Tiroidectomia totale aperta per la malattia di Graves

La malattia di Graves è una condizione autoimmune che causa ipertiroidismo. Esistono diverse opzioni per la gestione che includono farmaci, ablazione con iodio radioattivo e chirurgia. Nel corso del tempo, la tiroidectomia totale o quasi totale è diventata il gold standard nella gestione chirurgica di questa malattia. Sebbene vi sia un rischio leggermente più elevato di complicanze dopo tiroidectomia totale nei pazienti con malattia di Graves rispetto alle loro controparti non di Graves sottoposte a tiroidectomia, il rischio assoluto rimane basso, soprattutto per i chirurghi endocrini ad alto volume.

Morbo di Graves; Tombe; tiroidectomia totale; tiroidectomia; ipertiroidismo

La malattia di Graves è l'eziologia più comune dell'ipertiroidismo. ^1,2 La malattia ha un'incidenza annuale da 20 a 50 casi ogni 100.000 persone, colpendo le donne da 5 a 10 volte più comunemente degli uomini. ¹ La malattia di Graves è una malattia autoimmune caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi del recettore della tireotropina che stimolano i recettori dell'ormone stimolante la tiroide (TSHR), portando all'ipertiroidismo. Sebbene vi sia una forte componente ereditaria, con molti pazienti che riportano una storia familiare di malattia autoimmune della tiroide, si ritiene che la malattia derivi da un'interazione di fattori genetici, endogeni e ambientali. ^{numero arabo}

A causa degli effetti diffusi dell'ormone tiroideo, i sintomi della malattia di Graves sono ampi. Più comunemente, i pazienti presentano palpitazioni, tremore, affaticamento, intolleranza al calore e perdita di peso. I pazienti di età superiore ai 60 anni hanno maggiori probabilità di presentare manifestazioni cardiache come la fibrillazione atriale. ¹ Altri sintomi includono dispnea, ansia, prurito, mestruazioni irregolari, disfunzione erettile, gonfiore degli occhi e disturbi visivi. ¹ L'orbitopatia di Graves è caratterizzata da proptosi, retrazione palpebrale ed edema periorbitale e si verifica nel 25-30% dei pazienti.  3

La diagnosi si basa sull'anamnesi clinica e sull'esame obiettivo, nonché sugli studi di laboratorio che mostrano la soppressione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), l'aumento della tiroxina libera (T4) e della triiodotironina libera (T3) e la presenza di anticorpi contro il recettore tiroideo (TRAb). 

La paziente è una donna di 55 anni con una precedente storia di ipotiroidismo subclinico che si è presentata un anno prima con evidenza biochimica di ipertiroidismo. È stata trovata positiva al test delle immunoglobuline stimolanti la tiroide (TSI) e le è stato diagnosticato il morbo di Graves. Ha iniziato a prendere farmaci antitiroidei (ATD) ed è diventata rapidamente biochimicamente eutiroidea; Tuttavia, ha continuato a confermare i sintomi di palpitazioni, ansia e affaticamento. Un anno dopo la diagnosi, le è stata riscontrata una lieve malattia dell'occhio tiroideo nonostante l'aderenza agli ATD e quindi è stata indirizzata per una valutazione chirurgica.

I pazienti che presentano sintomi di ipertiroidismo devono sottoporsi a un esame fisico completo. Nei pazienti con ipertiroidismo, i segni vitali possono rivelare tachicardia e pressione arteriosa sistolica elevata. L'esame oculistico può rivelare esoftalmo e retrazione della palpebra. L'esame della tiroide dimostrerà probabilmente un gozzo diffusamente ingrossato, con o senza noduli concomitanti. Il resto dell'esame può essere caratterizzato da tremore fine, iperreflessia, acropachia e mixedema pretibiale. ^1,3

Per la nostra paziente, l'esame iniziale è stato caratterizzato da segni vitali normali e da una tiroide lievemente ingrossata e palpabile. Un anno dopo, il suo esame è diventato noto per un lieve edema periorbitale. 

Mentre la pietra angolare della diagnosi per la malattia di Graves è l'anamnesi clinica, gli esami e i test di laboratorio, l'imaging può avere utilità nei casi di incertezza diagnostica. La scintigrafia nucleare è in grado di distinguere tra la malattia di Graves e il gozzo multinodulare dimostrando una captazione diffusa nel caso della prima. L'ecografia con flusso Doppler può mostrare una ghiandola ipervascolare diffusa, indice di iperattività tiroidea. Questo studio può essere particolarmente utile nei pazienti con una controindicazione alle scintigrafie nucleari, come le donne in gravidanza o in allattamento.4 Nei pazienti con orbitopatia di eziologia poco chiara, può essere utile l'imaging in sezione trasversale con tomografia computerizzata o risonanza magnetica della testa.

