Offene totale Thyreoidektomie bei Morbus Basedow

Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, die eine Hyperthyreose verursacht. Es gibt mehrere Optionen für die Behandlung, darunter Medikamente, Ablation von radioaktivem Jod und Operationen. Im Laufe der Zeit hat sich die totale oder nahezu totale Thyreoidektomie zum Goldstandard in der chirurgischen Behandlung dieser Krankheit entwickelt. Obwohl bei Patienten mit Morbus Basedow ein etwas höheres Risiko für Komplikationen nach einer totalen Thyreoidektomie besteht als bei Patienten ohne Basedow-Syndrom, die sich einer Thyreoidektomie unterziehen, bleibt das absolute Risiko gering, insbesondere für endokrine Chirurgen mit hohem Volumen.

Morbus Basedow; Gräber; totale Thyreoidektomie; Thyreoidektomie; Hyperthyreose

Morbus Basedow ist die häufigste Ätiologie der Hyperthyreose. ^1,2 Die Krankheit hat eine jährliche Inzidenz von 20 bis 50 Fällen pro 100.000 Personen, wobei Frauen 5- bis 10-mal häufiger betroffen sind als Männer. ¹ Graves ist eine Autoimmunerkrankung, die durch die Produktion von Thyreotropinrezeptor-Autoantikörpern gekennzeichnet ist, die die Schilddrüsen-stimulierenden Hormonrezeptoren (TSHR) stimulieren und zu Hyperthyreose führen. Obwohl es eine starke erbliche Komponente gibt, da viele Patienten über eine Familienanamnese von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse berichten, wird angenommen, dass die Störung durch ein Zusammenspiel von genetischen, endogenen und Umweltfaktoren entsteht. ^{arabische Ziffer}

Aufgrund der weit verbreiteten Wirkung des Schilddrüsenhormons sind die Symptome des Morbus Basedow breit gefächert. Am häufigsten treten Patienten mit Herzklopfen, Zittern, Müdigkeit, Hitzeunverträglichkeit und Gewichtsverlust auf. Bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, treten häufiger kardiale Manifestationen wie Vorhofflimmern auf. ¹ Weitere Symptome sind Dyspnoe, Angstzustände, Juckreiz, unregelmäßige Menstruation, erektile Dysfunktion, Augenschwellungen und Sehstörungen. ¹ Die Basedow-Orbitopathie ist gekennzeichnet durch Proptose, Lidretraktion und periorbitales Ödem und tritt bei 25 bis 30 % der Patienten auf.  3

Die Diagnose stützt sich auf die klinische Anamnese und die körperliche Untersuchung sowie auf Laborstudien, die ein unterdrücktes Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH), ein erhöhtes freies Thyroxin (T4) und freies Trijodthyronin (T3) sowie das Vorhandensein von Schilddrüsenrezeptor-Antikörpern (TRAb) zeigen. 

Bei der Patientin handelt es sich um eine 55-jährige Frau mit subklinischer Hypothyreose in der Vorgeschichte, die ein Jahr zuvor biochemische Hinweise auf eine Hyperthyreose aufwies. Bei ihr wurde ein positiver Schilddrüsen-stimulierender Immunglobulin-Test (TSI) festgestellt und Morbus Basedow diagnostiziert. Sie begann mit der Einnahme von Thyreostatika (ATDs) und wurde schnell biochemisch euthyreot; Sie befürwortete jedoch weiterhin Symptome von Herzklopfen, Angstzuständen und Müdigkeit. Ein Jahr nach der Diagnose wurde bei ihr eine leichte Schilddrüsen-Augenerkrankung festgestellt, obwohl sie sich an ATDs hielt, und daher wurde sie zur chirurgischen Untersuchung überwiesen.

