Thyroïdectomie totale ouverte pour la maladie de Basedow

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Antonia Stephen et je suis chirurgienne endocrinienne au Massachusetts General Hospital. Je pratique exclusivement la chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde. C’est mon domaine d’expertise. Aujourd’hui, nous allons effectuer une thyroïdectomie totale sur un patient atteint de la maladie de Basedow. La patiente entre dans la salle d’opération et est positionnée en décubitus dorsal sur la table de la salle d’opération après l’induction de son anesthésie endotrachéale générale. Et nous avons, sur le tube endotrachéal, un petit capteur qui est positionné directement sur les cordes vocales afin que les nerfs laryngés récurrents puissent être surveillés pendant la procédure. Après l’induction d’une anesthésie endotrachéale générale, ses bras sont repliés sur ses côtés et son cou est légèrement hyperétendu. Nous avons déjà marqué un pli dans le cou du patient dans la zone préopératoire comme une incision appropriée pour une esthétique maximale de la cicatrice. Nous effectuons ensuite une échographie du cou en notant la position de la thyroïde et toute pathologie associée. Chez cette patiente en particulier, nous remarquons que sa thyroïde semble légèrement élargie et enflammée et qu’elle n’a pas de nodules. Nous vérifions également que l’incision que nous avons marquée est aussi proche que possible de l’isthme thyroïdien, ce qui nous donnera la meilleure exposition. Une fois que le patient est préparé et drapé, nous faisons une petite incision dans le pli de la peau qui a été précédemment marqué. Celle-ci est transportée vers le bas à travers le muscle platysma, et les lambeaux sous-platysmaux supérieurs et inférieurs sont soulevés. Nos repères comprennent, en haut, la thyroïde et le cartilage cricoïde, et en dessous, l’encoche sternale et le haut des clavicules. Il s’agit de la première étape de la procédure, qui consiste à exposer la glande thyroïde et les muscles de la sangle sus-jacents. Une fois que nous avons relevé nos lambeaux sous-platysmaux, nous divisons ensuite les muscles de la sangle sur la ligne médiane du cou. Cela inclut les muscles sterno-hyoïdes et sternothyroïdiens. Les muscles sont séparés les uns des autres et en dessous d’eux se trouve la glande thyroïde. Nous passons ensuite à notre premier côté, qui est le côté gauche, et nous retirons les attaches de la glande sternothyroïde loin de la glande thyroïde elle-même. Cela doit être fait avec soin, en prenant soin de ne pas pénétrer dans la glande thyroïde car cela provoquerait des saignements pendant la procédure. Une fois que nous avons séparé la glande thyroïde du muscle sternothyroïdien, nous procédons ensuite à la dissection des bords supérieur et inférieur de l’isthme au-dessus de la trachée. Nous exposons donc la trachée juste en dessous de l’isthme et aussi juste au-dessus de l’isthme. Une fois que cela est terminé et que nous avons exposé les muscles cricothyroïdiens de la trachée, nous passons maintenant au pôle supérieur gauche de la thyroïde où nous ligaturons les principaux vaisseaux alimentant la thyroïde à partir du pôle supérieur. Lorsque nous faisons cela, nous veillons à isoler les bords médial et latéral du pôle supérieur. Sur le bord médial du pôle supérieur et légèrement au-dessus de celui-ci se trouve généralement la branche externe du nerf laryngé supérieur qui alimente le muscle cricothyroïdien, comme on le voit ici. C’est un très petit nerf et, comme je l’ai dit, il est situé juste au milieu et au-dessus du pôle supérieur de la thyroïde. En utilisant le moniteur nerveux, nous sommes en mesure de détecter l’emplacement de ce nerf en stimulant dans cette région et en observant la stimulation musculaire ou la contraction du muscle cricothyroïdien qui était précédemment exposé à la bordure supérieure de l’isthme. Nous tournons ensuite la thyroïde médialement et nous nous approchons du pôle inférieur. C’est au pôle inférieur que nous identifions et préservons la glande parathyroïde. Il s’agit de la glande parathyroïde inférieure. Vous ne voyez pas toujours cette glande, mais lorsque vous le faites, il est important qu’elle ne soit pas réséquée ou dévascularisée lors de la réalisation de la thyroïdectomie. La glande thyroïde est ensuite tournée médialement et vers le haut et dans la plaie. Il est rétracté de cette manière afin de révéler le sillon trachéo-œsophagien, c’est là que nous disséquons ensuite le nerf laryngé récurrent. Le nerf laryngé récurrent, qui est le nerf de la boîte vocale, est ensuite soigneusement disséqué jusqu’à son insertion dans le larynx et nous divisons soigneusement les attaches thyroïdiennes le long du nerf en prenant soin de ne pas blesser le nerf. Au cours de cette procédure, nous stimulons le nerf pour nous assurer que nous avons maintenu un signal intact et que le nerf fonctionne toujours correctement pendant et après le curage thyroïdien. Lorsque nous atteignons la dernière partie où le nerf s’insère dans le larynx, nous devons souvent, comme c’est le cas dans ce cas, laisser une petite quantité de tissu thyroïdien en place là où le nerf s’insère dans le larynx. C’est là que le nerf est le plus attaché à la thyroïde et c’est aussi là que le nerf est le plus vulnérable aux blessures. Donc, dans ce cas, comme vous pouvez le voir, nous avons laissé un petit reste de thyroïde que nous suturons ensuite avec des points de suture en forme de 8 pour qu’il soit hémostatique. Après cela, nous sommes en mesure de diviser les attaches de la thyroïde à la trachée et nous passons de l’autre côté. Avant de passer du côté droit, nous vérifions toujours que nous avons un signal intact sur le nerf laryngé récurrent. Si nous n’avons pas un signal intact sur le nerf laryngé récurrent du premier côté que nous avons réséqué, nous reconsidérons souvent la poursuite du côté controlatéral dans le cas où il pourrait y avoir une paralysie du nerf laryngé récurrente bilatérale qui nécessiterait une trachéotomie. Dans ce cas, nous avons noté un signal nerveux intact sur le nerf laryngé récurrent du côté gauche, du premier côté, nous avons également noté la viabilité d’au moins une glande parathyroïde. En procédant vers le côté droit, nous avons d’abord retiré le muscle sternothyroïdien, comme nous l’avons fait de l’autre côté, de la surface de la glande thyroïde. Nous nous dirigeons vers le pôle supérieur où nous stimulons à nouveau l’emplacement de la branche externe du nerf laryngé supérieur. Par la suite, nous disséquons gratuitement les attaches latérales, qui comprennent souvent la veine moyenne, que nous ligaturons à l’aide du scalpel Harmonic. Nous sommes arrivés le long du pôle inférieur, qui comprend la préservation de la glande parathyroïde inférieure droite. Nous faisons pivoter la thyroïde vers le haut et dans le cou, puis, comme nous l’avons fait de l’autre côté, nous identifions l’emplacement du nerf laryngé récurrent, identifions visuellement le nerf et le disséquons soigneusement pour le libérer de la thyroïde lorsqu’il monte vers le larynx. Une fois de plus, nous laissons un petit reste de thyroïde en place où le nerf s’insère dans le larynx, comme indiqué ici, et il s’agit d’une suture ligaturée avec des points de soie 2-0. Les attaches restantes de la glande thyroïde à la trachée sont divisées à l’aide de l’électrocautérisation Bovie et l’échantillon est prélevé, marqué et envoyé au service de pathologie. Nous irriguons ensuite et vérifions soigneusement l’hémostase. Nous demandons souvent à l’anesthésiste de faire une manœuvre de Valsalva pour augmenter la pression veineuse et révéler tout saignement. Nous plaçons ensuite Surgicel dans la plaie, en particulier sur les restes de thyroïde que nous avons décrits précédemment, puis nous fermons la plaie. Nous utilisons des sutures interrompues 4-0 Vicryl pour fermer le muscle sterno-hyoïde. Je ne ferme pas le muscle sternothyroïdien car il ne se rencontre normalement pas sur la ligne médiane du cou. Nous retirons ensuite l’écarteur de l’incision et fermons le platysma avec des points de Vicryl 4-0 interrompus. Nous plaçons une couche dermique profonde pour soulager la tension de la peau, puis nous plaçons une suture sous-cutanée 5-0 Monocryl et des Steri-Strips.

CHAPITRE 2

Donc, je veux juste expliquer la surveillance nerveuse que nous effectuons pendant la procédure de thyroïdectomie. Les nerfs laryngés récurrents qui innervent les cordes vocales, le nerf le plus important en termes de fonction vocale, se trouvent juste à côté de la thyroïde, il s’agit évidemment d’une vue bidimensionnelle, donc le nerf remonte sous la thyroïde et ici, cette zone que nous verrons pendant la chirurgie est là où le nerf laryngé récurrent s’insère dans les voies respiratoires, puis monte pour innerver les cordes vocales qui sont à l’intérieur du larynx. Ainsi, lorsque nous effectuons la procédure de thyroïdectomie, nous sommes à l’extérieur des voies respiratoires, nous ne sommes pas à l’intérieur des voies respiratoires. Ainsi, lorsque nous stimulons le nerf ici à l’aide d’un stimulateur nerveux, nous ne pourrons pas voir le mouvement musculaire des cordes vocales car elles sont à l’intérieur des voies respiratoires, ce qui n’est pas là où nous sommes. Ainsi, le tube endotrachéal, qui se trouve ici, est équipé d’un petit capteur et le capteur se trouve juste à côté des cordes vocales, de sorte que pendant la procédure, nous sommes en mesure de stimuler le nerf et de détecter, lorsque vous entendrez le bip du stimulateur nerveux, qu’il y a une stimulation électrique de la corde vocale lorsque nous faisons cela. Si le nerf perdait sa fonction pendant l’opération, et cela peut se produire pour un certain nombre de raisons dont nous pourrons parler plus tard, nous n’obtiendrions pas ce bip ou ce signal de la corde vocale détecté par le capteur sur le tube ET. Il est donc très important de marquer l’incision du cou lorsque le patient est éveillé, capable de bouger son cou, et avant qu’il n’y ait des champs couvrant le reste de son corps. Et la raison en est que le facteur le plus important dans l’esthétique de cette incision du cou, qui sera visible pour le patient, est qu’elle est marquée dans un pli naturel de la peau. Et la seule façon de voir ces plis cutanés est de marquer le patient quand il peut bouger son cou et avant que le reste d’elle ne soit couvert pour la symétrie. Donc, comme vous pouvez le voir ici, elle a déjà été marquée dans la zone pré-opératoire alors qu’elle était éveillée et capable de bouger. D’accord, l’insufflation. Nous allons maintenant étendre le cou du patient. Et comme vous pouvez le voir, au fur et à mesure que nous étendons le cou, les plis disparaissent. C’est pourquoi il est important de marquer le patient avant l’extension du cou, car vous ne serez pas en mesure de détecter un pli adéquat après avoir positionné le patient pour la chirurgie. Voyez-vous comment les plis disparaissent là-bas ? D’accord, nous y voilà. Alors maintenant, elle a un beau cou lisse. Il serait donc beaucoup plus difficile de repérer un pli à ce stade que lorsqu’elle peut démonter son cou ou incliner son menton vers le bas. Nous voulons nous assurer qu’elle n’est pas hyperétendue. Et puis, si nous pouvons abaisser la table, remettre la table en place. Donc, je fais toujours une échographie après que nous ayons positionné le patient - et je sauvegarde un peu plus, s’il vous plaît, Daniel. Et nous positionnons la patiente avec les bras repliés le long du corps, le cou tendu et le dos surélevé. D’accord. D’accord, donc à l’échographie, voici la glande thyroïde ici, l’artère carotide ici, la trachée avec les anneaux cartilagineux sont ici. C’est l’isthme de la thyroïde, et l’une des raisons de faire l’échographie est que l’incision est mieux positionnée juste au-dessus de l’isthme de la thyroïde afin d’obtenir un accès idéal à la visualisation des nerfs laryngés récurrents. Vous pouvez donc voir ici, voici l’isthme de la thyroïde, qui est le pont qui relie les deux lobes et c’est juste à l’endroit où j’ai marqué l’incision. C’est donc ce que je regarde ici. Et donc elle a du tissu thyroïdien de chaque côté. Le tissu thyroïdien n’est clairement pas normal. L’une des raisons pour lesquelles nous faisons cette procédure. Elle n’a pas de gros goitre. Elle a une thyroïde légèrement élargie qui semble assez enflammée et hétérogène. L’artère carotide est ici et la veine jugulaire est juste latérale à celle-ci. Il s’agit du muscle sterno-cléido-mastoïdien et, encore une fois, de la trachée sur la ligne médiane. Il s’agit donc d’un ChloraPrep, une solution de préparation à base d’alcool. Je m’assure de ne pas utiliser le coloré, beaucoup d’entre eux sont rouges, car le patient l’aura sur le cou et ce sera visible. Et comme vous pouvez le voir ici, nous avons les électrodes du système de surveillance nerveuse branchées avec un autocollant et une aiguille que nous avons placée dans la patiente juste après qu’elle se soit endormie. Donc, en termes de drapage, il existe de nombreuses façons différentes de draper une thyroïde et le seul principe important est de créer un champ stérile. Et j’aime aussi l’avoir un peu large sur le cou pour qu’une fois de plus, vous puissiez voir ces points de repère si vous en avez besoin, surtout lorsque vous marquez l’incision. Merci, Kat. Encore une fois, ce n’est pas le moment idéal pour choisir votre incision, car vous ne pourrez pas voir les points de repère du patient une fois qu’ils sont drapés, et vous aussi, parce que vous avez étendu le cou, ne pourrez pas recréer les plis de la peau, qui sont si importants en termes de conception d’une incision esthétiquement attrayante. Comme vous pouvez le voir, elle est déjà marquée. D’accord, la première chose que nous faisons est de commencer par un temps mort.

