色がかっており、典型的な黄色い脂肪色です。そして、ガイヤー医師が今結紮しているこれらの小さな血管の一つ一つが、後で出血して「頸部血腫」と呼ばれる状態を引き起こす可能性があります。だからこそ、彼はこれらをとても丁寧に結ぶことが本当に重要で、彼はそれをやっています。ありがとう、リッチ。完璧です。ハサミをください。ナイフが戻ってきた。これで気管の大部分がほぼ明らかになりました。だからリッチ、これをブザーで呼んでくれ、俺にブザーを鳴らしてくれ。つまり、気管の真上にいるんだ。気管を横に離したら、反回咽頭神経に注意してください。そこから気管食道溝が始まり、そこから本当に注意を払う必要があります。ですから、気管の上にいなくて気管の外側側にいる場合は、反帰喉頭神経に注意しなければなりません。完ぺきですね。いいね。神経がどれだけ近いかわからないから、多分ブザーは鳴らさないだろう。これなら、私たちが受け取れるかもしれません。神経モニターをお願いします。そうですね。リッチに直角。2-0の引き分けにしてください。再び、神経の内側にある付着部です。副甲状腺はまだ有効に見えます。ですので、必ず確認することが非常に重要です。それで調べてみたら、実現可能そうです。見た目はきれいで、黒色ではなくきれいな色です。黒は虚血性で手術に耐えられない可能性もあります。そして、その方向に近づいて動く。よし。ナイフをお願いします。リッチ、それはかなり大きな船だな。新しい刃に替えられるか、カット?新しいのができた...すごい。どうもありがとうございます。はい、中サイズのクリップをつけてください。それとマシュー、ちょっと引っ張ってくれる?ありがとうございます。この血管はよりしっかりした血管なので、二重結紮をしています。よし、マシュー、リッチより上に行くんだ。あそこのボービーには気をつけて。そこで止まれ。リッチに直角。関節を少しきれいにして、甲状腺を回転させて神経を見つけよう。それはピラミッド型の葉のようなものかもしれませんね?ここは裏側から行くと思います。はい、そこに少し筋肉もあるので、そのまま通り抜けます。ありがとう、キャット。繰り返しますが、ハーモニックは容器にしっかりと密着させるために時間をかけて使いましょう。実はこれは、私はこのことについてレジデントや学生とよく話しています。ここは重要な部分で、先ほど行った上部の付着部を取り外し、下側の極、回帰喉頭神経のすぐ内側を除去しました。甲状腺を裏返しました。甲状腺をこちらに持っていて、今から回帰喉頭神経の解離を始めます。なので、神経が喉頭に挿入される部分、ここまで残っています。神経モニターをお願いします。だから、リッチ、ここにこの小さな部分を見つけられるよ。ちょうど気管のところだ。よし。2-0の同点。はい、そこに小さな容器が入っただけです。戻り喉頭神経を解離する際に非常に注意深く探すもう一つの構造は、第一に上副甲状腺、第二に下甲状腺動脈です。神経モニターを持っていってください。ありがとうございます。彼には直角、私には中くらいのクリップ。ナイフをお願いします。ありがとうございます。ハサミをください。もう一軒青いクリップハウスをいただけますか?ありがとうございます。わかった、ケリー、お願いだ。甲状腺手術で最も重要な部分の一つは、上下極で何を安全に分けて回回神経を妨げずに済むかを知ることです。そうすることで神経への最大限の曝露が得られます。そしてボービーも、再び非常に低い設定で15に設定しています。表面的な付着物を分けています。神経モニター、リッチへ。はい、そこに見えます。ちょうどそこに。そうですね。だからピーナッツ、お願いします。そこで、回帰喉頭神経が明らかになりました。それは白い構造で、その真下にピンセットがあり、これが甲状腺の脚(ペダンクル)と呼ばれています。そこにいつも勇気が出てきます。だから、ケリー、リッチにお願いします。だからリッチ、とても優しく、どこにしたいか見てみて...いいえ。君はこっちに行くんだ。ああ、わかりました。はい。わかりますか?そう、スペースを作り、先端で神経に深く入り込まないようにしましょう。ですので、チップは引き続き高めてください。とても素敵です、とても素敵です。正しい角度を取るよ。少し出てきて、正しい角度で撮って、タイを取るよ。2-0の引き分けにしてください。少しずつ進めていくよ、リッチ。だから神経をもう少し解剖できる。今は神経のすぐ上にいて、ガイヤー医師が細かいケリーを使って神経の上の組織を解放し、安全に神経を分割できるようにしました。だから神経が下にあるか確認しよう。ネクタイの下で見える。そうですね。だからリッチ、これに正しい角度を入れたら、下から上へ向かうんだ、いいか?