Tiroidectomia totale aperta per la malattia di Graves

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Antonia Stephen e sono un chirurgo endocrino presso il Massachusetts General Hospital. Eseguo esclusivamente interventi di chirurgia tiroidea e paratiroidea. È la mia area di competenza. Oggi eseguiremo una tiroidectomia totale su un paziente per il morbo di Graves. La paziente entra in sala operatoria e viene posizionata supina sul tavolo della sala operatoria dopo che è stata indotta l'anestesia endotracheale generale. E noi, sul tubo endotracheale, abbiamo un piccolo sensore che è posizionato proprio sulle corde vocali in modo che i nervi laringei ricorrenti possano essere monitorati durante la procedura. Dopo l'induzione dell'anestesia endotracheale generale, le braccia sono piegate lungo i fianchi e il collo è delicatamente iperesteso. Abbiamo precedentemente contrassegnato una piega nel collo del paziente nell'area pre-operatoria come incisione appropriata per la massima cosmesi della cicatrice. Eseguiamo quindi un'ecografia del collo annotando la posizione della tiroide e qualsiasi patologia correlata. In questa particolare paziente, notiamo che la sua tiroide appare leggermente ingrossata e infiammata e non ha noduli. Verifichiamo anche che l'incisione che abbiamo segnato sia il più vicino possibile all'istmo tiroideo in modo da ottenere la migliore esposizione. Dopo che il paziente è stato preparato e drappeggiato, eseguiamo una piccola incisione all'interno della piega cutanea precedentemente contrassegnata. Questo viene trasportato verso il basso attraverso il muscolo platisma e i lembi sottoplatismali superiore e inferiore vengono sollevati. I nostri punti di riferimento includono superiormente, la tiroide e la cartilagine cricoidea e, inferiormente, la tacca sternale e la parte superiore delle clavicole. Questo è il primo passo della procedura, che consiste nell'esporre la ghiandola tiroidea e i muscoli della cinghia sovrastanti. Una volta sollevati i lembi sottoplatismatici, dividiamo i muscoli della cinghia nella linea mediana del collo. Ciò include i muscoli sternoioidi e sternotiroidei. I muscoli sono separati l'uno dall'altro e sotto di essi si trova la ghiandola tiroidea. Procediamo quindi verso il nostro primo lato, che è il lato sinistro, e rimuoviamo gli attacchi della ghiandola sternotiroidea lontano dalla ghiandola tiroidea stessa. Questo deve essere fatto con attenzione, facendo attenzione a non entrare nella ghiandola tiroidea in quanto causerà sanguinamento durante la procedura. Una volta separata la ghiandola tiroidea dal muscolo sternotiroideo, procediamo a sezionare i bordi superiore e inferiore dell'istmo sopra la trachea. Quindi esponiamo la trachea appena sotto l'istmo e anche appena sopra l'istmo. Una volta completato questo e aver esposto i muscoli cricotiroidei nella trachea, procediamo ora al polo superiore sinistro della tiroide dove leghiamo i principali vasi che irrorano la tiroide dal polo superiore. Quando lo facciamo, stiamo attenti a isolare i bordi mediali e laterali del polo superiore. Sul bordo mediale del polo superiore e leggermente superiore a questo si trova solitamente il ramo esterno del nervo laringeo superiore che irrora il muscolo cricotiroideo, come si vede qui. È un nervo molto piccolo e, come ho detto, si trova appena medialmente e superiormente al polo superiore della tiroide. Utilizzando il monitor nervoso, siamo in grado di rilevare la posizione di questo nervo stimolando in questa regione e osservando la stimolazione muscolare o la contrazione del muscolo cricotiroideo che era precedentemente esposto al bordo superiore dell'istmo. Successivamente ruotiamo la tiroide medialmente e ci avviciniamo al polo inferiore. Al polo inferiore è dove identifichiamo e preserviamo la ghiandola paratiroidea. Questa è la ghiandola paratiroidea inferiore. Non sempre vedi questa ghiandola, ma quando lo fai, è importante che non venga resecata o devascolarizzata durante l'esecuzione della tiroidectomia. La ghiandola tiroidea viene quindi ruotata medialmente e verso l'alto e nella ferita. Viene retratto in questo modo per rivelare il solco tracheoesofageo, che è il punto in cui sezioniamo il nervo laringeo ricorrente. Il nervo laringeo ricorrente, che è il nervo della laringe, viene quindi sezionato con cura fino al suo inserimento nella laringe e dividiamo accuratamente gli attacchi tiroidei lungo il nervo con attenzione a non ferire il nervo. Durante questa procedura, stimoliamo il nervo per essere sicuri di aver mantenuto un segnale intatto e che il nervo funzioni ancora correttamente durante e dopo la dissezione tiroidea. Quando raggiungiamo l'ultima porzione in cui il nervo si inserisce nella laringe, spesso, come è vero in questo caso, abbiamo bisogno di lasciare una piccola quantità di tessuto tiroideo in posizione dove il nervo si inserisce nella laringe. Questo è il punto in cui il nervo è più attaccato alla tiroide ed è anche il punto in cui il nervo è più vulnerabile alle lesioni. Quindi in questo caso, come puoi vedere, ci è rimasto un piccolo residuo di tiroide che poi suturiamo con punti a forma di 8 in modo che sia emostatico. Dopodiché, siamo in grado di dividere gli attacchi della tiroide alla trachea e procediamo dall'altra parte. Prima di procedere sul lato destro, verifichiamo sempre di avere un segnale integro sul nervo laringeo ricorrente. Se non abbiamo un segnale intatto sul nervo laringeo ricorrente sul primo lato che abbiamo resecato, spesso riconsideriamo di procedere con il lato controlaterale nel caso in cui ci possa essere una paralisi bilaterale del nervo laringeo ricorrente che richiederebbe una tracheostomia. In questo caso, abbiamo notato un segnale nervoso intatto sul nervo laringeo ricorrente sul lato sinistro, il primo lato, abbiamo anche notato la vitalità di almeno una ghiandola paratiroidea. Procedendo verso il lato destro, abbiamo prima rimosso il muscolo sternotiroideo, come abbiamo fatto dall'altro lato, dalla superficie della ghiandola tiroidea. Procediamo verso il polo superiore dove stimoliamo ancora una volta per la localizzazione del ramo esterno del nervo laringeo superiore. Successivamente sezioniamo libere le attaccature laterali, che spesso includono la vena mediana, che leghiamo utilizzando il bisturi Armonico. Siamo arrivati accanto al polo inferiore, che include la conservazione della ghiandola paratiroidea inferiore destra. Ruotiamo la tiroide verso l'alto e nel collo, e poi, come abbiamo fatto dall'altra parte, identifichiamo la posizione del nervo laringeo ricorrente, identifichiamo visivamente il nervo e lo sezioniamo attentamente per liberarlo dalla tiroide mentre sale verso la laringe. Ancora una volta, stiamo lasciando un piccolo residuo di tiroide in posizione dove il nervo si inserisce nella laringe, come mostrato qui, e questo è legato con punti di seta 2-0. Gli attacchi rimanenti della ghiandola tiroidea alla trachea vengono divisi utilizzando l'elettrocauterizzazione di Bovie e il campione viene rimosso, contrassegnato e inviato alla patologia. Quindi irrighiamo e controlliamo attentamente l'emostasi. Spesso facciamo eseguire all'anestesista una manovra di Valsalva per aumentare la pressione venosa e rivelare eventuali emorragie. Quindi posizioniamo Surgicel nella ferita, in particolare, sopra i resti tiroidei che abbiamo descritto in precedenza, e quindi chiudiamo la ferita. Usiamo suture interrotte 4-0 Vicryl per chiudere il muscolo sternoioide. Non chiudo il muscolo sternotiroideo in quanto normalmente non si incontra nella linea mediana del collo. Rimuoviamo quindi il divaricatore dall'incisione e chiudiamo il platisma con punti Vicryl 4-0 interrotti. Posizioniamo uno strato dermico profondo per eliminare la tensione dalla pelle e quindi posizioniamo una sutura sottocuticolare monocryl 5-0 senza nodi e Steri-Strips.