CHAPITRE 3

Donc, comme nous l’avons déjà marquée, l’incision est toujours située entre les cartilages thyroïdien et cricoïde, qui sont au-dessus, et l’encoche sternale, qui est en dessous, parce que c’est là que la thyroïde va être. Règle. Règle. Ce n’est pas grave, je vous ai. Vous voyez ce que je voulais dire. Je fais donc généralement l’incision entre trois et cinq centimètres. Nous allons donc en faire environ quatre pour elle. Et assurez-vous que nos lumières sont dans la bonne position. Il est très important que les lumières arrivent directement d’en haut du patient et directement d’en bas. S’ils sont positionnés sur le côté, votre tête gêne la lumière pendant que vous opérez. D’accord, est-ce qu’on peut commencer ? Des gars là-haut ? Oui. D’accord, l’incision. Incision. L’incision traverse le derme, juste dans la graisse sous-cutanée.

CHAPITRE 4

Et puis, Bovie, et moi le sien, vous vous souvenez ? Non, pas d’Adsons. Très bien Kelly. Et nous exerçons une sorte de pression pour arrêter l’hémorragie. Le cou est très vasculaire, donc j’utilise le coag pour le Bovie pour passer à travers la graisse sous-cutanée et souvent un peu de derme aussi. Et de faire très attention à ne pas passer par ce point pour atteindre ce qu’on appelle les veines jugulaires antérieures, qui vivent juste sous le platysma. Nous passons maintenant par le muscle platysma. C’est tout à fait là, Rich. Bon. Et vous pouvez voir les fibres, oui, du muscle platysma juste là. Rich divise les fibres du muscle platysma, et comme vous pouvez le voir, le cou est très vasculaire. Donnez-moi un buzz. Oui, juste ici. C’est aussi ce que je me demandais. Donc Rich fait vraiment attention à ne pas passer le point. Nous allons placer le derme juste là pour obtenir l’incision complète. Et comme vous pouvez le voir ici, il y a quelques veines jugulaires antérieures, ici et ici. Matthieu, voyez-vous cela ? Des DeBakey courts, s’il vous plaît. Maintenant, nous allons obtenir un peu d’hémostase au bord de la peau. Allez-y et nous allons soulever ce qu’on appelle des lambeaux sous-platysmaux. Encore une fois, alors sois super prudent ici, Rich, à cause de l’AJ là-bas. C’est le moment où il est le plus facile d’entrer dans une veine jugulaire antérieure. Donc, vous voulez rester superficiel, et comme le fait Rich, vous voulez tenir le Bovie de manière à ce qu’il soit presque parallèle à la peau. Oui, voilà, car il vient de s’adapter. Il s’agit du lambeau sous-platysmal supérieur. Un peu de platysma ici. Tout en haut, Rich, ou tout en haut. Oui, voilà. Juste à travers ça jusqu’au coin. Et l’aspect supérieur de cela, vous devriez être en mesure de palper la thyroïde et les cartilages cricoïdes. Maintenant, nous allons faire notre rabat inférieur. Il s’agit donc du lambeau sous-platysmal inférieur. Encore une fois, en évitant les veines jugulaires antérieures et en passant juste sous le platysma. Donc, juste en dessous, Rich. Un peu plus haut ici. Juste en dessous. Oui, voilà. On a toujours l’impression d’être trop superficiel sur le rabat inférieur, ce n’est pas le cas. Tant que vous ne boutonnez pas la peau, vous voulez rester raisonnablement superficiel. Et jusqu’au coin ici. Par le platysma là-bas. Et ces lambeaux vous permettent d’accéder à la glande thyroïde. Donc, quand vous vous sentez ici, vous sentez vraiment l’encoche sternale et le haut de la tête claviculaire. Prenez le petit Weitlaner, s’il vous plaît, Kat. Donc, par une incision relativement petite avec ces rabats de haut en bas, supérieur et inférieur. D’accord, maintenant ce que nous allons faire, c’est diviser les muscles de la sangle sur la ligne médiane, comme Rich l’indiquait juste entre la veine jugulaire antérieure. Aspiration, s’il vous plaît. Un peu plus envers moi là-bas, Rich. Juste parce que je m’inquiète de ce gros coup juste là. Voyez c’est juste... D’accord. Parfois, les veines jugulaires antérieures sont très proches de la ligne médiane, et il est alors très difficile de rester en dehors d’elles. Mais Rich fait du bon travail. Tenez ceci ici. Il y en a un juste ici. Je dirais donc de rester dans l’ordre - c’en est un aussi. C’est juste ici, donc juste là-bas probablement. Lâche prise une seconde, Rich. Ils sont très proches les uns des autres. Oui, ils le sont. Voilà donc le muscle. Nous recherchons donc le muscle de la sangle sous les veines. Mais si vous choisissez ici, cela pourrait vous mettre en quelque sorte sous le... Un peu plus vers moi. Bon. Voilà donc votre muscle, n’est-ce pas ? Ainsi, le premier muscle que nous voyons est l’un des muscles de la sangle médiane. Prenons l’Harmonique pour cela. Le muscle sterno-hyoïdien est le premier. C’est donc le scalpel Harmonic. Il s’agit d’un appareil énergétique qui divise les tissus et scelle les vaisseaux. Parce que les AJ, les veines jugulaires antérieures sont si proches, je veux que Rich l’utilise à la place du Bovie parce qu’il est moins susceptible de saigner. Donc, en ce moment, il divise lentement, le muscle sterno-hyoïdien sur la ligne médiane. Vous pouvez le faire en utilisant le Bovie, la seule chose, c’est que s’il y a un petit récipient là-bas que vous attrapez, il saigne beaucoup plus avec le Bovie qu’avec l’Harmonic. L’Harmonic génère de la chaleur avec des ultrasons. Donc, cette lame métallique ici est en fait une échographie pour générer la chaleur qui scelle le vaisseau et divise les tissus. D’accord, mettez ça ici. Il existe différents appareils énergétiques que les gens utilisent pendant les thyroïdectomies, l’un est le scalpel Harmonic, un autre est l’appareil LigaSure. Génial. D’accord, alors je vais monter. Tenez-le ici. Il tient donc le muscle sterno-hyoïdien gauche, je tiens le muscle sternohyoïdien droit, et nous montons sur la ligne médiane, en divisant ces muscles. Nous les séparons, nous ne divisons pas réellement le muscle, nous les séparons. Abdominal de bébé, s’il vous plaît, écarteur. Tenez cela juste là, s’il vous plaît, Rich, pendant une seconde pendant que nous montons juste un peu plus haut. Et il peut sembler que nous obtenons un peu plus d’espace que nécessaire, mais il est toujours bon d’obtenir un peu plus de visibilité lorsque vous effectuez ces procédures. D’accord, et je veux m’assurer que je peux sentir les cartilages cricoïde et thyroïdien avant d’arrêter d’y aller. C’est bien, Rich. Merci. D’accord. Alors, y a-t-il un côté que nous devons faire en premier ? Sur Graves, cela n’a pas vraiment d’importance. Oui, exactement. D’accord, alors nous allons faire votre côté, attendez ça. Il tient donc le muscle sterno-hyoïde, et sous le muscle sterno-hyoïdien se trouve l’autre sangle médiane qui s’appelle le muscle sternothyroïdien, qui se trouve juste ici. Donc, sterno-hyroïde, sternothyroïde. Et en ce moment, Rich sépare ces deux muscles l’un de l’autre. Bon. D’accord, et maintenant nous allons prendre celui-ci. N’oubliez pas, Rich, n’est-ce pas - sauvegardez un peu vos forceps. Bon. Et puis juste un petit à petit juste en dessous. Et sous le muscle sternothyroïdien se trouve la glande thyroïde. Alors reculez un peu vos forceps parce que vous ne voulez pas attraper la thyroïde. Et voilà. Donc, tout en haut. Bon. Gentil. Parfait. Rester tout en haut ici. Nous séparons donc maintenant le muscle sternothyroïdien de la surface de la glande thyroïde. Et nous utilisons le Bovie pour cela. Donnez-moi un buzz. Aujourd’hui, elle est atteinte de la maladie de Basedow, une maladie inflammatoire de la glande thyroïde. Nous pourrions donc voir des signes de cette inflammation lorsque nous séparons le muscle de celui-ci et que nous effectuons la procédure. Juste un peu là, Rich. Merci. Nous allons donc faire une thyroïdectomie totale. Nous venons de séparer le muscle du premier côté, c’est-à-dire du côté gauche. Je vais choisir de ne pas séparer le muscle du côté droit avant d’avoir terminé la thyroïdectomie gauche. La raison en est que s’il y a un problème avec le nerf laryngé récurrent du côté gauche, je peux choisir de ne pas effectuer la thyroïdectomie droite aujourd’hui. Nous en reparlerons un peu plus tard. Abdominal de bébé, s’il vous plaît. Pouvez-vous incliner légèrement la table vers moi, s’il vous plaît, Daniel. Tenez-le juste là. Et voilà. Tenez ça. Donc, la première chose que j’aime faire... Puis-je avoir une deuxième pince, s’il vous plaît, Kat. C’est comme si j’aimais séparer les bords supérieur et inférieur de l’isthme sur la trachée. J’expose donc la trachée juste en dessous et au-dessus de l’isthme. Un peu de buzz là-bas, et vous allez probablement devoir contourner ce navire. Un angle droit, s’il vous plaît. Ouais, à angle droit avec Rich, s’il vous plaît. Nous sommes donc juste à la base de l’isthme, nous allons vous en dessiner une petite image. Bon. Venez un peu plus profondément, directement sur la trachée. Et voilà. Excellente. Ensuite, nous allons sceller ce récipient isthmique inférieur à l’aide du scalpel harmonique. Permettez-moi de mettre un petit clip là-dessus. Puis-je avoir un petit clip, s’il vous plaît, Kat. Matt, vous pouvez vous approcher un peu plus. Ce sera probablement plus confortable pour votre bras. D’accord, super. Et puis récupérons le Bovie. Deuxième forceps, s’il vous plaît. Un petit robinet juste là, s’il vous plaît, Rich. Génial. Voici donc la trachée. Donnez-moi un buzz. Génial. Et nous pouvons voir des preuves, donnez-moi un bon long bourdonnement là aussi, des preuves de l’inflammation de la thyroïde car la thyroïde adhère légèrement à la trachée. Et si vous pouvez avoir une petite vue de la trachée blanche. Alors mets ton doigt sur la trachée là-bas, Rich. Faites juste attention à ne pas bourdonner dans le... Oui, c’est blanc. Oui, j’ai vu ça. Il y a la trachée à la limite inférieure de l’isthme. Nous allons ajuster cela un peu. Tenez-le juste là. Nous sommes maintenant à la limite supérieure de l’isthme. Petit vaisseau là-bas. Peu de buzz. Oui, petit combo de lobes pyramidaux de vaisseau. Voici donc la trachée à la bordure supérieure de l’isthme de la thyroïde. Et il y a un muscle triangulaire ici, c’est le muscle cricothyroïdien. Le muscle cricothyroïdien contribue à la fonction vocale. Ce n’est pas aussi important que la corde vocale, à angle droit pour Rich, mais cela affine la voix et elle est innervée non pas par le nerf laryngé récurrent, mais par la branche externe du nerf laryngé supérieur, que nous identifierons à l’aide du moniteur nerveux, sous peu. Allez un peu plus loin, Rich. Je pense que vous allez être plus heureux un peu plus profondément. Oui, nous y voilà. Tout comme nous l’avons fait au bas de l’isthme, le haut de l’isthme a aussi un petit récipient ici. C’est souvent le cas. Lâche ça une seconde, Rich, juste pour que nous ayons un peu de répit. Merci. Et encore une fois, nous le scellons à l’aide du scalpel Harmonic. Bon. Deuxième forceps, s’il vous plaît, Kat. Un peu de buzz ici, s’il vous plaît, Rich. Une fois de plus, nous avons constaté des signes d’inflammation compatibles avec la maladie de Basedow. Ici, Rich, je pense, oui. Peu de buzz. D’accord, donc si vous entrez ici, c’est la bordure supérieure de l’isthme. L’isthme de la thyroïde se trouve donc ici. Et tout en haut de chaque côté se trouvent les muscles cricothyroïdiens de forme triangulaire qui se trouvent juste au-dessus de la trachée et ont pour fonction d’affiner la voix en termes de hauteur et de projection de la voix. Donnez-moi un petit buzz ici, Rich. Excellente. D’accord, enlevez ça. Marqueur, s’il vous plaît. Très bien, alors juste pour faire un bref aperçu de ce que nous avons fait jusqu’à présent. Voici la trachée, voici la glande thyroïde. Nous avons enlevé le muscle de la thyroïde du côté gauche. Nous nous sommes ensuite séparés ici, c’est l’isthme, la bordure inférieure de l’isthme et la bordure supérieure de l’isthme ont été mises à nu. Ici, se trouvent les muscles cricothyroïdiens de forme triangulaire. Et la prochaine chose que nous allons faire est d’aller au pôle supérieur à gauche et de stimuler la branche externe du nerf laryngé supérieur, qui se trouve juste au milieu du pôle supérieur de la glande thyroïde. Abdominal de bébé, s’il vous plaît. Génial. Vous pouvez le saisir et le faire vibrer ou nous le pouvons. C’est un peu plus haut ici, essayez ceci. Bien, riche.

