ग्रेव्स रोग के लिए ओपन टोटल थायरॉयडेक्टॉमी

ग्रेव्स रोग एक ऑटोइम्यून स्थिति है जो हाइपरथायरायडिज्म का कारण बनती है। प्रबंधन के लिए कई विकल्प हैं जिनमें दवाएं, रेडियोधर्मी आयोडीन पृथक्करण और सर्जरी शामिल हैं। समय के साथ, कुल या निकट-कुल थायरॉयडेक्टॉमी इस बीमारी के सर्जिकल प्रबंधन में स्वर्ण मानक बन गया है। यद्यपि थायरॉयडेक्टॉमी से गुजरने वाले उनके गैर-ग्रेव्स समकक्षों की तुलना में ग्रेव्स रोग के रोगियों में कुल थायरॉयडेक्टॉमी के बाद जटिलताओं का थोड़ा अधिक जोखिम होता है, लेकिन पूर्ण जोखिम कम रहता है, खासकर उच्च मात्रा वाले अंतःस्रावी सर्जनों के लिए।

ग्रेव्स रोग; कब्र; कुल थायरॉयडेक्टॉमी; थायरॉयडेक्टॉमी; हाइपरथायरायडिज्म

ग्रेव्स रोग हाइपरथायरायडिज्म का सबसे आम एटियलजि है। ^1,2 इस बीमारी में प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 20 से 50 मामलों की वार्षिक घटना होती है, जो पुरुषों की तुलना में महिलाओं को 5- से 10 गुना अधिक प्रभावित करती है। ¹ ग्रेव्स एक ऑटोइम्यून डिसऑर्डर है जो थायरोट्रोपिन रिसेप्टर ऑटोएंटिबॉडी के उत्पादन की विशेषता है जो थायरॉयड-उत्तेजक हार्मोन रिसेप्टर्स (टीएसएचआर) को उत्तेजित करता है, जिससे हाइपरथायरायडिज्म होता है। जबकि एक मजबूत वंशानुगत घटक है, कई रोगियों ने ऑटोइम्यून थायरॉयड रोग के पारिवारिक इतिहास की रिपोर्ट की है, विकार को आनुवंशिक, अंतर्जात और पर्यावरणीय कारकों के परस्पर क्रिया से उत्पन्न माना जाता है। ²

थायराइड हार्मोन के व्यापक प्रभाव के कारण, ग्रेव्स रोग के लक्षण व्यापक हैं। आमतौर पर, रोगी धड़कन, कंपकंपी, थकान, गर्मी असहिष्णुता और वजन घटाने के साथ उपस्थित होते हैं। 60 वर्ष से अधिक उम्र के मरीजों को एट्रियल फाइब्रिलेशन जैसे हृदय संबंधी अभिव्यक्तियों के साथ पेश होने की अधिक संभावना है। ¹ अन्य लक्षणों में डिस्पेनिया, चिंता, प्रुरिटस, अनियमित मासिक धर्म, स्तंभन दोष, आंखों की सूजन और दृश्य गड़बड़ी शामिल हैं। ¹ ग्रेव्स ऑर्बिटोपैथी को प्रोप्टोसिस, पलक पीछे हटना और पेरिऑर्बिटल एडिमा की विशेषता है और यह 25% से 30% रोगियों में होता है।  3

निदान नैदानिक इतिहास और शारीरिक परीक्षा के साथ-साथ प्रयोगशाला अध्ययनों पर निर्भर करता है जो दबा हुआ थायरॉयड उत्तेजक हार्मोन (टीएसएच), मुक्त थायरोक्सिन (टी 4) और मुक्त ट्राईआयोडोथायरोनिन (टी 3), और थायरॉयड रिसेप्टर एंटीबॉडी (टीआरएबी) की उपस्थिति दिखाते हैं। 

