颅外颈内动脉瘤的经宫颈开放修复术

我们介绍了一例 1.8 cm 颈动脉囊状动脉瘤依赖于左颈内动脉，仅限于分叉的近端部分，该病例是一名有高血压和糖尿病病史的 66 岁男性，通过开放手术技术成功治疗。颈动脉颅外动脉瘤很少见，可能由动脉粥样硬化、外伤、感染或其他因素引起。这些动脉瘤的特征是颈动脉直径增加，可能需要治疗以防止栓塞或破裂等并发症。治疗可能包括开放手术或血管内技术，治疗的选择取决于几个因素，例如动脉瘤的位置和大小。对于特定病例，也可以考虑药物治疗。通过影像学检查进行诊断，例如多普勒超声、计算机断层扫描或磁共振成像。进行仔细评估以确定最佳治疗方案并预防并发症非常重要。

颈动脉瘤;颈动脉疾病;动脉高血压。

动脉瘤被定义为动脉直径与预期的正常动脉直径相比至少增加 50% 的动脉。颈动脉瘤可能由高血压、动脉粥样硬化、外伤、夹层、局部感染或颈动脉内膜切除术引起。

1900 年至 2014 年的一些系统评价报告了 1239 例患者，有 1322 例 ECAA。¹

各种病因的发生率主要取决于患者的转诊和选择。然而，近年来，退行性动脉瘤的发病率增加了 50-60%，感染性病因的发病率也有所下降。^{阿拉伯数字}

真实发病率尚不清楚，但修复仅占颅外脑血管疾病手术的 0.6-3.8%，可能占所有颈动脉疾病的 <2%。^3,4 出于这个原因，我们报告这个案例有助于了解这种病理的发生率。

介绍了一例 66 岁男性，最近诊断为动脉高血压，II 期，未确定治疗，以及最近诊断为 2 型糖尿病但未确定治疗。无吸烟史。没有过敏症，没有以前的手术史。由于进化 1 年的左颈部搏动性肿块而没有疼痛或病灶化数据，因此被送去进行血管学参考咨询。

患者表现为左颈部外侧区域的体积增加，搏动性肿块。触诊时不痛，G3 左颈动脉脉搏不可压缩。不显示定位数据。因此，它与影像学研究相结合。

颈动脉瘤的症状因位置、大小和病因而异。最常见的发现是无痛性搏动性颈部肿块，这是 93% 患者的首发症状。起源于颈动脉分叉处或近端的动脉瘤很容易触及，通常不会有任何诊断困难。那些来自颅底附近颈内动脉的疾病可能会导致诊断问题。咽后部慢性单侧肿胀应提高怀疑水平，尤其是当没有其他躯体体征、奇怪的或非典型体征时。⁵

患者的血管断层扫描显示以下发现： 左侧颈内动脉有一个球囊型动脉瘤，最大直径为 1.8 cm，手术前仅限于分叉的近端部分。患者断层扫描成像如图 1 所示。

图 1.断层扫描图像。（A） 冠状切片有左颈内动脉瘤的证据，伴有囊状形态。（B） 轴向切片，有左颈内动脉瘤最大直径为 1.8 cm。（C） 三维重建。（D） 矢状面有左颈内动脉瘤伴动脉粥样硬化斑块的证据。

我们必须记住，在临床高度怀疑的情况下，计算机断层扫描血管造影 （CTA） 是动脉瘤诊断和解剖结构定义的“金”标准。

众所周知，超声检查会漏诊位于远端颈内动脉 （ICA） 高处的动脉瘤，例如与颈动脉钝性夹层相关的动脉瘤。这种动脉瘤需要高度怀疑，导致额外的断层扫描成像，并且具有可视化骨骼关系和解剖标志的优势，这对于决定病变是否被视为“手术无法进入”并需要血管内介入至关重要。^6-7

选择包括开放和血管内手术管理;1952 年首次成功切除和修复，1990 年代首次对颈动脉瘤进行血管内修复，它们继续发挥着越来越重要的作用，完全取代结扎成为唯一的手术选择。^8-9