CHAPITRE 5

D’accord, nous allons donc vous donner cela, Matthew. Nous approchons donc maintenant du pôle supérieur de la thyroïde. Encore une fois, beaucoup de preuves d’inflammation de la thyroïde ici. Voici le muscle sternothyroïdien. Tiens ça là, Rich. Vous avez un petit vaisseau dans la thyroïde juste là, alors restez bien près de vos forceps. N’oubliez pas que cela ne nous dérange pas vraiment d’entrer dans ce muscle. Cela nous dérange d’entrer dans la thyroïde. Génial. Donc, même si vous finissez par diviser un peu de ce muscle pour exposer... Nous parlons donc simplement du fait que vous pouvez en fait diviser un peu du muscle sternothyroïdien afin d’exposer le pôle supérieur. D’accord, et il y a ceci... Très bien, alors maintenant, ici, sous l’écarteur, se trouve ce que nous appelons le pôle supérieur de la thyroïde. Et je vais définir les limites médiale et latérale de cela, qui sont sur notre dessin, la bordure latérale ici, la bordure médiane ici. C’est donc le bord médial où se trouve généralement la branche externe du nerf laryngé supérieur. Puis-je avoir le moniteur nerveux allumé, s’il vous plaît. J’ai placé un Kelly sur le poteau supérieur, et il est vraiment important de garder ce Kelly suffisamment bas pour ne pas tirer sur le nerf laryngé supérieur. Quelle est la mise en place ? C’est à 2. Alors maintenant, nous allons surveiller la contraction du muscle cricothyroïdien ici. Voilà. Donc, peu importe le bip en ce moment, la contraction du muscle cricothyroïdien est moi qui stimule la branche externe du nerf laryngé supérieur juste au milieu du pôle supérieur de la thyroïde. Angle droit à Rich, s’il vous plaît. C’est très bien là-bas, Matthew. Merci. Forceps. Je vais donc l’écarter. Ce vaisseau juste ici ? Oui, tout le truc, en quelque sorte, je pense. Oui. Bon. Même si vous traversez un peu. Et voilà. Parfait. Clip moyen, s’il vous plaît. J’aime donc fixer le poteau supérieur avec des clips ou des attaches. Faites-le glisser vers le bas. Fermez ce côté, merci, Rich, car il peut certainement saigner. Un autre, s’il vous plaît. Nous sommes donc en train de couper les vaisseaux dans le pôle supérieur de la thyroïde. Je le ligature deux fois donc je mets au moins une cravate et un clip ou deux clips. 15, s’il vous plaît. Et encore une fois, la branche externe du nerf laryngé supérieur se trouve juste au milieu et au-dessus de l’endroit où nous la divisons. Répandez-vous, s’il vous plaît, Rich. Génial. Puisque nous l’avons serré avec le... Bon. C’était donc les vaisseaux du pôle supérieur. D’accord, à angle droit avec Rich, s’il vous plaît. Voyez juste là, Rich. Restez donc un peu près des clips là-bas, mais vous voyez ce que vous voulez prendre ensuite, n’est-ce pas ? Ouais, ça va être juste... Parfait. Encore une fois, vous avez une inflammation, vous devrez peut-être traverser ce tissu indurée. Oui, nous y voilà. Venez en prendre un... Ouais, je suppose que ça va. Et puis, parce que ces récipients sont beaucoup plus petits que ceux que nous venons de prendre, nous n’avons pas besoin de clips ou de liens, nous allons simplement utiliser l’Harmonique. L’une des choses les plus importantes à propos de l’Harmonic est que la force de l’étanchéité du récipient est directement proportionnelle à la durée pendant laquelle l’Harmonic est en contact avec ce tissu. Ainsi, lorsque vous placez l’Harmonic sur le tissu, vous ne voulez pas le tirer ou vous précipiter à travers lui, vous voulez qu’il fonde en quelque sorte. D’accord, nous allons tourner de cette façon. Puis-je avoir un escabeau, s’il vous plaît ? Forceps. D’accord. Ouais, je dirais de trouver le bon angle là-bas, Rich, parce que parfois le... Nous faisons maintenant pivoter la thyroïde médialement, et c’est là que nous voyons souvent un vaisseau plus superficiel qui se dirige juste latéralement. C’est ce qu’on appelle la veine thyroïde moyenne. Et je crois que le Dr Guyer l’a sous son angle droit et que nous allons le diviser avec l’Harmonique tout de suite. Il s’agit donc de la veine moyenne de la thyroïde, souvent très proche du muscle sternothyroïdien qui s’étend latéralement de la thyroïde. Génial. Arachide. Maintenant, en descendant vers le pôle inférieur de la thyroïde, nous allons commencer à penser à la glande parathyroïde inférieure. Vous pouvez le prendre et je le coupe. Petit clip, s’il vous plaît. C’est assez petit... oui. Et maintenant, l’harmonique, c’est probablement une branche de la veine moyenne que nous divisons. Encore une fois, je m’assure que le récipient n’est pas sous tension lorsque je le divise avec l’Harmonic, sinon il ne scellera pas aussi bien. D’accord, alors Matthew, vous allez atteindre ici. C’est donc là que nous commençons à penser à l’inférieur... Voulez-vous passer en dessous de lui ? La glande parathyroïde inférieure. Parfois, nous voyons la glande parathyroïde, parfois non. Nous préférons en voir au moins un qui semble viable. C’est peut-être tout ce qu’il y a là-dedans. C’est possible. Donc, en ce moment, nous recherchons la, nous avons la trachée ici, nous recherchons la glande parathyroïde inférieure juste au pôle inférieur de la thyroïde. À ce stade, le nerf laryngé récurrent doit être plus profond et plus latéral, puis se replier sous le sillon TE, le sillon trachéo-œsophagien. Je vais donc vous demander de vous en tenir à la thyroïde ici, Rich, commencez par ceci. Commencez par ceci. Sortir. Bon. Égalité 2-0, s’il vous plaît. Merci. Alors maintenant, si vous regardez notre photo pendant que Rich attache cela, nous avons enlevé le pôle supérieur ici, nous avons pris soin de préserver la branche externe du nerf laryngé supérieur, qui était juste médiale et au-dessus du pôle supérieur. Nous nous sommes ensuite approchés, en marquant au stylo, s’il vous plaît, la partie latérale de la thyroïde et nous avons divisé la veine moyenne, juste ici. Et nous travaillons maintenant ici, au pôle inférieur, avec la glande parathyroïde probablement située quelque part dans cette région. Harmonique. Tu peux peut-être fermer et déménager là-bas, Rich. Merci. Metz, s’il vous plaît. Metz à Rich. Attendez une seconde. Coupez, s’il vous plaît. Douleur moyenne? Je mets le genre Harmonic, petit, près de ta cravate, Rich, donc je veux juste m’assurer qu’il ne... Glisser. Oui, arrêtez-vous plus tard, donc nous allons renforcer cela. Bon. D’accord. Des forceps, s’il vous plaît. Donc, l’une des raisons pour lesquelles j’aime exposer les bords supérieur et inférieur de l’isthme au début de l’opération, ce que nous avons fait il y a quelque temps, c’est que lorsque vous redescendez au pôle inférieur pour identifier et préserver la glande parathyroïde, vous avez déjà exposé votre trachée et cela peut être très utile en termes d’anatomie de la glande parathyroïde et du nerf laryngé récurrent. que nous n’avons pas encore saisi. Des cacahuètes, s’il vous plaît. Nous tirons maintenant la thyroïde vers le haut et médiale, et voyons si nous pouvons obtenir un signal et Rich va prendre le bon angle. D’accord, nous stimulons maintenant le nerf laryngé récurrent dans le sillon trachéo-œsophagien. Marqueur, s’il vous plaît. Il s’agit du nerf laryngé récurrent. C’est profond jusqu’à la veine moyenne. Des forceps, s’il vous plaît. Attendez une seconde, Rich, sortons cette petite chose bleue. Je resterais très, oui, je verrais comme ici. Parfait. Égalité 2-0, s’il vous plaît. Merci. Et puis déplacez-le simplement comme ici. Ainsi... L’une des choses qui peuvent arriver avec la maladie de Basedow, parce qu’il s’agit d’une maladie inflammatoire, c’est que parfois les parathyroïdes peuvent être tirées plus près de la thyroïde que la normale et qu’il peut être plus difficile de les préserver. Nous voulons préserver les glandes parathyroïdes et leur apport sanguin. C’est pourquoi nous regardons toujours à côté de la glande thyroïde pour voir si nous voyons une glande parathyroïde. Et je pense que je pourrais en voir un que nous devons préserver. Puis-je avoir un clip moyen, s’il vous plaît, Kat. Exactement. Nous allons donc l’éplucher. Vous pensez donc que cela a en quelque sorte aspiré l’inflammation là-bas ? D’accord, peut-être fermer, et déménager, Rich. Génial. Couteau, s’il vous plaît. Et puis Metz, s’il vous plaît, à Rich. Dos de couteau. Merci. Forceps. Peut-on baisser le Bovie à 15 ? Donc, sur la thyroïde, il y a un peu de ce qui ressemble à de la graisse. Je ne peux pas dire avec certitude que c’est une parathyroïde, mais je vais certainement l’enlever et le vérifier. Ooh, oui, c’est définitivement une parathyroïde. Donc, si vous regardez ici, la maladie de Basedow classique. La maladie de Basedow a tiré cette glande