रोगी एक 55 वर्षीय महिला है जो सबक्लिनिकल हाइपोथायरायडिज्म के पूर्व इतिहास के साथ है जिसने हाइपरथायरायडिज्म के जैव रासायनिक साक्ष्य के साथ एक साल पहले प्रस्तुत किया था। उसे एक सकारात्मक थायरॉयड उत्तेजक इम्युनोग्लोबुलिन (टीएसआई) परीक्षण पाया गया था और ग्रेव्स रोग का निदान किया गया था। वह एंटीथायरॉयड दवाओं (एटीडी) पर शुरू किया गया था और जल्दी से जैव रासायनिक रूप से यूथायराइड बन गया; हालांकि, उसने धड़कन, चिंता और थकान के लक्षणों का समर्थन करना जारी रखा। निदान के एक साल बाद, एटीडी के पालन के बावजूद उसे हल्के थायरॉयड नेत्र रोग पाया गया और इसलिए उसे सर्जिकल मूल्यांकन के लिए भेजा गया।

हाइपरथायरायडिज्म के लक्षणों के साथ पेश होने वाले मरीजों को एक पूर्ण शारीरिक परीक्षा से गुजरना चाहिए। हाइपरथायरायडिज्म वाले रोगियों में, महत्वपूर्ण संकेत टैचीकार्डिया और ऊंचा सिस्टोलिक रक्तचाप प्रकट कर सकते हैं। नेत्र परीक्षा एक्सोफथाल्मोस और ढक्कन पीछे हटने का खुलासा कर सकती है। थायरॉयड की परीक्षा संभवतः सहवर्ती नोड्यूल के साथ या बिना एक बढ़े हुए गण्डमाला का प्रदर्शन करेगी। परीक्षा के शेष ठीक कंपकंपी, hyperreflexia, acropachy और pretibial myxedema के लिए उल्लेखनीय हो सकता है. ^1,3

हमारे रोगी के लिए, उसकी प्रारंभिक परीक्षा सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों और हल्के से बढ़े हुए, स्पष्ट थायरॉयड के लिए उल्लेखनीय थी। एक साल बाद, उसकी परीक्षा हल्के पेरिओरिबिटल एडिमा के लिए उल्लेखनीय हो गई। 

जबकि ग्रेव्स रोग के निदान की आधारशिला नैदानिक इतिहास, परीक्षा और प्रयोगशाला परीक्षण है, नैदानिक अनिश्चितता के उदाहरणों में इमेजिंग की उपयोगिता हो सकती है। परमाणु स्किंटिग्राफी ग्रेव्स रोग और बहुकोशिकीय गण्डमाला के बीच अंतर कर सकती है, जो पूर्व के मामले में फैलाना तेज का प्रदर्शन करती है। डॉपलर प्रवाह के साथ अल्ट्रासोनोग्राफी एक फैलाने वाली हाइपरवास्कुलर ग्रंथि दिखा सकती है, जो थायरॉयड अति सक्रियता का संकेत देती है। यह अध्ययन परमाणु स्कैन के लिए एक contraindication के साथ रोगियों में विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है, इस तरह के गर्भवती या स्तनपान महिलाओं.4 अस्पष्ट एटियलजि की orbitopathy के साथ रोगियों में, गणना टोमोग्राफी या सिर के चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के साथ पार अनुभागीय इमेजिंग उपयोगी हो सकता है.

हमारे मरीज ने अपने शुरुआती वर्कअप के हिस्से के रूप में थायरॉयड अल्ट्रासाउंड किया। इस अल्ट्रासाउंड ने डॉपलर पर हाइपरवैस्कुलरिटी के बिना एक फैलाना विषम थायरॉयड ग्रंथि का प्रदर्शन किया। उसके दाहिने पालि 2.9 सेमी मापा और उसके बाएं पालि मापा 3.6 सेमी मापा गया. कोई नोड्यूल या एडेनोपैथी की पहचान नहीं की गई थी। चूंकि रोगी का निदान नैदानिक प्रस्तुति और प्रयोगशाला परिणामों के आधार पर किया गया था, इसलिए आगे की इमेजिंग का पीछा नहीं किया गया था। 