在开放手术方案中，影响颈总动脉和颈内动脉近端三分之一的损伤是可行的。累及 ICA 远端部分的动脉瘤可能需要额外的补充剂才能获得暴露和远端控制。主要神经损伤范围在 4-20% 之间，包括面部神经、迷走神经、脊髓附件、舌下神经和舌咽神经。¹⁰

颈动脉瘤的血管内治疗具有避免困难解剖和消除高颈椎暴露需求的优势，降低了颅神经损伤和其他手术相关并发症的风险。虽然大多数颅神经功能障碍是暂时的，但在某些系列研究中，这些病变的发生率达到 20%。¹¹

治疗值得一提的是，药物治疗仅适用于特殊情况，因此我们选择了开放手术管理;鉴于动脉瘤仅限于分叉的近端部分，适合手术入路。

 手术治疗的确切适应症是：直径 >2 cm 破裂风险高的动脉瘤、压迫症状缓解、邻近结构侵蚀、感染、血栓或扩张以及中风风险高。

在年龄、动脉粥样硬化和高血压的危险因素中，颈动脉瘤的数据与腹主动脉瘤同时存在。大约四分之一的颈动脉瘤患者也有腹主动脉瘤。根据危险因素，建议 65 岁的男性通过腹主动脉超声检查进行额外筛查。¹²

我们根据动脉瘤的解剖结构发现了五种不同类型的颈动脉瘤。这种分类系统如图 2 所示，并且在外科文献中已被证明可用于描述形态学以及选择特定手术方法的基础。类型如下：

1. I 型颈动脉瘤是颈动脉球上方颈内动脉的短而孤立的动脉瘤。
2. II 型颈动脉瘤是颈内动脉的长动脉瘤，从颈动脉球一直延伸到 Blaisdell 线，即乳突和颌角之间的线。
3. III 型颈动脉瘤是近端颈内动脉和颈动脉分叉的动脉瘤。
4. IV 型颈动脉瘤是累及颈总动脉和颈内动脉的广泛动脉瘤。
5. V 型颈动脉瘤是颈总动脉的孤立动脉瘤。¹³

图 2.颅外颈动脉瘤的 Attigah 分类。

出于这个原因，必须使用我们在基于传统颈动脉内膜切除术方法的 1 型颈动脉瘤外科手术中方案化的相同影像学研究来执行手术计划。

在手术过程中，解剖周围的纤维化组织，分离并暴露动脉瘤壁直至识别。

一旦确定了动脉瘤以及颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的结构，首先进行颈外夹闭，以避免颈内夹闭时间过长。手术区域的暴露如图 3 所示。

图 3.手术暴露图像。颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉的参考，分叉近端有动脉瘤。

颈外动脉在其远端部分结扎，吻合口口保留在近端部分。

随后，从动脉瘤的下限和上限夹住颈总动脉和颈内动脉进行动脉瘤缝合术，并结扎颈内动脉的近端起点。在近端颈外动脉和远端颈内动脉上使用降落伞技术，采用双臂、不可吸收的单丝血管缝合进行吻合术，获得动脉瘤排除和颈外转位。

它显示了干预前后从颈总动脉到颈内动脉的比较重建图像（图 4 和 4）。

图 4.干预前后的比较重建。 （A） 术前从颈总动脉到颈内动脉的 3D 比较（箭头）重建图像。（B） 干预后。

图 5.中心线比较。（A） 术前从颈总动脉到颈内动脉的中心线比较（箭头）重建图像。（B） 干预后。

对于此程序，必须有一个血管托盘，以及始终进行血管缝合和神经系统监测。

没什么可透露的。

本视频文章中引用的患者已同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

衷心感谢编辑 José Luis Guzmán Colorado，他是最终视频编辑的成像主管。

衷心感谢翻译助理 Jonathan Monge Duarte 和 Yarazi Mayan Carrasco Arredondo，以及图像重建的 Joel Alonso Rivero Anchondo 和 Jesus Antonio Loya Silva，以及所有 JOMI 员工。