그레이브스병에 대한 개방형 갑상선 전절제술

그레이브스병은 갑상선 기능 항진증을 유발하는 자가면역 질환입니다. 약물, 방사성 요오드 절제 및 수술을 포함한 몇 가지 관리 옵션이 있습니다. 시간이 지남에 따라 갑상선 전절제술 또는 거의 갑상선 전절제술은 이 질병의 외과적 관리의 황금 표준이 되었습니다. 갑상선 절제술을 받는 그레이브스병 환자에 비해 그레이브스병 환자의 갑상선 전절제술 후 합병증 위험이 약간 더 높지만, 특히 대용량 내분비 외과 의사의 경우 절대 위험은 여전히 낮습니다.

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그레이브스병은 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 병인입니다. ^1,2 이 질병은 연간 100,000명당 20-50건의 발병률을 보이며 남성보다 여성에게 5-10배 더 흔하게 영향을 미칩니다. ¹ 그레이브스는 갑상선 자극 호르몬 수용체(TSHR)를 자극하여 갑상선 기능 항진증을 유발하는 갑상선 자극 호르몬 수용체 자가항체의 생성을 특징으로 하는 자가면역 질환입니다. 많은 환자들이 자가면역 갑상선 질환의 가족력을 보고하는 등 강력한 유전적 요소가 있지만, 이 장애는 유전적, 내인성 및 환경적 요인의 상호 작용으로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다. ²

갑상선 호르몬의 광범위한 영향으로 인해 그레이브스병의 증상은 광범위합니다. 가장 일반적으로 환자는 심계항진, 떨림, 피로, 열 과민증 및 체중 감소를 나타냅니다. 60세 이상의 환자는 심방세동과 같은 심장 증상을 나타낼 가능성이 더 높습니다. ¹ 다른 증상으로는 호흡곤란, 불안, 가려움증, 월경 불규칙, 발기부전, 눈 부종, 시각 장애 등이 있습니다. ¹ 그레이브스 안와병증은 안구 돌출, 눈꺼풀 수축 및 안와 주위 부종을 특징으로 하며 환자의 25%에서 30%에서 발생합니다. ³ 

진단은 임상 병력 및 신체 검사뿐만 아니라 억제된 갑상선 자극 호르몬(TSH), 증가된 유리 티록신(T4) 및 유리 트리요오드티로닌(T3), 갑상선 수용체 항체(TRAb)의 존재를 보여주는 실험실 연구에 의존합니다. 

환자는 무증상 갑상선 기능 저하증의 이전 병력이 있는 55세 여성으로 1년 전에 갑상선 기능 항진증의 생화학적 증거를 제시했습니다. 그녀는 갑상선 자극 면역글로불린(TSI) 검사에서 양성 반응을 보였고 그레이브스병 진단을 받았습니다. 그녀는 항갑상선제(ATD)를 복용하기 시작했고 빠르게 생화학적으로 갑상선 기능이 정상이 되었습니다. 그러나 그녀는 심계항진, 불안, 피로 증상을 계속 지지했습니다. 진단 1년 후, 그녀는 ATD 준수에도 불구하고 경미한 갑상선 안구 질환이 있는 것으로 밝혀져 외과적 평가를 위해 의뢰되었습니다.

갑상선 기능 항진증 증상이 있는 환자는 완전한 신체 검사를 받아야 합니다. 갑상선 기능 항진증 환자의 경우 활력 징후를 통해 빈맥과 수축기 혈압 상승이 나타날 수 있습니다. 시력 검사에서 안구돌출과 눈꺼풀 수축이 나타날 수 있습니다. 갑상선 검사는 수반되는 결절을 동반하거나 동반하지 않고 미만성 비대된 갑상선종을 나타낼 가능성이 높습니다. 검사의 나머지 부분은 미세 떨림, 과반사증, 거소골치 및 경골 전 점액부종으로 주목할 수 있습니다. ^1,3

우리 환자의 경우 초기 검사에서 정상적인 활력 징후와 약간 비대하고 만져질 수 있는 갑상선으로 유명했습니다. 1년 후, 그녀의 검사는 경미한 안와 주위 부종으로 주목을 받았습니다. 

그레이브스병 진단의 초석은 임상 병력, 검사 및 실험실 검사이지만 진단이 불확실한 경우 영상이 유용할 수 있습니다. 핵 신티그래피는 그레이브스병의 경우 미만성 흡수를 입증하여 그레이브스병과 다결절성 갑상선종을 구별할 수 있습니다. 도플러 흐름을 통한 초음파 검사는 갑상선 과잉 활동을 나타내는 미만성 과혈관선을 보일 수 있습니다. 이 연구는 임산부 또는 모유 수유 중인 여성과 같이 핵 스캔에 금기 사항이 있는 환자에게 특히 유용할 수 있습니다.4 병인이 불분명한 안와병증 환자의 경우 컴퓨터 단층 촬영 또는 머리의 자기 공명 영상을 사용한 단면 영상이 유용할 수 있습니다.