parathyroïde vers le haut et sous sa capsule d’inflammation. Nous allons donc démonter cette chose. Et comme vous le voyez, j’ai baissé le Bovie à un réglage très bas parce que nous nous rapprochons de plus en plus du nerf laryngé récurrent. La glande parathyroïde, comme vous pouvez le voir, ressemble un peu à de la graisse, mais elle est juste un peu plus foncée ou plus brune que la graisse. Et c’est ainsi que nous l’avons identifié comme une parathyroïde. Voyez-vous cela là, Matthieu ? Oui. Je le vois juste là. Nous tirons donc la thyroïde vers moi. Ensuite, nous détachons la parathyroïde de la glande thyroïde afin de pouvoir la laisser derrière nous lorsque nous enlevons la thyroïde. Bon. Nous allons donc le mettre là, puis le laisser comme sur l’approvisionnement en sang ici. Juste là. Angle droit à Rich, s’il vous plaît. Juste là. Un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Alors maintenant que nous nous rapprochons du nerf laryngé récurrent, je commence à tester des choses pour m’assurer que nous ne l’avons pas tiré par inadvertance vers le haut. Égalité, s’il vous plaît, 2-0, pour Rich. Nous travaillons maintenant toujours au pôle inférieur de la thyroïde, en nous rapprochant plus latéralement, et très bientôt, nous pourrons nous approcher du nerf laryngé récurrent. Donc, le clip, comme vous l’avez probablement reconnu, ne va pas rester dans le patient. Il s’agit simplement d’arrêter le saignement du dos de la thyroïde pendant que nous terminons la procédure. La cravate restera à l’intérieur. Couteau, s’il vous plaît. Et Metz jusqu’à Rich. Le couteau est de retour. Très bien, merci. D’accord. Je vais m’adapter à toi, Matthew. Vous n’avez pas besoin de tirer très fort. Il y a donc notre parathyroïde, qui s’est déplacée à l’extérieur de la thyroïde, ce dont nous sommes très satisfaits parce que cela signifie que lorsque nous commençons la dissection nerveuse, nous n’enlèverons pas la parathyroïde. D’accord, alors voyons où nous en sommes ici. Je dirais probablement un angle droit ici. Puis-je avoir le moniteur nerveux, s’il vous plaît ? Voyez si nous pouvons diffuser notre signal ici. Bon. Vous pouvez donc le récupérer. Va à droite sur la trachée, là-bas, Rich. Parfait. Égalité 2-0, s’il vous plaît. Vous pouvez donc voir que la parathyroïde a une couleur plus brune, une couleur de graisse jaune typique. Et chacun de ces minuscules vaisseaux que le Dr Guyer est en train de nouer ou de sécuriser pourrait saigner plus tard et provoquer ce qu’on appelle l’hématome du cou. Il est donc très important qu’il les attache très soigneusement, ce qu’il fait. Merci, Rich. C’est parfait. Des ciseaux, s’il vous plaît. Le couteau est de retour. Alors maintenant, nous avons en fait découvert la majeure partie de la trachée ici. Alors, Rich, vous pouvez buzzer ça, donnez-moi un buzz. Nous sommes donc juste au-dessus de la trachée. Une fois que vous sortez de la trachée sur le côté, méfiez-vous du nerf laryngé récurrent car c’est là que commence le sillon trachéo-œsophagien et c’est à ce moment-là que vous devez commencer à vraiment faire attention. Ainsi, lorsque vous n’êtes plus au-dessus de la trachée mais que vous êtes latéral à la trachée, vous devez faire attention au nerf laryngé récurrent. Parfait. Gentil. Je ne vais probablement pas buzzer ça parce que nous ne savons pas à quel point le nerf est proche. Cela, nous pourrons peut-être le prendre. Un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Oui. À angle droit avec Rich. Égalité 2-0, s’il vous plaît. Encore une fois, une attache qui est médiale au nerf. La parathyroïde semble toujours viable. Il est donc très important de vérifier. Alors je le vérifie et il a l’air viable. C’est joli, comme une belle couleur par opposition à une couleur noire, ce qui pourrait signifier qu’il est ischémique et qu’il ne survivra pas à l’opération. Et fermer et bouger dans cette direction. Bon. Couteau, s’il vous plaît. C’est un navire de taille décente là-bas, Rich. Pouvons-nous avoir une nouvelle lame dessus, Kat ? J’en ai un nouveau... Génial. Merci beaucoup. Oui, mettons un clip moyen, s’il vous plaît. Et Matthew, pouvez-vous tirer juste un peu ? Merci. Nous ligaturons donc deux fois ce vaisseau parce qu’il s’agit d’un vaisseau d’apparence plus substantielle. D’accord, Matthew, vous allez aller au-dessus de Rich. Faites juste attention au Bovie là-bas. Tenez-le juste là. À angle droit avec Rich. Nettoyons un peu l’isthme afin de pouvoir faire pivoter la thyroïde pour trouver le nerf. On dirait même que cela pourrait être un peu un lobe pyramidal, n’est-ce pas ? En remontant l’arrière ici, je pense. Oui, il y a un peu de muscle là-bas aussi, donc nous allons juste passer à travers là-bas. Merci, Kat. Encore une fois, il est important de prendre son temps avec l’Harmonic afin qu’il puisse faire une belle étanchéité sur le navire. D’accord, c’est en fait, j’en parle beaucoup avec les résidents et les étudiants. Il s’agit d’une sorte de partie critique ici où nous avons pris, stylo de marquage, s’il vous plaît, nous avons pris les attaches au pôle supérieur, ce que nous avons fait plus tôt, et nous venons de dégager le pôle inférieur, juste au milieu de l’endroit où se trouve le nerf laryngé récurrent. Nous avons inversé la thyroïde, c’est ce que je fais en tenant la thyroïde ici, et nous allons maintenant commencer la dissection du nerf laryngé récurrent. Nous en sommes donc à cette partie, qui est l’endroit où le nerf remonte pour s’insérer dans le larynx. Un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Vous pouvez donc tomber sur ce petit bout ici, Rich. Directement sur la trachée. Bon. Égalité 2-0. Ouais, j’ai juste un tout petit récipient là-dedans. L’autre structure que nous rechercherons très attentivement lorsque nous disséquerons le nerf laryngé récurrent où il s’insère, est le numéro un, la glande parathyroïde supérieure, et le numéro deux, l’artère thyroïde inférieure. Prenez le moniteur nerveux, s’il vous plaît. Merci. À angle droit par rapport à lui, et clip moyen par rapport à moi. Couteau, s’il vous plaît. Merci. Des ciseaux, s’il vous plaît. Puis-je obtenir une autre maison à clip bleu, s’il vous plaît ? Merci. D’accord, très bien Kelly, s’il vous plaît. Donc, l’une des parties les plus importantes, je pense, de la chirurgie de la thyroïde est de savoir ce que vous pouvez diviser en toute sécurité aux pôles supérieur et inférieur sans interférer avec le nerf laryngé récurrent, car cela vous donnera une exposition maximale au nerf. Et nous avons le Bovie, encore une fois, à un réglage très bas, il est à 15, alors que nous divisons certains attachements plus superficiels. Moniteur de nerfs à Rich, s’il vous plaît. Oui, je le vois juste là. Juste là. Oui. Alors cacahuète, s’il vous plaît. Nous avons donc maintenant découvert le nerf laryngé récurrent. C’est une structure blanche qui monte, et qui remonte juste en dessous, des pinces, c’est ce qu’on appelle le pédoncule de la glande thyroïde. C’est là que vous trouverez toujours le courage d’intervenir. Alors, bien Kelly, s’il vous plaît, à Rich. Alors, Rich, très doucement, tu peux voir où tu veux... Non. Vous allez aller dans cette direction. Oui je vois. oui. Vous voyez ce que je veux dire ? D’accord, créez un espace, ne creusez pas dans le nerf avec vos pointes. Alors, oui, gardez vos pourboires. Très sympa, très sympa. Je vais prendre le bon angle. Maintenant, vous allez sortir pendant une seconde et nous allons prendre cela avec le bon angle, puis vous allez obtenir une égalité. Égalité 2-0, s’il vous plaît. Cela prendra un peu à la fois, Rich, afin que nous puissions disséquer le nerf un peu plus. Donc, à l’heure actuelle, nous sommes juste au-dessus du nerf et ce que le Dr Guyer vient de faire avec le fin Kelly, c’est qu’il a libéré le tissu au-dessus du nerf du nerf afin que nous puissions ensuite le diviser en toute sécurité. Assurons-nous donc que le nerf est là-bas, et que je peux le voir sous sa cravate. Oui. Alors Rich, quand vous mettez le bon angle là-dedans, je viendrais d’en bas vers le haut, d’accord ? Ainsi, vous n’accrochez pas le nerf. Et il va prendre le bon angle, s’il vous plaît. Encore une fois, le clip ne va pas rester en place, c’est juste pour le saignement du dos afin que nous puissions continuer à visualiser le nerf. Couteau, s’il vous plaît. D’accord, ciseaux, je vais faire les ciseaux d’ici, Rich, juste pour que tu puisses... Maintenant, je repère quelque chose d’intéressant ici, des pinces, qui sont juste latérales au nerf, en dessous il y a un brun, un soupçon de tissu brun, qui est presque certainement la glande parathyroïde. Ça commence à se faire