Thyroïdectomie totale ouverte pour la maladie de Basedow

La maladie de Basedow est une maladie auto-immune qui provoque une hyperthyroïdie. Il existe plusieurs options de prise en charge, notamment les médicaments, l’ablation à l’iode radioactif et la chirurgie. Au fil du temps, la thyroïdectomie totale ou quasi totale est devenue la référence dans la prise en charge chirurgicale de cette maladie. Bien qu’il y ait un risque légèrement plus élevé de complications après une thyroïdectomie totale chez les patients atteints de la maladie de Basedow par rapport à leurs homologues non atteints de Basedow subissant une thyroïdectomie, le risque absolu reste faible, en particulier pour les chirurgiens endocriniens à haut volume.

la maladie de Basedow ; Tombes; thyroïdectomie totale ; thyroïdectomie ; hyperthyroïdie

La maladie de Basedow est l’étiologie la plus courante de l’hyperthyroïdie. ^1,2 L’incidence annuelle de la maladie est de 20 à 50 cas pour 100 000 personnes, touchant les femmes 5 à 10 fois plus souvent que les hommes. ¹ Graves est une maladie auto-immune caractérisée par la production d’auto-anticorps des récepteurs de la thyrotropine qui stimulent les récepteurs de l’hormone stimulant la thyroïde (TSHR), conduisant à l’hyperthyroïdie. Bien qu’il existe une forte composante héréditaire, de nombreux patients signalant des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune, on pense que le trouble résulte d’une interaction de facteurs génétiques, endogènes et environnementaux. ^deux

En raison des effets généralisés de l’hormone thyroïdienne, les symptômes de la maladie de Basedow sont larges. Le plus souvent, les patients présentent des palpitations, des tremblements, de la fatigue, une intolérance à la chaleur et une perte de poids. Les patients de plus de 60 ans sont plus susceptibles de présenter des manifestations cardiaques telles que la fibrillation auriculaire. ¹ Les autres symptômes comprennent la dyspnée, l’anxiété, le prurit, les règles irrégulières, la dysfonction érectile, l’enflure des yeux et les troubles visuels. ¹ L’orbitopathie de Graves est caractérisée par une proptose, une rétraction des paupières et un œdème périorbitaire et survient chez 25 à 30 % des patients.  3

Le diagnostic repose sur l’anamnèse clinique et l’examen physique, ainsi que sur des études de laboratoire qui montrent une suppression de la thyréostimuline (TSH), une augmentation de la thyroxine libre (T4) et de la triiodothyronine libre (T3), ainsi que la présence d’anticorps anti-récepteurs thyroïdiens (TRAb). 

Il s’agit d’une femme de 55 ans ayant des antécédents d’hypothyroïdie subclinique qui s’est présentée un an auparavant avec des signes biochimiques d’hyperthyroïdie. On a constaté qu’elle avait un test d’immunoglobuline stimulant la thyroïde (TSI) positif et qu’on lui avait diagnostiqué la maladie de Basedow. Elle a commencé à prendre des médicaments antithyroïdiens (ATD) et est rapidement devenue biochimiquement euthyroïdienne. Cependant, elle continuait d’approuver des symptômes de palpitations, d’anxiété et de fatigue. Un an après le diagnostic, on a constaté qu’elle souffrait d’une légère maladie oculaire de la thyroïde malgré l’observance des ATD et qu’elle a donc été orientée vers une évaluation chirurgicale.

Les patients présentant des symptômes d’hyperthyroïdie doivent subir un examen physique complet. Chez les patients atteints d’hyperthyroïdie, les signes vitaux peuvent révéler une tachycardie et une pression artérielle systolique élevée. L’examen de la vue peut révéler une exophtalmie et une rétraction de la paupière. L’examen de la thyroïde mettra probablement en évidence un goitre diffus élargi, avec ou sans nodules concomitants. Le reste de l’examen peut être marqué par des tremblements fins, une hyperréflexie, une acromachie et un myxœdème prétibial. ^1,3

Pour notre patiente, son examen initial a révélé des signes vitaux normaux et une thyroïde légèrement élargie et palpable. Un an plus tard, son examen est devenu notable pour un léger œdème périorbitaire. 

Bien que la pierre angulaire du diagnostic de la maladie de Basedow soit l’anamnèse, l’examen et les tests de laboratoire, l’imagerie peut être utile en cas d’incertitude diagnostique. La scintigraphie nucléaire permet de différencier la maladie de Basedow du goitre multinodulaire en mettant en évidence une absorption diffuse dans le cas du premier. L’échographie avec flux Doppler peut montrer une glande hypervasculaire diffuse, indiquant une hyperactivité thyroïdienne. Cette étude peut être particulièrement utile chez les patients présentant une contre-indication aux scintigraphies nucléaires, comme les femmes enceintes ou allaitantes.4 Chez les patients atteints d’orbitopathie d’étiologie incertaine, l’imagerie en coupe transversale avec tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique de la tête peut être utile.