CAPITOLO 2

Quindi, voglio solo spiegare il monitoraggio dei nervi che facciamo durante la procedura di tiroidectomia. I nervi laringei ricorrenti che innervano le corde vocali, il nervo più importante in termini di funzione vocale, si trovano proprio accanto alla tiroide, questa è ovviamente una visione bidimensionale, quindi il nervo sale sotto la tiroide e proprio qui, quest'area che vedremo durante l'intervento chirurgico è dove il nervo laringeo ricorrente si inserisce nelle vie aeree e poi sale per innervare le corde vocali che si trovano all'interno della laringe. Quindi, quando eseguiamo la procedura di tiroidectomia, siamo fuori dalle vie aeree, non siamo all'interno delle vie aeree. Quindi, quando stimoliamo il nervo usando uno stimolatore nervoso, non saremo in grado di vedere il movimento muscolare delle corde vocali perché sono all'interno delle vie aeree, che non è dove ci troviamo. Quindi il tubo endotracheale, che si trova qui, è dotato di un piccolo sensore e il sensore si trova proprio accanto alle corde vocali in modo che durante la procedura siamo in grado di stimolare il nervo e poi rilevare, quando sentirai il segnale acustico dallo stimolatore nervoso, che c'è una stimolazione elettrica delle corde vocali quando lo facciamo. Se il nervo dovesse perdere funzione durante l'intervento chirurgico, e ciò può accadere per una serie di motivi di cui parleremo in seguito, non riceveremmo quel segnale acustico o quel segnale dalla corda vocale rilevato dal sensore sul tubo ET. Quindi è in realtà molto importante segnare l'incisione del collo quando il paziente è sveglio, in grado di muovere il collo e prima che ci siano teli che coprono il resto del suo corpo. E la ragione di ciò è che il fattore più importante nella cosmesi di questa incisione del collo, che sarà visibile al paziente, è che è segnata da una piega naturale della pelle. E l'unico modo per vedere quelle pieghe della pelle è segnare il paziente quando può muovere il collo e prima che il resto di lei sia coperto per simmetria. Quindi, come puoi vedere qui, è già stata contrassegnata nell'area pre-operatoria mentre era sveglia e in grado di muoversi. Va bene, insufflazione. Quindi ora estenderemo il collo del paziente. E come puoi vedere, man mano che allunghiamo il collo, le pieghe scompaiono. Ecco perché è importante contrassegnare il paziente prima dell'estensione del collo, perché non sarai in grado di rilevare una piega adeguata dopo aver posizionato il paziente per l'intervento chirurgico. Vedi come le pieghe stanno scomparendo lì? Ok, ci siamo. Quindi ora ha un bel collo liscio. Quindi scegliere una piega a questo punto sarebbe molto più difficile di quando può disestendere il collo o inclinare il mento verso il basso. Vogliamo assicurarci che non sia iperestesa. E poi, se possiamo far cadere il tavolo, rimettiamolo su. Quindi faccio sempre un'ecografia dopo aver posizionato il paziente - e faccio un po' di backup un po' di più, per favore, Daniel. E posizioniamo la paziente con le braccia piegate lungo i fianchi, il collo esteso e la schiena sollevata. Ok. Bene, quindi sull'ecografia, ecco la ghiandola tiroidea qui, l'arteria carotide qui, la trachea con gli anelli cartilaginei qui. Questo è l'istmo della tiroide e uno dei motivi per fare l'ecografia è che l'incisione è meglio posizionata proprio sopra l'istmo della tiroide per ottenere un accesso ideale alla visualizzazione dei nervi laringei ricorrenti. Come potete vedere, ecco l'istmo della tiroide, che è il ponte che collega i due lobi ed è proprio dove ho segnato l'incisione. Quindi questo è ciò che sto cercando qui. E quindi ha del tessuto tiroideo su entrambi i lati. Il tessuto tiroideo non è chiaramente normale. Uno dei motivi per cui stiamo eseguendo la procedura. Non ha un grosso gozzo. Ha una tiroide leggermente ingrossata che sembra piuttosto infiammata ed eterogenea. L'arteria carotide è qui e la vena giugulare è appena laterale a quella. Questo è il muscolo sternocleidomastoideo e, ancora una volta, la trachea nella linea mediana. Quindi questo è un ChloraPrep, una soluzione di preparazione a base di alcol. Mi assicuro di non usare quello colorato, molti di loro sono rossi, perché il paziente avrà questo sul collo e sarà visibile. E come potete vedere qui, abbiamo gli elettrodi per il sistema di monitoraggio dei nervi collegati con una massa adesiva e una massa per ago che abbiamo posizionato nella paziente subito dopo che è andata a dormire. Quindi, in termini di drappeggio, ci sono molti modi diversi in cui si può drappeggiare una tiroide e in realtà l'unico principio importante è quello di creare un campo sterile. E mi piace anche averlo un po' largo sul collo in modo che ancora una volta tu possa vedere quei punti di riferimento se ne hai bisogno, specialmente quando segni l'incisione. Grazie, Kat. Ancora una volta, in questo momento non è il momento ideale per selezionare l'incisione perché non sarai in grado di vedere i punti di riferimento del paziente una volta che sono stati drappeggiati e inoltre, poiché hai esteso il collo, non sarai in grado di ricreare le pieghe della pelle, che sono così importanti in termini di progettazione di un'incisione esteticamente accattivante. Quindi, come puoi vedere, è già segnata. Ok, quindi la prima cosa che facciamo è iniziare con un timeout.

CAPITOLO 3

Quindi, come abbiamo detto, l'abbiamo già segnata, l'incisione si trova sempre tra la tiroide e le cartilagini cricoidee, che sono sopra di essa, e la tacca sternale, che è sotto di essa perché è lì che sarà la tiroide. Righello. Righello. Va bene, ti ho preso. Sai cosa intendevo. Quindi di solito faccio l'incisione tra i tre e i cinque centimetri. Quindi ne faremo circa quattro per lei. E assicurati che le nostre luci siano nella giusta posizione. È molto importante che le luci arrivino direttamente dall'alto del paziente e direttamente dal basso. Se sono posizionati lateralmente, la tua testa intralcia la luce mentre sei in funzione. Ok, siamo d'accordo per iniziare? Ragazzi lassù? Sì. Ok, incisione. Incisione. L'incisione passa proprio attraverso il derma, appena nel grasso sottocutaneo.

CAPITOLO 4

E poi, Bovie, e io faccio il suo, ricordi? No, niente Adsons. Bella Kelly. E manteniamo una sorta di pressione per fermare l'emorragia. Il collo è molto vascolare, quindi uso la gabbia per il Bovie per passare attraverso il grasso sottocutaneo e spesso anche un po' di derma. E fare molta attenzione a non passare attraverso questo punto per arrivare a quelle che vengono chiamate le vene giugulari anteriori, che vivono proprio sotto il platisma. Quindi ora stiamo passando attraverso il muscolo platisma. Questo è proprio lì, Rich. Buono. E si possono vedere le fibre, sì, del muscolo platisma proprio lì. Ricco è dividere le fibre del muscolo platisma e, come puoi vedere, il collo è molto vascolare. Dammi un ronzio. Sì, proprio qui. Questo è quello che mi chiedevo anch'io. Quindi Rich sta molto attento, non sta passando il punto. Metteremo il derma proprio lì solo per ottenere l'incisione completa. E come puoi vedere qui, ci sono alcune vene giugulari anteriori, qui e qui. Matthew, vedi questo? Breve DeBakeys, per favore. Ora otterremo una piccola emostasi sul bordo della pelle. Arrivate proprio lì, e solleveremo quelli che vengono chiamati lembi sottoplatismali. Ancora una volta, quindi fai molta attenzione qui, Rich, a causa dell'AJ lì. Questo è il momento in cui è più facile entrare in una vena giugulare anteriore. Quindi, vuoi rimanere superficiale e, come sta facendo Rich, vuoi tenere il Bovie in modo che sia quasi parallelo alla pelle. Sì, ecco, ecco, perché si è appena adattato. Questo è il lembo sottoplatismale superiore. Un po' di platisma qui. Lassù, Rich, o quassù. Sì, ecco qua. Basta attraverso quello fino all'angolo. E l'aspetto superiore di questo, dovresti essere in grado di palpare la tiroide e le cartilagini cricoidi. Ora faremo il nostro lembo inferiore. Quindi questo è il lembo sottoplatismale inferiore. Ancora una volta, evitando le vene giugulari anteriori e arrivando proprio sotto il platisma. Quindi proprio lì sotto, Rich. Un po' più in alto qui. Proprio sotto quello. Sì, ecco qua. Sembra sempre che tu stia diventando troppo superficiale sul lembo inferiore, non lo sei. Finché non si attacca la pelle, si vuole rimanere ragionevolmente superficiali. E fino all'angolo