Patienten mit Symptomen einer Hyperthyreose sollten sich einer vollständigen körperlichen Untersuchung unterziehen. Bei Patienten mit Hyperthyreose können die Vitalparameter Tachykardie und einen erhöhten systolischen Blutdruck anzeigen. Bei der Augenuntersuchung können Exophthalmus und Lidretraktion festgestellt werden. Die Untersuchung der Schilddrüse zeigt wahrscheinlich einen diffus vergrößerten Kropf mit oder ohne begleitende Knötchen. Der Rest der Untersuchung kann sich durch feinen Tremor, Hyperreflexie, Akrojatie und prätibiales Myxödem bemerkbar machen. ^1,3 kg

Bei unserer Patientin zeichnete sich die Erstuntersuchung durch normale Vitalparameter und eine leicht vergrößerte, tastbare Schilddrüse aus. Ein Jahr später machte sich ihre Untersuchung durch ein leichtes periorbitales Ödem bemerkbar. 

Während der Eckpfeiler der Diagnose von Morbus Basedow die klinische Anamnese, die Untersuchung und die Laboruntersuchungen sind, kann die Bildgebung in Fällen diagnostischer Unsicherheit nützlich sein. Die nukleare Szintigraphie kann zwischen Morbus Basedow und multinodulärem Kropf unterscheiden, indem sie bei ersterem eine diffuse Aufnahme nachweist. Die Sonographie mit Dopplerfluss kann eine diffus hypervaskuläre Drüse zeigen, was auf eine Hyperaktivität der Schilddrüse hinweist. Diese Studie kann besonders nützlich sein bei Patienten mit einer Kontraindikation für nukleare Scans, wie z. B. schwangere oder stillende Frauen.4 Bei Patienten mit Orbitopathie unklarer Ätiologie kann eine Schnittbildgebung mit Computertomographie oder Magnetresonanztomographie des Kopfes nützlich sein.

Unsere Patientin wurde im Rahmen ihrer Erstabklärung einem Schilddrüsenultraschall unterzogen. Dieser Ultraschall zeigte eine diffus heterogene Schilddrüse ohne Hypervaskularität am Doppler. Ihr rechter Lappen maß 2,9 cm und ihr linker Lappen 3,6 cm. Es wurden keine Knötchen oder Adenopathien festgestellt. Da die Diagnose des Patienten auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes und der Laborergebnisse gestellt wurde, wurde keine weitere Bildgebung durchgeführt. 

Es gibt zwar Fallberichte über eine spontane Remission nach Morbus ^Basedow4, aber die überwiegende Mehrheit der Patienten benötigt eine Behandlung, und die Einleitung von ATDs zum Zeitpunkt der Diagnose ist der Behandlungsstandard. Kurzfristig kann eine unbehandelte Thyreotoxikose zu einem Schilddrüsensturm führen, der lebensbedrohlich sein kann und eine intensive Betreuung und multimodale Behandlungen erfordert. Wenn die Erkrankung langfristig unbehandelt bleibt, was in der heutigen Zeit ungewöhnlich ist, kann sie zu schweren Komplikationen wie Herzinsuffizienz und pulmonaler Hypertonie führen. ⁵ Unbehandelte Ophthalmopathie kann aufgrund von Hornhautabschürfungen oder einer Kompression des Sehnervs zu Sehverlust führen.  3

Es gibt drei Behandlungsmöglichkeiten für Morbus Basedow: ATDs, Ablation von radioaktivem Jod (RAI) und Operation. Weltweit sind ATDs, zu denen auch Methimazol und Propylthiouracil (PTU) gehören, die häufigste Erstlinientherapie und zielen darauf ab, einen euthyreoten Zustand zu erreichen, indem sie die extrathyreoidale Umwandlung von T4 in T3 blockieren. Eine Remission tritt bei 35–50 % der Patienten mit einem Behandlungszyklus von 12 bis 18 Monaten ^auf,1,6 wobei höhere Erfolgsraten bei Nichtrauchern und Patienten mit leichter Erkrankung auftreten. ^6,7 ATDs haben das Potenzial für signifikante Nebenwirkungen, einschließlich Agranulozytose, Hepatotoxizität und teratogene Wirkungen. Patienten, die nach einer langen Behandlung keine Remission erreichen, haben nach anfänglicher Remission einen Krankheitsrückfall oder können ATDs nicht vertragen, benötigen eine definitive Therapie mit RAI oder eine Operation. In den Vereinigten Staaten wird die RAI-Ablation als Erstbehandlung des Morbus Basedow bevorzugt. ^3,6 Die Erfolgsraten der RAI-Therapie variieren in der Literatur stark und liegen zwischen 69 und 90 %. ^1,8 Kontraindikationen für RAI sind Schwangerschaft, Stillen, mittelschwere bis schwere Ophthalmopathie und Verdacht auf oder bestätigten Schilddrüsenkrebs. ^6,9 kg