Notre patiente a subi une échographie thyroïdienne dans le cadre de son bilan initial. Cette échographie a mis en évidence une glande thyroïde diffusement hétérogène sans hypervascularisation sur Doppler. Son lobe droit mesurait 2,9 cm et son lobe gauche 3,6 cm. Aucun nodule ni adénopathie n’a été identifié. Comme le patient a été diagnostiqué sur la base de la présentation clinique et des résultats de laboratoire, aucune autre imagerie n’a été recherchée. 

Bien qu’il existe des rapports de cas de rémission spontanée ^{de la maladie} de Basedow4, la grande majorité des patients ont besoin d’un traitement, et l’instauration d’un ATD au moment du diagnostic est la norme de soins. À court terme, une thyrotoxicose non traitée peut entraîner un orage thyroïdien, qui peut mettre la vie en danger et nécessiter des soins intensifs et des traitements multimodaux. S’il n’est pas traité à long terme, ce qui est inhabituel de nos jours, le trouble peut entraîner de graves complications telles que l’insuffisance cardiaque et l’hypertension pulmonaire. ⁵ Une ophtalmopathie non traitée peut entraîner une perte de vision due à des abrasions cornéennes ou à une compression du nerf optique.  3

Il existe trois options de traitement pour la maladie de Basedow : les ATD, l’ablation à l’iode radioactif (RAI) et la chirurgie. Dans le monde entier, les ATD, qui comprennent le méthimazole et le propylthiouracile (PTU), sont le traitement de première intention le plus courant et visent à atteindre un état euthyroïdien en bloquant la conversion extrathyroïdienne de T4 en T3. La rémission se produit chez 35 à 50 % des patients avec un traitement de 12 à 18 ^mois,1,6 avec des taux de réussite plus élevés chez les non-fumeurs et les patients atteints d’une maladie bénigne. Les ATD ^6,7 peuvent entraîner des effets indésirables importants, notamment une agranulocytose, une hépatotoxicité et des effets tératogènes. Les patients qui n’obtiennent pas de rémission après un long traitement ont une rechute de la maladie après la rémission initiale ou ne peuvent pas tolérer les ATD nécessitent un traitement définitif par RAI ou une intervention chirurgicale. Aux États-Unis, l’ablation par RAI est privilégiée comme traitement initial de la maladie de Basedow. ^3,6 Les taux de réussite de la thérapie RAI varient considérablement dans la littérature, allant de 69 à 90 %. ^1,8 Les contre-indications à l’IRA comprennent la grossesse, l’allaitement, l’ophtalmopathie modérée à sévère et la suspicion ou la confirmation d’un cancer de la thyroïde. ^6,9

Alors que la chirurgie est le plus souvent considérée comme un traitement de deuxième intention chez les patientes qui ont échoué à d’autres traitements, elle est considérée comme un traitement de première intention dans plusieurs groupes de patients : celles qui sont enceintes, qui allaitent ou qui prévoient une grossesse dans les 6 mois suivant le traitement ; ceux qui présentent d’autres contre-indications aux ATD et aux RAI ; ceux qui ont un gros goitre avec des symptômes de compression ; ou ceux atteints d’un cancer de la thyroïde concomitant, d’un gros nodule ou d’une hyperparathyroïdie. ^3,9 Les patients doivent être euthyroïdiens au moment de la chirurgie et sont donc généralement traités avec des ATD ainsi qu’un bêta-blocage avant l’opération. Certains patients reçoivent de l’iodure de potassium sous forme de SSKI pendant 7 à 10 jours avant la chirurgie, ce qui réduit la vascularisation thyroïdienne avec un effet incertain sur les taux de complications. ^Bien que la maladie de Basedow augmente le risque de complications chirurgicales spécifiques à la thyroïdectomie, les risques restent faibles. ³

Notre patiente a été traitée avec des ATD pendant un an et, bien qu’elle ait obtenu un statut euthyroïdien, elle est restée symptomatique et a développé une légère orbitopathie. Ses tests de la fonction thyroïdienne n’ont pas permis d’augmenter davantage la dose de son méthimazole, et elle a donc été orientée vers un traitement définitif. Le patient préférait procéder à la chirurgie plutôt qu’à l’ablation par RAI et était un candidat chirurgical apte. 