だから神経を引っ掛けないんだ。そして彼は正しい角度を取るつもりです、お願いします。繰り返しますが、クリップは留まるわけではなく、背中の出血を止めるため神経の可視化を続けるためのものです。ナイフをお願いします。わかった、ハサミ、ここからは俺がハサミをやるよ、リッチ、だから...ここで興味深いものを見つけました。鉗子で、神経のすぐ外側にあります。その下には茶色い、茶色い組織の兆候があり、ほぼ間違いなく副甲状腺です。少しずつ突き出てきている。上副甲状腺。そこで質問ですが、この白っぽいものは何でしょうか?それが段落だ。そう、これは...それが段落の部分です。こっちに向かってる。これは神経のすぐ外側にある上副甲状腺です。いいケリーをください。ガイヤー博士に対して直角。それとマシュー、リトラクターを頭の方に少しスライドさせてくれ。よし、その一口を食べてみて。そうです。すごくいいです。鉗子。ガイヤー医師が今行ったこと、2-0の同点で重要だったのは、神経を下に残して組織を取ったこと、そして神経を噛み合わせに引き上げないように非常に注意したことです。この最後の噛み跡は神経が喉頭に挿入されているすぐ上です。そこが神経が最も損傷を受けやすい場所です。リッチ、副甲状腺の血流を妨げないように、これを少しこちらに傾けてくれ。ああ、君の方に寄り添うの?こっちの方で、あちらじゃなくて。意味は通じますか?そうですね。自分の方へ引き出して。そう、まさにそこだ。クリップをどけてるだけだ。よし。完ぺきですね。神経モニター。神経の近くに付着部を取る際、神経の信号を頻繁に確認します。神経は無傷です。直角。リッチ、これの下に入ってくるよ、よければ。ここから、そしてナイフをガイヤー医師に渡す。それは切りません。あのクリップを避けられるか試してみて。完ぺきですね。いいね。背中出血もありません。あまり多くはない。あまり強くはないよ、だって俺が持ってるから。ガイヤー医師のネクタイの下には上副甲状腺があり、甲状腺解離から外側に出ています。ガイヤー医師、2-0の同点でお願いします。そして今、私たちはまさにその神経の真っ只中にいます。これで2回投げてみて。それ抜いて3-0でやってみろよ。3-0の引き分けにしてください。そして2回目にロックしろ。わかりました。ピーナッツ、お願い。今は、ちょっと神経をチェックして、私たちが邪魔していないか確認しているところです。その後は直角に曲がるつもりだ。ナイフをお願いします。いいぞ、リッチ。ありがとうございます。メス。鉗子。ここはとても素晴らしい眺めです。これは神経が喉頭に挿入される場所のすぐ外側にある上副甲状腺です。これは甲状腺の脚の下を走る回回喉頭神経です。この側の残りの仕事は、神経の最後の部分を甲状腺から分離することです。じゃあ、リッチに直角で。まずはこの小さな部分から始めます。小さなクリップがある。小さなクリップをお願いします。神経に非常に近づくとハーモニックの使用をやめ、熱損傷を起こしたくないのでボービーの使用もやめます。ナイフをお願いします。神経に非常に近づいたら、今のようにクリップとタイを使い始めます。ナイフが戻ってきたよ、カット。わかりました。ありがとうございます。いいケリーをもらえる?ちょっと見せて、それから君が食べたかったあの一口を食べてみるんだ...その通り。「ああ、任せて」って感じになる。ハサミをガイヤー先生に渡してください。だから、ちょっとチョキを切ってみて。これは神経のすぐ上にある甲状腺の小さな無血管包です。よし。つまり、今度は神経が喉頭に挿入される場所を見ています。ガイヤー博士に対して直角。神経が落ち着いているか確認してください。鉗子を私に。そのため、主に2-0と3-0のシルクタイを使います。非常に細かい組織の場合は3-0を使います。カメラ越しに見えると思いますが、ガイヤー医師は神経が喉頭に挿入される場所の真上に組織を結んでいます。ここでもまた、最も怪我をしやすい場所です。しかし、彼がそれを妨げていないことはわかります。ハサミ。ピーナッツ。あそこに神経挿入点があります。これが最後の小さな作品です。ですから、炎症の状況の中で、甲状腺を神経から安全に分離する方法を決めなければなりません。ナイフをガイヤー医師に渡してください。だから、このカプセルを少しだけ削って神経を和らげるんだ。よし。押し込めて。小さなクリップをお願いします。下がれ。驚くよね?ナイフは、首や甲状腺の最小の血管でも出血します。ガイヤー博士は何でもないと思っていたものにクリップをつけたけど、私は小さな器かもしれないと思っていたんだ、わかる?さて、ここで一番難しいところです。特にグレーブス病では、神経が付着しているまさにその場所です。神経モニター。