जबकि ग्रेव्स रोग से सहज छूट की मामले रिपोर्टें ^हैं,4 रोगियों के विशाल बहुमत को उपचार की आवश्यकता होती है, और निदान के समय एटीडी की दीक्षा देखभाल का मानक है। अल्पावधि में, अनुपचारित थायरोटॉक्सिकोसिस थायरॉयड तूफान का कारण बन सकता है, जो जीवन के लिए खतरा हो सकता है और गहन देखभाल और मल्टीमॉडल उपचार की आवश्यकता होती है। यदि लंबे समय तक अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, जो वर्तमान समय में असामान्य है, तो विकार दिल की विफलता और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप जैसी गंभीर जटिलताओं को जन्म दे सकता है। ⁵ अनुपचारित नेत्र रोग कॉर्नियल घर्षण या ऑप्टिक तंत्रिका संपीड़न के कारण दृष्टि हानि का कारण बन सकता है।  3

ग्रेव्स रोग के लिए तीन उपचार विकल्प हैं: एटीडी, रेडियोधर्मी आयोडीन (आरएआई) पृथक्करण और सर्जरी। दुनिया भर में, एटीडी, जिसमें मेथिमाज़ोल और प्रोपाइलथियोरासिल (पीटीयू) शामिल हैं, सबसे आम पहली पंक्ति चिकित्सा हैं और इसका उद्देश्य टी 4 से टी 3 के एक्स्ट्राथायरायडल रूपांतरण को अवरुद्ध करके यूथायरॉइड राज्य प्राप्त करना है। छूट 35-50% रोगियों में 12-18 महीने के उपचार पाठ्यक्रम के साथ होती है, ^1,6 धूम्रपान न करने वालों और हल्के रोग वाले रोगियों में होने वाली उच्च सफलता दर के साथ। ^6,7 एटीडी में एग्रानुलोसाइटोसिस, हेपेटोटॉक्सिसिटी और टेराटोजेनिक प्रभाव सहित महत्वपूर्ण प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की क्षमता है। जिन रोगियों को उपचार के लंबे पाठ्यक्रम के बाद छूट प्राप्त नहीं होती है, उन्हें प्रारंभिक छूट के बाद रोग से राहत मिलती है या एटीडी को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं, उन्हें आरएआई या सर्जरी के साथ निश्चित चिकित्सा की आवश्यकता होती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, आरएआई पृथक्करण को ग्रेव्स रोग के प्रारंभिक उपचार के रूप में पसंद किया जाता है। ^3,6 आरएआई थेरेपी की सफलता दर साहित्य में व्यापक रूप से भिन्न होती है, 69-90% तक। ^1,8 आरएआई के लिए मतभेदों में गर्भावस्था, स्तनपान, मध्यम से गंभीर नेत्र चिकित्सा, और थायरॉयड कैंसर का संदेह या पुष्टि शामिल है। ^6,9

जबकि सर्जरी को अक्सर उन रोगियों में दूसरी पंक्ति चिकित्सा के रूप में माना जाता है जो अन्य उपचारों में विफल रहे हैं, इसे कई रोगी समूहों में पहली पंक्ति चिकित्सा के रूप में माना जाता है: जो गर्भवती हैं, स्तनपान कर रहे हैं, या उपचार के 6 महीने के भीतर गर्भावस्था की योजना बना रहे हैं; एटीडी और आरएआई के लिए अन्य contraindications के साथ; जिनके पास संपीड़ित लक्षणों के साथ एक बड़ा गण्डमाला है; या एक सहवर्ती थायरॉयड कैंसर, बड़े नोड्यूल, या हाइपरपैराथायरायडिज्म वाले लोग। ^3,9 मरीजों को सर्जरी के समय यूथायराइड होना चाहिए और इसलिए आमतौर पर ऑपरेशन से पहले एटीडी के साथ-साथ बीटा नाकाबंदी के साथ इलाज किया जाता है। कुछ रोगियों को सर्जरी से पहले 7 से 10 दिनों के लिए एसएसकेआई के रूप में पोटेशियम आयोडाइड प्राप्त होता है जो जटिलता दर पर अस्पष्ट प्रभाव के साथ थायरॉयड संवहनी को कम करता है। ^10,11 जबकि ग्रेव्स रोग थायरॉयडेक्टॉमी-विशिष्ट सर्जिकल जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाता है, जोखिम कम रहता है। ³