La nostra paziente è stata sottoposta a ecografia tiroidea come parte del suo esame iniziale. Questa ecografia ha dimostrato una ghiandola tiroidea diffusamente eterogenea senza ipervascolarizzazione al doppler. Il lobo destro misurava 2,9 cm e il lobo sinistro 3,6 cm. Non sono stati identificati noduli o adenopatie. Poiché la diagnosi al paziente è stata effettuata sulla base della presentazione clinica e dei risultati di laboratorio, non sono state perseguite ulteriori operazioni di imaging. 

Sebbene esistano casi clinici di remissione spontanea dalla malattia di Graves,4 la stragrande maggioranza dei pazienti richiede un trattamento e l'inizio delle ATD al momento della diagnosi è lo standard di cura. A breve termine, la tireotossicosi non trattata può portare a tempeste tiroidee, che possono essere pericolose per la vita e richiedere cure intensive e trattamenti multimodali. Se non trattato a lungo termine, il che è insolito al giorno d'oggi, il disturbo può portare a gravi complicazioni come insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare. ⁵ L'oftalmopatia non trattata può causare la perdita della vista a causa di abrasioni corneali o compressione del nervo ottico.  3

Esistono tre opzioni di trattamento per la malattia di Graves: ATD, ablazione con iodio radioattivo (RAI) e chirurgia. In tutto il mondo, gli ATD, che includono il metimazolo e il propiltiouracile (PTU), sono la terapia di prima linea più comune e mirano a raggiungere uno stato eutiroideo bloccando la conversione extratiroidea di T4 in T3. La remissione si verifica nel 35-50% dei pazienti con un ciclo di trattamento di 12-18 ^mesi,1,6 con tassi di successo più elevati che si verificano nei non fumatori e nei pazienti con malattia lieve. ^6,7 Gli ATD hanno il potenziale per reazioni avverse significative tra cui agranulocitosi, epatotossicità ed effetti teratogeni. I pazienti che non raggiungono la remissione dopo un lungo ciclo di trattamento hanno una recidiva della malattia dopo la remissione iniziale o non possono tollerare le ATD richiedono una terapia definitiva con RAI o un intervento chirurgico. Negli Stati Uniti, l'ablazione RAI è favorita come trattamento iniziale per la malattia di Graves. ^3,6 Le percentuali di successo della terapia RAI variano ampiamente in letteratura, dal 69 al 90%. ^1,8 Le controindicazioni alla RAI includono la gravidanza, l'allattamento, l'oftalmopatia da moderata a grave e il sospetto o la conferma del cancro alla tiroide. ^6,9

Mentre la chirurgia è più frequentemente considerata come terapia di seconda linea in pazienti che hanno fallito altre terapie, è considerata una terapia di prima linea in diversi gruppi di pazienti: coloro che sono in gravidanza, in allattamento o che stanno pianificando una gravidanza entro 6 mesi dal trattamento; quelli con altre controindicazioni ad ATD e RAI; coloro che hanno un gozzo grande con sintomi compressivi; o quelli con un concomitante cancro alla tiroide, nodulo di grandi dimensioni o iperparatiroidismo. ^3,9 I pazienti devono essere eutiroidei al momento dell'intervento chirurgico e quindi sono tipicamente trattati con ATD e beta-blocco prima dell'operazione. Alcuni pazienti ricevono ioduro di potassio come SSKI per 7-10 giorni prima dell'intervento chirurgico, il che riduce la vascolarizzazione tiroidea con un effetto poco chiaro sui tassi di complicanze. ^10,11 Sebbene la malattia di Graves aumenti il rischio di complicanze chirurgiche specifiche per la tiroidectomia, i rischi rimangono bassi. ³

La nostra paziente è stata trattata con ATD per un anno e, nonostante avesse raggiunto uno stato eutiroideo, è rimasta sintomatica e ha sviluppato una lieve orbitopatia. I suoi test di funzionalità tiroidea non hanno permesso un ulteriore aumento della dose del suo metimazolo, e quindi è stata indirizzata per un trattamento definitivo. Il paziente ha preferito procedere con l'intervento chirurgico piuttosto che con l'ablazione RAI ed era un candidato chirurgico idoneo. 

