Graves Hastalığı için Açık Total Tiroidektomi

Graves hastalığı, hipertiroidizme neden olan otoimmün bir durumdur. İlaçlar, radyoaktif iyot ablasyonu ve cerrahiyi içeren yönetim için çeşitli seçenekler vardır. Zamanla, total veya totale yakın tiroidektomi bu hastalığın cerrahi tedavisinde altın standart haline gelmiştir. Graves hastalığı olan hastalarda total tiroidektomi sonrası tiroidektomi geçiren Graves olmayan meslektaşlarına kıyasla biraz daha yüksek komplikasyon riski olmasına rağmen, özellikle yüksek hacimli endokrin cerrahları için mutlak risk düşük kalmaktadır.

Graves hastalığı; Mezar; total tiroidektomi; tiroidektomi; Hipertiroidi

Graves hastalığı hipertiroidizmin en sık görülen etiyolojisidir. ^1,2 Hastalığın yıllık insidansı 100.000 kişi başına 20 ila 50 vakadır ve kadınları erkeklerden 5 ila 10 kat daha sık etkiler. ¹ Graves, tiroid uyarıcı hormon reseptörlerini (TSHR) uyaran ve hipertiroidizme yol açan tirotropin reseptörü otoantikorlarının üretimi ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Güçlü bir kalıtsal bileşen olmasına rağmen, birçok hasta ailede otoimmün tiroid hastalığı öyküsü olduğunu bildirmekle birlikte, bozukluğun genetik, endojen ve çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. ²

Tiroid hormonunun yaygın etkileri nedeniyle, Graves hastalığının semptomları geniştir. Hastalar en sık çarpıntı, titreme, yorgunluk, sıcağa tahammülsüzlük ve kilo kaybı ile başvururlar. 60 yaşından büyük hastaların atriyal fibrilasyon gibi kardiyak bulgularla ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. ¹ Diğer semptomlar arasında nefes darlığı, anksiyete, kaşıntı, düzensiz adetler, erektil disfonksiyon, göz şişmesi ve görme bozuklukları bulunur. ¹ Graves orbitopatisi proptoz, göz kapağı retraksiyonu ve periorbital ödem ile karakterizedir ve hastaların %25 ila %30'unda görülür.  3

Tanı, klinik öykü ve fizik muayenenin yanı sıra baskılanmış tiroid stimüle edici hormon (TSH), artmış serbest tiroksin (T4) ve serbest triiyodotironin (T3) ve tiroid reseptör antikorlarının (TRAb) varlığını gösteren laboratuvar çalışmalarına dayanır. 

Hasta, daha önce subklinik hipotiroidi öyküsü olan ve bir yıl önce hipertiroidizmin biyokimyasal kanıtı ile başvuran 55 yaşında bir kadındır. Tiroid uyarıcı immünoglobulin (TSI) testinin pozitif olduğu tespit edildi ve Graves hastalığı teşhisi kondu. Antitiroid ilaçlara (ATD'ler) başlandı ve hızla biyokimyasal olarak ötiroid oldu; Bununla birlikte, çarpıntı, anksiyete ve yorgunluk semptomlarını onaylamaya devam etti. Tanıdan bir yıl sonra, ATD'lere uyumuna rağmen hafif tiroid göz hastalığı olduğu tespit edildi ve bu nedenle cerrahi değerlendirme için yönlendirildi.

Hipertiroidi semptomları ile başvuran hastalar tam bir fizik muayeneden geçmelidir. Hipertiroidizmi olan hastalarda, yaşamsal belirtiler taşikardi ve yüksek sistolik kan basıncını ortaya çıkarabilir. Göz muayenesinde ekzoftalmi ve kapak retraksiyonu ortaya çıkabilir. Tiroid muayenesi muhtemelen eşlik eden nodüller olsun veya olmasın, yaygın olarak genişlemiş bir guatr gösterecektir. Muayenenin geri kalanı ince tremor, hiperrefleksi, akrofragi ve pretibial miksödem için dikkate değer olabilir. ^1,3

Hastamızın ilk muayenesinde normal vital bulgular ve hafif büyümüş, palpabl tiroid mevcuttu. Bir yıl sonra, muayenesi hafif periorbital ödem için dikkat çekici hale geldi. 

Graves hastalığının tanısının temel taşı klinik öykü, muayene ve laboratuvar testleri olsa da, görüntülemenin tanısal belirsizlik durumlarında faydası olabilir. Nükleer sintigrafi, Graves hastalığı ile multinodüler guatr arasında, birincisinde yaygın tutulumu göstererek ayrım yapabilir. Doppler akımı ile yapılan ultrasonografide tiroid hiperaktivitesine işaret eden diffüz hipervasküler bez görülebilir. Bu çalışma, hamile veya emziren kadınlar gibi nükleer taramalara karşı kontrendikasyonu olan hastalarda özellikle yararlı olabilir.4 Etiyolojisi belirsiz orbitopatisi olan hastalarda, bilgisayarlı tomografi ile kesitsel görüntüleme veya başın manyetik rezonans görüntülemesi yararlı olabilir.

