Tireoidectomia Total Aberta para Doença de Graves

A doença de Graves é uma condição autoimune que causa hipertireoidismo. Existem várias opções de tratamento que incluem medicamentos, ablação de iodo radioativo e cirurgia. Com o tempo, a tireoidectomia total ou quase total tornou-se o padrão-ouro no tratamento cirúrgico dessa doença. Embora haja um risco ligeiramente maior de complicações após a tireoidectomia total em pacientes com doença de Graves em comparação com seus colegas não Graves submetidos à tireoidectomia, o risco absoluto permanece baixo, especialmente para cirurgiões endócrinos de alto volume.

Doença de Graves; Sepulturas; tireoidectomia total; tireoidectomia; hipertiroidismo

A doença de Graves é a etiologia mais comum do hipertireoidismo. ^1,2 A doença tem incidência anual de 20 a 50 casos por 100.000 pessoas, acometendo mulheres de 5 a 10 vezes mais do que homens. ¹ Graves é um distúrbio autoimune caracterizado pela produção de autoanticorpos do receptor de tireotropina que estimulam os receptores do hormônio estimulante da tireoide (TSHR), levando ao hipertireoidismo. Embora haja um forte componente hereditário, com muitos pacientes relatando uma história familiar de doença autoimune da tireoide, acredita-se que o distúrbio surja de uma interação de fatores genéticos, endógenos e ambientais. ^algarismo

Devido aos efeitos generalizados do hormônio tireoidiano, os sintomas da doença de Graves são amplos. Mais comumente, os pacientes apresentam palpitações, tremores, fadiga, intolerância ao calor e perda de peso. Pacientes com mais de 60 anos têm maior probabilidade de apresentar manifestações cardíacas, como fibrilação atrial. ¹ Outros sintomas incluem dispneia, ansiedade, prurido, menstruação irregular, disfunção erétil, inchaço ocular e distúrbios visuais. ¹ A orbitopatia de Graves é caracterizada por proptose, retração palpebral e edema periorbital e ocorre em 25% a 30% dos pacientes.  3

O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame físico, bem como em estudos laboratoriais que mostram hormônio estimulante da tireoide (TSH) suprimido, aumento da tiroxina livre (T4) e da triiodotironina livre (T3) e da presença de anticorpos contra o receptor da tireoide (TRAb). 

A paciente é uma mulher de 55 anos com história prévia de hipotireoidismo subclínico que apresentou um ano antes evidência bioquímica de hipertireoidismo. Descobriu-se que ela tinha um teste positivo de imunoglobulina estimulante da tireoide (TSI) e foi diagnosticada com doença de Graves. Ela começou a tomar medicamentos antitireoidianos (ATDs) e rapidamente se tornou bioquimicamente eutireoidiana; no entanto, ela continuou a endossar sintomas de palpitações, ansiedade e fadiga. Um ano após o diagnóstico, ela apresentou doença ocular tireoidiana leve, apesar da adesão aos ATDs e, portanto, foi encaminhada para avaliação cirúrgica.

Os pacientes que apresentam sintomas de hipertireoidismo devem ser submetidos a um exame físico completo. Em pacientes com hipertireoidismo, os sinais vitais podem revelar taquicardia e pressão arterial sistólica elevada. O exame oftalmológico pode revelar exoftalmia e retração palpebral. O exame da tireoide provavelmente demonstrará bócio difusamente aumentado, com ou sem nódulos concomitantes. O restante do exame pode ser notável por tremor fino, hiperreflexia, acropaquia e mixedema pré-tibial. ^1,3

Para nossa paciente, seu exame inicial foi notável por sinais vitais normais e uma tireoide levemente aumentada e palpável. Um ano depois, seu exame tornou-se notável por edema periorbital leve. 

Embora a pedra angular do diagnóstico da doença de Graves seja a história clínica, o exame físico e os testes laboratoriais, os exames de imagem podem ter utilidade em casos de incerteza diagnóstica. A cintilografia nuclear pode diferenciar entre a doença de Graves e o bócio multinodular, demonstrando captação difusa no caso da primeira. A ultrassonografia com fluxo Doppler pode mostrar uma glândula difusamente hipervascular, indicando hiperatividade tireoidiana. Este estudo pode ser particularmente útil em pacientes com contraindicação a exames nucleares, como mulheres grávidas ou amamentando.4 Em pacientes com orbitopatia de etiologia incerta, imagens transversais com tomografia computadorizada ou ressonância magnética da cabeça podem ser úteis.