そして神経は見事に機能している。では、ここでどうやって最善の分離ができるのでしょうか?鉗子。いくつかの方法があります。患者さんによって多少異なります。直角をいただけますか?そこで試せる一つの方法は、もし簡単にできるなら、神経に沿って甲状腺組織を直接通すことです。さあ行こう。2-0の同点。そして今、実際に甲状腺組織を貫通しています。だから、神経の上に少しだけ甲状腺組織を残します。だからそれをそこに滑らせるんだ。完ぺきですね。ガイヤー医師はこれらの結びつきを神経のすぐそばに結んでいる。怒っているように見える。そう、その通りです。また一人。また違う。はい。リッチに直角。あれは3回だった?それは三つ目だった。ナイフをお願いします。だから待って、ここまで上がって降りてきて。ここからはもう少し内側から。すみません。ちょうどここに。そんなに遠くまで?さあ行こう。はい。そして気管に下ろします。ほら、見てごらん?よくやった。よし。完ぺきですね。ナイフが戻ってきた。リッチにハサミを。直角。スティッチ、2-0シルクをお願いします。今やっているのは、神経のすぐ近くの甲状腺組織に小さなフィギュア8ステッチを入れて、神経を妨げずに安全に結紮できるようにすることです。甲状腺切除術で最も難しい部分は、神経が喉頭に挿入する甲状腺を切除することです。ここで、神経機能を維持するためにどれだけの甲状腺残存物を残すかを決める必要があります。ロックオンする。ロックオンする。ああ、これでいい。そうですね。完ぺきですね。ただし、強く引っ張らないように気をつけてください。だから、まずはこうやって分けておいてね。そうですね。よし。ピーナッツ、お願い。ハサミ。ガイヤー医師が神経の隣に残す甲状腺組織の一部を結紮しました。ナイフをいただけますか?ありがとうございます。これは非常に良い止血縫合で、神経に外傷を与えたり熱損傷を与えたりせず、最も脆弱な部分に加害しません。気管まで下まで行きます。完ぺきですね。スティッチ、お願い。ナイフを返せ。その通り。リッチ、君は本当に賢いね。先週これをやった。そう、君は『俺は君と50回くらいこれをやったことがある』って感じだよね。輪状甲状腺筋に入っていないか確認したいだけです。ほら、これでいい。少し表面的です。この結び目はこの縫い目でしっかり締めることが非常に重要です。そうすれば後で組織が出血しないようにします。それは3つ?そうですね。針。ナイフをお願いします。ありがとうございます。気管に至るまで。よし、ピーナッツ、お願いだ。ボービー、リッチへ。鉗子を私に。ここでちょっとだけバイブをください。よし。そして今、甲状腺のアタッチメントを中央の気管に移しています。つまり、現在ではほぼ左甲状腺切除術が完了しました。甲状腺の問題だ。よし。ここで分けて、持たないようにしよう。これらは甲状腺が気管の正中線上に付着している部分です。これをやるときは、反対側に行きすぎないように気をつけないと、実際に引き上げてブズを鳴らし、右側の神経を傷つけてしまう可能性があります。気管から少し出血箇所を固定しています。

第6章

では、左側で私たちがやったことを見ていきましょう。それをそこに持ってて。次に進む前に知りたいのは、神経が機能しているか、副甲状腺組織が生存しているかです。鉗子。ここを見てみると、リッチの神経モニターがあります。リッチ、回帰喉頭神経で、刺激が良いです。解離した部分よりずっと下でテストしたら問題なく動作しています。だから私たちはそれに満足しています。ここには上副甲状腺、この茶色い組織があり、こちらにも下側副甲状腺があります。ご覧の通り、副甲状腺は通常神経をまたぐ構造です。両側に座っています。下側の方は神経の表面的かつ内側に位置し、上側の方は神経の後ろ、つまりその奥に位置しています。炎症性や神経への付着により、バセドウ病に非常に典型的な甲状腺組織の小さな残存が残っています。この側の出来に非常に満足しているので、次の側に進みます。ここもちょっと酔ってくれよ、リッチ。ちょっと止血を取ってるだけだ。すごい。もう一度神経をチェックしてください。すごい。よし、このままにしておくことにしよう。最後にマットに印をつけてもらおう。背中出血がひどくないか確認したいだけです。大丈夫です。大丈夫です。これから右側に進みます。だから、もしそれを交換したいなら、どうぞ。マシュー、こっちに来て。ここのスタンドを見てて。ありがとう、リッチ。そして君は僕の上に来るんだ。鉗子をお願いします。

第7章