qui. Attraverso il platisma lì. E questi lembi ti permettono di accedere alla ghiandola tiroidea. Quindi, quando ti senti quaggiù, stai davvero sentendo la tacca sternale e la parte superiore delle teste clavicolari. Prendi il piccolo Weitlaner, ti prego, Kat. Quindi attraverso un'incisione relativamente piccola con questi lembi su e giù, superiore e inferiore. Ok, quindi ora quello che faremo è dividere i muscoli della cinghia nella linea mediana come Rich stava indicando proprio tra la vena giugulare anteriore. Aspirazione, per favore. Un po' più verso di me, Rich. Solo perché sono preoccupato per quel grosso proprio lì. Vedi che è giusto... Ok. A volte le vene giugulari anteriori sono molto vicine alla linea mediana e quindi è molto difficile starne fuori. Ma Rich sta facendo un buon lavoro. Tienilo qui. Ce n'è uno proprio qui. Quindi direi di stare a destra - anche questo è uno. È proprio qui, quindi proprio lì probabilmente. Lascia andare per un secondo, Rich. Sono molto vicini tra loro. Sì, lo sono. Quindi c'è il muscolo. Quindi stiamo cercando il muscolo della cinghia sotto le vene. Ma se riprendi proprio qui, quindi questo potrebbe portarti un po' sotto il... Un po' più verso di me. Buono. Quindi ecco i tuoi muscoli, giusto? Quindi il primo muscolo che vediamo è uno dei muscoli della cinghia della linea mediana. Prendiamo l'Harmonic per questo. Il muscolo sternoioide è il primo. Quindi questo è il bisturi armonico. È un dispositivo energetico che divide i tessuti e sigilla i vasi. Poiché le AJ, le vene giugulari anteriori sono così vicine, voglio che Rich usi questo invece del Bovie perché è meno probabile che sanguini. Quindi, in questo momento, sta dividendo il muscolo sternoioide, lento, nella linea mediana. Puoi farlo usando il Bovie, l'unica cosa è che se c'è un piccolo recipiente lì che catturi, sanguina molto di più con il Bovie che con l'Harmonic. L'Harmonic genera calore con gli ultrasuoni. Quindi questa lama di metallo qui è in realtà ad ultrasuoni per generare il calore che sigilla il vaso e divide il tessuto. Ok, mettilo proprio qui. Ci sono alcuni dispositivi energetici diversi che le persone usano durante la tiroidectomia, uno è il bisturi armonico, un altro è il dispositivo LigaSure. Benissimo. Va bene, allora salgo. Tienilo qui. Quindi lui tiene il muscolo sternoioide sinistro, io tengo il muscolo sternoioide destro, e saliamo sulla linea mediana, dividendo questi muscoli. Li stiamo separando, non stiamo effettivamente dividendo il muscolo, li stiamo separando. Addominale del bambino, per favore, divaricatore. Tienilo lì, ti prego, Rich, per un secondo mentre saliamo un po' più in alto. E potrebbe sembrare che stiamo ottenendo un po' più di spazio del necessario, ma è sempre bene avere un po' di esposizione in più quando si eseguono queste procedure. Ok, e voglio assicurarmi di poter sentire le cartilagini cricoidi e tiroidee prima di smettere. Va bene, Rich. Grazie. Va bene. Quindi c'è un lato che dobbiamo fare per primo? Su Graves', non ha molta importanza. Sì, esattamente. Ok, quindi faremo la tua parte, tienilo stretto. Quindi tiene il muscolo sternoioide, e sotto il muscolo sternoioideo c'è l'altra cinghia della linea mediana che si chiama muscolo sternotiroideo, che è proprio qui. Quindi, sternoioide, sternotiroideo. E in questo momento, Rich sta separando questi due muscoli l'uno dall'altro. Buono. Ok, e ora prenderemo questo. Ricorda, Rich, giusto: fai un po' di backup con il forcipe. Buono. E poi un po' alla volta, proprio sotto. E sotto il muscolo sternotiroideo c'è la ghiandola tiroidea. Quindi torna un po' indietro con il forcipe perché non vuoi afferrare la tiroide. Ecco. Quindi lassù. Buono. Gentile. Perfetto. Stare quassù. Quindi ora stiamo separando il muscolo sternotiroideo dalla superficie della ghiandola tiroidea. E stiamo usando il Bovie per questo. Dammi un ronzio. Ora ha il morbo di Graves, che è una condizione infiammatoria della ghiandola tiroidea. Quindi potremmo vedere alcune prove di quell'infiammazione mentre separiamo il muscolo da esso e mentre eseguiamo la procedura. Solo un po' lì, Rich. Grazie. Quindi faremo una tiroidectomia totale. Abbiamo semplicemente separato il muscolo dal primo lato, che è il lato sinistro. Sceglierò di non separare il muscolo dal lato destro fino a quando non avrò terminato la tiroidectomia sinistra. La ragione di ciò è che se c'è un problema con il nervo laringeo ricorrente sul lato sinistro, potrei scegliere di non eseguire la tiroidectomia destra oggi. Ne parleremo un po' di più più più tardi. Addominale del bambino, per favore. Puoi inclinare leggermente il tavolo verso di me, per favore, Daniel. Tienilo lì. Ecco fatto. Aspettatelo. Quindi la prima cosa che mi piace fare... Posso avere un secondo forcipe, per favore, Kat. Mi piace separare i bordi superiore e inferiore dell'istmo sopra la trachea. Quindi sto esponendo la trachea appena sotto e sopra l'istmo. C'è un po' di brusio lì, e probabilmente dovrai girare intorno a quella nave. Un angolo retto, per favore. Sì, angolo retto a Rich, per favore. Quindi siamo proprio alla base dell'istmo, vi disegneremo una piccola immagine di questo. Buono. Vieni un po' più a fondo, proprio sulla trachea. Ecco. Eccellente. E poi sigilleremo questo vaso istmico inferiore usando il bisturi armonico. Permettetemi di mettere una piccola clip su questo. Posso avere una piccola clip, per favore, Kat. Matt, puoi avvicinarti un po'. Probabilmente sarà più comodo per il tuo braccio. Va bene, fantastico. E poi riprendiamoci il Bovie. Seconda pinza, per favore. Un piccolo tocco proprio lì, per favore, Rich. Benissimo. Ecco quindi la trachea. Dammi un ronzio. Benissimo. E possiamo vedere le prove, darmi un bel ronzio lungo anche lì, prove dell'infiammazione della tiroide poiché la tiroide è leggermente aderente alla trachea. E se voi ragazzi riuscite a vedere un po' la trachea bianca. Quindi metti il dito proprio sulla trachea, Rich. Fai solo attenzione a non ronzare nel... Sì, è bianco. Sì, l'ho visto. C'è la trachea al bordo inferiore dell'istmo. Aggiusteremo questo solo un po'. Tienilo lì. Quindi ora siamo al bordo superiore dell'istmo. Piccola nave lì. Poco brusio. Sì, combinazione di lobo piramidale a vaso piccolo. Ecco la trachea al bordo superiore dell'istmo della tiroide. E qui c'è un muscolo triangolare, che è il muscolo cricotiroideo. Il muscolo cricotiroideo contribuisce alla funzione vocale. Non è importante quanto la corda vocale, ad angolo retto rispetto a Rich, ma sintonizza la voce ed è innervata non dal nervo laringeo ricorrente ma dal ramo esterno del nervo laringeo superiore, che identificheremo utilizzando il monitor nervoso, a breve. Vai un po' più a fondo, Rich. Penso che sarai più felice un po' più profondamente. Sì, ci siamo. Proprio come abbiamo fatto nella parte inferiore dell'istmo, anche qui la parte superiore dell'istmo ha un piccolo vaso. Spesso lo fa. Lascia perdere per un secondo, Rich, solo così abbiamo un po' di tregua. Grazie. E ancora una volta, lo sigilliamo con il bisturi Armonico. Buono. Seconda pinza, per favore, Kat. Un po' di brusio qui, per favore, Rich. Ancora una volta, vedendo prove di infiammazione coerenti con il morbo di Graves. Proprio qui, Rich, penso, sì. Poco brusio. Ok, quindi se vieni qui, questo è il bordo superiore dell'istmo. Quindi l'istmo della tiroide è proprio qui. E proprio qui, su entrambi i lati, ci sono i muscoli cricotiroidei di forma triangolare che si trovano proprio sopra la trachea e hanno la funzione di regolare la voce in termini di tono e proiezione della voce. Dammi un po' di chiacchiere, Rich. Eccellente. Va bene, toglilo. Pennarello, per favore. Va bene, quindi solo per fare un rapido quadro di ciò che abbiamo fatto finora. Ecco la trachea, ecco la ghiandola tiroidea. Abbiamo tolto il muscolo dalla tiroide sul lato sinistro. Ci siamo poi separati qui, questo è l'istmo, il bordo inferiore dell'istmo e il bordo superiore dell'istmo sono stati esposti. Quassù, ci sono i muscoli cricotiroidei di forma triangolare. E la prossima cosa che faremo è andare al polo superiore a sinistra e stimolare il ramo esterno del nervo laringeo superiore, che si trova appena medialmente al polo superiore della ghiandola tiroidea. Addominale del bambino, per favore. Benissimo. Puoi afferrarlo e suonarlo o possiamo farlo noi. Qui è un po' più alto, provate questo. Bene, ricco.

