グレーブズ病のための開腹全甲状腺切除術

グレーブズ病は甲状腺機能亢進症を引き起こす自己免疫疾患です。治療には薬物療法、放射性ヨウ素焼灼術、手術などいくつかの選択肢があります。時間の経過とともに、全甲状腺またはほぼ全甲状腺切除術がこの疾患の外科的治療におけるゴールドスタンダードとなっています。バセドウ病患者の合併症リスクは、非グレイブズ病患者の甲状腺切除術を受ける患者に比べてやや高いものの、特に大量の内分泌外科医にとっては絶対リスクは低いままです。

グレーブズ病;墓地;全甲状腺摘出術;甲状腺摘出術;甲状腺機能亢進症

バセドウ病は甲状腺機能亢進症の最も一般的な病因です。^1,2 この病気は年間10万人あたり20〜50件の発症率があり、女性は男性の5倍から10倍も多く影響を受けます。¹ グレーブス病は自己免疫疾患で、甲状腺刺激ホルモン受容体(TSHR)を刺激する甲状腺刺激ホルモン受容体自己抗体が産生され、甲状腺機能亢進症を引き起こします。強い遺伝的要素があり、多くの患者が自己免疫性甲状腺疾患の家族歴を報告していますが、この疾患は遺伝的、内因性的、環境的要因の相互作用によって生じると考えられています。²

甲状腺ホルモンの影響が広範囲にあるため、バセドウ病の症状は広範囲に及びます。最も一般的には、動悸、振戦、疲労、熱耐性、体重減少を訴えます。60歳以上の患者は心房細動などの心疾患を訴える可能性が高いです。^その他の 症状には、呼吸困難、不安、かゆみ、不規則な月経、勃起不全、眼の腫れ、視覚障害などがあります。¹ グレーブス眼窩症は、前立下、まぶたの縮退、眼窩周囲浮腫を特徴とし、患者の25%から30%に発生します。³ 

診断は臨床歴と身体検査、さらに甲状腺刺激ホルモン(TSH)の抑制、遊離甲状腺素(T4)および遊離トリヨドチロニン(T3)の増加、甲状腺受容体抗体(TRAb)の存在を示す検査結果に依存します。 

患者は55歳の女性で、既往に亜臨床的な甲状腺機能低下症の既往があり、1年前に生化学的証拠が甲状腺機能亢進症の証拠を伴って来院しました。甲状腺刺激免疫グロブリン(TSI)検査で陽性が判明し、バセドウ病と診断されました。抗甲状腺薬(ATD)を開始され、すぐに生化学的に甲状腺機能が良好になりました。しかし、動悸、不安、疲労の症状は引き続き現れました。診断から1年後、ATDを遵守していたにもかかわらず軽度の甲状腺眼疾患が判明し、手術評価のために紹介されました。

甲状腺機能亢進症の症状を示す患者は、完全な身体検査を受けるべきです。甲状腺機能亢進症の患者では、バイタルサインで頻脈や収縮期血圧の上昇が示されることがあります。眼科検査で眼外やまぶたの後退が見つかることがあります。甲状腺の検査により、伴う結節の有無にかかわらず広範囲に拡大した甲状腺腫が見つかる可能性が高いです。残りの検査では、微細振戦、過敏反射、アクロパチー、前脛骨粘液浮腫が注目されることがあります。^1,3

患者の場合、初期検査ではバイタルサインが正常で、甲状腺が軽度腫大し触診できたことが注目されました。1年後、彼女の診察は軽度の眼窩周囲浮腫で注目されるようになりました。 

バセドウ病の診断の基盤は臨床歴、検査、検査ですが、診断の不確実性がある場合には画像診断が有用です。核のシンチグラフィーは、グレーブズ病と多節性甲状腺腫を区別し、前者の拡散性取り込みを示すことが可能です。ドップラーフローを伴う超音波検査では、広範囲に高血管が見られる可能性があり、甲状腺機能亢進を示すことがあります。この研究は、妊娠中や授乳中の女性など核スキャンの禁忌がある患者に特に有用です。4 原因不明の眼窩症患者では、頭部のCTや磁気共鳴画像を用いた断面画像検査が有用かもしれません。

患者さんは初期検査の一環として甲状腺超音波検査を受けました。この超音波検査では、ドップラーで血管過多なしに広まって異質な甲状腺が認められました。右葉は2.9cm、左葉は3.6cmでした。結節や腺腫は認められませんでした。患者は臨床症状と検査結果に基づいて診断されたため、それ以上の画像検査は行われませんでした。 

バセドウ病の自然寛解の症例報告^{もありますが、} 大多数の患者は治療を必要とし、診断時にATDを開始することが標準的なケアです。短期的には、治療されない甲状腺毒性症は甲状腺嵐を引き起こし、命に関わる可能性があり、集中治療や多様性治療が必要です。長期治療を怠ると、現代では珍しいことですが、心不全や肺高血圧症などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。⁵ 未治療の眼症は角膜擦過傷や視神経圧迫による視力喪失を引き起こすことがあります。³ 

グレーブス病には3つの治療法があります:ATD、放射性ヨウ素(RAI)アブレーション、そして手術です。世界的には、メチマゾールやプロピルチオウラシル(PTU)を含むATDsが最も一般的な第一選択療法であり、T4からT3への甲状腺外変換を阻害することで安らかな甲状腺状態の達成を目指しています。寛解は12〜18か月の治療期間の患者の35〜50%で起こり、^1,6 、非喫煙者や軽度の患者でより高い成功率が見られます。^6.7 ATDは、無顆粒細胞症、肝毒性、催奇形作用などの重大な有害反応の可能性があります。長期間の治療後に寛解を得られない患者は、初期寛解後に再発するか、ATDを耐受できない場合は放射性放射性治療(RAI)または手術による決定的な治療が必要です。アメリカ合衆国では、放射性放射性アブレーション(RAI)アブレーションがグレーブドウ病の初期治療として好まれています。^3,6 RAI療法の成功率は文献上で大きく異なり、69%から90%の範囲です。^1,8 RAIの禁忌には、妊娠、授乳、中等度から重度の眼症、甲状腺がんの疑いまたは確定が含まれます。^6,9