これでまた甲状腺から胸甲骨筋を外すことに戻っています。ちょっとブーンをくれ。よし。ちょうどそこに。ちょっと待って、リッチ。手伝わせて。さあ行こう。よし、今から甲状腺から胸甲骨筋を外して右上極に向かう。ここでは表面的にいろ、リッチ。よし。そして甲状腺を自分の方に向かって持っていきましょう。完ぺきですね。この小さな器を見てください。あれは交差用のもので、固定しないと血が出てしまいます。ここで止めて、リッチ。いいぞ、マシュー。それからリッチ、ちょっとだけハーモニックを取って、胸甲骨筋を少しだけ分けて、甲状腺の上極にアクセスできるようにしてみて。こんな感じ?ちょうどそこに。ガイヤー医師が今行っているのは、甲状腺軟骨に挿入される胸甲膜筋の一部を分けることです。なぜなら、その筋肉が上極を覆うフードがそこにあるからです。上極にアクセスし、視覚化するために、挿入点のすぐそばで胸甲骨筋の一部を分割することもあります。ちょっと酔ってくれ。また、上喉頭神経の外枝のけいれんを特定するのにも役立ちます。これは、私たちが反対側で見たように。筋肉の奥にちょうど入ってるんだ、リッチ、ちょっと出血してるから。そうですね。よし。そしてまた、右側の上極に向かっています。では、上極が見えます。血管をそこに置き、上喉頭神経も特定できるように、上極の内側と外側の側面を明確にする必要があります。リッチ、筋肉の中にかなり横に動いて。よし。それとケリー、お願い、キャット、私がもらうよ。直角をお願いします。ちょっと待って。もう少し力を出そう、リッチ。それから神経をやって、筋肉の上に残ります。ブザーを鳴らしてくれ。さて、こちらが甲状腺の上極です。神経モニターをお願いします。ここが右側の輪状甲状腺筋です。こちらが右甲状腺の上極、血管です。内側および上極の上方には上喉頭神経の外枝があります。あそこにぴくりんと動くのが見える。神経がここにあると分かったので、ガイヤー医師は結腸手術の間、ここにいてもらいます。ここにはピクピクがないつまり、これは安全に受け取れるということです。ここでは、それを守りたいのです。鉗子。少し来て、そう、ある意味低くして。中に別の器がいるかもしれない、リッチ、君が望むかどうかはわからないけど...いい、中くらいのクリップをお願いします。いいね。再び、ダブルライギューティングで上極の血管をクリップします。ナイフをお願いします。ここで優れた極船が分断されている。よし。リッチ、慎重にローテーションしなきゃいけないよ。吸引。すごい。そのナイフに新しい刃を入れたい。ありがとうございます。今はこの問題を回避する代わりに、特定の上部極血管を結紮した後、ハーモニックを直接使って上部極の一部を固定します。これはすでに結紮しています。この検査を行う際は、内側で上喉頭神経の外枝に近づかず、頸動脈が外側に熱くなっていないか非常に注意が必要です。さあ行こう。直角。リッチは上極の最後のいくつかの取り付けを取っているところだ。また、上部の極を下げるときに、あまりにも下がったり下にしすぎると、反帰喉頭神経の挿入点に実際に遭遇することがあります。マーキングペンをお願いします。今、私たちはここ、右上極の血管にいます。ここで外枝を刺激し、右の輪甲状甲状腺筋を刺激しました。ここが頸動脈で、ここを下に行きすぎると、反発筋の挿入点に遭遇する可能性があります。だからガイヤー博士は今のところずっと高い場所にいた。よし、ガイヤー先生、それを持ってて。これから横方向に出て、おそらく走っている甲状腺の中静脈を探します。だから、彼らは来ると思います、はい。まずは浅いものを取って、それから中脈に近づくよ、リッチ。これらは表面的な筋肉の付着に過ぎません。もう少し広げて。大丈夫です。ピーナッツ、お願い。ケリーを離していいよ。そこに置いて。よし。このアタッチメントは、甲状腺の上方に位置し、下極に近い位置にあります。ちょっと出てきてくれ、リッチ。チップに器はあるのか?いや、暇だ。自由だ。ええいいです。そこで止まれ。リッチ、これ持ってて。ありがとうございます。右側の下部または下側副甲状腺は、私たちが分かっている部分のすぐ外側にあるのではないかと疑っています。よし。完ぺきですね。さて、再び気管に戻ってきました。それは副甲状腺ではありません。そこでここを見て、もしかして副甲状腺が甲状腺に詰まっているのではないかと考えました。でも、そうではありません。甲状腺組織です。はい、これを持っていっていいですよ。あなたのやっていることは正しいです。そこに引っ張って。さて、今、右側の下のポールを仕上げています。よし、吸引。あれが気管だ。つまり、気管に戻ったということです。ボービーをもらいます。そして気管にいくつかの浅い付着物を分けてみます。神経の内側にしっかりと位置しているので、ガイヤー医師が右側の神経を解離する際に甲状腺を上向きに、彼の方に向けることができます。たいへん良い。