CAPITOLO 5

Ok, quindi te lo daremo, Matthew. Quindi ora ci stiamo avvicinando al polo superiore della tiroide. Ancora una volta, ci sono molte prove di infiammazione della tiroide qui. Ecco il muscolo sternotiroideo. Tienilo lì, Rich. Hai un piccolo vaso nella tiroide proprio lì, quindi stai molto vicino al forcipe. Ricorda, non ci dispiace davvero entrare in quel muscolo. Ci dispiace entrare nella tiroide. Benissimo. Quindi, anche se finisci per dividere un po' di quel muscolo per esporre... Quindi stiamo solo parlando del fatto che è possibile dividere un po' del muscolo sternotiroideo per esporre il polo superiore. Ok, e c'è questo... Bene, ora, quassù sotto il divaricatore c'è quello che chiamiamo il polo superiore della tiroide. E definirò i bordi mediali e laterali di quello, che sono sul nostro disegno, bordo laterale qui, bordo mediale qui. Quindi è il bordo mediale dove di solito si trova il ramo esterno del nervo laringeo superiore. Posso avere il monitor nervoso acceso, per favore. Ho posizionato un Kelly sul palo superiore, ed è davvero importante tenerlo abbastanza basso in modo da non tirare il nervo laringeo superiore. Qual è l'impostazione? È a 2. Quindi ora osserveremo la contrazione del muscolo cricotiroideo qui. Ecco fatto. Quindi, non importa il segnale acustico in questo momento, la contrazione del muscolo cricotiroideo è la stimolazione del ramo esterno del nervo laringeo superiore appena mediale al polo superiore della tiroide. Angolo retto a Rich, per favore. Sta andando alla grande lì, Matthew. Grazie. Forcipe. Quindi ho intenzione di toglierlo di mezzo. Questa nave proprio qui? Sì, il tutto, più o meno tutto lì, credo. Sì. Buono. Anche se si passa un po'. Ecco fatto. Perfetto. Clip media, per favore. Quindi mi piace fissare il palo superiore con clip o fascette. Fallo scorrere verso il basso. Chiudi questo lato verso l'alto, grazie, Rich, perché sicuramente può sanguinare. Un altro, per favore. Quindi ora stiamo tagliando i vasi nel polo superiore della tiroide. Lo lego due volte, quindi ho messo almeno una cravatta e una clip o due clip. 15, per favore. E ancora una volta, il ramo esterno del nervo laringeo superiore si trova proprio medialmente e sopra il punto in cui lo stiamo dividendo. Diffondi, ti prego, Rich. Benissimo. Dal momento che lo abbiamo bloccato con il... Buono. Quindi quelli erano i vasi del polo superiore. Va bene, angolo retto a Rich, per favore. Guarda proprio qui, Rich. Quindi rimani un po' vicino alle clip lì, ma vedi cosa vuoi fare dopo, giusto? Sì, sarà solo... Perfetto. Ancora una volta, hai un po' di infiammazione, quindi potrebbe essere necessario far passare quel tessuto indurito. Sì, ci siamo. Vieni fuori per uno... Sì, immagino che vada bene. E poi, poiché questi recipienti sono molto più piccoli di quelli che abbiamo appena preso, non abbiamo bisogno di clip o fascette, useremo solo l'Harmonic. Una delle cose più importanti dell'Armonica è che la forza del sigillo del vaso è direttamente proporzionale a quanto tempo l'Armonica è a contatto con quel tessuto. Quindi, quando si mette l'Harmonic sul fazzoletto, non si vuole tirare su o attraversarlo in fretta, si vuole che si sciolga via. Ok, ruoteremo in questo modo. Posso avere uno sgabello, per favore? Forcipe. Ok. Sì, direi di avere il tuo angolo giusto lì, Rich, perché a volte il... Quindi ora stiamo ruotando la tiroide medialmente, ed è qui che spesso vediamo un vaso più superficiale che corre solo lateralmente. Si chiama vena tiroidea media. E credo che il Dr. Guyer lo abbia sotto il suo angolo retto e lo divideremo con l'Harmonic proprio ora. Quindi questa è la vena tiroidea media, spesso molto vicina al muscolo sternotiroideo che si estende lateralmente dalla tiroide. Benissimo. Arachide. Ora, mentre ci spostiamo verso il polo inferiore della tiroide, inizieremo a pensare alla ghiandola paratiroidea inferiore. Puoi prenderlo e io lo taglierò. Piccola clip, per favore. È piuttosto piccolo... Sì. E ora l'Armonica, questo è probabilmente un ramo della vena centrale che stiamo dividendo. Ancora una volta, mi assicuro che il recipiente non sia in tensione quando lo divido con l'Harmonic o non si sigillerà altrettanto bene. Ok, allora Matthew, stai per raggiungere qui. Quindi è qui che iniziamo a pensare all'inferiore... Vuoi scendere sotto di lui? La ghiandola paratiroidea inferiore. A volte vediamo la ghiandola paratiroidea, a volte no. Preferiamo vederne almeno uno che sembri fattibile. Potrebbe essere proprio lì dentro. Potrebbe essere. Quindi, in questo momento, stiamo cercando la trachea, stiamo cercando la ghiandola paratiroidea inferiore proprio al polo inferiore della tiroide. A questo punto, il nervo laringeo ricorrente dovrebbe essere più profondo e più laterale e quindi infilarsi sotto il solco TE, il solco tracheoesofageo. Quindi ti farò stare proprio sulla tiroide qui, Rich, inizia con questo. Inizia con questo. Vieni fuori. Buono. Pareggio 2-0, per favore. Grazie. Quindi, se guardate indietro alla nostra foto mentre Rich lo lega, abbiamo tolto il polo superiore qui, siamo stati attenti a preservare il ramo esterno del nervo laringeo superiore, che era appena mediale e sopra il polo superiore. Poi ci siamo avvicinati, segnando a penna, per favore, la porzione laterale della tiroide e abbiamo diviso la vena mediana, proprio qui. E ora stiamo lavorando qui al polo inferiore, con la ghiandola paratiroidea che probabilmente si trova da qualche parte in questa regione. Armonico. Forse puoi chiudere e trasferirti là fuori, Rich. Grazie. Metz, per favore. Da Metz a Rich. Aspetta un secondo. Clip, per favore. Medio? Ho messo il tipo Harmonic, piccolo, vicino alla tua cravatta, Rich, quindi voglio solo assicurarmi che non... Diapositiva. Sì, vieni più tardi, quindi lo rafforzeremo. Buono. Ok. Pinze, per favore. Quindi uno dei motivi per cui mi piace esporre i bordi superiore e inferiore dell'istmo all'inizio dell'intervento, che abbiamo fatto un po' di tempo fa, è che quando si torna al polo inferiore per identificare e preservare la ghiandola paratiroidea, si è già esposta la trachea e questo può essere molto utile in termini di anatomia della ghiandola paratiroidea e del nervo laringeo ricorrente. che non abbiamo ancora attinto. Nocciolina, per favore. Quindi ora stiamo tirando la tiroide verso l'alto e medialmente, e vediamo se riusciamo a ottenere un segnale e Rich prenderà l'angolo giusto. Ok, quindi ora stiamo stimolando il nervo laringeo ricorrente all'interno del solco tracheoesofageo. Pennarello, per favore. Questo è il nervo laringeo ricorrente. È profondo fino alla vena media. Pinze, per favore. Aspetta un secondo, Rich, tiriamo fuori quella piccola cosa blu. Resterei lontano, sì, vedrei proprio qui. Perfetto. Pareggio 2-0, per favore. Grazie. E poi spostalo proprio qui. Così... Una delle cose che possono accadere con la malattia di Graves, perché è una condizione infiammatoria, è che a volte le paratiroidi possono essere tirate verso l'alto più vicino alla tiroide del normale e quindi può essere più difficile preservarle. Vogliamo preservare le ghiandole paratiroidi e il loro afflusso di sangue. E così guardiamo sempre adiacente alla ghiandola tiroidea per vedere se vediamo una ghiandola paratiroidea. E penso che potrei vederne uno che dobbiamo preservare. Posso avere una clip media, per favore, Kat. Sì, esatto. Quindi lo staccheremo. Quindi pensi che sia stato in qualche modo risucchiato dall'infiammazione? Ok, forse chiudi e trasferisciti, Rich. Benissimo. Coltello, per favore. E poi Metz, per favore, a Rich. Coltello posteriore. Grazie. Forcipe. Possiamo abbassare il Bovie a 15? Quindi, sulla tiroide, c'è un po' di quello che sembra grasso. Non posso dire con certezza che sia una paratiroide, ma ho sicuramente intenzione di staccarla e darle un'occhiata. Ooh, sì, sicuramente è una paratiroide. Quindi, se guardate qui, la classica malattia di Graves. Il morbo di Graves ha tirato su questa ghiandola paratiroidea e sotto la sua capsula di infiammazione. Quindi smonteremo questa cosa. E come vedete, ho abbassato il Bovie a un'impostazione molto bassa perché ci stiamo avvicinando sempre di più al nervo laringeo ricorrente. La ghiandola paratiroidea, come potete vedere, assomiglia un po' al grasso ma è solo un po' più scura o più marrone del grasso. Ed è così che l'abbiamo identificato come una paratiroide. Lo vedi lì, Matthew? Sì. Lo vedo proprio lì. Quindi stiamo tirando la tiroide verso di me. E poi stiamo staccando la paratiroide dalla ghiandola tiroidea in modo da poterla lasciare indietro quando rimuoviamo la tiroide. Buono. Quindi lo metteremo lì e poi lo lasceremo come sulla scorta di sangue qui. Proprio lì. Angolo retto a Rich, per favore. Proprio lì. Monitor nervoso, per favore. Quindi, ora che ci stiamo avvicinando al nervo laringeo ricorrente, inizio a testare le cose per assicurarmi che non l'abbiamo inavvertitamente tirato su. Pareggio, per favore, 2-0, per Rich. Ora stiamo lavorando ancora sul polo inferiore della tiroide, arrivando più lateralmente, e molto presto saremo in grado di avvicinarci al nervo laringeo ricorrente. Quindi la clip, come probabilmente avrete riconosciuto, non rimarrà nel paziente. Si tratta solo di fermare l'emorragia posteriore dalla tiroide mentre completiamo la procedura. La cravatta resterà invariata. Coltello, per favore. E Metz fino a Rich. Il coltello è tornato. Va bene, grazie. Ok. Mi adatterò a te, Matthew. Non devi tirare molto forte. Quindi c'è la nostra paratiroide, che si è spostata al di fuori della tiroide, di cui siamo molto soddisfatti perché significa che quando iniziamo la dissezione nervosa, non rimuoveremo la paratiroide. Va bene, quindi vediamo a che punto siamo. Direi probabilmente un angolo retto qui. Posso avere il monitor nervoso, per favore? Vediamo se riusciamo a far arrivare il nostro segnale qui. Buono. Quindi puoi prenderlo. Vai dritto sulla trachea, Rich. Perfetto. Pareggio 2-0, per favore. Quindi puoi vedere che la paratiroide ha un colore più marrone, tipico colore giallo grasso. E ognuno di questi piccoli vasi che il Dr. Guyer sta legando o fissando in questo momento potrebbe sanguinare in seguito e causare quello che viene chiamato ematoma del collo. Quindi è davvero importante che li leghi con molta cura, cosa che sta facendo. Grazie, Rich. È perfetto. Forbici, per favore. Il coltello è tornato. Quindi ora abbiamo praticamente scoperto la maggior parte della trachea qui. Allora, Rich, puoi dire questo, dammi un ronzio. Quindi siamo proprio in cima alla trachea. Una volta che ti stacchi dalla trachea di lato, fai attenzione al nervo laringeo ricorrente perché è lì che inizia il solco tracheoesofageo ed è allora che devi iniziare a prestare davvero attenzione. Quindi, quando non sei più sopra la trachea ma sei laterale alla trachea, devi stare attento al nervo laringeo ricorrente. Perfetto. Gentile. Probabilmente non lo ronzerò perché non sappiamo quanto sia vicino il nervo. Questo, potremmo essere in grado di accettarlo. Monitor nervoso, per favore. Sì. Angolo retto rispetto a Rich. Pareggio 2-0, per favore. Ancora una volta, un attaccamento mediale al nervo. La paratiroide sembra ancora vitale. Quindi è molto importante controllare. Quindi lo sto controllando e sembra fattibile. Sembra bello, come un bel colore rispetto a un colore nero, il che potrebbe significare che è ischemico e non sopravviverà all'operazione. E chiudi e muoviti in quel modo. Buono. Coltello, per favore. È un vascello di dimensioni decenti, Rich. Possiamo avere una nuova lama su questo, Kat? Ne ho uno nuovo... Benissimo. Grazie mille. Sì, mettiamo una clip media, per favore. E Matthew, riesci a tirare solo un po'? Grazie. Quindi stiamo legando due volte questo vaso perché è un vaso dall'aspetto più consistente. Va bene, Matthew, andrai al di sopra di Rich. Fai solo attenzione ai Bovie lì. Tienilo lì. Angolo retto rispetto a Rich. Puliamo un po' l'istmo