우리 환자는 초기 정밀 검사의 일환으로 갑상선 초음파를 받았습니다. 이 초음파는 도플러에서 과혈관성 없이 미만성 이질성 갑상선을 보여주었습니다. 그녀의 오른쪽 엽은 2.9cm, 왼쪽 엽은 3.6cm였습니다. 결절이나 림절병증은 확인되지 않았습니다. 환자는 임상 양상과 실험실 결과를 바탕으로 진단되었으므로 더 이상의 영상 촬영은 수행되지 않았습니다. 

그레이브스병의 자발적 관해에 대한 사례 보고가 있지만,⁴ 대다수의 환자는 치료가 필요하며 진단 시 ATD를 시작하는 것이 치료의 표준입니다. 단기적으로 치료되지 않은 갑상선중독증은 갑상선 폭풍으로 이어질 수 있으며, 이는 생명을 위협할 수 있으며 집중 치료와 복합 치료가 필요합니다. 현재에서는 드문 현상에서 장기간 치료하지 않고 방치하면 심부전 및 폐고혈압과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. ⁵ 치료되지 않은 안병증은 각막 찰과상이나 시신경 압박으로 인해 시력 상실을 유발할 수 있습니다. ³ 

그레이브스병에는 ATD, 방사성 요오드(RAI) 절제 및 수술의 세 가지 치료 옵션이 있습니다. 전 세계적으로 메티마졸과 프로필티오우라실(PTU)을 포함하는 ATD는 가장 일반적인 1차 치료법이며 T4에서 T3로의 갑상선 외 전환을 차단하여 갑상선 기능 정상 상태를 달성하는 것을 목표로 합니다. 관해는 12-18개월의 치료 과정을 가진 환자의 35-50%에서 발생하며,^1,6 비흡연자와 경미한 질병을 가진 환자에서 더 높은 성공률이 발생합니다. ^6,7 ATD는 무과립구증, 간독성 및 기형 유발 효과를 포함한 심각한 부작용의 가능성이 있습니다. 장기간의 치료 후에도 관해에 도달하지 못한 환자는 초기 관해 후 질병이 재발하거나 ATD를 견딜 수 없는 경우 RAI 또는 수술을 통한 최종 요법이 필요합니다. 미국에서는 RAI 절제술이 그레이브스병의 초기 치료법으로 선호됩니다. ^3,6 RAI 치료의 성공률은 문헌에서 69-90%로 매우 다양합니다. ^1,8 RAI에 대한 금기 사항에는 임신, 모유 수유, 중등도에서 중증의 안병증, 갑상선암 의심 또는 확인이 포함됩니다. ^6,9

수술은 다른 치료법에 실패한 환자에서 가장 자주 2차 요법으로 간주되지만, 여러 환자 그룹에서는 1차 요법으로 간주됩니다. ATD 및 RAI에 대한 다른 금기 사항이 있는 사람; 압박 증상이 있는 큰 갑상선종이 있는 사람; 또는 갑상선암, 큰 결절 또는 부갑상선기능항진증을 동반한 사람. ^3,9 환자는 수술 당시 갑상선 기능이 정상이어야 하므로 일반적으로 수술 전에 ATD와 베타 차단으로 치료를 받습니다. 일부 환자는 수술 전 7-10일 동안 요오드화칼륨을 SSKI로 투여받아 갑상선 혈관을 감소시키며 합병증 발생률에 대한 영향이 불분명합니다. ^10,11 그레이브스병은 갑상선 절제술 관련 수술 합병증의 위험을 증가시키지만 위험은 여전히 낮습니다. ³

우리 환자는 1년 동안 ATD 치료를 받았고 갑상선 기능 정상 상태에 도달했음에도 불구하고 증상이 남아 경미한 안와병증이 발생했습니다. 그녀의 갑상선 기능 검사에서는 메티마졸의 추가 용량 증량이 허용되지 않았기 때문에 최종 치료를 위해 의뢰되었습니다. 환자는 RAI 절제보다 수술을 진행하는 것을 선호했으며 적합한 수술 후보였습니다. 