さて、今まさにペダンクルに近づいています。神経モニターをいただけますか?よし。よくやったな、リッチ、それを持ち上げてるな。右側の反回喉頭神経が刺激されています。だからこっちまで来ていいんだよ、リッチ。完ぺきですね。下極の付着部が内側および浅側に増え、回帰喉頭神経に至ります。ここは甲状腺の下極で、傷口の中まで持ち上げた部分です。鉗子。すごい。それからリッチ、ここに寄せて、気管のあたりにもう一口これを食べられるよ。よし。噛みつくときは、反回喉頭神経がどこにあるかを知る必要があります。なぜなら、それが近づき始める可能性があるからです。ボービー、お願いだ。再び、甲状腺と気管の表面的な付着を観察します。これがこの状態を逆手にする助けになります。そして今、再び下極、上極、下極、上極を取って、回帰喉頭神経を解放する準備が整いました。神経モニターを貸してもらえますか?それは気管食道溝の正しい位置にあります。リッチ、その下に入っていいよ。よし。すごい。じゃあ、いいケリーをください。とてもいい人たちだよ。そして上副甲状腺にも気をつけるつもりです。その一口はそこで受けていいよ。表面的なものだ。いいぞ、リッチ。まだ神経の上、つまり表面的な位置にあります。元気だ、ケリー。こちらが甲状腺の脚部で、再び、両側の神経が挿入されます...そこに見えるよ。その真下です。もう少し内側に寄りかかると思いますよね?副甲状腺、上副甲状腺、その脚のすぐ外側、神経の外側にあります。パラが来た。見てください、ここが上副甲状腺の美しい眺めです。ここが神経が薄れかけているところだと思います。「度胸」は、そうです。ここが気管で、ちょうどその間にあるんだ、リッチ、さっき言った神経があると言ったところだ。神経モニターからリッチへ。もう少し横方向に。ちょっとここに来るんだね。それがそこにありました。ほら?はい、はい、はい、はい。上副甲状腺の内側だけです。ただ、まだ完全には見えていないだけです。たぶん、そこにあると思う。また神経モニターを。しかし、もっと横方向に。はい。ほら?右側の奥深くにある。そして、思っていたよりも少し横方向に動いているかもしれません。だからこのパラを降ろしたいんだ。それを試してみるべきでしょうか?リッチに直角をつけてください。神経モニターはどのくらいに設定されていますか?2時だ。行ってみて、1つ下に行ってみるかも。大丈夫です。さあ始めます。1.5です。ここにあるよ。ほら、すごく近いよ。そこにあるよ、リッチ。ほら?はい。あそこに見える?右側の神経は左側よりも少し浅く、少し上に上がっていて、それがリスクを高めています。しかし、私たちはそれを特定することに成功しました。直角をいただけますか?それと、これを試してみて。俺が持ってるものを試してみろ、でもここで神経を試せ。完ぺきですね。2-0の同点。そしてこれは俺が結ぶよ、リッチ。ここはちょうど神経質なところだ。鉗子からリッチへ。すみません。私たちにはそれが必要なんです。うん、実は...それはあなたを選ぶことです。わかっています。よし、そのピーナッツを持って車を停めてくれ、リッチ。きっとそうしたがるだろうけど...実は、これは非常に良い示された視点です。ここで組織を結んで神経を固定しています。すみません、甲状腺を神経の周りに固定しています。ピーナッツ、お願い。上副甲状腺はここにあります。この茶色い構造は、甲状腺から血流を供給し、そのすぐ内側に副甲状腺に接続しているのが反帰喉頭神経です。みんな見てる?すごい。結ぶ前にもう一度試してみて。だからリッチにテストしてもらいたいんだ。ネクタイに引っかかっていないか確かめたいから。ハサミ。直角をお願いします。まずナイフをやるんだ、リッチ。そして覚えておけ、神経はここの下にある。だから、あなたは正しい方向に来るのですね。行きたい場所が見えます。図々しいところだ。それからリッチにハサミを。よし。たいへん良い。- これくらえ。そのため、副甲状腺が甲状腺から離れて下に落ちるのは良いことです。鉗子をお願いします。そして、ピーナッツ。ご覧の通り、しばしば豊富に存在します。リッチに直角。リッチ、その真下に入って引っ張って、これで引っ張って。君は本当に神経質だよ。あれ見える?ちょっと待って、手伝わせて。3-0、お願いします。これは非常に重要な血管で、回帰喉頭神経の上を直走しています。そして第一に重要なのは、その血管を分割する際に神経を傷つけたくないからです。第二に、出血すると神経を制御しつつも損傷を防ぐのが非常に難しいため、しっかりと固定しなければなりません。だから、この紐を結ぶときにこのネクタイを引き上げるつもりはありません。神経モニターをお願いします、リッチへ。神経モニターからリッチへ。