그레이브스병에 대한 개방형 갑상선 전절제술

그레이브스병은 갑상선 기능 항진증을 유발하는 자가면역 질환입니다. 약물 치료, 방사성 요오드 절제 및 수술을 포함한 여러 가지 관리 옵션이 있습니다. 시간이 지남에 따라 전체 또는 거의 전체 갑상선 절제술은 이 질병의 외과적 관리의 황금 표준이 되었습니다. 그레이브스병 환자는 갑상선 절제술을 받지 않은 환자에 비해 그레이브스병 환자에 비해 갑상선 전절제술 후 합병증이 발생할 위험이 약간 더 높지만, 절대적인 위험은 여전히 낮으며, 특히 대규모 내분비 외과 의사의 경우 더욱 그렇습니다.

그레이브스병; 무덤; 전체 갑상선 절제술; 갑상선 절제술; 갑 상선

그레이브스병은 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 병인입니다. ^1,2 이 질병은 인구 100,000명당 연간 20-50명의 발병률을 보이며, 여성이 남성보다 5-10배 더 흔하게 발병합니다. ¹ 그레이브스(Graves)는 갑상선 자극 호르몬 수용체(TSHR)를 자극하는 갑상선 자극 호르몬 수용체 자가항체를 생성하여 갑상선 기능 항진증을 유발하는 자가면역 질환입니다. 많은 환자들이 자가면역 갑상선 질환의 가족력을 보고하는 등 강력한 유전적 요소가 있지만, 이 질환은 유전적, 내인성 및 환경적 요인의 상호 작용으로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다. ² 개

갑상선 호르몬의 광범위한 영향으로 인해 그레이브스병의 증상은 광범위합니다. 가장 흔한 환자는 두근거림, 떨림, 피로, 열 과민증 및 체중 감소를 나타냅니다. 60세 이상의 환자는 심방세동과 같은 심장 증상이 나타날 가능성이 더 높습니다. ¹ 다른 증상으로는 호흡 곤란, 불안, 소양증, 불규칙한 월경, 발기 부전, 눈 부종, 시각 장애 등이 있습니다. ¹ 그레이브스 안와병증은 안와부종(proptosis), 눈꺼풀 후퇴, 안와주위 부종을 특징으로 하며 환자의 25%에서 30%에서 발생합니다.  3

진단은 임상 병력과 신체 검사, 갑상선 자극 호르몬(TSH) 억제, 유리 티록신(T4) 및 유리 트리요오드티로닌(T3) 증가, 갑상선 수용체 항체(TRAb)의 존재를 보여주는 실험실 연구에 의존합니다. 

환자는 무증상 갑상선 기능 저하증의 병력이 있는 55세 여성으로, 1년 전에 갑상선 기능 항진증의 생화학적 증거를 제시했습니다. 그녀는 갑상선 자극 면역글로불린(TSI) 검사에서 양성 반응을 보였고 그레이브스병 진단을 받았습니다. 그녀는 항갑상선제(ATD)를 복용하기 시작했고 곧 생화학적으로 갑상선이 되었습니다. 그러나 그녀는 계속해서 두근거림, 불안 및 피로 증상을 지지했습니다. 진단 1년 후, 그녀는 ATD를 준수했음에도 불구하고 가벼운 갑상선 안질환을 앓고 있는 것으로 밝혀져 외과 평가를 의뢰받았습니다.

갑상선 기능 항진증 증상이 있는 환자는 완전한 신체 검사를 받아야 합니다. 갑상선 기능 항진증 환자의 경우 활력 징후에서 빈맥과 수축기 혈압 상승을 나타낼 수 있습니다. 시력 검사에서 안구돌출증과 눈꺼풀 수축을 확인할 수 있습니다. 갑상선 검사는 수반되는 결절이 있든 없든 갑상선종이 확산적으로 커진 것으로 나타날 수 있습니다. 검사의 나머지 부분은 미세한 떨림, 과반사, 고소 통증 및 경골 전 점액부종으로 유명할 수 있습니다. ^1,3호

저희 환자의 경우, 초기 검사에서 정상적인 활력 징후와 약간 커지고 만져질 수 있는 갑상선이 눈에 띄었습니다. 1년 후, 그녀의 검사는 가벼운 안와 주위 부종으로 유명해졌습니다. 

그레이브스병 진단의 초석은 임상 병력, 검사 및 실험실 검사이지만, 영상은 진단이 불확실한 경우에 유용하게 사용될 수 있습니다. 핵섬광조영술은 그레이브스병과 다결절성 갑상선종을 구별할 수 있으며, 전자의 경우 확산 흡수를 입증할 수 있습니다. 도플러 흐름을 이용한 초음파 검사는 갑상선 활동 항진을 나타내는 확산성 혈관 과잉선을 보여줄 수 있습니다. 이 연구는 임산부 또는 모유 수유 중인 여성과 같이 핵 스캔이 금기인 환자에게 특히 유용할 수 있습니다.4 원인이 불분명한 안와병증 환자의 경우 컴퓨터 단층 촬영 또는 머리 자기 공명 영상을 통한 단면 영상이 유용할 수 있습니다.