手術は他の治療に失敗した患者で第二選択療法として最も一般的に考えられますが、妊娠中、授乳中、または治療後6か月以内に妊娠を計画している患者、ATDやRAIの他の禁忌がある者、圧迫症状を伴う大きな甲状腺腫を持つ人;また、甲状腺がん、大きな結節、副甲状腺機能亢進症を併発している人もいます。^3.9 患者は手術時に甲状腺機能正常であるべきであり、通常は手術前にATDおよびベータ遮断薬で治療されます。一部の患者は手術の7〜10日前にSSKIとしてヨウ化カリウムを投与し、甲状腺血管を減少させるものの合併症率への影響は不明です。^10,11 バセドウ病は甲状腺摘出手術に伴う手術合併症のリスクを高めますが、リスクは依然として低いままです。³

患者は1年間ATDで治療を受けましたが、安定性甲状腺の状態を達成したにもかかわらず、症状は続き、軽度の眼窩症を発症しました。甲状腺機能検査ではメチマゾールのさらなる増量は認められず、最終的な治療のために紹介されました。患者はRAIアブレーションよりも手術を希望し、手術に適した適応者でした。 

それ以前は、亜全甲状腺摘出術がグレーブズ病の手術法として推奨されており、患者を生涯にわたる甲状腺補給なしで安定させることを目的としています。残念ながら、この手術後、患者のうち正常な甲状腺機能が回復した患者はごく一部に過ぎず、再発率は最大30%に達しました。^12,13 したがって、時間の経過とともに、全甲状腺摘出術またはほぼ全甲状腺摘出術がグレーブス病の外科治療におけるゴールドスタンダードとなっています。^12,14,15 この手術は甲状腺全体またはほぼ全体を切除し、ほぼ100%の治癒率を得て、再発リスクを極めて低くします。^全 甲状腺切除術は亜全甲状腺切除術に比べて、永久的な副甲状腺機能低下症および永久再発性喉頭神経麻痺のリスクが高いものの、これらの合併症の絶対リスクは非常に低いです。¹⁵

一般的に、バセドウ病は全甲状腺摘出術の他の適応症と比較して高い手術合併症率の予測因子と考えられています。特に、再入院率、血腫の再手術率、創傷合併症の発生率が高いようです。¹⁶ 術中の副甲状腺自己移植の率は高いものの、非グレーブス対照群と比較して、永久的な低カルシウム血症や永久的な再発性喉頭神経損傷の発生率は有意に高いわけではありません。¹⁷ ランダム化比較試験では、グレーブス患者のほぼ全甲状腺切除術と全甲状腺摘出術の合併症率が非常に類似していることが示されました。¹⁸ 件の患者報告アウトカム研究では、これらの患者で短期的および長期的に手術後の生活の質および甲状腺特異的症状の改善が示されています。¹⁹ 

それでも、これらの患者では甲状腺が大きく血管過多であることが多いため、高ボリュームの内分泌外科医による手術を受けることが推奨されます。⁹ このビデオで示されているように、成功する手術には副甲状腺および両側の反回喉頭神経を特定するために、慎重に甲状腺の解離が必要です。有用な技術として、回回喉頭神経の挿入時に少量の甲状腺組織をその場に残し、牽引損傷や切断損傷を防ぐことが示されました。血腫の再手術を防ぐために、腺摘出後の適切な止血を確保することは、しばしばバルサルバ法の助けを借りて非常に重要です。これらの症例では、手術ベッド内で両側性に止血剤を使用することを推奨しています。 

患者は術後ケアユニットで数時間観察され、手術当日に退院しました。病理検査では、グレーブドウ病に適合するびまん性結節性濾胞過形成を伴う重さ11グラムの標本が見つかりました。術後は順調に回復し、術前症状も改善しました。

低侵襲の甲状腺切除法は大きく進化し、従来の開腹手術の代替手段として、美容的な改善、術後の痛みの軽減、回復の促進といった利点を提供しています。経口前庭アプローチ(ETOVA)および乳輪アプローチ(ETAA)を用いた内視鏡的甲状腺切除術は、首の瘢痕を目に見えずに腫瘍学的安全性を維持する2つの技術です。これらのアプローチを比較したメタアナリシスでは、ETOVAが出血減少と美容満足度の高いスコアと関連していることが示されましたが、両技術とも合併症率は同等でした。²⁰ もう一つの新興技術である両側腋窩乳房アプローチ(BABA)ロボット甲状腺切除術は、甲状腺葉の三次元対称的な視像を提供し、神経損傷のリスクを最小限に抑え、解剖学的なランドマークの可視化を最適化します。BABA RTは優れた美容効果を提供しますが、一時的な前方胸部感覚異常を引き起こす可能性があり、通常は3ヶ月以内に改善します。²¹

これらの進歩にもかかわらず、伝統的な開腹甲状腺摘出術は、グラブド病を含む複雑な症例においてゴールドスタンダードであり、腺の過血管や大きさのために綿密な解離が必要です。しかし、外科手術の専門知識と技術の進歩により、慎重に選ばれた患者には低侵襲アプローチが引き続き注目される可能性があります。 

• 神経モニター。
• ストライカー・エティコン ハーモニック・メス。 

著者には報告すべき開示事項はありません。 

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年7月18日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。