in modo da poter ruotare la tiroide per trovare il nervo. Sembra che potrebbe anche essere un po' un lobo piramidale, giusto? Andando a testa in giù qui, credo. Sì, c'è anche un po' di muscolo lì, quindi lo supereremo subito. Grazie, Kat. Ancora una volta, è importante prendersi il tempo necessario per l'Harmonic in modo che possa fare una bella tenuta sul vaso. Ok, in realtà ne parlo molto con i residenti e gli studenti. Questa è una sorta di parte critica proprio qui dove abbiamo preso, pennarello, per favore, abbiamo preso gli attacchi al polo superiore, cosa che abbiamo fatto prima, e abbiamo appena eliminato il polo inferiore, proprio medialmente dove si trova il nervo laringeo ricorrente. Abbiamo sollevato la tiroide, questo è quello che sto facendo tenendo la tiroide qui, e ora inizieremo la dissezione del nervo laringeo ricorrente. Quindi siamo arrivati a questa porzione, che è dove il nervo sale per inserirsi nella laringe. Monitor nervoso, per favore. Quindi puoi imbatterti in questo piccolo pezzo proprio qui, Rich. Proprio sulla trachea. Buono. Pareggio 2-0. Sì, ho solo un piccolo piccolo recipiente lì dentro. L'altra struttura che cercheremo con molta attenzione mentre sezioniamo il nervo laringeo ricorrente dove si inserisce, è la numero uno, la ghiandola paratiroidea superiore, e la numero due, l'arteria tiroidea inferiore. Prenda il monitor nervoso, per favore. Grazie. Angolo retto per lui e clip media per me. Coltello, per favore. Grazie. Forbici, per favore. Posso avere un'altra clip house blu, per favore? Grazie. Va bene, va bene Kelly, per favore. Quindi una delle parti più importanti, credo, della chirurgia della tiroide è sapere cosa si può dividere in sicurezza ai poli superiore e inferiore senza interferire con il nervo laringeo ricorrente perché questo ti darà la massima esposizione al nervo. E abbiamo il Bovie, ancora una volta, a un'impostazione molto bassa, è a 15, mentre dividiamo alcuni attaccamenti più superficiali. Monitor nervoso a Rich, per favore. Sì, lo vedo proprio lì. Proprio lì. Sì. Quindi noccioline, per favore. Quindi ora abbiamo scoperto il nervo laringeo ricorrente. È una struttura bianca che corre verso l'alto, e corre proprio sotto, una pinza, questo è ciò che chiamiamo il peduncolo della ghiandola tiroidea. È qui che troverai sempre il coraggio di entrare. Quindi, brava Kelly, per favore, a Rich. Così, Rich, molto gentilmente, puoi vedere dove vuoi... No. Andrai da questa parte. Oh capisco. Sì. Capisci cosa intendo? Giusto, crea uno spazio, non scavare nel nervo con le punte. Quindi, sì, continuate a dare il vostro contributo. Molto bello, molto bello. Prenderò l'angolazione giusta. Ora uscirai per un secondo e lo prenderemo con l'angolazione giusta e poi otterrai un pareggio. Pareggio 2-0, per favore. Ci vorrà un po' alla volta, Rich, così possiamo analizzare un po' di più il nervo. Quindi, in questo momento, siamo proprio sopra il nervo e quello che il Dr. Guyer ha appena fatto con il buon Kelly è stato liberare il tessuto sopra il nervo dal nervo in modo che potessimo poi dividerlo in sicurezza. Quindi assicuriamoci che il nervo sia laggiù e che io possa vederlo sotto la sua cravatta. Sì. Quindi, Rich, quando metti l'angolo giusto in questo, venivo dal basso verso l'alto, ok? Quindi non si aggancia il nervo. E prenderà l'angolazione giusta, per favore. Ancora una volta, la clip non rimarrà, è solo per l'emorragia posteriore in modo che possiamo continuare a visualizzare il nervo. Coltello, per favore. Va bene, forbice, farò le forbici da qui, Rich, solo così puoi... Ora, sto notando qualcosa di interessante qui, una pinza, che è proprio lateralmente al nervo, qui sotto c'è un marrone, un accenno di tessuto marrone, che è quasi certamente la ghiandola paratiroidea. Sta iniziando a spuntare. Ghiandola paratiroidea superiore. Quindi la mia domanda ora è: il nervo si sta inserendo sotto questo, cos'è questa cosa biancastra proprio qui? Questo è il paragrafo. Sì, penso che questo... Questo è il grasso del para. Stanno andando in questa direzione. Quindi questa è la ghiandola paratiroidea superiore appena laterale al nervo. Posso avere un bel Kelly, per favore? Angolo retto rispetto al Dr. Guyer. E Matthew, per favore fai scorrere un po' il tuo divaricatore verso la testa. Ok, prenderai quel morso proprio lì. Ce l'hai. Molto bello. Forcipe. Ciò che è stato critico in ciò che il Dr. Guyer ha appena fatto - pareggio 2-0 - è che ha lasciato il nervo verso il basso mentre prendeva il tessuto sopra il nervo, ed è stato molto attento a non tirare il nervo verso l'alto in questo morso. Quest'ultimo morso qui è proprio sopra il punto in cui il nervo si sta inserendo nella laringe. È qui che il nervo è più vulnerabile alle lesioni. Inclinalo un po' verso di me in modo da non interferire con l'afflusso di sangue alla ghiandola paratiroidea, Rich. Oh, portare verso di te? In questo modo, non in quello. Ha senso? Sì. Tira verso di te. Sì, proprio lì. Ti sto solo togliendo di mezzo la clip. Buono. Perfetto. Monitor nervoso. E mentre portiamo questi attacchi vicino al nervo, controllo spesso il segnale sul nervo, che è intatto. Angolo retto. Ecco, Rich, rientrerò in questo, se non ti dispiace. Solo da qui, e coltello al Dr. Guyer. Non lo taglieremo. Vedi se riesci a evitare quella clip lì. Perfetto. Gentile. Nessun sanguinamento alla schiena. Non troppo. Non troppo perché lo sto trattenendo. Quindi c'è la ghiandola paratiroidea superiore proprio sotto la cravatta del Dr. Guyer, che esce e si allontana dalla nostra dissezione tiroidea. Pareggio 2-0, per favore, per il dottor Guyer. E ora siamo direttamente in cima al nervo scoperto. Basta fare due lanci su questo. Sai una cosa, tiralo fuori e fai un 3-0. Pareggio 3-0, per favore. E bloccalo al secondo. Capito. Nocciolina, per favore. E in questo momento, in realtà sto solo controllando il nervo scoperto per assicurarmi che non abbiamo interferito con esso. Dopodiché, prenderà un angolo retto. Coltello, per favore. Bene, ricco. Grazie. Metz. Forcipe. Quindi questa è una vista molto bella proprio qui. Questa è la ghiandola paratiroidea superiore appena lateralmente al punto in cui il nervo si inserisce nella laringe. Questo è il nervo laringeo ricorrente che corre su e sotto il peduncolo della tiroide. Quindi il resto del nostro lavoro su questo lato a questo punto è solo quello di separare quest'ultima porzione del nervo dalla ghiandola tiroidea. Quindi, angolo retto a Rich, per favore. Inizierei con questo piccolo pezzo qui. C'è una piccola clip lì. Piccola clip, per favore. Quindi smetto di usare l'Harmonic quando ci avviciniamo molto al nervo e smetto di usare il Bovie perché non voglio creare una lesione termica. Coltello, per favore. Quindi, una volta che siamo molto vicini al nervo scoperto, dato che siamo qui, iniziamo a usare clip e fascette. Il coltello è tornato, Kat. Capito. Grazie. Posso avere un bel Kelly? Fammi solo guardare e poi prenderai quel morso che volevi prendere... Esattamente. Pensi, oh, ho capito. Forbici, per favore, al dottor Guyer. Quindi fai solo un piccolo taglio. Si tratta di una piccola capsula avascolare della tiroide che si trova proprio sopra il nervo. Buono. Quindi ora stiamo effettivamente vedendo dove il nervo si inserisce nella laringe. Angolo retto rispetto al Dr. Guyer. Assicurati che i nervi rimangano bassi. Forcipe per me. Quindi usiamo cravatte di seta 2-0 e 3-0, per lo più 2-0. Quando si tratta di una sorta di pezzo di tessuto molto sottile, usiamo un 3-0. Quindi, come probabilmente sarete in grado di vedere qui attraverso la telecamera, il Dr. Guyer sta legando il tessuto proprio sopra, nocciolina, di dove il nervo si inserisce nella laringe qui. Ancora una volta, dove è più vulnerabile alle lesioni. Ma possiamo vedere che non ha interferito con esso. Forbice. Arachide. C'è il punto di inserzione del nervo, proprio lì. Quindi questo è il nostro ultimo piccolo pezzo qui. Quindi, proprio ora, nel contesto dell'infiammazione, dobbiamo decidere come possiamo separare in sicurezza la ghiandola tiroidea dal nervo. Coltello, per favore, al dottor Guyer. Quindi basta un po' di questa capsula qui per far cadere il nervo. Buono. Spingilo verso il basso. Piccola clip, per favore. Torna indietro. Sareste sorpresi, vero? E il coltello, anche i più piccoli vasi del collo e della tiroide sanguineranno. Così abbiamo messo una clip su qualcosa che il Dr. Guyer probabilmente pensava non fosse nulla, ma io pensavo fosse forse un piccolo vaso, giusto? Ok, quindi ecco la parte più difficile dell'intera faccenda, specialmente nella malattia di Graves, è proprio dove è attaccato il nervo qui, ok? Monitor nervoso. E il nervo sta lavorando magnificamente. Quindi, come possiamo separarci al meglio qui? Forcipe. Ci sono diversi modi per farlo. Dipende un po' da paziente a paziente. Posso avere un angolo retto, per favore? Quindi un'opzione che possiamo provare è quella di provare a passare attraverso il tessuto tiroideo mentre scorre lungo il nervo, se ciò viene facilmente. Ecco fatto. Pareggio 2-0. E ora stiamo effettivamente legando proprio attraverso il tessuto tiroideo. Quindi lasceremo un po' di tessuto tiroideo proprio sul nervo. Quindi lo farai scivolare laggiù. Perfetto. Quindi il dottor Guyer sta legando questi legami proprio accanto al nervo. Sembra che tu sia incrociato. Sì, ecco qua. Un altro. Un altro uncross. Sì. Angolo retto rispetto a Rich. Erano tre? Erano tre, sì. Coltello, per favore. Quindi aspetta, dovrai venire qui e dovrai scendere. Da quassù, un po' più mediale. Scusa. Proprio qui. Così lontano? Ecco fatto. Sì. E poi scendi fino alla trachea. Ecco, vedi? Bel lavoro. Buono. Perfetto. Il coltello è tornato. Forbici per ricco. Angolo retto. Cuci, per favore, 2-0 di seta. Quindi ora quello che stiamo facendo è mettere un piccolo punto a forma di 8 attraverso il tessuto tiroideo proprio vicino al nervo in modo da poterlo legare in sicurezza senza interferire con il nervo. Questa è la parte più difficile della procedura di tiroidectomia è la rimozione della tiroide in cui il nervo si inserisce nella laringe, ed è qui che è necessario decidere quanto residuo di tiroide si desidera lasciare per preservare la funzione nervosa. Stiamo chiudendo. Stiamo chiudendo. Oh, ci siamo. Sì. Perfetto. Assicurati solo di non tirare troppo forte su questo. Quindi ricorda, separalo prima in questo modo. Sì. Buono. Nocciolina, per favore. Forbici. Quindi il dottor Guyer ha appena legato un po' di tessuto tiroideo che stiamo lasciando adiacente al nervo. Posso avere il coltello, per favore? Grazie. Questo è un punto emostatico molto bello che non traumatizza né crea lesioni termiche al nervo, nel punto in cui è più vulnerabile. Quindi stiamo scendendo fino alla trachea qui. Perfetto. Cuci, per favore. Coltello posteriore. Esattamente. Ricco, sei così intelligente. L'abbiamo fatto la scorsa settimana. Sì, sei tipo, l'ho già fatto 50 volte con te. Voglio solo essere sicuri di non entrare nel muscolo cricotiroideo. Vedete, ci siamo. È un po' superficiale. È molto importante che questi nodi scendano stretti su questo punto in modo che questo tessuto non sanguini in seguito. Sono tre? Sì. Ago. Coltello, per favore. Grazie. Fino alla trachea. Va bene, nocciolina, per favore. Bovie, per favore, a Rich. Forcipe per me. Dammi un piccolo ronzio proprio qui. Buono. E poi ora sta portando gli attacchi della tiroide alla trachea qui nella linea mediana. A questo punto abbiamo completato essenzialmente la tiroidectomia sinistra. Viene dalla tiroide. Buono. Divideremo questo in modo da non averlo, proprio lì. Quindi questi sono gli attacchi della tiroide alla trachea proprio sopra la linea mediana della trachea. Devi stare attento quando lo fai per non andare troppo lontano dall'altra parte perché puoi effettivamente tirarti su, darmi un ronzio e ferire il nervo destro se lo fai. Stiamo assicurando alcune piccole emorragie dalla trachea.