Nossa paciente foi submetida a ultrassonografia da tireoide como parte de sua investigação inicial. Esta ultrassonografia demonstrou uma glândula tireoide difusamente heterogênea sem hipervascularização ao Doppler. Seu lobo direito media 2,9 cm e seu lobo esquerdo media 3,6 cm. Não foram identificados nódulos ou adenopatia. Como o paciente foi diagnosticado com base na apresentação clínica e nos resultados laboratoriais, nenhum outro exame de imagem foi realizado. 

Embora existam relatos de casos de remissão espontânea da doença de ^Graves,4 a grande maioria dos pacientes requer tratamento, e o início de ATDs no momento do diagnóstico é o padrão de atendimento. A curto prazo, a tireotoxicose não tratada pode levar à tempestade tireoidiana, que pode ser fatal e exigir cuidados intensivos e tratamentos multimodais. Se não for tratado a longo prazo, o que é incomum nos dias atuais, o distúrbio pode levar a complicações graves, como insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar. ⁵ A oftalmopatia não tratada pode causar perda de visão devido a abrasões da córnea ou compressão do nervo óptico.  3

Existem três opções de tratamento para a doença de Graves: ATDs, ablação de iodo radioativo (RAI) e cirurgia. Em todo o mundo, os ATDs, que incluem metimazol e propiltiouracil (PTU), são a terapia de primeira linha mais comum e visam alcançar um estado eutireoidiano bloqueando a conversão extratireoidiana de T4 em T3. A remissão ocorre em 35 a 50% dos pacientes com um ciclo de tratamento de 12 a 18 ^meses,1,6 com taxas de sucesso mais altas ocorrendo em não fumantes e pacientes com doença leve. ^6,7 Os ATDs têm potencial para reações adversas significativas, incluindo agranulocitose, hepatotoxicidade e efeitos teratogênicos. Os pacientes que não atingem a remissão após um longo ciclo de tratamento apresentam recidiva da doença após a remissão inicial ou não toleram DATs requerem terapia definitiva com RAI ou cirurgia. Nos Estados Unidos, a ablação de IAR é favorecida como tratamento inicial para a doença de Graves. ^3,6 As taxas de sucesso da terapia com RAI variam amplamente na literatura, variando de 69 a 90%. ^1,8 As contraindicações para IRA incluem gravidez, amamentação, oftalmopatia moderada a grave e suspeita ou confirmação de câncer de tireoide. ^6,9

Embora a cirurgia seja mais frequentemente considerada como uma terapia de segunda linha em pacientes que falharam em outras terapias, ela é considerada uma terapia de primeira linha em vários grupos de pacientes: grávidas, amamentando ou planejando uma gravidez dentro de 6 meses após o tratamento; aqueles com outras contraindicações para ATDs e RAI; aqueles que têm bócio grande com sintomas compressivos; ou aqueles com câncer de tireoide concomitante, nódulo grande ou hiperparatireoidismo. ^3,9 Os pacientes devem estar eutireoidianos no momento da cirurgia e, portanto, são tipicamente tratados com ATDs, bem como bloqueio beta antes da operação. Alguns pacientes recebem iodeto de potássio como SSKI por 7 a 10 dias antes da cirurgia, o que reduz a vascularização da tireoide com efeito incerto nas taxas de complicações. ^10,11 Embora a doença de Graves aumente o risco de complicações cirúrgicas específicas da tireoidectomia, os riscos permanecem baixos. ³

Nossa paciente foi tratada com ATDs por um ano e, apesar de atingir um estado eutireoidiano, permaneceu sintomática e desenvolveu orbitopatia leve. Seus testes de função tireoidiana não permitiram um aumento adicional da dose de metimazol e, portanto, ela foi encaminhada para tratamento definitivo. O paciente preferiu prosseguir com a cirurgia em vez da ablação RAI e era um candidato cirúrgico adequado. 

