Tiroidectomía total abierta para la enfermedad de Graves

La enfermedad de Graves es una afección autoinmune que causa hipertiroidismo. Existen varias opciones de tratamiento que incluyen medicamentos, ablación con yodo radiactivo y cirugía. Con el tiempo, la tiroidectomía total o casi total se ha convertido en el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. Aunque existe un riesgo ligeramente mayor de complicaciones después de la tiroidectomía total en pacientes con enfermedad de Graves en comparación con sus contrapartes no Graves que se someten a tiroidectomía, el riesgo absoluto sigue siendo bajo, especialmente para los cirujanos endocrinos de alto volumen.

Enfermedad de Graves; Tumbas; tiroidectomía total; tiroidectomía; hipertiroidismo

La enfermedad de Graves es la etiología más común del hipertiroidismo. ^1,2 La enfermedad tiene una incidencia anual de 20 a 50 casos por cada 100.000 personas, afectando a las mujeres de 5 a 10 veces más comúnmente que a los hombres. ¹ Graves es un trastorno autoinmune caracterizado por la producción de autoanticuerpos contra los receptores de tirotropina que estimulan los receptores de hormonas estimulantes de la tiroides (TSHR), lo que conduce al hipertiroidismo. Si bien existe un fuerte componente hereditario, con muchos pacientes que informan antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune, se cree que el trastorno surge de una interacción de factores genéticos, endógenos y ambientales. ^{número arábigo}

Debido a los efectos generalizados de la hormona tiroidea, los síntomas de la enfermedad de Graves son amplios. Lo más común es que los pacientes presenten palpitaciones, temblores, fatiga, intolerancia al calor y pérdida de peso. Los pacientes mayores de 60 años tienen más probabilidades de presentar manifestaciones cardíacas como fibrilación auricular. ¹ Otros síntomas incluyen disnea, ansiedad, prurito, menstruaciones irregulares, disfunción eréctil, hinchazón de los ojos y alteraciones visuales. ¹ La orbitopatía de Graves se caracteriza por proptosis, retracción palpebral y edema periorbitario y se presenta en el 25 % al 30 % de los pacientes.  3

El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico, así como en los estudios de laboratorio que muestran supresión de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), aumento de la tiroxina libre (T4) y la triyodotironina libre (T3), y la presencia de anticuerpos contra el receptor de la tiroides (TRAb). 

La paciente es una mujer de 55 años con antecedentes de hipotiroidismo subclínico que acudió un año antes con evidencia bioquímica de hipertiroidismo. Se descubrió que tenía una prueba positiva de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) y se le diagnosticó la enfermedad de Graves. Comenzó a tomar fármacos antitiroideos (ATD) y rápidamente se convirtió bioquímicamente en eutiroidea; Sin embargo, continuó respaldando los síntomas de palpitaciones, ansiedad y fatiga. Un año después del diagnóstico, se encontró que tenía enfermedad ocular tiroidea leve a pesar de la adherencia a los ATD, por lo que fue remitida para evaluación quirúrgica.

Los pacientes que presenten síntomas de hipertiroidismo deben someterse a un examen físico completo. En pacientes con hipertiroidismo, los signos vitales pueden revelar taquicardia y presión arterial sistólica elevada. El examen ocular puede revelar exoftalmos y retracción del párpado. Es probable que el examen de la tiroides demuestre un bocio difusamente agrandado, con o sin nódulos concomitantes. El resto del examen puede ser notable por temblor fino, hiperreflexia, acropaquia y mixedema pretibial. ^1,3

Para nuestra paciente, su examen inicial fue notable por signos vitales normales y una tiroides palpable ligeramente agrandada. Un año después, su examen se hizo notable por edema periorbitario leve. 

Si bien la piedra angular del diagnóstico de la enfermedad de Graves es la historia clínica, el examen y las pruebas de laboratorio, las imágenes pueden ser útiles en casos de incertidumbre diagnóstica. La gammagrafía nuclear puede diferenciar entre la enfermedad de Graves y el bocio multinodular al demostrar una captación difusa en el caso de la primera. La ecografía con flujo Doppler puede mostrar una glándula hipervascular difusa, lo que indica hiperactividad tiroidea. Este estudio puede ser particularmente útil en pacientes con contraindicación para la exploración nuclear, como mujeres embarazadas o en período de lactancia.4 En pacientes con orbitopatía de etiología incierta, puede ser útil la imagen transversal con tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza.