CAPITOLO 6

Ok, ora diamo un'occhiata a ciò che abbiamo fatto qui a sinistra. Tienilo lì. Quello che vogliamo sapere prima di procedere dall'altra parte è se abbiamo un nervo funzionante e se abbiamo un tessuto paratiroideo vitale. Forcipe. Quindi, se guardate qui, ecco il nervo, il monitor nervoso di Rich, il nervo laringeo ricorrente che stimola bene, provatelo qui oltre il punto in cui l'abbiamo sezionato e funziona bene. Quindi siamo contenti di questo. Abbiamo una ghiandola paratiroidea superiore praticabile qui, questo tessuto bruno, e abbiamo anche una ghiandola paratiroidea inferiore vitale proprio qui. Come puoi vedere, le ghiandole paratiroidi di solito si trovano a cavallo del nervo. Si siedono su entrambi i lati. Quello inferiore si trova più superficialmente e medialmente rispetto al nervo e quello superiore si trova dietro e più in profondità rispetto al nervo, proprio lì. Abbiamo lasciato un piccolo residuo di tessuto tiroideo, che è molto tipico nella malattia di Graves a causa delle caratteristiche infiammatorie e dell'aderenza al nervo. Quindi siamo molto soddisfatti di come è andata questa parte, il che significa che procederemo dall'altra parte. Dammi un po' di ronzio anche qui, Rich. Sto solo ottenendo un po' di emostasi. Benissimo. Un altro controllo sul nervo, per favore. Benissimo. Ok, lasciamo tutto questo, credo. Avremo Matt a segnarlo alla fine. Voglio solo assicurarmi che non sanguini troppo alla schiena. Ok. Va bene. Ora procederemo sul lato destro. Quindi, se vuoi scambiarlo, per favore. Matthew, stai per venire qui. Basta guardare lo stand qui. Grazie, Rich. E tu verrai al di sopra di me. Pinze, per favore.

CAPITOLO 7

Quindi ora siamo tornati a togliere il muscolo sternotiroideo dalla tiroide. Dammi un po' di ronzio lì. Buono. Proprio lì. Aspetta un secondo, Rich. Lascia che ti aiuti. Ecco fatto. Bene, ora stiamo togliendo il muscolo sternotiroideo dalla tiroide e ci stiamo dirigendo verso il polo superiore destro. Rimani molto superficiale qui, Rich. Buono. E poi terrai la ghiandola tiroidea verso di te. Perfetto. Vedi questi piccoli vasi qui? Sono come quelli incrociati che devi mettere in sicurezza, altrimenti sanguineranno. Lo terrai proprio qui, Rich. Bene, Matthew. E poi forse qui, Rich, vieni un po', prendi il tuo Harmonic e dividi solo un po' del muscolo sternotiroideo in modo da poter accedere al polo superiore della tiroide. Più o meno così? Proprio lì. Quindi, quello che il Dr. Guyer sta facendo ora è dividere solo una piccola parte del muscolo sternotiroideo dove si inserisce nella cartilagine tiroidea perché è proprio lì che quel muscolo si incappuccia sopra il polo superiore. Quindi, per ottenere l'accesso e la visualizzazione del polo superiore, a volte, non sempre, a volte dividiamo un po' del muscolo sternotiroideo proprio in quel punto di inserzione. Dammi un po' di ronzio. Può anche aiutarti a identificare la contrazione del ramo esterno del nervo laringeo superiore come abbiamo fatto noi dall'altra parte. Quindi, proprio fuori nel muscolo lì, Rich, perché c'è un po' di sanguinamento lì. Sì. Buono. E ancora una volta, ci stiamo dirigendo verso il palo superiore sul lato destro. Ok, quindi vediamo il polo superiore, dobbiamo delineare gli aspetti mediale e laterale del polo superiore in modo da poter portare lì i vasi e identificare anche il nervo laringeo superiore. Rimani molto laterale lì, Rich, nel muscolo. Buono. E io prenderò quella Kelly, per favore, Kat. Angolo retto, per favore. Aspetta un secondo. Togliamoci un po' più di muscoli, Rich. E poi faremo il nervo e poi rimarremo qui sul muscolo. Buzzmi. Ok, quindi qui abbiamo il polo superiore della tiroide. Monitor nervoso, per favore. Quindi ecco il muscolo cricotiroideo destro qui. Ecco il polo superiore della ghiandola tiroidea destra, il vaso proprio qui. Medialmente e sopra il polo superiore è dove si trova il ramo esterno del nervo laringeo superiore. C'è la contrazione proprio lì. Quindi ora so che il coraggio è qui, farò in modo che il dottor Guyer rimanga qui quando farà causa. Non c'è contrazione qui, il che significa che è sicuro da assumere. Quassù, vogliamo preservarlo. Forcipe. Vieni un po', sì, stai basso in un certo senso. Potrebbe esserci un'altra nave lì dentro Rich, non so se vuoi... Buona, clip media, per favore. Gentile. Quindi, ancora una volta, doppia legatura con clip i vasi al polo superiore. Coltello, per favore. Le navi a palo superiore sono divise proprio qui. Buono. E dovrai ruotare là fuori, Rich, con attenzione. Aspirazione. Benissimo. Metterei una nuova lama in quel coltello. Grazie. Quindi, in questo momento, invece di aggirare questo, a volte uso l'Harmonic direttamente per fissare parte del polo superiore dopo aver legato i vasi specifici del polo superiore, cosa che abbiamo già fatto. Ora, quando lo fai, devi stare molto attento a non essere vicino al ramo esterno del nervo laringeo superiore medialmente e non sei vicino o a riscaldare la carotide lateralmente. Ecco fatto. Angolo retto. E Rich sta solo prendendo gli ultimi attacchi del palo superiore. Molto importante è anche il fatto che quando si smonta il polo superiore, se lo si abbassa troppo o troppo in basso, si può effettivamente incontrare il punto di inserzione del nervo laringeo ricorrente. Pennarello, per favore. Quindi, proprio ora, siamo proprio qui, ai vasi del polo superiore destro. Qui è dove abbiamo stimolato quel ramo esterno, contraendo questo, il muscolo cricotiroideo destro, qui fuori c'è la carotide, e se si scende troppo in basso, si potrebbe incontrare il punto di inserzione del ricorrente. Così il dottor Guyer è rimasto qui per ora. Va bene, dottor Guyer, lei lo terrà. Ora usciremo lateralmente, cercando la vena media tiroidea, che probabilmente sta correndo. Quindi penso che arriveranno, giusto, sì. Prendi prima le cose superficiali, Rich, e poi ci avvicineremo alla vena media. Questi sono solo alcuni attaccamenti muscolari superficiali. Stendere un po' di più. Ok. Nocciolina, per favore. Puoi lasciar andare il Kelly. Tienilo lì. Buono. Prenderei questi attacchi qui, che sono un po' più verso il polo inferiore rimanendo un po' in alto sulla tiroide. Vieni fuori per un secondo, Rich, hai un vaso in punta o no? No, sono libero. Sono libero. Va bene, bene. Tienilo lì. Tu tieni tutto questo proprio lì, Rich. Grazie. Sospetto che la ghiandola paratiroidea inferiore o inferiore a destra sia appena fuori da ciò che stiamo dividendo. Buono. Perfetto. Quindi ora siamo tornati alla trachea. Questa non è la ghiandola paratiroidea. Così ho guardato qui, pensando, potrebbe essere una ghiandola paratiroidea bloccata sulla tiroide? E non lo è. È il tessuto tiroideo. Ok, puoi prendere questo proprio qui. Quello che stai facendo è corretto. Tira lì. Quindi ora stiamo finendo il palo inferiore a destra. Va bene, l'aspirazione. C'è la nostra trachea. Quindi siamo tornati alla nostra trachea. Prenderò il Bovie, per favore. E dividerò alcuni attaccamenti superficiali alla trachea. Siamo ben mediali al nervo in modo che il dottor Guyer possa sollevare questa tiroide verso di lui quando sezioniamo il nervo a destra. Eccellente. Quindi ora ci stiamo avvicinando al nostro peduncolo. Posso avere il monitor nervoso, per favore? Buono. Bel lavoro, Rich, a reggerlo. Quindi c'è la stimolazione del nervo laringeo ricorrente a destra. Così puoi venire fin qui, Rich. Perfetto. Più attacchi del polo inferiore, mediali e superficiali al nervo laringeo ricorrente. Questo è il polo inferiore della tiroide che abbiamo sollevato e dentro la ferita. Forcipe. Benissimo. E poi, se ti fermi qui, Rich, puoi prendere un altro di questi morsi qui, proprio sulla trachea. Buono. E mentre prendi questi morsi, hai davvero bisogno di sapere dove si trova il nervo laringeo ricorrente perché può iniziare ad avvicinarsi. Bovie, per favore. Ancora una volta, alcuni attaccamenti superficiali della tiroide alla trachea, che ci aiuteranno a capovolgerlo. Quindi ora siamo di nuovo scesi a quel punto in cui abbiamo preso il polo inferiore, abbiamo preso il polo superiore, il polo inferiore, il polo superiore, e ora siamo pronti a sezionare il nervo laringeo ricorrente. Posso avere il monitor nervoso, per favore? Che si trova proprio