sentir. Glande parathyroïde supérieure. Ma question est donc la suivante : est-ce que le nerf qui s’insère en dessous, qu’est-ce que cette chose blanchâtre ici ? C’est le para. Oui, je pense que ceci... C’est le gras du para. Ils vont dans cette direction. Il s’agit donc de la glande parathyroïde supérieure juste latéralement au nerf. Puis-je avoir une belle Kelly, s’il vous plaît ? Point d’angle droit par rapport au Dr Guyer. Et Matthew, s’il vous plaît, faites glisser votre écarteur vers la tête un peu. D’accord, vous allez prendre cette bouchée juste là. Compris. Très bien. Forceps. Ce qui était essentiel dans ce que le Dr Guyer vient de faire - un match nul de 2-0 - c’est qu’il a laissé le nerf vers le bas pendant qu’il prenait le tissu au-dessus du nerf, et il a fait très attention à ne pas tirer le nerf vers le haut dans cette morsure. Cette dernière morsure se trouve juste au-dessus de l’endroit où le nerf s’insère dans le larynx. C’est là que le nerf est le plus vulnérable aux blessures. Inclinez-le un peu vers moi pour ne pas interférer avec l’approvisionnement en sang de la glande parathyroïde, Rich. Oh, élever vers toi ? Comme ci, pas comme ça. Cela a-t-il du sens ? Oui. Tirez vers vous. Oui, juste là. Je suis juste en train de retirer le clip de votre chemin. Bon. Parfait. Moniteur de nerfs. Et lorsque nous prenons ces attaches près du nerf, je vérifie fréquemment le signal sur le nerf, qui est intact. Angle droit. Tenez, Rich, je vais passer sous celui-ci, si vous le voulez bien. Juste d’ici, et couteau au Dr Guyer. Nous n’allons pas couper ça. Voyez si vous pouvez éviter ce clip là-bas. Parfait. Gentil. Pas de saignement de dos. Pas trop. Pas trop parce que je le tiens. Il y a donc la glande parathyroïde supérieure juste sous la cravate du Dr Guyer, qui sort et s’éloigne de notre dissection thyroïdienne. Égalité 2-0, s’il vous plaît, pour le Dr Guyer. Et nous sommes maintenant directement sur le nerf. Il suffit de faire deux lancers dessus. Vous savez quoi, enlevez ça et faites un 3-0. Égalité 3-0, s’il vous plaît. Et il suffit de le verrouiller sur le second. Je l’ai. Des cacahuètes, s’il vous plaît. Et pour l’instant, je suis en train de vérifier le culot pour m’assurer que nous n’avons pas interféré avec lui. Il va prendre un angle droit après ça. Couteau, s’il vous plaît. Bien, riche. Merci. Metz. Forceps. C’est donc une très belle vue ici. Il s’agit de la glande parathyroïde supérieure juste latéralement à l’endroit où le nerf s’insère dans le larynx. Il s’agit du nerf laryngé récurrent qui monte et passe sous le pédoncule de la thyroïde. Donc, le reste de notre travail de ce côté-ci à ce stade consiste simplement à séparer cette dernière partie du nerf de la glande thyroïde. Alors, angle droit à Rich, s’il vous plaît. Je commencerais par ce petit morceau ici. Il y a un petit clip là-bas. Petit clip, s’il vous plaît. J’arrête donc d’utiliser l’Harmonic quand on s’approche très près du nerf et j’arrête d’utiliser le Bovie parce que je ne veux pas créer de blessure thermique. Couteau, s’il vous plaît. Donc, une fois que nous sommes très proches du nerf, comme nous le sommes ici, nous commençons à utiliser des clips et des attaches. Le couteau est de retour, Kat. Je l’ai. Merci. Puis-je avoir une amende Kelly ? Permettez-moi de le regarder et ensuite vous allez prendre cette bouchée que vous vouliez prendre... Exactement. Vous vous dites, oh, j’ai compris. Des ciseaux, s’il vous plaît, au Dr Guyer. Alors faites juste un petit coup. Il s’agit d’une petite capsule avasculaire de la thyroïde qui se trouve juste au-dessus du nerf. Bon. Maintenant, nous voyons où le nerf s’insère dans le larynx. Point d’angle droit par rapport au Dr Guyer. Assurez-vous que ce nerf reste bas. Forceps à moi. Nous utilisons donc des cravates en soie 2-0 et 3-0, principalement 2-0. Lorsqu’il s’agit d’un morceau de tissu très fin, nous utilisons un 3-0. Donc, comme vous pouvez probablement le voir ici à travers la caméra, c’est que le Dr Guyer attache le tissu juste au-dessus, l’arachide, de l’endroit où le nerf s’insère dans le larynx ici. Encore une fois, là où il est le plus vulnérable aux blessures. Mais nous pouvons voir qu’il n’est pas intervenu dans cette affaire. Ciseaux. Arachide. Il y a le point d’insertion nerveuse, juste là. C’est donc notre dernier petit morceau ici. Donc, dans le cadre de l’inflammation, nous devons maintenant décider comment nous pouvons séparer en toute sécurité la glande thyroïde du nerf. Couteau, s’il vous plaît, au Dr Guyer. Il suffit donc de poignarder un peu de cette capsule ici pour lâcher le nerf. Bon. Repoussez ça. Petit clip, s’il vous plaît. Reculez. Vous seriez surpris, n’est-ce pas ? Et le couteau, même les plus petits vaisseaux du cou et de la thyroïde saignent. Nous avons donc mis un clip sur quelque chose que le Dr Guyer pensait probablement n’être rien, mais je pensais que c’était peut-être un petit vaisseau, n’est-ce pas ? D’accord, voici donc la partie la plus délicate de toute l’histoire, surtout dans la maladie de Basedow, c’est juste là où le nerf est attaché ici, d’accord ? Moniteur de nerfs. Et le culot fonctionne à merveille. Alors, quelle est la meilleure façon de se démarquer ici ? Forceps. Il y a plusieurs façons de le faire. Cela dépend en quelque sorte d’un patient à l’autre. Puis-je avoir un angle droit, s’il vous plaît ? Donc, une option que nous pouvons essayer est d’essayer de traverser le tissu thyroïdien lorsqu’il longe le nerf, si cela vient facilement. Et voilà. Égalité 2-0. Et maintenant, nous sommes en train de traverser le tissu thyroïdien. Nous allons donc laisser un peu de tissu thyroïdien directement sur le nerf. Vous allez donc le glisser là-bas. Parfait. Le Dr Guyer attache donc ces liens le long du nerf. Vous avez l’air d’être contrarié. Oui, voilà. Un autre. Un autre décroisement. oui. À angle droit avec Rich. Était-ce trois ? C’était trois, oui. Couteau, s’il vous plaît. Alors attendez, vous allez devoir monter ici et vous allez devoir descendre. D’ici, un peu plus médian. Pardon. Ici. Jusque-là ? Et voilà. Oui. Et puis descendez jusqu’à la trachée. Voilà, vous voyez ? Beau travail. Bon. Parfait. Le couteau est de retour. Ciseaux à Riche. Angle droit. Coudre, s’il vous plaît, 2-0 soie. Alors maintenant, ce que nous faisons, c’est que nous allons mettre un petit point de suture en forme de 8 à travers le tissu thyroïdien juste à côté du nerf afin que nous puissions le ligaturer en toute sécurité sans interférer avec le nerf. C’est la partie la plus difficile de la procédure de thyroïdectomie est l’ablation de la thyroïde où le nerf s’insère dans le larynx, et c’est là qu’il faut décider de la quantité de rémanente de thyroïde que vous souhaitez laisser afin de préserver la fonction nerveuse. Nous verrouillons. Nous verrouillons. Oh, nous y voilà. Oui. Parfait. Assurez-vous simplement de ne pas tirer trop fort dessus. N’oubliez donc pas de le séparer de cette façon en premier. Oui. Bon. Des cacahuètes, s’il vous plaît. Ciseaux. Le Dr Guyer vient donc de ligaturer un peu de tissu thyroïdien que nous laissons à côté du nerf. Puis-je avoir le couteau, s’il vous plaît ? Merci. Il s’agit d’un très beau point hémostatique qui ne traumatisera pas ou ne créera pas de lésion thermique au nerf, au point où il est le plus vulnérable. Nous allons donc jusqu’à la trachée ici. Parfait. Coudre, s’il vous plaît. Dos du couteau. Exactement. Riche, tu es si intelligent. C’est ce que nous avons fait la semaine dernière. Ouais, tu te dis, j’ai déjà fait ça 50 fois avec toi. Je veux juste nous assurer que nous n’entrons pas dans le muscle cricothyroïde. Vous voyez, nous y voilà. C’est un peu superficiel. Il est très important que ces nœuds soient bien ajustés sur ce point afin que ce tissu ne saigne pas plus tard. Est-ce que c’est trois ? Oui. Aiguille. Couteau, s’il vous plaît. Merci. Jusqu’à la trachée. D’accord, cacahuète, s’il vous plaît. Bovie, s’il vous plaît, à Rich. Forceps à moi. Donnez-moi un tout petit buzz ici. Bon. Et puis il prend maintenant les attaches de la thyroïde à la trachée ici sur la ligne médiane. Nous avons donc terminé essentiellement la thyroïdectomie gauche à ce stade. C’est de la thyroïde. Bon. Nous allons diviser cela pour ne pas l’avoir, juste là. Il s’agit donc des attaches de la thyroïde à la trachée juste au-dessus de la ligne médiane de la trachée. Vous devez faire attention lorsque vous faites cela à ne pas aller trop loin de l’autre côté, car vous pouvez réellement vous arrêter, me donner un bourdonnement et blesser le nerf droit si vous faites cela. Nous récupérons quelques petits saignements de la trachée.