Während eine Operation am häufigsten als Zweitlinientherapie bei Patientinnen in Betracht gezogen wird, bei denen andere Therapien versagt haben, wird sie bei mehreren Patientengruppen als Erstlinientherapie angesehen: bei Schwangeren, Stillenden oder bei Personen, die innerhalb von 6 Monaten nach der Behandlung eine Schwangerschaft planen; diejenigen mit anderen Kontraindikationen für ATDs und RAI; diejenigen, die einen großen Kropf mit kompressiven Symptomen haben; oder solche mit begleitendem Schilddrüsenkrebs, großen Knoten oder Hyperparathyreoidismus. ^3,9 Die Patienten sollten zum Zeitpunkt der Operation euthyreot sein und werden daher in der Regel vor der Operation mit ATDs sowie Beta-Blockaden behandelt. Einige Patienten erhalten Kaliumiodid als SSKI für 7 bis 10 Tage vor der Operation, was die Vaskularität der Schilddrüse reduziert, was sich unklar auf die Komplikationsraten auswirkt. ^10,11 Morbus Basedow erhöht zwar das Risiko für thyreoidektomiespezifische chirurgische Komplikationen, die Risiken bleiben jedoch gering. ³

Unsere Patientin wurde ein Jahr lang mit ATDs behandelt und trotz Erreichen eines euthyreoten Status blieb sie symptomatisch und entwickelte eine leichte Orbitopathie. Ihre Schilddrüsenfunktionstests erlaubten keine weitere Dosiserhöhung ihres Methimazols, und daher wurde sie zur endgültigen Behandlung überwiesen. Der Patient zog es vor, mit der Operation anstelle einer RAI-Ablation fortzufahren, und war ein geeigneter chirurgischer Kandidat. 

Früher war die subtotale Thyreoidektomie der bevorzugte chirurgische Ansatz bei Morbus Basedow, mit dem Ziel, den Patienten ohne lebenslange Thyroxin-Supplementierung euthyreot zu machen. Leider wurde nach diesem Eingriff nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten euthyreot und die Rate der rezidivierenden Erkrankungen lag bei bis zu 30%. ^12,13 Daher hat sich im Laufe der Zeit die totale oder nahezu vollständige Thyreoidektomie zum Goldstandard bei der chirurgischen Behandlung von Basedows entwickelt. ^12,14,15 Dieses Verfahren, bei dem die gesamte oder fast die gesamte Schilddrüse entfernt wird, bietet eine Heilungsrate von nahezu 100% bei extrem geringem Risiko für wiederkehrende Erkrankungen. ^9,12 Während die totale Thyreoidektomie im Vergleich zur subtotalen Thyreoidektomie ein höheres Risiko für dauerhaften Hypoparathyreoidismus und permanente rezidivierende Larynxnervenlähmung birgt, ist das absolute Risiko für diese Komplikationen recht gering. ^{Nr. 15}

Im Allgemeinen wird angenommen, dass Morbus Basedow ein Prädiktor für höhere chirurgische Komplikationsraten im Vergleich zu anderen Indikationen für eine totale Thyreoidektomie ist. Insbesondere scheint es eine höhere Rate an Wiedereinweisungen, Reoperationen bei Hämatomen und Wundkomplikationen zu geben. ¹⁶ Während es eine höhere Rate an intraoperativen Parathormon-Autotransplantationen gibt, gibt es keine signifikant höhere Rate an dauerhafter Hypokalzämie oder dauerhafter rezidivierender Schädigung des Kehlkopfnervs im Vergleich zu Nicht-Basedowes-Kontrollen. ¹⁷ Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte außerdem sehr ähnliche Komplikationsraten zwischen der nahezu totalen Thyreoidektomie und der totalen Thyreoidektomie bei Basedow-Patienten. ¹⁸ Studien mit patientenberichteten Ergebnissen haben bei diesen Patienten sowohl kurz- als auch langfristig eine Verbesserung der Lebensqualität und der schilddrüsenspezifischen Symptome nach einer Operation gezeigt. ¹⁹ 