dove dovrebbe essere nel solco tracheoesofageo. Puoi rientrare in questo, Rich. Buono. Benissimo. Va bene, posso avere un bel Kelly, per favore? Ragazzi molto simpatici. E cercherò anche la ghiandola paratiroidea superiore. Puoi prendere quel boccone proprio lì. Superficiale. Bene, ricco. A questo punto siamo ancora al di sopra o superficiali fino al nervo scoperto. Bella Kelly. Quindi ecco il peduncolo della tiroide, e ancora una volta, il nervo, come abbiamo detto su entrambi i lati, si inserirà... Riesco a vedere proprio lì. Proprio sotto di esso. Penso che sia un po' più mediale, no? C'è la ghiandola paratiroidea, la ghiandola paratiroidea superiore proprio fuori da quel peduncolo e appena lateralmente al nervo. C'è il para. Vedete, questa è una bella vista della ghiandola paratiroidea superiore, proprio qui. Penso che sia qui che i nervi si stanno esaurendo. Il coraggio è, sì. Quindi questa è la trachea, quindi proprio nel mezzo, Rich, proprio dove hai appena detto sarà il nervo. Monitor nervoso a Rich. Un po' più laterale. In un certo senso stai arrivando qui. Eccolo. Vedere? Sì, sì, sì, sì. Appena mediale alla ghiandola paratiroidea superiore. Solo che non l'abbiamo ancora visto. Penso che sia proprio lì. Di nuovo monitor nervoso. Ma più laterale. Sì. Vedere? È profondo qui sul lato destro. Ed è un po' più laterale di quanto forse avremmo pensato. Quindi vogliamo far cadere questo paragrafo. Dovrei testarlo? Angolo retto a Rich, per favore. Qual è il monitor nervoso impostato per favore? È a 2. Puoi andare magari provando a scenderne uno. Ok. Ci siamo. È 1,5. È proprio qui. Vedi, è molto vicino. È proprio lì, Rich. Vedere? Sì. Lo vedi proprio lì? Quindi il nervo a destra era un po' più superficiale di quello a sinistra, saliva un po' più in alto e questo lo metteva più a rischio. Ma siamo stati in grado di identificarlo con successo. Posso avere un angolo retto, per favore? E provalo per me, per favore. Puoi testare ciò che ho in mano, ma poi metti alla prova il coraggio qui sotto. Perfetto. Pareggio 2-0. E legherò questo, Rich. Siamo proprio in cima al nervo qui. Pinze a Rich. Scusa. Ne abbiamo un po' bisogno. Sì, non l'ho fatto davvero... È scegliere te. Lo so. Va bene, tirati su con quella nocciolina, per favore, Rich. So che vorrà... Quindi, in realtà, questo è un tipo di visione dimostrata molto bella. Quindi stiamo legando il tessuto proprio qui, ancorando il nervo, mi dispiace, ancorando la tiroide intorno al nervo. Nocciolina, per favore. La ghiandola paratiroidea superiore è proprio qui. Questa struttura marrone con il suo afflusso di sangue che scende dalla ghiandola tiroidea, e proprio medialmente a quella, attaccata alla ghiandola paratiroidea è il nervo laringeo ricorrente. Voi ragazzi lo vedete tutti? Benissimo. Provalo ancora una volta prima che io leghi questo, per favore. Quindi voglio che Rich lo provi perché voglio essere sicuro di non averlo impigliato nella mia cravatta. Forbice. Angolo retto, per favore. Tu farai prima il coltello, Rich. E ricordate, il nervo è proprio qui sotto. Quindi arriverai bene, sì. Vedi dove vuoi andare. Il coraggio è proprio lì. E poi le forbici, per favore, a Rich. Buono. Eccellente. - Prendi quello. Quindi questo ha abbassato la ghiandola paratiroidea verso il basso e lontano dalla tiroide, il che è positivo. Pinze, per favore. E poi, le arachidi. E come puoi vedere, spesso ce n'è in abbondanza. Angolo retto rispetto a Rich. Vieni proprio sotto quello, Rich, tira con questo perché sei proprio sul nervo qui. Lo vedi proprio lì? Aspetta, lascia che ti aiuti. 3-0, per favore. Ora, questo è un vaso molto importante perché scorre proprio sopra il nervo laringeo ricorrente. Ed è importante, numero uno, perché quando dividiamo quel vaso, non vogliamo ferire il nervo, e numero due, dobbiamo assicurarci di metterlo al sicuro perché se sanguina, è molto difficile ottenere il controllo e non ferire il nervo. Quindi non ho intenzione di tirare su queste cravatte mentre lego questa. Monitor nervoso, per favore, a Rich. Monitor nervoso a Rich. Bene, e molto gentile con la tua angolazione giusta qui, per favore, Rich, perché se quella cosa si strappa... Tira con la tua nocciolina. Buono. Piccola clip, per favore. Ho visto un vaso proprio come questo causare un ematoma post-operatorio del collo. E quando si reopera il paziente, bisogna stare molto attenti. Resta lì per me, per favore. Molto attento a non ferire il nervo laringeo ricorrente mentre si ottiene il controllo dell'emorragia. E prenderò di nuovo una piccola clip. La nostra ghiandola paratiroidea è solo laterale. Forbici, per favore, a Rich. Forcipe. Benissimo. Quindi, anche se a volte ci vuole un po' di tempo in più per legare queste navi, è un punto molto importante nel caso assicurarsi che siano sicure. Va bene, monitor dei nervi, per favore. Puoi vedere proprio lì. Proprio qui, eh? Va bene, fantastico. Possiamo avere un po' d'acqua, per favore. Solo per ripulire qui. Il nervo è proprio qui, arriva fino alla ghiandola tiroidea. Ancora una volta, siamo riusciti a staccare la ghiandola paratiroidea superiore dalla tiroide. Puoi aspirare proprio lì. Arachide. Benissimo. Quindi, il nervo laringeo ricorrente si inserisce proprio qui nella laringe. La ghiandola paratiroidea superiore è proprio qui. La tiroide è quassù. Che io possa avere il Bovie, per favore. Probabilmente avremo bisogno di un paio di punti presto, Kat. Questi sono attacchi della tiroide alla trachea. Bene, ora mediale al nervo laringeo ricorrente, motivo per cui stiamo bene usando una fonte di calore. Ma man mano che ci avviciniamo al nervo scoperto, non vogliamo farlo. Posso avere, per favore, fammi provare un angolo retto. Anche fare questo, Rich, può ferire il nervo. Vedi, sto tirando, ecco perché mi piace usare i punti. Cuci, per favore. Ok, quindi il nervo si sta inserendo proprio qui. Quindi ricuciremo la tiroide proprio come abbiamo fatto dall'altra parte. Ora ti farò prendere un forcipe, Rich, che quando lego questo e tiro quella tiroide verso di te, così ne lasciamo meno di un residuo. Quindi quello che questi punti stanno facendo è fissare questi ultimi piccoli pezzi di tiroide che corrono proprio accanto al nervo dove il nervo si inserisce nella laringe. Forbici, per favore, a Rich. Porta aghi. In realtà, sai una cosa, coltello. Cuci, per favore. Il nervo si sta inserendo proprio qui. Posso ottenere un altro 2-0 di seta, per favore, su un SH. Grazie, Rich. Grazie. Puoi sdraiarti in questo modo. Sì, ecco qua. Perfetto. Grazie. E quando si posizionano questi punti attraverso la tiroide, bisogna assicurarsi di andare proprio accanto alla trachea ma non nella trachea. Se si va troppo in superficie, si può avere un sanguinamento del tessuto tiroideo. Se vai troppo in profondità, puoi creare una lesione tracheale. Sentiti libero di fare un po' di aspirazione lì, Rich. Se non è troppo disturbo. Proprio qui. Monitor nervoso. Tiralo su. Benissimo. Forbici, per favore, a Rich. E prenderò una pinza e una lama da 15. L'ago è tornato. Quindi c'è il nostro piccolo residuo tiroideo sul lato destro che si trova proprio dove si inserisce il nervo e siamo di nuovo giù alla trachea. Il coltello è tornato. Bovie, per favore, a Rich. Tienilo lì, Rich. Ecco. Aspirazione per me. Prenderò un altro forcipe. Quindi ora completeremo la rimozione della tiroide dalla trachea. Dammi un ronzio. Buono. Guastafeste. Un altro ronzio. Tienilo premuto lì. E poi, proprio qui, dammi un po' di brivido. Buono. Abbiamo qualcosa qui, Rich. Quindi angolo retto a Rich. È un piccolo vascello che arriva proprio qui. Sì. Siamo arrivati fino alla trachea. Buono. È perfetto. Ecco, Kat, sta per cadere sul pavimento. Quindi ora siamo in cima alla trachea. Siamo al sicuro dai nervi saldi. A volte ci sono alcuni piccoli vasi perforanti che saltano fuori. Quindi, se usi solo il Bovie qui, devi stare attento a legare quei vasi in modo adeguato. Bovie torna a Rich. Dammi un po' di ronzio. Benissimo. Poco brusio. E poi puoi sollevare e togliere l'altro lato. Quindi questi sono gli ultimi attacchi rimasti della ghiandola tiroidea alla superficie anteriore della trachea. Dammi un po' di ronzio. Benissimo. Quindi lo metteremo in valigia. Controlleremo l'emostasi tra un secondo.