हमारे रोगी को एक वर्ष के लिए एटीडी के साथ इलाज किया गया था और एक यूथायराइड स्थिति प्राप्त करने के बावजूद, वह रोगसूचक बनी रही और हल्के ऑर्बिटोपैथी विकसित की। उसके थायरॉयड फ़ंक्शन परीक्षणों ने उसके मेथिमाज़ोल की आगे की खुराक-वृद्धि की अनुमति नहीं दी, और इसलिए उसे निश्चित उपचार के लिए भेजा गया था। रोगी आरएआई पृथक्करण के बजाय सर्जरी के साथ आगे बढ़ना पसंद करता था और एक फिट सर्जिकल उम्मीदवार था। 

पहले, सबटोटल थायरॉयडेक्टॉमी ग्रेव्स रोग के लिए पसंदीदा सर्जिकल दृष्टिकोण था, जिसका उद्देश्य आजीवन थायरोक्सिन पूरकता की आवश्यकता के बिना रोगी को यूथायराइड प्रदान करना था। दुर्भाग्य से, इस प्रक्रिया के बाद, रोगियों का केवल एक छोटा प्रतिशत यूथायराइड बन गया और आवर्तक बीमारी की दर 30% तक थी। ^12,13 इसलिए, समय के साथ, कुल या निकट-कुल थायरॉयडेक्टॉमी ग्रेव्स के सर्जिकल उपचार में स्वर्ण मानक बन गया है। ^12,14,15 यह प्रक्रिया, जिसमें संपूर्ण या लगभग पूरी थायरॉयड ग्रंथि को हटा दिया जाता है, आवर्तक बीमारी के बेहद कम जोखिम के साथ 100% इलाज दर के करीब प्रदान करता है। ^9,12 जबकि कुल थायरॉयडेक्टॉमी सबटोटल थायरॉयडेक्टॉमी की तुलना में स्थायी हाइपोपैरथायरायडिज्म और स्थायी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका पक्षाघात का उच्च जोखिम प्रदान करता है, इन जटिलताओं का पूर्ण जोखिम काफी कम है। ¹⁵

सामान्य तौर पर, ग्रेव्स रोग को कुल थायरॉयडेक्टॉमी के लिए अन्य संकेतों की तुलना में उच्च सर्जिकल जटिलता दर का भविष्यवक्ता माना जाता है। विशेष रूप से, रीडमिशन, हेमेटोमा के लिए पुन: संचालन और घाव की जटिलताओं की उच्च दर प्रतीत होती है। ¹⁶ जबकि इंट्राऑपरेटिव पैराथायराइड ऑटो-ट्रांसप्लांटेशन की उच्च दर है, गैर-ग्रेव्स नियंत्रणों की तुलना में स्थायी हाइपोकैल्सीमिया या स्थायी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका क्षति की काफी अधिक दर नहीं है। ¹⁷ एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण ने ग्रेव्स के रोगियों के लिए निकट-कुल थायरॉयडेक्टॉमी और कुल थायरॉयडेक्टॉमी के बीच बहुत समान जटिलता दर दिखाई। ¹⁸ रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणाम अध्ययनों ने इन रोगियों में छोटी और लंबी अवधि दोनों में सर्जरी के बाद जीवन की गुणवत्ता और थायरॉयड-विशिष्ट लक्षणों में सुधार का प्रदर्शन किया है। ¹⁹ 