いいね、リッチ、ここは右角度で優しくね。もしあれが裂けたら...ピーナッツで引っ張って。よし。小さなクリップをお願いします。私も同じような血管が術後の頸部血腫を引き起こすのを見たことがあります。再手術するときは非常に注意が必要です。中にいてくれ、お願いだ。出血をコントロールする際には、反帰喉頭神経を傷つけないように非常に注意してください。また小さなクリップを撮るよ。私たちの副甲状腺は単に側面にあります。リッチにハサミを。鉗子。すごい。そのため、血管結紮に少し時間がかかることもありますが、ケースでしっかりと固定することが非常に重要です。よし、神経モニターをお願いします。あそこに見えるよ。ここだろ?よし、いいね。少し水をちょっとだけいただけますか?ここを片付けるだけだ。神経はここ、甲状腺に向かって上がってきます。再び、上副甲状腺を甲状腺から切り離すことに成功しました。そこに吸引できます。ピーナッツ。すごい。反回喉頭神経はここ、喉頭に挿入されているのです。上副甲状腺はここにある。甲状腺はここにある。ボービーをいただけますか?もうすぐ何針か縫う必要があるだろう、キャット。これらは甲状腺と気管の付着です。今は回回喉頭神経の内側に位置しているので、熱源を使うのは問題ありません。しかし、神経に近づくにつれて、それは避けたい。直角を試させてくれ。これだけでも、リッチ、神経を傷つけることがある。ほら、引っ張ってるから縫い目を使うのが好きなんだ。スティッチ、お願い。よし、神経はここに挿入されている。だから、もう一方の側と同じように甲状腺を縫い合わせます。今からリッチ、鉗子を使ってもらう。これを結んで甲状腺を君の方に引き寄せると、残留物が減るから。これらの縫合糸は、神経が喉頭に挿入される神経のすぐそばを走る甲状腺の最後の小さな部分を固定しています。リッチにハサミを。針ホルダー。実は、ナイフだ。スティッチ、お願い。神経はここに挿入されている。もう一本2-0シルクをSHでください。ありがとう、リッチ。ありがとうございます。そうやって寝ていいよ。そう、その通りです。完ぺきですね。ありがとうございます。そして、これらの縫合を甲状腺に通すときは、気管のすぐそばに入らないようにしなければなりません。浅い部位にしすぎると甲状腺組織の出血が起こる可能性があります。深く入れすぎると気管損傷を引き起こす可能性があります。リッチ、ちょっと吸引していいよ。もしご迷惑でなければ。ちょうどここに。神経モニター。それを上げて。すごい。リッチにハサミを。鉗子と15番の刃をもらいます。針が戻ってきた。右側には神経が挿入する場所に小さな甲状腺の残存物があり、また気管まで戻っています。ナイフが戻ってきた。ボービー、リッチへ。それをそこに持ってて、リッチ。さあ行こう。吸引してくれ。もう一本鉗子を取るよ。これから気管から甲状腺の除去を終えます。電話してくれ。よし。ブン。またブンという音。そこにそのまま持ってて。そしてここで、ちょっとだけブーンをください。よし。何か見つけたぞ、リッチ。だからリッチに対して直角です。小さな器がここに来ている。そうですね。気管まで下まで行きました。よし。完璧です。これだよ、カット、床に落ちるぞ。今は気管の上にあります。神経からは安全だ。時々、いくつかの小さな穴あき血管が現れることもあります。ですので、ここでボービーだけを使う場合は、血管を適切に結紮しているか注意が必要です。ボービーをリッチに戻せ。ちょっと酔ってくれ。すごい。ちょっとしたブーン。そして反対側を上に持ち出して外に出すことができます。これが甲状腺が気管の前面に残る最後の付着部です。ちょっと酔ってくれ。すごい。だから、それは終わりにしよう。すぐに止血の有無を確認します。

第8章

これが甲状腺の検体です。ここに置くと、右上の極ができ、マシューという学生が法医学者のために縫合で印をつけます。こちらが図です。ここに甲状腺の地峡、左葉、右葉、左の上極、左の下極、そして甲状腺標本にはない周囲の構造があります。じゃあ、マシュー、それをマークしておいてくれ。そして、それは右上極の全甲状腺切除術の縫合として永久的な病変にも当てはまります。

第9章