Hastamıza ilk muayenesi kapsamında tiroid ultrasonu çekildi. Bu ultrasonografide dopplerde hipervaskülaritesi olmayan diffüz heterojen tiroid bezi izlendi. Hastanın sağ lobu 2.9 cm, sol lobu 3.6 cm olarak ölçüldü. Nodül veya adenopati tespit edilmedi. Hastaya tanı klinik tablo ve laboratuvar sonuçlarına göre konulduğundan, başka bir görüntüleme yapılmadı. 

Graves hastalığından spontan remisyon vaka raporları olsa ^da,4 hastaların büyük çoğunluğu tedaviye ihtiyaç duyar ve tanı anında ATD'lerin başlatılması bakım standardıdır. Kısa vadede, tedavi edilmeyen tirotoksikoz, yaşamı tehdit edebilen ve yoğun bakım ve multimodal tedaviler gerektiren tiroid fırtınasına yol açabilir. Günümüzde alışılmadık bir durum olan uzun süreli tedavi edilmezse, bozukluk kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. ⁵ Tedavi edilmeyen oftalmopati, kornea aşınmaları veya optik sinir sıkışması nedeniyle görme kaybına neden olabilir.  3

Graves hastalığı için üç tedavi seçeneği vardır: ATD'ler, radyoaktif iyot (RAI) ablasyonu ve cerrahi. Dünya çapında, metimazol ve propiltiourasil (PTU) içeren ATD'ler en yaygın birinci basamak tedavidir ve T4'ün T3'e ekstratiroidal dönüşümünü bloke ederek ötiroid durumuna ulaşmayı amaçlar. Remisyon, 12-18 aylık tedavi süresi olan hastaların% 35-50'sinde ^{görülür,1,6} sigara içmeyenlerde ve hafif hastalığı olan hastalarda daha yüksek başarı oranları görülür. ^6,7 ATD'ler, agranülositoz, hepatotoksisite ve teratojenik etkiler dahil olmak üzere önemli advers reaksiyonlar için potansiyele sahiptir. Uzun bir tedavi sürecinden sonra remisyona giremeyen hastalar, ilk remisyondan sonra hastalık nükseder veya ATD'leri tolere edemez, RAI veya cerrahi ile kesin tedavi gerektirir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, RAI ablasyonu, Graves hastalığı için ilk tedavi olarak tercih edilmektedir. ^3,6 RAI tedavisinin başarı oranları literatürde %69-90 arasında değişmektedir. ^1,8 RAI kontrendikasyonları arasında hamilelik, emzirme, orta-şiddetli oftalmopati ve tiroid kanseri şüphesi veya doğrulanmış tiroid kanseri bulunur. ^6,9

Cerrahi, diğer tedavilerde başarısız olan hastalarda en sık ikinci basamak tedavi olarak kabul edilirken, birkaç hasta grubunda birinci basamak tedavi olarak kabul edilir: hamile, emziren veya tedaviden sonraki 6 ay içinde hamilelik planlayan kişiler; ATD'lere ve RAI'ye başka kontrendikasyonları olanlar; kompresyon semptomları olan büyük bir guatrı olanlar; veya eşlik eden tiroid kanseri, büyük nodül veya hiperparatiroidizmi olanlar. ^3,9 Hastalar ameliyat sırasında ötiroid olmalıdır ve bu nedenle tipik olarak ameliyattan önce ATD'lerin yanı sıra beta blokajı ile tedavi edilir. Bazı hastalar ameliyattan 7 ila 10 gün önce SSKI olarak potasyum iyodür alırlar, bu da tiroid vaskülaritesini azaltır ve komplikasyon oranları üzerinde net olmayan bir etkiye sahiptir. ^10,11 Graves hastalığı tiroidektomiye özgü cerrahi komplikasyon riskini artırırken, riskler düşük kalmaktadır. ³

Hastamız bir yıl boyunca ATD ile tedavi edildi ve ötiroid durumuna ulaşmasına rağmen semptomatik kaldı ve hafif orbitopati gelişti. Tiroid fonksiyon testleri metimazolünün dozunun daha fazla artmasına izin vermedi ve bu nedenle kesin tedavi için sevk edildi. Hasta RAI ablasyonu yerine cerrahiye devam etmeyi tercih etti ve uygun bir cerrahi adaydı. 