बहरहाल, चूंकि इन रोगियों में थायरॉयड अक्सर बड़ा और हाइपरवास्कुलर होता है, इसलिए यह सिफारिश की जाती है कि ग्रेव्स रोग के रोगी उच्च मात्रा वाले अंतःस्रावी सर्जन के साथ सर्जरी से गुजरते हैं। ⁹ जैसा कि इस वीडियो में दिखाया गया है, सफल सर्जरी के लिए पैराथायरायड ग्रंथियों के साथ-साथ आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिकाओं को द्विपक्षीय रूप से पहचानने के लिए ग्रंथि के सावधानीपूर्वक विच्छेदन की आवश्यकता होती है। एक उपयोगी तकनीक जिसका प्रदर्शन किया गया था, वह कर्षण या ट्रांससेक्शन की चोट से बचने के लिए आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के सम्मिलन पर सीटू में थायरॉयड ऊतक की एक छोटी मात्रा छोड़ रही है। ग्रंथि को हटाने के बाद पर्याप्त हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करना, अक्सर वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी की सहायता से, हेमेटोमा के लिए पुन: संचालन से बचने के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है। हम इन मामलों के लिए द्विपक्षीय रूप से ऑपरेटिव बेड में हेमोस्टैटिक एजेंटों के उपयोग का पक्ष लेते हैं। 

हमारे मरीज को कई घंटों तक पोस्टऑपरेटिव केयर यूनिट में देखा गया और फिर सर्जरी के रूप में उसी दिन घर से छुट्टी दे दी गई। उसकी पैथोलॉजी ने ग्रेव्स रोग के अनुरूप फैलाना गांठदार कूपिक हाइपरप्लासिया के साथ 11 ग्राम वजन का एक नमूना प्रकट किया। वह अपने प्रीऑपरेटिव लक्षणों में सुधार के साथ अच्छी तरह से पोस्टऑपरेटिव रूप से ठीक हो गई।

थायरॉयडेक्टॉमी के लिए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण काफी विकसित हुए हैं, जो पारंपरिक ओपन सर्जरी के विकल्प प्रदान करते हैं जैसे कि बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम, कम पोस्टऑपरेटिव दर्द और तेजी से वसूली। ट्रांसोरल वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (ETOVA) और एरोला दृष्टिकोण (ETAA) के माध्यम से एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी दो तकनीकें हैं जो ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा को बनाए रखते हुए दिखाई देने वाले गर्दन के निशान से बचती हैं। इन दृष्टिकोणों की तुलना करने वाले एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि ईटीओवीए कम रक्त हानि और उच्च कॉस्मेटिक संतुष्टि स्कोर के साथ जुड़ा हुआ है, हालांकि दोनों तकनीकों ने तुलनीय जटिलता दर दिखाई। ²⁰ एक और उभरती हुई तकनीक, द्विपक्षीय एक्सिलो-ब्रेस्ट एप्रोच (बीएबीए) रोबोटिक थायरॉयडेक्टॉमी, थायरॉयड लोब का त्रि-आयामी सममित दृश्य प्रदान करती है, तंत्रिका चोट के जोखिम को कम करती है और शारीरिक मील का पत्थर दृश्य का अनुकूलन करती है। जबकि बाबा आरटी बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान करता है, इससे अस्थायी पूर्वकाल छाती पेरेस्टेसिया हो सकता है, जो आमतौर पर तीन महीने के भीतर हल हो जाता है। ²¹

इन प्रगति के बावजूद, पारंपरिक ओपन थायरॉयडेक्टॉमी जटिल मामलों के लिए स्वर्ण मानक बनी हुई है, जिसमें ग्रेव्स रोग भी शामिल है, जहां ग्रंथि हाइपरवास्कुलरिटी और आकार को सावधानीपूर्वक विच्छेदन की आवश्यकता होती है। हालांकि, सर्जिकल विशेषज्ञता और प्रौद्योगिकी अग्रिम के रूप में, न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण ध्यान से चयनित रोगियों में प्रमुखता प्राप्त करना जारी रख सकते हैं। 

• नर्वना तंत्रिका मॉनिटर।
• स्ट्राइकर Ethicon हार्मोनिक स्केलपेल. 

लेखकों के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई खुलासा नहीं है। 

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।