Nuestra paciente se sometió a una ecografía tiroidea como parte de su evaluación inicial. Esta ecografía demostró una glándula tiroides difusamente heterogénea sin hipervascularización en el Doppler. Su lóbulo derecho medía 2,9 cm y su lóbulo izquierdo 3,6 cm. No se identificaron nódulos ni adenopatías. Dado que el paciente fue diagnosticado con base en la presentación clínica y los resultados de laboratorio, no se realizaron más pruebas de imagen. 

Si bien hay informes de casos de remisión espontánea de la enfermedad de ^Graves,4 la gran mayoría de los pacientes requieren tratamiento, y el inicio de los ATD en el momento del diagnóstico es el estándar de atención. A corto plazo, la tirotoxicosis no tratada puede provocar una tormenta tiroidea, que puede ser potencialmente mortal y requerir cuidados intensivos y tratamientos multimodales. Si no se trata a largo plazo, lo cual es inusual en la actualidad, el trastorno puede provocar complicaciones graves como insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. ⁵ La oftalmopatía no tratada puede causar pérdida de la visión debido a abrasiones en la córnea o compresión del nervio óptico.  3

Hay tres opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves: ATD, ablación con yodo radiactivo (RAI) y cirugía. En todo el mundo, los ATD, que incluyen metimazol y propiltiouracilo (PTU), son la terapia de primera línea más común y tienen como objetivo lograr un estado eutiroideo mediante el bloqueo de la conversión extratiroidea de T4 a T3. La remisión ocurre en el 35-50% de los pacientes con un ciclo de tratamiento de 12-18 ^meses,1,6 con tasas de éxito más altas en los no fumadores y los pacientes con enfermedad leve. ^{Los ATD 6,7} tienen potencial para reacciones adversas significativas, incluyendo agranulocitosis, hepatotoxicidad y efectos teratogénicos. Los pacientes que no logran la remisión después de un ciclo prolongado de tratamiento tienen una recaída de la enfermedad después de la remisión inicial o no pueden tolerar los ATD requieren tratamiento definitivo con RAI o cirugía. En los Estados Unidos, la ablación con RAI es el tratamiento inicial para la enfermedad de Graves. ^3,6 Las tasas de éxito de la terapia con RAI varían ampliamente en la literatura, oscilando entre el 69 y el 90%. ^1,8 Las contraindicaciones para la RAI incluyen embarazo, lactancia, oftalmopatía moderada a grave y sospecha de cáncer de tiroides o confirmado. ^6,9

Si bien la cirugía se considera con mayor frecuencia como una terapia de segunda línea en pacientes que han fracasado con otras terapias, se considera como una terapia de primera línea en varios grupos de pacientes: aquellos que están embarazadas, amamantando o planeando un embarazo dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento; aquellos con otras contraindicaciones para los ATD y RAI; los que tienen un bocio grande con síntomas compresivos; o aquellos con cáncer de tiroides concomitante, nódulo grande o hiperparatiroidismo. ^3,9 Los pacientes deben estar eutiroideos en el momento de la cirugía y, por lo tanto, generalmente se tratan con ATD y bloqueo beta antes de la operación. Algunos pacientes reciben yoduro de potasio como SSKI durante 7 a 10 días antes de la cirugía, lo que reduce la vascularización tiroidea con un efecto poco claro en las tasas de complicaciones. ^10,11 Si bien la enfermedad de Graves aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas específicas de la tiroidectomía, los riesgos siguen siendo bajos. ³

Nuestra paciente fue tratada con ATDs durante un año y, a pesar de alcanzar un estado eutiroideo, permaneció sintomática y desarrolló una orbitopatía leve. Las pruebas de función tiroidea no permitieron un mayor aumento de la dosis de metimazol, por lo que fue remitida para tratamiento definitivo. El paciente prefirió proceder con la cirugía en lugar de la ablación con RAI y era un candidato quirúrgico adecuado. 