少しだけ出血があって、残り物のところにピーナッツを押さえて、そこに置いて。ここにあるよ、リッチ。まずは表面的なものから始めましょう。甲状腺残存部、右側回回喉頭神経の隣に少し出血しています。だからここが一番心配な場所だ。まだ呼ばないで。うん、大丈夫だと思うよ。ですから、ボービーやハーモニックで熱を作るときは、神経が喉頭に挿入される部分を傷つけないように非常に注意しなければなりません。よし、もう一度それをそこに引っ張って、リッチ。ここは少し良くなってきた。また、出血が続いて神経付近でボービーステッチが心配なら、8字型の小さな縫い目を入れることもできます。もう一杯もらえますか...神経は甲状腺の脚のすぐ後ろ、ここにあります。神経モニター。ちょうどそこに。こちらの方が少し良さそうです。よし。すごい。また、両側の止血を非常に注意深くチェックします。なぜなら、甲状腺手術の重要な合併症の一つが術後の頸部血腫であり、これは喉頭の浮腫を引き起こし、患者が窒息する可能性があるため、生命を脅かす可能性があるからです。以前から使い古されたのかもしれません。灌漑をお願いします。私は生理食塩水ではなく首の水で洗浄するのが好きです。出血箇所が見えて見えるからです。また赤血球を溶かして非常にきれいにします。うん、それはいい感じだ。またバルサルバを飲みに来るよ。サージセル持ってる?します。よし、まず反対側を調べるけど...よし、右側は確認した。閉店前にもう一度チェックする。残留物が出血していないか確認してください。見た目は良好です。これが甲状腺の残存物だ。ここで皆さんにお見せしたいのは、引っ張りを外して甲状腺を支えず、ガイヤー医師がピーナッツで気管を引き上げていないと、回回喉頭神経が見えなくなるということです。甲状腺の残骸の後ろに隠れてしまったからだ。これは手術中に神経を露出させるためにどれだけの引っ張りが必要かの証です。その引っ込みは注意が必要です。喉頭に挿入する神経に牽引損傷を引き起こす可能性があります。ですから、ちょうど良い量を提供したいのです。だから、リッチ、それを持っててくれ。また甲状腺の残存部分に少し滲みが出ています。とても典型的です。それで、それを調べてみます。ここで少し止血をします。こちらでチェックしてください。灌漑をいただけますか?副甲状腺が2つ見え、回帰喉頭神経も見え、そして小さな甲状腺の残存物も見えます。今はうまく止血しています。水を通しても、今は出血していないのがわかる。ヴァルサルヴァをいただけますか?バルサルバは首の静脈圧を上げ、将来的に問題になりうる出血箇所を明らかにすることを期待しています。ダニエル、そこにいるか?すごい。完ぺきですね。また、上部のポールも必ずチェックします。そこも血が漏れることがあり、クリップはしっかり固定されています。吸引。ああ、そうなんだ。どうぞ、ダニエル。またできるよ。この上部ポールのクリップだけ確認したいんです。その組織の端まで広がっているのです。私は彼らが良いと思います。器はここにあると思う、リッチ。だからそこに来るんだ。わかった、サージセルを使おう。だから、特にその少量の滲出物が出る場合、首に止血剤を残しておきます。そのための選択肢の一つがSurgicelというものです。その右手を神経の近くの甲状腺残存部分の上に置きます。また、上のポールに小さなピースを、下のポールに小さなピースを置くのが好きで、両面に同じことをします。よし、そっとそこに持ってて。そして再び、甲状腺残存物の止血のために一部、上部の極に収めた部分、そして下部の極に小さな部分を埋めます。これで甲状腺は完成します。

第10章

最初の閉鎖層はストラップ筋です。私は胸骨舌骨筋だけを閉じることにしました。それはガイヤー医師に渡りますし、私も一つ取ります。通常、胸甲板筋は正中線で結ばれず、患者さんがその筋肉を閉じると飲み込むときに症状が出るのではと心配なので、閉鎖しません。そういうことだ。よし。私は中間線の胸骨舌骨筋を閉じるために、中断型4-0ビクリルを使っています。マディ、いつでも数え始めていいよ。指に気をつけろよ、リッチ。さあ行こう。ありがとうございます。君の下に一つ置いて、僕は君の上に一つ置くよ、リッチ。どう思う?これは胸骨舌骨筋が気管の正中線で閉じている状態です。ちょうどここに。ちょっとだけ、リッチ。よし。この層をきつく閉じすぎないように非常に重要だと思います。なぜなら、患者さんが飲み込むときに喉に塊のような感覚を感じることがあるからです。だから胸骨舌骨筋の両側にとても小さな噛み合わせをします。そんな風に。ハーモニックを止めてくれない?そうすれば...お願いします。さて、胸骨舌骨筋は今や閉じています。通常は下部を少し開けておき、出血があれば深部組織から漏れて喉頭や気管から離れるようにしています。とても重要なのは、正中線のストラップ筋を閉じた後、首の伸展を下ろして板筋を閉じることです。ダン、甲状腺バッグを...甲状腺バッグ。甲状腺バッグを開けてみて?だから首のエクステンションを解放する。アドソンズをお願いします。次の層はプラチスマです。よし、甲状腺バッグを下ろす。そうです。よし。板筋を閉じるときは、板筋だけが残り、真皮は出ないことが重要です。