Anteriormente, a tireoidectomia subtotal era a abordagem cirúrgica preferida para a doença de Graves, com o objetivo de tornar o paciente eutireoidiano sem necessidade de suplementação de tiroxina por toda a vida. Infelizmente, após esse procedimento, apenas uma pequena porcentagem de pacientes tornou-se eutireoidiana e a taxa de doença recorrente foi de até 30%. ^12,13 Portanto, com o passar do tempo, a tireoidectomia total ou quase total tornou-se o padrão-ouro no tratamento cirúrgico de Graves. ^12,14,15 Esse procedimento, no qual toda ou quase toda a glândula tireoide é removida, confere uma taxa de cura próxima a 100% com risco extremamente baixo de doença recorrente. ^9,12 Embora a tireoidectomia total confira maior risco de hipoparatireoidismo permanente e paralisia permanente do nervo laríngeo recorrente em comparação com a tireoidectomia subtotal, o risco absoluto dessas complicações é bastante baixo. ¹⁵

Em geral, acredita-se que a doença de Graves seja um preditor de taxas de complicações cirúrgicas mais altas em comparação com outras indicações para tireoidectomia total. Em particular, parece haver uma taxa mais alta de readmissão, reoperação por hematoma e complicações da ferida. ¹⁶ Embora haja uma taxa mais alta de autotransplante intraoperatório de paratireoide, não há uma taxa significativamente maior de hipocalcemia permanente ou lesão permanente do nervo laríngeo recorrente em comparação com controles não Graves. ¹⁷ Um estudo controlado randomizado mostrou ainda taxas de complicações muito semelhantes entre tireoidectomia quase total e tireoidectomia total para pacientes de Graves. ¹⁸ Estudos de resultados relatados por pacientes demonstraram melhora na qualidade de vida e nos sintomas específicos da tireoide após a cirurgia nesses pacientes, tanto a curto quanto a longo prazo. ¹⁹ 

No entanto, como a tireoide costuma ser grande e hipervascular nesses pacientes, recomenda-se que os pacientes com doença de Graves sejam submetidos a cirurgia com um cirurgião endócrino de alto volume. ⁹ Conforme demonstrado neste vídeo, a cirurgia bem-sucedida requer dissecção cuidadosa da glândula para identificar as glândulas paratireoides, bem como os nervos laríngeos recorrentes bilateralmente. Uma técnica útil que foi demonstrada é deixar uma pequena quantidade de tecido tireoidiano in situ na inserção do nervo laríngeo recorrente para evitar uma lesão de tração ou transecção. Garantir a hemostasia adequada após a remoção da glândula, muitas vezes com o auxílio de uma manobra de Valsalva, é de extrema importância para evitar a reoperação por hematoma. Favorecemos o uso de agentes hemostáticos no leito operatório bilateralmente para esses casos. 

Nosso paciente foi observado na unidade de pós-operatório por várias horas e depois recebeu alta no mesmo dia da cirurgia. Sua patologia revelou um espécime pesando 11 gramas com hiperplasia folicular nodular difusa consistente com doença de Graves. Ela se recuperou bem no pós-operatório com melhora dos sintomas pré-operatórios.

As abordagens minimamente invasivas para a tireoidectomia evoluíram significativamente, oferecendo alternativas à cirurgia aberta convencional com benefícios como melhores resultados cosméticos, redução da dor pós-operatória e recuperação mais rápida. A tireoidectomia endoscópica por via vestibular transoral (ETOVA) e a via aréola (ETAA) são duas técnicas que evitam cicatrizes cervicais visíveis, mantendo a segurança oncológica. Uma metanálise comparando essas abordagens demonstrou que a ETOVA está associada à redução da perda de sangue e a escores de satisfação cosmética mais altos, embora ambas as técnicas tenham mostrado taxas de complicações comparáveis. ²⁰ Outra técnica emergente, a tireoidectomia robótica bilateral axilo-mama (BABA), fornece uma visão simétrica tridimensional dos lobos tireoidianos, minimizando o risco de lesão nervosa e otimizando a visualização do marco anatômico. Embora o BABA RT ofereça resultados cosméticos superiores, ele pode levar à parestesia torácica anterior temporária, que geralmente se resolve em três meses. ²¹

Apesar desses avanços, a tireoidectomia aberta tradicional continua sendo o padrão-ouro para casos complexos, incluindo a doença de Graves, onde a hipervascularização e o tamanho da glândula exigem dissecção meticulosa. No entanto, à medida que a experiência cirúrgica e a tecnologia avançam, as abordagens minimamente invasivas podem continuar a ganhar destaque em pacientes cuidadosamente selecionados. 

• Monitor de nervos Nerveana.
• Bisturi Stryker Ethicon Harmonic. 

Os autores não têm divulgações a relatar. 

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.