Daha önce, subtotal tiroidektomi Graves hastalığı için tercih edilen cerrahi yaklaşımdı ve hastayı ömür boyu tiroksin takviyesine gerek kalmadan ötiroid haline getirmek amacıyla kullanılıyordu. Ne yazık ki, bu işlemden sonra hastaların sadece küçük bir yüzdesi ötiroid haline geldi ve tekrarlayan hastalık oranı% 30'a kadar çıktı. ^12,13 Bu nedenle zaman içinde total veya totale yakın tiroidektomi Graves'in cerrahi tedavisinde altın standart haline gelmiştir. ^12,14,15 Tiroid bezinin tamamının veya tamamına yakınının çıkarıldığı bu işlem, nüks etme riski son derece düşük olan %100'e yakın iyileşme oranı sağlar. ^9,12 Total tiroidektomi, subtotal tiroidektomiye kıyasla kalıcı hipoparatiroidizm ve kalıcı rekürren laringeal sinir felci riski daha yüksek olsa da, bu komplikasyonların mutlak riski oldukça düşüktür. ¹⁵

Genel olarak, Graves hastalığının diğer total tiroidektomi endikasyonlarına göre daha yüksek cerrahi komplikasyon oranlarının bir göstergesi olduğu düşünülmektedir. Özellikle, yeniden hastaneye yatış, hematom için yeniden ameliyat ve yara komplikasyonları oranı daha yüksek görünmektedir. ¹⁶ İntraoperatif paratiroid ototransplantasyon oranı daha yüksek olmakla birlikte, Graves dışı kontrollere kıyasla kalıcı hipokalsemi veya kalıcı rekürren laringeal sinir hasarı oranı anlamlı olarak daha yüksek değildir. ¹⁷ Randomize kontrollü bir çalışma, Graves hastaları için totale yakın tiroidektomi ile total tiroidektomi arasında çok benzer komplikasyon oranları göstermiştir. ¹⁸ Hasta tarafından bildirilen sonuçlar: çalışmalar, bu hastalarda hem kısa hem de uzun vadede cerrahi sonrası yaşam kalitesinde ve tiroide özgü semptomlarda iyileşme göstermiştir. ¹⁹ 

Bununla birlikte, bu hastalarda tiroid genellikle büyük ve hipervasküler olduğundan, Graves hastalığı olan hastaların yüksek hacimli bir endokrin cerrahı ile ameliyat olmaları önerilir. ⁹ Bu videoda gösterildiği gibi, başarılı bir ameliyat, paratiroid bezlerinin yanı sıra tekrarlayan laringeal sinirleri bilateral olarak tanımlamak için bezin dikkatli bir şekilde diseksiyonunu gerektirir. Gösterilen yararlı bir teknik, traksiyon veya transeksiyon yaralanmasını önlemek için rekürren laringeal sinirin yerleştirilmesi sırasında az miktarda tiroid dokusunun yerinde bırakılmasıdır. Bezin çıkarılmasından sonra, genellikle bir Valsalva manevrası yardımıyla yeterli hemostazın sağlanması, hematom için yeniden ameliyattan kaçınmak için son derece önemlidir. Bu olgularda ameliyat yatağında hemostatik ajanların iki taraflı olarak kullanılmasını tercih etmekteyiz. 

Hastamız ameliyat sonrası serviste birkaç saat gözlem altında tutuldu ve ameliyatla aynı gün evine taburcu edildi. Patolojisinde Graves hastalığı ile uyumlu diffüz nodüler foliküler hiperplazisi olan 11 gram ağırlığında bir örnek ortaya çıktı. Ameliyat öncesi semptomlarında düzelme ile ameliyat sonrası iyi bir şekilde iyileşti.

Tiroidektomiye minimal invaziv yaklaşımlar önemli ölçüde gelişmiştir ve daha iyi kozmetik sonuçlar, daha az postoperatif ağrı ve daha hızlı iyileşme gibi faydaları olan geleneksel açık cerrahiye alternatifler sunmaktadır. Transoral vestibüler yaklaşım (ETOVA) ve areola yaklaşımı (ETAA) yoluyla endoskopik tiroidektomi, onkolojik güvenliği korurken görünür boyun izlerini önleyen iki tekniktir. Bu yaklaşımları karşılaştıran bir meta-analiz, ETOVA'nın azalmış kan kaybı ve daha yüksek kozmetik memnuniyet skorları ile ilişkili olduğunu gösterdi, ancak her iki teknik de karşılaştırılabilir komplikasyon oranları gösterdi. ²⁰ Gelişmekte olan bir başka teknik olan bilateral aksillo-meme yaklaşımı (BABA) robotik tiroidektomi, tiroid loblarının üç boyutlu simetrik bir görünümünü sağlayarak sinir yaralanması riskini en aza indirir ve anatomik dönüm noktası görselleştirmesini optimize eder. BABA RT üstün kozmetik sonuçlar sunarken, tipik olarak üç ay içinde düzelen geçici ön göğüs parestezisine yol açabilir. ²¹

Bu gelişmelere rağmen, geleneksel açık tiroidektomi, bez hipervaskülaritesi ve boyutunun titiz diseksiyon gerektirdiği Graves hastalığı da dahil olmak üzere karmaşık vakalar için altın standart olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, cerrahi uzmanlık ve teknoloji ilerledikçe, dikkatle seçilmiş hastalarda minimal invaziv yaklaşımlar ön plana çıkmaya devam edebilir. 

• Nerveana sinir monitörü.
• Stryker Ethicon Harmonik neşter. 

Yazarların bildirecek herhangi bir açıklaması yoktur. 

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.