CHAPITRE 6

D’accord, alors maintenant, jetons un coup d’œil à ce que nous avons fait ici sur la gauche. Tenez ça juste là. Ce que nous voulons savoir avant de passer de l’autre côté, c’est si nous avons un nerf fonctionnel et si nous avons un tissu parathyroïdien viable. Forceps. Donc, si vous regardez ici, voici le nerf, le moniteur nerveux de Rich, le nerf laryngé récurrent qui stimule bien, testez-le bien au-delà du point où nous l’avons disséqué et il fonctionne bien. Nous en sommes donc satisfaits. Nous avons une glande parathyroïde supérieure viable ici, ce tissu brun, et nous avons également une glande parathyroïde inférieure viable ici. Comme vous pouvez le voir, les glandes parathyroïdes chevauchent généralement le nerf. Ils sont assis de chaque côté. L’inférieur se trouve plus superficiellement et médial au nerf et le supérieur se trouve derrière et plus profondément au nerf, juste là. Nous avons laissé un petit reste de tissu thyroïdien, ce qui est très typique de la maladie de Graves en raison des caractéristiques inflammatoires et de l’adhérence au nerf. Nous sommes donc très satisfaits de la façon dont cela s’est passé, ce qui signifie que nous allons passer de l’autre côté. Donnez-moi un petit buzz ici aussi, Rich. Juste obtenir un peu d’hémostase. Génial. Une dernière vérification sur le nerf, s’il vous plaît. Génial. D’accord, laissons cela dans son ensemble, je pense. Nous demanderons à Matt de le marquer à la fin. Je veux juste m’assurer qu’il ne saigne pas trop. D’accord. D’accord. Nous allons maintenant passer au côté droit. Donc, si vous voulez échanger cela, s’il vous plaît. Matthew, tu vas venir ici. Il suffit de regarder le stand ici. Merci, Rich. Et tu vas venir au-dessus de moi. Des forceps, s’il vous plaît.

CHAPITRE 7

Nous revenons donc maintenant à l’ablation du muscle sternothyroïdien de la thyroïde. Donnez-moi un petit buzz là-bas. Bon. Juste là. Attends une seconde, Rich. Laissez-moi vous aider. Et voilà. Très bien, nous enlevons maintenant le muscle sternothyroïdien de la thyroïde et nous nous dirigeons vers le pôle supérieur droit. Restez très superficiel ici, Rich. Bon. Ensuite, vous allez tenir la glande thyroïde vers vous. Parfait. Vous voyez ces petits récipients ici ? Ce sont comme des croisements que vous devez sécuriser, sinon ils saignent. Tu vas le tenir ici, Rich. Bien, Matthieu. Et puis peut-être qu’ici, Rich, venez juste un peu, obtenez votre Harmonique en fait et divisez juste un peu du muscle sternothyroïdien afin que nous puissions accéder au pôle supérieur de la thyroïde. À propos de comme ça ? Juste là. Donc, ce que le Dr Guyer fait maintenant, c’est qu’il divise juste un peu du muscle sternothyroïdien où il s’insère dans le cartilage thyroïdien parce que c’est juste là que ce muscle fait passer le capuchon au-dessus du pôle supérieur. Donc, afin d’accéder et de visualiser le pôle supérieur, nous divisons parfois, pas toujours, parfois un peu du muscle sternothyroïdien juste à ce point d’insertion. Donnez-moi un petit buzz. Il peut également vous aider à identifier la contraction de la branche externe du nerf laryngé supérieur, comme nous l’avons fait de l’autre côté. Alors, tout à fait dans le muscle là-bas, Rich, parce qu’il y a un petit saignement là-bas. Oui. Bon. Et une fois de plus, nous nous dirigeons vers le pôle supérieur sur le côté droit. D’accord, pour voir le pôle supérieur, nous devons délimiter les aspects médial et latéral du pôle supérieur afin de pouvoir y emmener les vaisseaux et également identifier le nerf laryngé supérieur. Restez très latéral là, Riche, dans le muscle. Bon. Et je vais prendre ça Kelly, s’il te plaît, Kat. Angle droit, s’il vous plaît. Attendez une seconde. Mettons-nous un peu plus en muscle ici, Rich. Ensuite, nous allons faire le nerf, puis nous resterons ici sur le muscle. Buzz-moi. D’accord, nous avons donc ici le pôle supérieur de la thyroïde. Un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Voici donc le muscle cricothyroïdien droit ici. Voici le pôle supérieur de la glande thyroïde droite, le vaisseau juste ici. Médialement et au-dessus du pôle supérieur se trouve la branche externe du nerf laryngé supérieur. Il y a le twitch juste là. Alors maintenant que je sais que le culot est là, je vais demander au Dr Guyer de rester ici quand il plaidera. Il n’y a pas de contraction ici, ce qui signifie qu’il peut être pris en toute sécurité. Ici, nous voulons préserver cela. Forceps. Venez un peu, oui, restez bas d’une certaine manière. Il y a peut-être un autre vaisseau là-dedans Rich, je ne sais pas si tu veux... Bon clip moyen, s’il vous plaît. Gentil. Donc, encore une fois, double ligature avec des clips les vaisseaux au pôle supérieur. Couteau, s’il vous plaît. Les navires de perche supérieurs sont divisés ici. Bon. Et vous allez devoir tourner là-bas, Rich, soigneusement. Succion. Génial. Je mettrais une nouvelle lame dans ce couteau. Merci. Donc, à l’heure actuelle, au lieu de contourner cela, j’utilise parfois l’Harmonique directement pour sécuriser une partie du pôle supérieur après avoir ligaturé les vaisseaux spécifiques du pôle supérieur, ce que nous avons déjà fait. Maintenant, vous devez faire très attention lorsque vous faites cela à ne pas être près de la branche externe du nerf laryngé supérieur médialement et à ne pas être près de la carotide ou à la réchauffer latéralement. Et voilà. Angle droit. Et Rich ne fait que prendre les derniers accessoires du pôle supérieur. Très important aussi, lorsque vous abattez le pôle supérieur, si vous l’abaissez trop ou trop bas, vous pouvez en fait rencontrer le point d’insertion du nerf laryngé récurrent. Marqueur, s’il vous plaît. Donc, en ce moment, nous sommes juste ici, aux vaisseaux du pôle supérieur droit. C’est ici que nous avons stimulé cette branche externe, en faisant bouger cela, le muscle cricothyroïdien droit, ici se trouve la carotide, et si vous allez trop loin ici, vous pourriez rencontrer le point d’insertion en fait de la récurrente. Le Dr Guyer est donc resté très haut ici pour l’instant. D’accord, Dr Guyer, vous allez garder cela. Nous allons maintenant sortir latéralement, à la recherche de la veine moyenne de la thyroïde, qui est probablement en train de couler. Donc je pense qu’ils arrivent, n’est-ce pas, oui. Prenez d’abord les éléments superficiels, Rich, puis nous nous rapprocherons de la veine moyenne. Ce ne sont que quelques attachements musculaires superficiels. Étalez un peu plus. D’accord. Des cacahuètes, s’il vous plaît. Vous pouvez lâcher le Kelly. Tenez-le là. Bon. Je prendrais ces attaches ici, qui sont un peu plus vers le pôle inférieur, en restant un peu haut sur la thyroïde là-bas. Venez une seconde, Rich, avez-vous un récipient dans votre pourboire ou non ? Non, je suis libre. Je suis libre. D’accord, bien. Tenez-le juste là. Vous tenez cela juste là, Rich. Merci. Je soupçonne que la glande parathyroïde inférieure ou inférieure à droite se trouve juste à l’extérieur de ce que nous divisons. Bon. Parfait. Alors maintenant, nous sommes revenus à la trachée. Ce n’est pas une glande parathyroïde. Alors j’ai regardé ici, pensant, est-ce que ça pourrait être une glande parathyroïde coincée sur la thyroïde ? Et ce n’est pas le cas. C’est le tissu thyroïdien. D’accord, vous pouvez prendre ça juste ici. Ce que vous faites est correct. Tirez là-bas. Nous sommes donc en train de terminer le pôle inférieur à droite. D’accord, aspiration. Voilà notre trachée. Nous sommes donc de retour à notre trachée. Je vais prendre le Bovie, s’il vous plaît. Et je vais diviser quelques attaches superficielles à la trachée. Nous sommes bien au niveau médial du nerf afin que le Dr Guyer puisse retourner cette thyroïde vers le haut et vers lui lorsque nous disséquons le nerf de droite. Excellente. Nous sommes donc maintenant sur le point d’approcher de notre pédoncule. Puis-je avoir le moniteur nerveux, s’il vous plaît ? Bon. Beau travail, Rich, qui tient ça. Il y a donc la stimulation du nerf laryngé récurrent sur la droite. Alors tu peux venir jusqu’ici, Rich. Parfait. Plus d’attaches aux pôles inférieurs, médiales et superficielles au nerf laryngé récurrent. Il s’agit du pôle inférieur de la thyroïde que nous avons élevé vers le haut et dans la plaie. Forceps. Génial. Et puis, si vous vous arrêtez ici, Rich, vous pouvez prendre une autre de ces bouchées ici, directement sur la trachée. Bon. Et pendant que vous prenez ces morsures, vous devez vraiment savoir où se trouve le nerf laryngé récurrent, car il peut commencer à s’approcher. Bovie, s’il vous plaît. Encore une fois, quelques attaches superficielles de la thyroïde à la trachée, ce qui nous aidera à renverser la situation. Nous en sommes donc à nouveau à ce point où nous avons pris le pôle inférieur, nous avons pris le pôle supérieur, le pôle inférieur, le pôle supérieur, et nous sommes maintenant prêts à disséquer gratuitement le nerf