CAPITOLO 8

Quindi ecco il campione della tiroide. E quindi se lo mettiamo proprio qui, questo è il palo superiore destro, che Matthew, il nostro studente, segnerà con un punto di sutura per il patologo. Ed ecco il nostro diagramma proprio qui. Quindi abbiamo l'istmo della tiroide qui, il lobo sinistro, il lobo destro, il polo superiore a sinistra, il polo inferiore a sinistra, e tutte le strutture circostanti che, come speriamo, non sono con il campione tiroideo. Ok, quindi lo segnerai per noi, per favore, Matthew. E questo vale per la patologia permanente come il punto di tiroidectomia totale al polo superiore destro.

CAPITOLO 9

Quindi abbiamo un po' di sanguinamento, noccioline, proprio dove il resto, tienilo proprio lì, e poi giusto, mettilo proprio lì. È proprio qui, Rich. Cominciamo in modo superficiale. Quindi un po' di sanguinamento proprio dove si trova il residuo tiroideo, adiacente al nervo laringeo ricorrente sul lato destro. Quindi questo è il posto che mi preoccupa di più. Non chiamarmi ancora. Ok, penso che tu stia bene. Quindi devi stare molto attento quando crei calore qui con il Bovie o l'Harmonic che non stai danneggiando il nervo dove si inserisce nella laringe. Va bene, tiralo di nuovo lì, Rich. Cominciando a sembrare un po' meglio qui. E puoi anche mettere un piccolo punto a forma di 8 lì se continua a sanguinare e sei preoccupato per Bovie-ing vicino al nervo. Posso averne un altro... Il nervo è proprio dietro questo peduncolo della tiroide, proprio qui. Monitor nervoso. Proprio lì. Questo sembra un po' meglio. Buono. Benissimo. E controlleremo molto diligentemente l'emostasi su entrambi i lati perché una delle complicanze importanti della chirurgia tiroidea è un ematoma post-operatorio del collo, che può essere potenzialmente pericoloso per la vita perché provoca edema della laringe e il paziente può effettivamente soffocare. Potrebbe essere stato esaurito da prima. Irrigazione, per favore. Mi piace irrigare con acqua nel collo, non soluzione salina, perché si può vedere attraverso dove si trova l'emorragia. Lisa anche i globuli rossi e li purifica molto bene. Ok, sembra fantastico. Torneremo per un Valsalva. Hai un po' di Surgicel? Lo voglio. Va bene, andiamo a controllare prima l'altro lato, ma... Va bene, quindi abbiamo controllato il lato destro, lo controlleremo di nuovo prima di chiudere. Assicurati che il resto non sanguini, ha un bell'aspetto. Ecco il residuo tiroideo. E una cosa che dimostrerò a tutti qui è che quando si è tolta la retrazione, quindi non stiamo tenendo la tiroide su, il Dr. Guyer non sta usando la nocciolina per tirare su la trachea, in realtà non si riesce più a vedere il nervo laringeo ricorrente. È perché è scomparso dietro il resto della tiroide qui. E questa è solo una testimonianza di quanta retrazione è spesso necessaria per esporre il nervo durante l'intervento chirurgico. Devi stare attento con quella retrazione perché può causare una lesione da trazione al nervo dove si inserisce nella laringe. Quindi vuoi fornire l'importo giusto. Quindi tienilo per me, Rich. Quindi, ancora una volta, solo un po' melmoso sui resti della tiroide. Molto tipico. Quindi andremo a dare un'occhiata. Un po' di emostasi qui. Dai un'occhiata qui. Posso avere l'irrigazione, per favore. Posso vedere le nostre due ghiandole paratiroidi, posso vedere il nostro nervo laringeo ricorrente e posso vedere il nostro piccolo residuo tiroideo, che a questo punto è piacevolmente emostatico. Riesco a vedere attraverso l'acqua che non c'è sanguinamento in questo momento. Possiamo avere un Valsalva, per favore? Il Valsalva aumenta la pressione venosa nel collo e, si spera, rivelerebbe eventuali sanguinamenti che potrebbero diventare un problema in seguito. Tu lassù, Daniel? Benissimo. Perfetto. E controlliamo sempre il palo superiore perché anche quello può sanguinare, e le nostre clip sembrano belle e sicure. Aspirazione. Oh, okay. Vai avanti, Daniel. Puoi farlo di nuovo. Voglio solo controllare queste clip del palo superiore, per favore. Che siano fino in fondo a quel tessuto. Penso che abbiano un bell'aspetto. Penso che la nave sia proprio qui, Rich, quindi arriva proprio lì. Va bene, prendiamo il Surgicel. Quindi mi piace lasciare un po' di agenti emostatici nel collo per ogni piccola trasudazione, specialmente da quel piccolo residuo. Quindi una delle opzioni per farlo è qualcosa chiamato Surgicel. Lo posizioniamo proprio sopra quel residuo di tiroide vicino al nervo. Mi piace anche posizionare un pezzettino sul palo superiore e un pezzettino sul palo inferiore, e lo faremo su entrambi i lati. Ok, tienilo delicatamente lì. E ancora una volta, un pezzo sul residuo tiroideo per l'emostasi, un pezzo infilato nel polo superiore, e poi un pezzo più piccolo qui sotto al polo inferiore. In questo modo si completa la tiroide.

CAPITOLO 10

Quindi il primo strato di chiusura sono i muscoli della cinghia. Scelgo di chiudere solo il muscolo sternoioide, che va al Dr. Guyer e ne prenderò uno anche io. Non chiudo il muscolo sternotiroideo perché normalmente il muscolo sternotiroideo non si incontra nella linea mediana e temo che il paziente avrà sintomi quando deglutirà se chiudiamo quel muscolo. Quindi c'è quello. Buono. Uso Vicryls 4-0 interrotto per chiudere il muscolo sternoioideo nella linea mediana. Puoi iniziare a contare quando vuoi, Maddie. Guarda il tuo dito lì, Rich. Ecco. Grazie. Mettine uno proprio sotto di te e io ne metterò uno sopra di te, Rich. Come suona? Quindi questo è il muscolo sternoioideo che viene chiuso nella linea mediana sopra la trachea. Proprio qui. Solo un piccolo boccone, Rich. Buono. Penso che sia molto importante non chiudere troppo strettamente questo strato perché, ancora una volta, i pazienti possono avere la sensazione di un nodo alla gola quando deglutiscono. Quindi faccio solo un morso molto piccolo su entrambi i lati del muscolo sternoioide. Proprio così. Puoi disattivare l'Harmonic in modo che non dobbiamo... Per favore. Ok, quindi il muscolo sternoioide è ora chiuso. Di solito lo lasciamo un po' aperto nella parte inferiore, quindi se c'è del sanguinamento può fuoriuscire dai tessuti profondi e allontanarsi dalla laringe e dalla trachea. Molto importante, dopo aver chiuso i muscoli della cinghia nella linea mediana qui, per abbassare l'estensione del collo in modo da poter chiudere il platisma. Dan, puoi per favore lasciare che la borsa della tiroide... Sacca tiroidea. Aprire la sacca tiroidea? Quindi rilascerà l'estensione del collo. Prenderemo Adsons, per favore. Lo strato successivo è il platisma. Va bene, la sacca tiroidea sta scendendo. Giusto. Buono. Molto importante quando si chiude il platisma si ottiene solo il muscolo platisma e non si ottiene alcun derma con esso. Questo a volte può essere difficile nelle persone più magre perché non si vuole attaccare il derma al muscolo o la cicatrice non guarirà bene. Faccio un punto, per favore. Quindi c'è il muscolo platisma proprio lì e quello che non voglio fare è non voglio agganciare il derma qui. Voglio rimanere molto in profondità qui, proprio nel muscolo qui del platisma che potete vedere proprio qui. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. E di solito li seppellisco. Quindi, ancora una volta, muscolo platisma, e solo muscolo platisma, niente derma. E puoi semplicemente inclinare un po' il mento verso il petto, Daniel. Quindi, ancora una volta, si sta sbarazzando dell'estensione e puoi assicurarti che il suo mento sia sulla linea mediana? Ora, all'inizio dell'intervento ho detto che una delle cose più importanti per la cosmesi... Avremo bisogno di un altro di questi, per favore, Kat. Il primo conteggio di chiusura è corretto. Grazie. Sta segnando l'incisione prima che il paziente venga posizionato in sala operatoria in modo da poter ottenere una buona piega. La seconda cosa più importante è assicurarsi di ottenere una chiusura senza tensione, che è un principio della chirurgia plastica. Ecco perché ho messo uno strato in più tra il platisma e la pelle. Ho messo quelli che vengono chiamati dermici profondi per togliere la tensione dalla chiusura della pelle. Questi sono punti verticali sepolti proprio nel derma. Si va avanti proprio lì. Grazie, Rich. Questo toglie tutta la tensione dalla chiusura della pelle. E poi il Dr. Guyer sta per sovrapporre un Monocryl 5-0 senza nodi sopra i punti dermici profondi. Ma come potete vedere, se non posizionate questo strato dermico, tutta la tensione da qui, dove si trova il platisma, alla pelle sarà sulla vostra chiusura cutanea, il che non è una buona cosa. E questi dovrebbero essere tagliati molto corti in modo che non fuoriescano dalla pelle. Buono. Perfetto. Vedi quanto questo toglie la tensione? Ok, Rich, vuoi metterne un altro proprio lì. Sì. E poi si sta per stratificare un 5-0 senza nodi Monocryl e Steri-Strips. Quindi, ancora una volta, si trova proprio nel derma profondo e lo scopo di questo è quello di togliere la tensione da quella chiusura finale della pelle. Quindi ora potete vedere che la tensione sta per diminuire. Vuoi venire qui, Rich? Sto bene. Stai bene lì? Benissimo. Il mento è solo un po'... Perfetto. Quindi questo è senza nodi. Quindi entra nella pelle e cuce. Restare o andare? Può andare in quattro o sei ore. Quindi, solo per tua informazione, il nostro team qui qui dice che in genere, se la procedura non è complicata, il paziente rimane in osservazione per quattro o sei ore nel caso in cui abbia un ematoma al collo. La maggior parte degli ematomi del collo si verifica entro quattro-sei ore dall'intervento chirurgico. Possono quindi tornare a casa a letto con un adulto affidabile se vivono relativamente vicino all'ospedale. In caso contrario, pernotteranno per l'osservazione. Quindi la classe 1 della ferita, la minima perdita di sangue, la procedura è prenotata tiroidectomia totale, un campione, tiroide totale, punto di sutura al polo superiore destro per permanente, e lei rimarrà per quattro o sei ore e poi può tornare a casa. Così il Dr. Guyer ha eseguito una sutura sottocuticolare monocril 5-0 senza nodi. Ti restituirà l'ago, Kat. E prenderò un po' di Mastisol, per favore. Ago. Mi piace usare Mastisol. È un adesivo che aiuta le Steri-Strips ad aderire. E non mi piace usare il benzoino perché è buio e il paziente può vederlo. Sì, va tutto bene. Ok, quindi lascia asciugare il Mastisol. Quindi probabilmente un po' di più qui. Buono. E poi un secondo giro. Esattamente lo stesso. Ecco fatto, Rich. Basta misurarlo proprio lì. Benissimo. Quindi mi piace posizionare lo Steris in una configurazione a V in modo che tenga insieme l'intera incisione proprio lì. Quindi questo si sovrapporrà un bel po', Rich. Lì. Buono. Il che va bene. E facciamo tre strati di Steri-Strips uno sopra l'altro. E poi tagliamo il Monocryl sulla pelle. Gli Steri-Strips rimarranno in posa per un massimo di tre settimane. Più a lungo rimangono e meglio è, perché uno dei principali determinanti di una cicatrice è la durata della permanenza delle Steri-Strip primarie dopo l'intervento chirurgico. Quindi, più a lungo è, meglio è. E prenderò una garza pulita e asciutta. Quindi, se voi ragazzi volete solo mostrare, l'asciugamano va bene. Manterremo un po' di pressione mentre si sveglia, e abbiamo finito.

CAPITOLO 11

Quindi, in questa particolare paziente, aveva una diagnosi di malattia di Graves. La malattia di Graves spesso causa infiammazione della ghiandola tiroidea e c'è anche un aumento della vascolarizzazione della ghiandola. Entrambe queste cose possono rendere più difficile la procedura di tiroidectomia. In particolare, con la conservazione del nervo laringeo ricorrente e delle ghiandole paratiroidi. In questo particolare intervento chirurgico, le cose sono andate molto bene. Abbiamo preso la decisione di non sezionare completamente il nervo laringeo ricorrente fino al suo inserimento nella laringe e, invece, di lasciare piccoli resti di tessuto tiroideo sul posto. Questa è spesso una cosa prudente da fare nel contesto dell'infiammazione perché spesso separare una tiroide infiammata da questa parte del nervo può provocare una lesione da trazione. Siamo stati in grado di visualizzare entrambi i nervi, abbiamo mantenuto il loro segnale e siamo stati in grado di visualizzare tre delle quattro ghiandole paratiroidi.