저희 환자는 초기 정밀 검사의 일환으로 갑상선 초음파를 받았습니다. 이 초음파는 도플러에 대한 혈관 과다증이 없는 확산성 이질성 갑상선을 보여주었습니다. 그녀의 오른쪽 엽은 2.9cm, 왼쪽 엽은 3.6cm였습니다. 결절이나 선병증은 확인되지 않았다. 임상적 양상과 검사실 결과를 토대로 환자를 진단했기 때문에 더 이상의 영상 촬영은 진행되지 않았습니다. 

그레이브스병으로 인한 자연 호전이라는 사례 보고가 있기는 하지만⁴ 대다수의 환자는 치료가 필요하며, 진단 시 ATD를 시작하는 것이 표준 치료입니다. 단기적으로는 치료되지 않은 갑상선 중독증은 갑상선 폭풍으로 이어질 수 있으며, 이는 생명을 위협할 수 있으며 집중 치료와 복합 치료가 필요할 수 있습니다. 현재로서는 드문 일이지만 장기간 치료하지 않고 방치하면 이 질환은 심부전 및 폐고혈압과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다. ⁵ 치료되지 않은 안병증은 각막 찰과상이나 시신경 압박으로 인한 시력 상실을 유발할 수 있습니다.  3

그레이브스병에는 ATD, 방사성 요오드(RAI) 절제 및 수술의 세 가지 치료 옵션이 있습니다. 전 세계적으로 메티마졸(methimazole)과 프로필티오우라실(propylthiouracil, PTU)을 포함한 ATD는 가장 흔한 1차 치료법으로, T4에서 T3로의 갑상선 외 전환을 차단하여 갑상선 상태를 유지하는 것을 목표로 합니다. 12-18개월의 치료 과정을 이룬 환자의 35-50%에서 관해가 발생하며,^1,6 비흡연자와 경증 질환 환자에서 성공률이 더 높습니다. ^6,7 ATD는 무과립구증가증, 간독성 및 기형 유발 효과를 포함한 심각한 부작용을 일으킬 가능성이 있습니다. 장기간의 치료 후에도 관해에 도달하지 못한 환자는 초기 관해 후 질병이 재발하거나 ATD를 견딜 수 없는 경우 RAI를 통한 최종 요법 또는 수술이 필요합니다. 미국에서는 RAI 절제술이 그레이브스병의 초기 치료법으로 선호되고 있습니다. ^3,6 RAI 요법의 성공률은 69-90%로 문헌마다 크게 다르다. ^1,8 RAI에 대한 금기 사항에는 임신, 모유 수유, 중등도에서 중증의 안과 질환, 갑상선암이 의심되거나 확진된 경우 등이 있습니다. ^6,9년

수술은 다른 치료법에 실패한 환자에서 2차 요법으로 가장 자주 고려되지만, 여러 환자 그룹에서는 1차 요법으로 간주됩니다: 임신 중이거나 모유 수유 중이거나 치료 후 6개월 이내에 임신을 계획하고 있는 환자; ATD 및 RAI에 대한 다른 금기 사항이 있는 사람; 압박 증상이 있는 큰 갑상선종이 있는 사람; 또는 동반되는 갑상선암, 큰 결절 또는 부갑상선 기능 항진증이 있는 사람. ^3,9 환자는 수술 시 갑상선 기능을 갖추고 있어야 하므로 일반적으로 수술 전에 ATD와 베타 차단제로 치료를 받습니다. 일부 환자는 수술 전 7-10일 동안 요오드화칼륨을 SSKI로 투여받는데, 이는 갑상선 혈관을 감소시키지만 합병증 발생률에 미치는 영향은 불분명합니다. ^10,11 그레이브스병은 갑상선 절제술에 의한 특정 수술 합병증의 위험을 증가시키지만, 위험은 여전히 낮다. ³

저희 환자는 1년 동안 ATD로 치료를 받았고, 갑상선 부진성 상태가 되었음에도 불구하고 증상이 지속되었고 경미한 안와병증이 발생했습니다. 그녀의 갑상선 기능 검사는 그녀의 메티마졸의 추가 용량 증가를 허용하지 않았기 때문에 그녀는 최종 치료를 의뢰받았습니다. 환자는 RAI 절제보다 수술을 진행하는 것을 선호했으며 적합한 수술 대상자였습니다. 