In precedenza, la tiroidectomia subtotale era l'approccio chirurgico preferito per la malattia di Graves, con l'obiettivo di rendere il paziente eutiroideo senza necessità di supplementazione di tiroxina per tutta la vita. Purtroppo, dopo questa procedura, solo una piccola percentuale di pazienti è diventata eutiroidea e il tasso di recidiva della malattia è salito al 30%. ^12,13 Pertanto, nel tempo, la tiroidectomia totale o quasi totale è diventata il gold standard nel trattamento chirurgico di Graves. ^12,14,15 Questa procedura, in cui viene rimossa l'intera o quasi intera ghiandola tiroidea, conferisce un tasso di guarigione vicino al 100% con un rischio estremamente basso di malattia ricorrente. ^9,12 Sebbene la tiroidectomia totale conferisca un rischio più elevato di ipoparatiroidismo permanente e paralisi ricorrente permanente del nervo laringeo rispetto alla tiroidectomia subtotale, il rischio assoluto di queste complicanze è piuttosto basso. ¹⁵

In generale, si ritiene che la malattia di Graves sia un predittore di tassi di complicanze chirurgiche più elevati rispetto ad altre indicazioni per la tiroidectomia totale. In particolare, sembra esserci un tasso più elevato di riammissione, reintervento per ematoma e complicanze della ferita. ¹⁶ Mentre c'è un tasso più elevato di autotrapianto intraoperatorio di paratiroide, non c'è un tasso significativamente più alto di ipocalcemia permanente o danno ricorrente permanente al nervo laringeo rispetto ai controlli non di Graves. ¹⁷ Uno studio randomizzato controllato ha inoltre mostrato tassi di complicanze molto simili tra tiroidectomia quasi totale e tiroidectomia totale per i pazienti di Graves. ¹⁸ Studi sugli esiti riportati dai pazienti hanno dimostrato un miglioramento della qualità della vita e dei sintomi specifici della tiroide dopo l'intervento chirurgico in questi pazienti, sia a breve che a lungo termine. ¹⁹ 

Tuttavia, poiché la tiroide è spesso grande e ipervascolare in questi pazienti, si raccomanda che i pazienti con malattia di Graves si sottopongano a un intervento chirurgico con un chirurgo endocrino ad alto volume. ⁹ Come dimostrato in questo video, un intervento chirurgico di successo richiede un'attenta dissezione della ghiandola per identificare le ghiandole paratiroidi e i nervi laringei ricorrenti bilateralmente. Una tecnica utile che è stata dimostrata è lasciare una piccola quantità di tessuto tiroideo in situ all'inserimento del nervo laringeo ricorrente per evitare una lesione da trazione o transezione. Garantire un'adeguata emostasi dopo la rimozione della ghiandola, spesso con l'assistenza di una manovra di Valsalva, è della massima importanza per evitare un reintervento per ematoma. Per questi casi privilegiamo l'uso di agenti emostatici nel letto operatorio bilateralmente. 

Il nostro paziente è stato osservato nell'unità di cura postoperatoria per diverse ore e poi dimesso a casa lo stesso giorno dell'intervento. La sua patologia ha rivelato un campione del peso di 11 grammi con iperplasia follicolare nodulare diffusa coerente con la malattia di Graves. Si è ripresa bene dopo l'intervento con un miglioramento dei sintomi preoperatori.

Gli approcci minimamente invasivi alla tiroidectomia si sono evoluti in modo significativo, offrendo alternative alla chirurgia convenzionale a cielo aperto con vantaggi quali migliori risultati estetici, riduzione del dolore postoperatorio e recupero più rapido. La tiroidectomia endoscopica tramite l'approccio vestibolare transorale (ETOVA) e l'approccio areola (ETAA) sono due tecniche che evitano cicatrici visibili del collo mantenendo la sicurezza oncologica. Una meta-analisi che ha confrontato questi approcci ha dimostrato che l'ETOVA è associata a una riduzione della perdita di sangue e a punteggi di soddisfazione cosmetica più elevati, sebbene entrambe le tecniche abbiano mostrato tassi di complicanze comparabili. ²⁰ Un'altra tecnica emergente, la tiroidectomia robotica con approccio bilaterale axillo-mammario (BABA), fornisce una visione simmetrica tridimensionale dei lobi tiroidei, riducendo al minimo il rischio di lesioni nervose e ottimizzando la visualizzazione dei punti di riferimento anatomici. Sebbene BABA RT offra risultati estetici superiori, può portare a una parestesia toracica anteriore temporanea, che in genere si risolve entro tre mesi. ²¹

Nonostante questi progressi, la tiroidectomia tradizionale a cielo aperto rimane il gold standard per i casi complessi, tra cui il morbo di Graves, dove l'ipervascolarizzazione e le dimensioni della ghiandola richiedono una dissezione meticolosa. Tuttavia, con l'avanzare delle competenze chirurgiche e della tecnologia, gli approcci minimamente invasivi possono continuare a guadagnare importanza in pazienti accuratamente selezionati. 

• Monitor del nervo Nerveana.
• Stryker Ethicon Bisturi armonico. 

Gli autori non hanno divulgazioni da segnalare. 

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 18/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.