laryngé récurrent. Puis-je avoir le moniteur nerveux, s’il vous plaît ? C’est-à-dire assis juste là où il devrait être dans le sillon trachéo-œsophagien. Vous pouvez en faire partie, Rich. Bon. Génial. D’accord, puis-je avoir une bonne Kelly, s’il vous plaît ? Des gars très sympas. Et je vais également rechercher la glande parathyroïde supérieure. Vous pouvez prendre cette bouchée juste là. Superficiel. Bien, riche. Nous sommes encore au-dessus ou superficiels pour le nerf à ce stade. Très bien Kelly. Voici donc le pédoncule de la thyroïde, et encore une fois, le nerf, comme nous l’avons dit de chaque côté, va s’insérer... Je peux voir juste là. Juste en dessous. Je pense que c’est un peu plus médial, non ? Il y a la glande parathyroïde, la glande parathyroïde supérieure juste à l’extérieur de ce pédoncule et juste latéralement au nerf. Il y a le para. Voyez-vous, c’est une belle vue de la glande parathyroïde supérieure, juste ici. Je pense que c’est là que les nerfs s’épuisent. Le culot est, oui. C’est donc la trachée, donc juste entre les deux ici, Rich, juste là où vous venez de dire que ce sera le nerf. Moniteur de nerfs à Rich. Un peu plus latéral. Vous venez en quelque sorte ici. Voilà. Voir? Oui, oui, oui, oui. Juste médial à la glande parathyroïde supérieure. Nous ne l’avons pas encore tout à fait vu. Je pense que c’est juste là. Moniteur nerveux à nouveau. Mais plus latéral. oui. Voir? C’est profond ici sur le côté droit. Et c’est un peu plus latéral que ce que nous aurions peut-être pensé. Nous voulons donc laisser tomber ce paragraphe. Devrais-je tester cela ? Angle droit à Rich, s’il vous plaît. À quoi sert le moniteur de nerfs, s’il vous plaît ? C’est à 2. Vous pouvez y aller, peut-être essayer d’en descendre un. D’accord. C’est parti. C’est 1,5. C’est juste ici. Vous voyez, c’est très proche. C’est juste là, Rich. Voir? Oui. Vous le voyez juste là ? Donc, le nerf de droite était un peu plus superficiel que le nerf de gauche, il est monté un peu plus haut et cela le met plus à risque. Mais nous avons réussi à l’identifier. Puis-je avoir un angle droit, s’il vous plaît ? Et testez-le pour moi, s’il vous plaît. Vous pouvez tester ce que je retiens, mais ensuite tester le nerf ici-bas. Parfait. Égalité 2-0. Et je vais lier celui-ci, Rich. Nous sommes juste au-dessus du nerf ici. Forceps à Rich. Pardon. Nous en avons un peu besoin. Ouais, je n’ai pas vraiment... C’est vous choisir. Je sais. D’accord, arrêtez-vous avec cette cacahuète, s’il vous plaît, Rich. Je sais qu’il va vouloir... Donc, en fait, c’est une très belle sorte de vue démontrée ici. Nous attachons donc le tissu ici, nous ancrons le nerf, je suis désolé, nous ancrons la thyroïde autour du nerf. Des cacahuètes, s’il vous plaît. La glande parathyroïde supérieure est juste ici. Cette structure brune avec son apport sanguin provenant de la glande thyroïde, et juste médialement à celle-ci, attachée à la glande parathyroïde est le nerf laryngé récurrent. Vous voyez tous ça ? Génial. Testez cela une fois de plus avant de l’attacher, s’il vous plaît. Je veux donc que Rich le teste parce que je veux m’assurer qu’il ne se coince pas dans ma cravate. Ciseaux. Angle droit, s’il vous plaît. Tu vas d’abord faire le couteau, Rich. Et rappelez-vous, le nerf est juste en dessous ici. Donc, vous allez bien arriver, oui. Vous voyez où vous voulez aller. Le culot est là. Et puis des ciseaux, s’il vous plaît, à Rich. Bon. Excellente. -Prends ça. Cela a donc fait tomber la glande parathyroïde vers le bas et loin de la thyroïde, ce qui est bien. Des forceps, s’il vous plaît. Et puis, la cacahuète. Et comme vous pouvez le constater, il y en a souvent une abondance. À angle droit avec Rich. Viens juste en dessous de cela, Rich, tire avec ça parce que tu es vraiment sur le nerf ici. Vous voyez ça juste là ? Attendez, laissez-moi vous aider. 3-0, s’il vous plaît. C’est un vaisseau très important parce qu’il passe juste au-dessus du nerf laryngé récurrent. Et c’est important, premièrement, parce que lorsque nous divisons ce vaisseau, nous ne voulons pas blesser le nerf, et deuxièmement, nous devons nous assurer de le sécuriser parce que s’il saigne, il est très difficile de prendre le contrôle et de ne pas blesser le nerf. Je ne vais donc pas tirer sur ces cravates pendant que je noue celle-ci. Moniteur de nerfs, s’il vous plaît, à Rich. Moniteur de nerfs à Rich. Bien, et très doux avec votre angle droit ici, s’il vous plaît, Rich, parce que si cette chose se déchire... Tirez avec votre cacahuète. Bon. Petit clip, s’il vous plaît. J’ai vu un vaisseau comme celui-ci provoquer un hématome cervical post-opératoire. Et quand on réopère le patient, il faut être très prudent. Restez là pour moi, s’il vous plaît. Faites très attention à ne pas blesser le nerf laryngé récurrent lorsque vous prenez le contrôle du saignement. Et je vais reprendre un petit clip. Notre glande parathyroïde n’est que latérale. Des ciseaux, s’il vous plaît, à Rich. Forceps. Génial. Donc, même s’il faut parfois un peu plus de temps pour ligaturer ces vaisseaux, c’est un point très important dans le cas de s’assurer qu’ils sont en sécurité. Très bien, moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Vous pouvez voir juste là. Juste ici, hein ? D’accord, super. Pouvons-nous avoir un petit giclée d’eau, s’il vous plaît. Juste pour nettoyer ici. Le nerf est juste ici, il monte directement dans la glande thyroïde. Une fois de plus, nous avons réussi à détacher la glande parathyroïde supérieure de la thyroïde. Vous pouvez aspirer directement là-bas. Arachide. Génial. Ainsi, le nerf laryngé récurrent est ici même inséré dans le larynx. La glande parathyroïde supérieure est juste ici. La thyroïde est là-haut. Puis-je avoir le Bovie, s’il vous plaît. Nous aurons probablement besoin de quelques points de suture bientôt, Kat. Il s’agit d’attaches de la thyroïde à la trachée. Eh bien, médialement maintenant au nerf laryngé récurrent, c’est pourquoi nous sommes d’accord pour utiliser une source de chaleur. Mais à mesure que nous nous rapprochons du nerf, nous ne voulons pas faire cela. Puis-je, s’il vous plaît, me permettre d’essayer un angle droit. Même faire cela, Rich, peut blesser le nerf. Vous voyez, je tire, c’est pourquoi j’aime utiliser les mailles. Coudre, s’il vous plaît. D’accord, donc le nerf s’insère ici. Nous allons donc coudre la thyroïde comme nous l’avons fait de l’autre côté. Maintenant, je vais te demander de prendre une pince, Rich, qui, lorsque je l’attache et tire cette thyroïde vers toi, permet de laisser moins de reste. Donc, ce que ces points de suture font, c’est sécuriser ces derniers petits morceaux de thyroïde qui longent le nerf où le nerf s’insère dans le larynx. Des ciseaux, s’il vous plaît, à Rich. Porte-aiguille. En fait, vous savez quoi, couteau. Coudre, s’il vous plaît. Le nerf s’insère ici. Puis-je obtenir un autre 2-0 soie, s’il vous plaît, sur un SH. Merci, Rich. Merci. Vous pouvez vous allonger de cette façon. Oui, voilà. Parfait. Merci. Et lorsque vous placez ces points de suture à travers la thyroïde, vous devez vous assurer que vous allez juste à côté de la trachée, mais pas dans la trachée. Si vous allez trop superficiellement, vous pouvez avoir des saignements du tissu thyroïdien. Si vous allez trop profondément, vous pouvez créer une blessure trachéale. N’hésite pas à y faire un peu d’aspiration, Rich. Si ce n’est pas trop de problèmes. Ici. Moniteur de nerfs. Tirez ça vers le haut. Génial. Des ciseaux, s’il vous plaît, à Rich. Et je prendrai une pince et une lame de 15. L’aiguille est de retour. Il y a donc notre petit reste de thyroïde sur le côté droit qui se trouve juste là où le nerf s’insère et nous sommes à nouveau descendus jusqu’à la trachée. Le couteau est de retour. Bovie, s’il vous plaît, à Rich. Tiens ça là-bas, Rich. Et voilà. Aspiration à moi. Je vais prendre une autre forceps. Nous allons maintenant terminer l’ablation de la thyroïde de la trachée. Donnez-moi un buzz. Bon. Bourdonner. Un autre buzz. Tenez-le juste là-bas. Et puis ici, donnez-moi un petit buzz. Bon. Nous avons quelque chose ici, Rich. Donc, à angle droit avec Rich. C’est un petit vaisseau qui vient juste ici. Oui. Nous sommes jusqu’à la trachée. Bon. C’est parfait. Voilà, Kat, il va tomber par terre. Nous sommes donc maintenant au-dessus de la trachée. Nous sommes à l’abri du culot. Parfois, il y a quelques petits récipients perforants qui remontent. Donc, si vous n’utilisez que le Bovie ici, vous devez faire attention à ce que vous ligaturiez correctement ces vaisseaux. Bovie revint à Rich. Donnez-moi un petit buzz. Génial. Peu de buzz. Et puis vous pouvez prendre l’autre côté vers le haut et vers l’extérieur. Ce sont donc les dernières attaches restantes de la glande thyroïde à la surface antérieure de la trachée. Donnez-moi un petit buzz. Génial. Nous allons donc l’intégrer. Nous vérifierons l’hémostase dans une seconde.