이전에는 그레이브스병에 대해 갑상선 절제술이 선호되는 수술 방법이었으며, 평생 동안 갑상선을 보충할 필요 없이 환자를 갑상선으로 만드는 것을 목표로 했습니다. 불행히도 이 시술 후 소수의 환자만이 갑상선이 되었고 재발률은 최대 30%에 달했습니다. ^12,13 그러므로, 시간이 지남에 따라, 갑상선 절제술 또는 갑상선 절제술은 그레이브스의 외과적 치료에서 황금 표준이 되었다. ^12,14,15 갑상선 전체 또는 거의 전체를 제거하는 이 시술은 100%에 가까운 치료율과 재발 위험이 극히 낮습니다. ^9,12 갑상선 전절제술은 갑상선 절제술에 비해 영구적인 부갑상선 기능 저하증과 영구적인 재발성 후두 신경 마비의 위험이 더 높지만, 이러한 합병증의 절대적인 위험은 매우 낮습니다. ¹⁵분

일반적으로 그레이브스병은 갑상선 전절제술의 다른 적응증에 비해 수술 합병증 발생률이 더 높다는 예측 인자로 생각됩니다. 특히, 혈종으로 인한 재입원율, 재수술률, 상처 합병증이 더 높은 것으로 보인다. ¹⁶ 수술 중 부갑상선 자가이식의 비율은 더 높지만, 영구적인 저칼슘혈증이나 영구적인 재발성 후두 신경 손상의 비율은 그레이브스를 사용하지 않은 대조군에 비해 유의하게 높지 않다. ¹⁷ 무작위 대조 시험에서는 Graves의 환자에 대한 갑상선 전절제술과 갑상선 완전 절제술 간에 매우 유사한 합병증 발생률을 보여주었습니다. ¹⁸건의 환자 보고 결과 연구에서는 수술 후 장단기적으로 환자들의 삶의 질과 갑상선 관련 증상이 개선되는 것으로 입증되었다. ¹⁹ 세

그럼에도 불구하고, 이러한 환자들은 갑상선이 크고 혈관 고형성인 경우가 많기 때문에 그레이브스병 환자는 대량의 내분비 외과 의사에게 수술을 받는 것이 좋습니다. ⁹ 이 비디오에서 볼 수 있듯이, 성공적인 수술을 위해서는 부갑상선과 양측으로 재발하는 후두 신경을 확인하기 위해 분비선을 주의 깊게 절개해야 합니다. 시연된 유용한 기술은 견인 또는 절제 손상을 피하기 위해 재발성 후두 신경을 삽입할 때 소량의 갑상선 조직을 제자리에 남겨두는 것입니다. 분비샘을 제거한 후 종종 발살바 요법의 도움을 받아 적절한 지혈을 보장하는 것이 혈종으로 인한 재수술을 피하는 데 가장 중요합니다. 우리는 이러한 경우에 대해 수술 침대에서 양측으로 지혈제를 사용하는 것을 선호합니다. 

저희 환자는 수술 후 치료실에서 몇 시간 동안 관찰한 후 수술 당일에 퇴원했습니다. 그녀의 병리학적 분석 결과, 체중이 11g인 표본이 발견되었는데, 이는 그레이브스병과 일치하는 미만성 결절성 여포 증식증을 보였습니다. 그녀는 수술 후 잘 회복되었으며 수술 전 증상이 개선되었습니다.

갑상선 절제술에 대한 최소 침습적 접근법은 크게 발전하여 기존 개복 수술에 대한 대안을 제공하여 미용 결과 개선, 수술 후 통증 감소, 빠른 회복과 같은 이점을 제공합니다. 경구강 전정 접근법(ETOVA)과 유륜 접근법(ETAA)을 통한 내시경 갑상선 절제술은 종양학적 안전성을 유지하면서 눈에 보이는 목 흉터를 피하는 두 가지 기술입니다. 이러한 접근법을 비교한 메타 분석에서는 ETOVA가 출혈 감소 및 미용 만족도 점수 향상과 관련이 있는 것으로 나타났지만, 두 기술 모두 합병증 발생률은 비슷했습니다. ²⁰ 또 다른 새로운 기술인 BABA(Bilateral Axillo-Breast Approach) 로봇 갑상선 절제술은 갑상선의 3차원 대칭 보기를 제공하여 신경 손상 위험을 최소화하고 해부학적 랜드마크 시각화를 최적화합니다. BABA RT는 우수한 미용 효과를 제공하지만 일반적으로 3개월 이내에 해결되는 일시적인 전방 흉부 감각 이상을 유발할 수 있습니다. ²¹분

이러한 발전에도 불구하고 전통적인 개복 갑상선 절제술은 분비샘 과혈관과 크기로 인해 꼼꼼한 절제가 필요한 그레이브스병을 포함한 복잡한 사례에 대한 황금 표준으로 남아 있습니다. 그러나 수술 전문 지식과 기술이 발전함에 따라 최소 침습 접근법은 신중하게 선택된 환자에서 계속 두각을 나타낼 수 있습니다. 

• 신경 모니터
• Stryker Ethicon 하모닉 메스. 

저자는 보고할 공개 사항이 없습니다. 

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.