Auparavant, la thyroïdectomie subtotale était l’approche chirurgicale préférée pour la maladie de Basedow, dans le but de rendre le patient euthyroïdien sans avoir besoin d’une supplémentation en thyroxine à vie. Malheureusement, après cette procédure, seul un petit pourcentage de patients est devenu euthyroïdien et le taux de récidive de la maladie a atteint 30 %. ^Par conséquent, au fil du temps, la thyroïdectomie totale ou quasi totale est devenue la référence dans le traitement chirurgical de Graves. ^12,14,15 Cette procédure, au cours de laquelle la totalité ou la quasi-totalité de la glande thyroïde est retirée, confère un taux de guérison proche de 100 % avec un risque extrêmement faible de maladie récurrente. ^9,12 Bien que la thyroïdectomie totale confère un risque plus élevé d’hypoparathyroïdie permanente et de paralysie récurrente permanente du nerf laryngé par rapport à la thyroïdectomie subtotale, le risque absolu de ces complications est assez faible. ¹⁵

En général, on pense que la maladie de Basedow est un prédicteur de taux de complications chirurgicales plus élevés par rapport à d’autres indications de thyroïdectomie totale. En particulier, il semble y avoir un taux plus élevé de réadmission, de réopération pour un hématome et de complications de la plaie. ¹⁶ Bien qu’il y ait un taux plus élevé d’auto-transplantation parathyroïdienne peropératoire, il n’y a pas un taux significativement plus élevé d’hypocalcémie permanente ou de lésions récurrentes permanentes du nerf laryngé par rapport aux témoins non Graves. ¹⁷ Un essai contrôlé randomisé a en outre montré des taux de complications très similaires entre la thyroïdectomie quasi totale et la thyroïdectomie totale chez les patients de Graves. ¹⁸ Des études sur les résultats rapportés par des patients ont démontré une amélioration de la qualité de vie et des symptômes spécifiques à la thyroïde après une intervention chirurgicale chez ces patients, à court et à long terme. ¹⁹ 

Néanmoins, comme la thyroïde est souvent volumineuse et hypervasculaire chez ces patients, il est recommandé que les patients atteints de la maladie de Basedow subissent une intervention chirurgicale avec un chirurgien endocrinien à haut volume. ⁹ Comme le montre cette vidéo, une intervention chirurgicale réussie nécessite une dissection minutieuse de la glande pour identifier les glandes parathyroïdes ainsi que les nerfs laryngés récurrents bilatéralement. Une technique utile qui a été démontrée consiste à laisser une petite quantité de tissu thyroïdien in situ lors de l’insertion du nerf laryngé récurrent pour éviter une blessure de traction ou de transsection. Il est de la plus haute importance d’assurer une hémostase adéquate après l’ablation de la glande, souvent à l’aide d’une manœuvre de Valsalva, pour éviter une réopération de l’hématome. Nous privilégions l’utilisation d’agents hémostatiques dans le lit opératoire de manière bilatérale pour ces cas. 

Notre patient a été observé dans l’unité de soins postopératoires pendant plusieurs heures, puis a reçu son congé de la maison le jour même de l’opération. Sa pathologie a révélé un spécimen pesant 11 grammes avec une hyperplasie folliculaire nodulaire diffuse compatible avec la maladie de Graves. Elle s’est bien rétablie après l’opération et ses symptômes préopératoires se sont améliorés.

Les approches mini-invasives de la thyroïdectomie ont considérablement évolué, offrant des alternatives à la chirurgie ouverte conventionnelle avec des avantages tels que de meilleurs résultats esthétiques, une réduction de la douleur postopératoire et une récupération plus rapide. La thyroïdectomie endoscopique par voie vestibulaire transorale (ETOVA) et par voie aréole (ETAA) sont deux techniques qui permettent d’éviter les cicatrices visibles au cou tout en préservant la sécurité oncologique. Une méta-analyse comparant ces approches a démontré que l’ETOVA est associé à une réduction des pertes de sang et à des scores de satisfaction esthétique plus élevés, bien que les deux techniques aient montré des taux de complications comparables. ²⁰ Une autre technique émergente, la thyroïdectomie robotisée par approche axillo-mammaire bilatérale (BABA), fournit une vue symétrique tridimensionnelle des lobes thyroïdiens, minimisant ainsi le risque de lésion nerveuse et optimisant la visualisation des repères anatomiques. Bien que BABA RT offre des résultats esthétiques supérieurs, il peut entraîner une paresthésie thoracique antérieure temporaire, qui disparaît généralement dans les trois mois. ²¹

Malgré ces progrès, la thyroïdectomie ouverte traditionnelle reste la référence pour les cas complexes, y compris la maladie de Basedow, où l’hypervascularisation et la taille des glandes nécessitent une dissection méticuleuse. Cependant, à mesure que l’expertise et la technologie chirurgicales progressent, les approches mini-invasives peuvent continuer à prendre de l’importance chez des patients soigneusement sélectionnés. 

• Moniteur de nerfs Nerveana.
• Scalpel Stryker Ethicon Harmonic. 

Les auteurs n’ont aucune révélation à signaler. 

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée post-publication le 18/07/2025. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.