Da die Schilddrüse bei diesen Patienten jedoch oft groß und hypervaskulär ist, wird empfohlen, dass Patienten mit Morbus Basedow von einem endokrinen Chirurgen mit hohem Volumen operiert werden. ⁹ Wie in diesem Video gezeigt, erfordert eine erfolgreiche Operation eine sorgfältige Dissektion der Drüse, um sowohl die Nebenschilddrüsen als auch die rekurrenten Kehlkopfnerven bilateral zu identifizieren. Eine nützliche Technik, die demonstriert wurde, besteht darin, eine kleine Menge Schilddrüsengewebe beim Ansatz des Nervus laryngeus recurrens in situ zu belassen, um eine Traktions- oder Durchtrennungsverletzung zu vermeiden. Die Sicherstellung einer ausreichenden Blutstillung nach der Entfernung der Drüse, oft mit Hilfe eines Valsalva-Manövers, ist von größter Bedeutung, um eine erneute Operation bei Hämatomen zu vermeiden. In diesen Fällen favorisieren wir den beidseitigen Einsatz von Blutstillungsmitteln im Operationsbett. 

Unser Patient wurde mehrere Stunden lang auf der postoperativen Pflegestation beobachtet und dann noch am selben Tag nach der Operation nach Hause entlassen. Ihre Pathologie ergab eine Probe von 11 Gramm mit diffuser nodulärer follikulärer Hyperplasie, die mit Morbus Basedow übereinstimmt. Sie erholte sich postoperativ gut und verbesserte ihre präoperativen Symptome.

Die minimal-invasiven Ansätze der Thyreoidektomie haben sich erheblich weiterentwickelt und bieten Alternativen zur konventionellen offenen Operation mit Vorteilen wie verbesserten kosmetischen Ergebnissen, reduzierten postoperativen Schmerzen und schnellerer Genesung. Die endoskopische Thyreoidektomie über den transoralen vestibulären Zugang (ETOVA) und den Warzenhofzugang (ETAA) sind zwei Techniken, die sichtbare Narben am Hals vermeiden und gleichzeitig die onkologische Sicherheit gewährleisten. Eine Metaanalyse, in der diese Ansätze verglichen wurden, zeigte, dass ETOVA mit einem reduzierten Blutverlust und höheren kosmetischen Zufriedenheitswerten verbunden ist, obwohl beide Techniken vergleichbare Komplikationsraten aufwiesen. ²⁰ Eine weitere aufstrebende Technik, die robotergestützte Thyreoidektomie des bilateralen Axillo-Brust-Zugangs (BABA), bietet eine dreidimensionale symmetrische Ansicht der Schilddrüsenlappen, minimiert das Risiko von Nervenverletzungen und optimiert die anatomische Visualisierung von Orientierungspunkten. BABA RT bietet zwar hervorragende kosmetische Ergebnisse, kann aber zu vorübergehenden vorderen Brustparästhesien führen, die in der Regel innerhalb von drei Monaten abklingen. ²¹

Trotz dieser Fortschritte bleibt die traditionelle offene Thyreoidektomie der Goldstandard für komplexe Fälle, einschließlich Morbus Basedow, bei denen die Hypervaskularität und Größe der Drüse eine sorgfältige Dissektion erforderlich machen. Mit dem Fortschritt des chirurgischen Fachwissens und der Technologie können minimalinvasive Ansätze bei sorgfältig ausgewählten Patienten jedoch weiter an Bedeutung gewinnen. 

• Nervenmonitor Nerveana.
• Stryker Ethicon Harmonic Skalpell. 

Die Autoren haben keine Offenlegungen zu berichten. 

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.