細い人には筋肉に真皮を貼り付けると傷跡がうまく治らないので、難しいこともあります。縫ってもらえますか。そこにプラスチスマ筋があるのですが、ここで真皮を繋ぎたくありません。ここは板甲の筋肉の奥深くに留まりたいです。ここに見えるように。7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.そして私は普段これらを埋めます。繰り返しますが、板筋だけ、真皮は使いません。それと、ダニエル、彼女の顎を少し胸に下げてくれない?また延長部分を外すのですが、あごが正中ラインになるか確認してもらえますか?手術の最初に話した通り、美容にとって最も重要なことの一つは...もう一つこれをください、キャット。最初の閉鎖カウントは正しいです。ありがとうございます。患者が手術室に入る前に切開部に印をつけて、しわをつける方法です。次に重要なのは、整形手術の原則である緊張のない閉鎖を確保することです。だから、板甲と皮膚の間にもう一層重ねたんだ。皮膚の閉鎖部の緊張を和らげるために、いわゆるディープダーマルを使いました。これは真皮の真皮に埋まった縦の縫合糸です。そこから先に行って。ありがとう、リッチ。それによって皮膚の閉鎖部分の緊張が完全に解けます。そしてガイヤー医師が、深い皮膚縫合の上にランニング5-0モノクリルノットレスを重ねます。しかしご覧の通り、この真皮層を置かないと、板骨の部分から皮膚にかかる緊張が皮膚の閉鎖部にかかり、それは良くないことです。そして、これらは皮膚から抜けないように非常に短く切るべきです。よし。完ぺきですね。これでどれだけ緊張が和らぐか分かるか?リッチ、もう一つそこに置いてくれ。そうですね。そして、結び目のない5-0モノクリルとステリストリップを重ねます。つまり、彼は深い真皮層に入っていて、この手術の目的は最後の皮膚の閉じ具合の緊張を和らげることです。これで緊張が緩んでいるのがわかります。こっちに来るか、リッチ?元気です。そっちは大丈夫?すごい。あごはほんの少しだけ...完ぺきですね。つまり、これは結び目がないということです。だから彼はただ皮の中に入って縫い合わせるだけです。残るのか、それとも去るのか?彼女は4〜6時間で行ける。ですので、私たちのスタッフにお知らせですが、手術が複雑でなければ、患者さんは通常4〜6時間の観察のために入院します。首に血腫ができた場合に備えて。ほとんどの頸部血腫は手術後4〜6時間以内に発生します。病院の近くに住んでいれば、信頼できる大人のもとで安静に自宅に帰ることができます。そうでなければ、観察のために一晩滞在します。創傷クラス1、出血は最小限、手術は全甲状腺切除術を予約し、標本1件、全甲状腺、右上極に永久縫合を行い、4〜6時間入院してから帰宅できる予定です。そこでガイヤー医師は、ノットレスの5-0モノクリル皮下縫合を行ってくれました。彼は君に注射針を返すつもりだ、カット。それとマスティソルをください。針。私はマスティソルを使うのが好きです。ステリストリップをくっつけるための接着剤です。また、暗くて患者に見えるベンゾインは使いたくないのです。うん、大丈夫。では、マスティソルを乾かしてください。なので、ここで少し多いかもしれません。よし。そして二度目のラウンド。まったく同じです。はい、リッチ。ここで測ってみて。すごい。だから私はステリスを少しV字型に配置して、切開部全体をしっかりと固定するのが好きです。だから、リッチ、かなり重複する部分があると思います。そこ。よし。それでいい。ステリストリップを3層重ねて重ねます。そしてモノクリルを皮膚で切り取る。ステリストリップは最大3週間使用可能です。長く貼り続けるほど良いです。なぜなら、瘢痕の主な決定要因の一つは手術後の一次ステリストリップの長期間が残ることだからです。だから、長いほど良いです。私はきれいな乾いたガーゼをもらいます。もし見せたいなら、タオルで大丈夫です。彼女が目を覚ます間、圧迫を続けて終わります。

第11章

この特定の患者では、グレーブス病と診断されました。バセドウ病はしばしば甲状腺の炎症を引き起こし、また甲状腺の血管増加も見られます。これらどちらも甲状腺切除術の手続きをより困難にすることがあります。特に、反帰喉頭神経と副甲状腺の保存に関してです。この手術では、とてもスムーズに進みました。回帰喉頭神経を完全に切り離し、喉頭への挿入までは完全に切り離せず、その部分に甲状腺組織の小さな残存を残すことにしました。炎症の現場では、炎症を起こした甲状腺をこの神経部分から分離すると牽引損傷を引き起こすことが多いため、これは賢明な対応です。両方の神経を可視化し、信号を維持し、4つの副甲状腺のうち3つも可視化できました。