Anteriormente, la tiroidectomía subtotal era el enfoque quirúrgico preferido para la enfermedad de Graves, con el objetivo de dejar al paciente eutiroideo sin necesidad de suplementos de tiroxina de por vida. Desafortunadamente, después de este procedimiento, solo un pequeño porcentaje de pacientes se convirtió en eutiroideo y la tasa de enfermedad recurrente fue de hasta el 30%. ^12,13 Por lo tanto, con el tiempo, la tiroidectomía total o casi total se ha convertido en el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de Graves. ^12,14,15 Este procedimiento, en el que se extirpa toda o casi toda la glándula tiroides, confiere una tasa de curación cercana al 100% con un riesgo extremadamente bajo de enfermedad recurrente. ^9,12 Si bien la tiroidectomía total confiere un mayor riesgo de hipoparatiroidismo permanente y parálisis recurrente permanente del nervio laríngeo en comparación con la tiroidectomía subtotal, el riesgo absoluto de estas complicaciones es bastante bajo. ¹⁵

En general, se cree que la enfermedad de Graves es un predictor de tasas más altas de complicaciones quirúrgicas en comparación con otras indicaciones para la tiroidectomía total. En particular, parece haber una tasa más alta de readmisión, reintervención por hematoma y complicaciones de la herida. ¹⁶ Si bien hay una tasa más alta de autotrasplante de paratiroides intraoperatorio, no hay una tasa significativamente más alta de hipocalcemia permanente o daño permanente recurrente del nervio laríngeo en comparación con los controles sin Graves. ¹⁷ Un ensayo controlado aleatorizado mostró además tasas de complicaciones muy similares entre la tiroidectomía casi total y la tiroidectomía total para los pacientes de Graves. ¹⁸ Los estudios de resultados informados por los pacientes han demostrado una mejoría en la calidad de vida y los síntomas específicos de la tiroides después de la cirugía en estos pacientes, tanto a corto como a largo plazo. ¹⁹ 

No obstante, como la tiroides suele ser grande e hipervascular en estos pacientes, se recomienda que los pacientes con enfermedad de Graves se sometan a una cirugía con un cirujano endocrino de alto volumen. ⁹ Como se demuestra en este video, una cirugía exitosa requiere una disección cuidadosa de la glándula para identificar las glándulas paratiroides, así como los nervios laríngeos recurrentes bilateralmente. Una técnica útil que se demostró es dejar una pequeña cantidad de tejido tiroideo in situ en la inserción del nervio laríngeo recurrente para evitar una lesión por tracción o transección. Asegurar una hemostasia adecuada después de la extirpación de la glándula, a menudo con la ayuda de una maniobra de Valsalva, es de suma importancia para evitar la reintervención del hematoma. Favorecemos el uso de agentes hemostáticos en el lecho operatorio de forma bilateral para estos casos. 

Nuestro paciente fue observado en la unidad de cuidados postoperatorios durante varias horas y luego dado de alta el mismo día de la cirugía. Su anatomía patológica reveló un ejemplar de 11 gramos de peso con hiperplasia folicular nodular difusa compatible con la enfermedad de Graves. Se recuperó bien en el postoperatorio con mejoría en sus síntomas preoperatorios.

Los enfoques mínimamente invasivos para la tiroidectomía han evolucionado significativamente, ofreciendo alternativas a la cirugía abierta convencional con beneficios como mejores resultados cosméticos, menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida. La tiroidectomía endoscópica mediante el abordaje vestibular transoral (ETOVA) y el abordaje de la areola (ETAA) son dos técnicas que evitan las cicatrices visibles en el cuello manteniendo la seguridad oncológica. Un metanálisis que comparó estos enfoques demostró que ETOVA se asocia con una menor pérdida de sangre y puntuaciones más altas de satisfacción cosmética, aunque ambas técnicas mostraron tasas de complicaciones comparables. ²⁰ Otra técnica emergente, la tiroidectomía robótica con enfoque axilo-mamario bilateral (BABA), proporciona una vista simétrica tridimensional de los lóbulos tiroideos, minimizando el riesgo de lesión nerviosa y optimizando la visualización de puntos de referencia anatómicos. Si bien BABA RT ofrece resultados cosméticos superiores, puede provocar parestesia torácica anterior temporal, que generalmente se resuelve dentro de los tres meses. ²¹

A pesar de estos avances, la tiroidectomía abierta tradicional sigue siendo el estándar de oro para los casos complejos, incluida la enfermedad de Graves, donde la hipervascularización y el tamaño de la glándula requieren una disección meticulosa. Sin embargo, a medida que avanzan la experiencia quirúrgica y la tecnología, los enfoques mínimamente invasivos pueden seguir ganando protagonismo en pacientes cuidadosamente seleccionados. 

• Monitor nervioso Nerveana.
• Stryker Ethicon Bisturí armónico. 

Los autores no tienen divulgaciones que informar. 

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.