CHAPITRE 8

Voici donc l’échantillon de thyroïde. Et donc, si nous le mettons ici, c’est le poteau supérieur droit, que Matthew, notre étudiant, marquera avec un point de suture pour le pathologiste. Et voici notre schéma ici. Nous avons donc ici l’isthme de la thyroïde, le lobe gauche, le lobe droit, le pôle supérieur à gauche, le pôle inférieur à gauche, et toutes les structures environnantes qui ne sont, comme nous l’espérons, pas avec l’échantillon thyroïdien. D’accord, vous allez donc marquer cela pour nous s’il vous plaît, Matthew. Et cela vaudra pour une pathologie permanente comme le point de thyroïdectomie totale au pôle supérieur droit.

CHAPITRE 9

Nous avons donc un peu de saignement, d’arachide, juste là où le reste, maintenez-le juste là, puis mettez-le juste là. C’est juste ici, Rich. Commençons par être superficiels. Donc, un peu de saignement là où se trouve le reste de la thyroïde, à côté du nerf laryngé récurrent du côté droit. C’est donc l’endroit qui me préoccupe le plus. Ne me faites pas encore vibrer. D’accord, je pense que vous allez bien. Il faut donc faire très attention lorsque vous créez de la chaleur ici avec le Bovie ou l’Harmonic pour ne pas blesser le nerf à l’endroit où il s’insère dans le larynx. D’accord, arrête-le encore là-bas, Rich. Ça commence à paraître un peu mieux ici. Et vous pouvez également y placer un petit point en forme de 8 s’il continue de saigner et que vous craignez que Bovie ne s’approche du nerf. Puis-je en obtenir un autre... Le nerf est juste derrière ce pédoncule de la thyroïde, juste ici. Moniteur de nerfs. Juste là. Cela semble un peu mieux. Bon. Génial. Et nous allons vérifier très assidûment l’hémostase des deux côtés, car l’une des complications importantes de la chirurgie thyroïdienne est un hématome cervical postopératoire, qui peut potentiellement mettre la vie en danger car il provoque un œdème du larynx et le patient peut en fait s’étouffer. Peut-être qu’il était délabré auparavant. L’irrigation, s’il vous plaît. J’aime irriguer avec de l’eau dans le cou, pas avec de l’eau saline, parce que vous pouvez voir à travers où se trouve le saignement. Il lyse également les globules rouges et les élimine très bien. D’accord, ça a l’air génial. Nous reviendrons pour un Valsalva. Avez-vous du Surgicel ? Oui. D’accord, nous allons d’abord vérifier l’autre côté, mais... Très bien, nous avons donc vérifié le côté droit, nous le vérifierons à nouveau avant de fermer. Assurez-vous que le reste ne saigne pas, il a l’air bien. Voici le reste de la thyroïde. Et une chose que je vais démontrer à tout le monde ici, c’est que lorsque vous avez retiré la rétraction, donc nous ne maintenons pas la thyroïde en l’air, le Dr Guyer n’utilise pas l’arachide pour tirer la trachée vers le haut, vous ne pouvez en fait plus voir le nerf laryngé récurrent. C’est parce qu’il a disparu derrière le reste de thyroïde ici. Et ce n’est qu’un témoignage de la quantité de rétraction dont vous avez souvent besoin pour exposer le nerf pendant la chirurgie. Vous devez être prudent avec cette rétraction car elle peut causer une blessure de traction au nerf où il s’insère dans le larynx. Vous voulez donc fournir juste le bon montant. Alors garde-le pour moi, Rich. Donc, encore une fois, juste un peu de suintement sur le reste de thyroïde. Très typique. Nous allons donc vérifier cela. Un peu d’hémostase ici. Vérifiez ici. Puis-je avoir l’irrigation, s’il vous plaît. Je peux voir nos deux glandes parathyroïdes, je peux voir notre nerf laryngé récurrent, et je peux voir notre petit reste de thyroïde, qui est bien hémostatique à ce stade. Je peux voir à travers l’eau qu’il n’y a pas de saignement en ce moment. Pouvons-nous avoir un Valsalva, s’il vous plaît ? Le Valsalva augmente la pression veineuse dans le cou et, espérons-le, révélerait tout saignement qui pourrait devenir un problème plus tard. Toi là-haut, Daniel ? Génial. Parfait. Et nous vérifions toujours le poteau supérieur parce qu’il peut également saigner, et nos clips ont l’air bien et sûrs. Succion. Oh, d’accord. Allez-y, Daniel. Vous pouvez le refaire. Je veux juste vérifier ces clips de poteau supérieurs, s’il vous plaît. Qu’ils sont tout au long de ce tissu. Je pense qu’ils ont l’air bien. Je pense que le navire est juste ici, Rich, donc il vient juste là. D’accord, nous allons prendre le Surgicel. J’aime donc laisser quelques agents hémostatiques dans le cou pour tout petit suintement, en particulier à partir de ce petit reste. Donc, l’une des options pour le faire est quelque chose appelé Surgicel. Nous le plaçons juste au-dessus de ce reste de thyroïde près du nerf. J’aime aussi placer un petit morceau au pôle supérieur et un petit morceau au pôle inférieur, et nous le ferons des deux côtés. D’accord, tenez-le doucement juste là. Et encore une fois, un morceau au niveau du reste thyroïdien pour l’hémostase, un morceau rentré au pôle supérieur, puis un morceau plus petit ici au pôle inférieur. Cela complète donc la thyroïde.

CHAPITRE 10

La première couche de fermeture est donc les muscles de la sangle. Je choisis de fermer uniquement le muscle sterno-hyoïde, qui va au Dr Guyer et j’en prendrai un aussi. Je ne ferme pas le muscle sternothyroïdien parce que normalement, le muscle sternothyroïdien ne se rencontre pas sur la ligne médiane et je crains que le patient n’ait des symptômes lorsqu’il avalera si nous fermons ce muscle. Donc voilà. Bon. J’utilise des Vicryls 4-0 interrompus pour fermer le muscle sterno-hyoïdien sur la ligne médiane. Tu peux commencer à compter quand tu veux, Maddie. Fais attention à ton doigt là-bas, Rich. Et voilà. Merci. Mettez-en un juste en dessous de vous et je mettrai un au-dessus de vous, Rich. Qu’est-ce que cela vous dit ? Il s’agit donc du muscle sterno-hyoïdien qui est fermé sur la ligne médiane au-dessus de la trachée. Ici. Juste une petite bouchée là-bas, Rich. Bon. Je pense qu’il est très important de ne pas fermer cette couche trop serrée car, encore une fois, les patients peuvent avoir une sensation de boule dans la gorge lorsqu’ils avalent. Donc, je fais juste une très petite morsure de chaque côté du muscle sterno-hyoïde. Comme ça. Pouvez-vous désactiver l’Harmonic pour que nous n’ayons pas à... S’il vous plaît. D’accord, le muscle sterno-hyoïdien est maintenant fermé. Nous le laissons généralement un tout petit peu ouvert en bas, donc s’il y a un saignement, il peut sortir des tissus profonds et s’éloigner du larynx et de la trachée. Très important, après avoir fermé les muscles de la sangle sur la ligne médiane ici, de laisser l’extension du cou vers le bas afin que vous puissiez fermer le platysma. Dan, peux-tu s’il te plaît laisser la poche thyroïdienne... Poche thyroïdienne. Ouvrir le sac thyroïdien ? Il va donc relâcher l’extension du cou. Nous prendrons Adsons, s’il vous plaît. La couche suivante est le platysma. D’accord, le sac thyroïdien descend. C’est juste. Bon. Il est très important que lorsque vous fermez le platysma, vous n’obteniez que le muscle platysma et que vous n’obteniez aucun derme avec. Cela peut parfois être difficile chez les personnes plus minces parce que vous ne voulez pas accrocher le derme au muscle ou que la cicatrice ne guérit pas bien. Je vais prendre un point, s’il vous plaît. Il y a donc le muscle platysma juste là et ce que je ne veux pas faire, c’est que je ne veux pas accrocher le derme ici. Je veux rester très profond ici, juste dans le muscle ici du platysma que vous pouvez voir ici. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Et j’ai l’habitude de les enterrer. Donc, encore une fois, le muscle platysma, et le muscle platysma seulement, pas de derme. Et pouvez-vous juste incliner son menton vers sa poitrine un peu là, Daniel. Donc, une fois de plus, il se débarrasse de l’extension, et pouvez-vous vous assurer que son menton est sur la ligne médiane ? Maintenant, j’ai mentionné au début de l’opération que l’une des choses les plus importantes pour l’esthétique... Nous allons avoir besoin d’un autre de ces produits, s’il vous plaît, Kat. Le premier décompte final est correct. Merci. Marque l’incision avant que le patient ne soit positionné dans la salle d’opération afin que vous puissiez obtenir un bon pli. La deuxième chose la plus importante est de s’assurer que vous obtenez une fermeture sans tension, ce qui est un principe de la chirurgie plastique. C’est pourquoi j’ai mis une couche supplémentaire ici entre le platysma et la peau. J’ai mis ce qu’on appelle des dermes profondes pour éliminer la tension de la fermeture de la peau. Il s’agit de points verticaux enfouis en plein derme. Vous allez de l’avant tout de suite. Merci, Rich. Cela enlève toute tension sur la fermeture de la peau. Ensuite, le Dr Guyer va superposer un monocryl 5-0 sans noeud au-dessus des points de couture dermiques profonds. Mais comme vous pouvez le voir, si vous ne placez pas cette couche dermique, toute la tension d’ici où se trouve le platysma à la peau sera sur la fermeture de votre peau, ce qui n’est pas une bonne chose. Et ceux-ci doivent être coupés très courts pour ne pas sortir de la peau. Bon. Parfait. Vous voyez à quel point cela enlève la tension là-bas ? D’accord, Rich, vous voulez en mettre un de plus juste là. Oui. Ensuite, vous allez superposer un Monocryl 5-0 sans nœuds et des Steri-Strips. Donc, encore une fois, il n’est que dans le derme profond et le but est d’enlever la tension de cette fermeture finale de la peau. Vous pouvez donc maintenant voir que la tension va retomber. Veux-tu venir ici, Rich ? Je vais bien. Vous êtes d’accord là-bas ? Génial. Le menton n’est qu’un tout petit peu... Parfait. C’est donc sans nœuds. Alors il va simplement dans la peau et coud. Rester ou partir ? Elle peut y aller en quatre à six heures. Donc, juste pour info à notre équipe ici que nous généralement, si la procédure n’est pas compliquée, le patient reste en observation pendant quatre à six heures au cas où il aurait un hématome au cou. La plupart des hématomes du cou surviennent dans les quatre à six heures suivant la chirurgie. Ils peuvent ensuite rentrer chez eux alités avec un adulte fiable s’ils vivent relativement près de l’hôpital. Sinon, ils passeront la nuit en observation. Donc, la plaie de classe 1, la perte de sang minimale, la procédure est réservée thyroïdectomie totale, un échantillon, thyroïde totale, point de suture au pôle supérieur droit pour permanent, et elle va rester pendant quatre à six heures, puis elle peut rentrer chez elle. Le Dr Guyer a donc fait une suture sous-cuticulaire Monocryl sans nœuds. Il va te rendre l’aiguille, Kat. Et je vais prendre du Mastisol, s’il vous plaît. Aiguille. J’aime utiliser Mastisol. C’est un adhésif qui aide les Steri-Strips à adhérer. Et je n’aime pas utiliser le benjoin parce qu’il fait sombre et que le patient peut le voir. Oui, tout va bien. D’accord, alors laissez sécher le Mastisol. Donc, probablement un peu plus ici. Bon. Et puis un deuxième tour. Exactement la même chose. Voilà, Rich. Mesurez cela juste là. Génial. J’aime donc placer le Steris dans une configuration en V afin qu’il maintienne toute l’incision à cet endroit. Il y aura donc beaucoup de chevauchement ici, Rich. Là. Bon. Ce qui est très bien. Et nous faisons trois couches de Steri-Strips les unes sur les autres. Et puis nous coupons le Monocryl au niveau de la peau. Les Steri-Strips resteront en place jusqu’à trois semaines. Plus ils restent longtemps, mieux c’est, car l’un des principaux déterminants d’une cicatrice est la durée pendant laquelle les Steri-Strips primaires restent en place après la chirurgie. Donc, plus c’est long, mieux c’est. Et je prendrai une gaze propre et sèche. Donc, si vous voulez simplement montrer - la serviette convient. Nous allons maintenir une certaine pression lorsqu’elle se réveillera, et nous avons terminé.

CHAPITRE 11

Donc, chez ce patient particulier, elle a reçu un diagnostic de maladie de Basedow. La maladie de Basedow provoque souvent une inflammation de la glande thyroïde et une augmentation de la vascularisation de la glande. Ces deux choses peuvent rendre la procédure de thyroïdectomie plus difficile. En particulier, avec la préservation du nerf laryngé récurrent et des glandes parathyroïdes. Dans cette opération particulière, les choses se sont très bien passées. Nous avons pris la décision de ne pas disséquer complètement le nerf laryngé récurrent jusqu’à son insertion dans le larynx et de laisser plutôt de petits restes de tissu thyroïdien sur place. C’est souvent une chose prudente à faire dans le cadre d’une inflammation, car souvent, séparer une thyroïde enflammée de cette partie du nerf peut entraîner une blessure de traction. Nous avons pu visualiser les deux nerfs, nous avons maintenu leur signal et nous avons pu visualiser trois des quatre glandes parathyroïdes.