이전에는 갑상선 부분 전절제술이 평생 티록신 보충 없이 환자의 갑상선 기능 정상을 만드는 것을 목표로 그레이브스병에 대해 선호되는 외과적 접근법이었습니다. 불행하게도 이 시술 후 극히 일부의 환자만이 갑상선 기능이 정상이 되었고 재발률은 최대 30%에 달했습니다. ^12,13 따라서 시간이 지남에 따라 갑상선 전절제술 또는 갑상선 전절제술이 그레이브스 외과적 치료의 황금 표준이 되었습니다. ^12,14,15 갑상선 전체 또는 거의 전체를 제거하는 이 절차는 질병의 재발 위험이 극히 낮고 100%에 가까운 완치율을 부여합니다. ^9,12 갑상선 전절제술은 갑상선 아전절제술에 비해 영구적인 부갑상선 기능 저하증 및 영구적인 반회 후두 신경 마비의 위험이 더 높지만 이러한 합병증의 절대 위험은 매우 낮습니다. ¹⁵

일반적으로 그레이브스병은 갑상선 전절제술에 대한 다른 적응증에 비해 더 높은 수술 합병증 발생률을 예측하는 것으로 생각됩니다. 특히 재입원률, 혈종 재수술률, 상처 합병증 비율이 더 높은 것으로 보인다. ¹⁶ 수술 중 부갑상선 자가 이식의 비율은 더 높지만 비 Graves 대조군에 비해 영구적인 저칼슘혈증 또는 영구적인 반회 후두 신경 손상의 비율은 유의하게 높지 않습니다. ¹⁷ 무작위 대조 시험에서는 그레이브스 환자에 대한 갑상선 전절제술과 갑상선 전절제술 사이에 매우 유사한 합병증 발생률이 추가로 나타났습니다. ¹⁸ 환자 보고 결과 연구는 이러한 환자의 수술 후 삶의 질과 갑상선 관련 증상이 단기 및 장기적으로 개선되는 것으로 나타났습니다. ¹⁹ 

그럼에도 불구하고 이러한 환자의 갑상선은 종종 크고 과혈관이기 때문에 그레이브스병 환자는 대용량 내분비외과 의사에게 수술을 받는 것이 좋습니다. ⁹ 이 비디오에서 설명한 바와 같이, 성공적인 수술을 위해서는 부갑상선과 양측 반회 후두 신경을 식별하기 위해 땀샘을 주의 깊게 해부해야 합니다. 입증된 유용한 기술은 견인 또는 절개 손상을 피하기 위해 반회 후두 신경 삽입 시 소량의 갑상선 조직을 제자리에 남겨두는 것입니다. 종종 Valsalva 기동의 도움을 받아 땀샘을 제거한 후 적절한 지혈을 보장하는 것은 혈종으로 인한 재수술을 피하는 데 가장 중요합니다. 우리는 이러한 경우에 양측 수술 침대에 지혈제를 사용하는 것을 선호합니다. 

우리 환자는 수술 후 치료실에서 몇 시간 동안 관찰된 후 수술 당일 집으로 퇴원했습니다. 그녀의 병리학은 그레이브스병과 일치하는 미만성 결절성 여포 증식증이 있는 11g 무게의 표본을 발견했습니다. 그녀는 수술 전 증상이 호전되면서 수술 후 잘 회복되었습니다.

갑상선 절제술에 대한 최소 침습적 접근법은 크게 발전하여 미용 결과 개선, 수술 후 통증 감소, 빠른 회복과 같은 이점을 갖춘 기존 개복 수술에 대한 대안을 제공합니다. 경구강 전정 접근법(ETOVA)과 유륜 접근법(ETAA)을 통한 내시경 갑상선 절제술은 종양학적 안전성을 유지하면서 눈에 보이는 목 흉터를 피하는 두 가지 기술입니다. 이러한 접근법을 비교한 메타 분석에서는 ETOVA가 실혈 감소 및 미용 만족도 점수 증가와 관련이 있음을 보여주었지만 두 기술 모두 비슷한 합병증 발생률을 보였습니다. ²⁰ 또 다른 새로운 기술인 양측 겨드랑이-유방 접근법(BABA) 로봇 갑상선 절제술은 갑상선 엽의 3차원 대칭 보기를 제공하여 신경 손상 위험을 최소화하고 해부학적 랜드마크 시각화를 최적화합니다. BABA RT는 우수한 미용 결과를 제공하지만 일시적인 전방 흉부 감각 이상으로 이어질 수 있으며 일반적으로 3개월 이내에 해결됩니다. ²¹

이러한 발전에도 불구하고 전통적인 개복 갑상선 절제술은 땀샘 과혈관과 크기로 인해 세심한 해부가 필요한 그레이브스병을 포함한 복잡한 사례의 황금 표준으로 남아 있습니다. 그러나 수술 전문 지식과 기술이 발전함에 따라 최소 침습적 접근법은 신중하게 선택된 환자들 사이에서 계속해서 두각을 나타낼 수 있습니다. 

• 신경 신경 모니터.
• 스트라이커 에티콘 하모닉 메스. 

저자는 보고할 공개가 없습니다. 

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

애니메이션은 2025년 7월 18일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.