Ekstrakraniyal İnternal Karotis Arter Anevrizmasının Transservikal Açık Onarımı

Hipertansiyon ve diabetes mellitus öyküsü olan 66 yaşında erkek hastada, sol internal karotide bağlı, bifurkasyonun proksimal kısmı ile sınırlı, 1.8 cm'lik karotis sakküler anevrizması olgusunu sunuyoruz, açık cerrahi teknikle başarılı bir şekilde tedavi ediliyor. Karotis arterin ekstrakraniyal anevrizmaları nadirdir ve ateroskleroz, travma, enfeksiyon veya diğer faktörlerden kaynaklanabilir. Bu anevrizmalar, karotis arterin çapında bir artış ile karakterizedir ve emboli veya yırtılma gibi komplikasyonları önlemek için tedavi gerektirebilir. Tedavi açık cerrahi veya endovasküler teknikleri içerebilir ve tedavi seçimi, anevrizmanın yeri ve boyutu gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Seçilmiş vakalarda medikal tedavi de düşünülebilir. Tanı, dupleks ultrason, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme gibi görüntüleme testleri ile konur. En iyi tedavi seçeneğini belirlemek ve komplikasyonları önlemek için dikkatli bir değerlendirme yapmak önemlidir.

Karotis anevrizması; karotis hastalığı; arteriyel hipertansiyon.

Arteriyel anevrizma, arterin beklenen normal çapına göre çapı en az %50 artmış bir arter olarak tanımlanır. Karotis arter anevrizması hipertansiyon, ateroskleroz, travma, diseksiyon, lokal enfeksiyon sonucu veya karotis endarterektomi sonrası ortaya çıkabilir.

1900'den 2014'e kadar yapılan bazı sistematik incelemeler, 1322 ECAA'lı 1239 hasta bildirmiştir. ¹

Farklı etiyolojilerin insidansı esas olarak hastaların sevk ve seçimine bağlıdır. Bununla birlikte, son yıllarda dejeneratif anevrizmaların insidansında %50-60'a varan bir artış ve enfeksiyöz etiyoloji insidansında bir azalma olmuştur. ²

Gerçek insidans bilinmemektedir, ancak onarım, ekstrakraniyal serebrovasküler hastalık için yapılan prosedürlerin sadece% 0.6-3.8'ini temsil eder ve muhtemelen tüm karotis hastalığının% <2'sidir. ^3,4 Bu nedenle, bu patolojinin insidansının bilinmesine katkıda bulunmak için bu olguyu sunuyoruz.

Yakın zamanda tanı konmuş arteriyel hipertansiyon, Evre II, yerleşik bir tedavi olmaksızın ve yakın zamanda tanı konmuş Tip 2 Diabetes Mellitus öyküsü olan 66 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Sigara içme öyküsü yok. Alerji yok, daha önce ameliyat yok. Ağrı veya fokalizasyon verileri olmadan 1 yıllık evrimin sol boynunda pulsatil kitle nedeniyle anjiyoloji ile referans konsültasyonu için gönderildi.

Hasta, sol boynun lateral bölgesinde, nabız atan bir kitle ile hacim artışı gösterir. Palpasyonda ağrılı değildir, G3 sol karotis nabız ile sıkıştırılamaz. Hedefleme verilerini sunmadan. Bu nedenle bir görüntüleme çalışması ile protokolize edilir.

Karotis anevrizmalarının semptomları bulundukları yere, boyutlarına ve etiyolojilerine bağlı olarak değişir. En sık görülen bulgu, hastaların %93'ünde ilk semptom olan ağrısız pulsif servikal kitledir. Karotis bifurkasyonunda veya proksimal olarak ortaya çıkan anevrizmalar kolayca ele edilebilir ve genellikle herhangi bir tanısal zorluk göstermezler. Kafatasının tabanına yakın iç karotis arterden kaynaklananlar tanısal sorunlara neden olabilir. Posterior farenksin kronik tek taraflı şişmesi, özellikle diğer fiziksel, garip veya atipik belirtiler olmadığında şüphe seviyesini yükseltmelidir. ⁵

Hastanın anjiyotomografyasında şu bulgu mevcut: Sol internal karotis arter ve ameliyat öncesi bifurkasyonun proksimal kısmı ile sınırlı, en büyük çapı 1.8 cm olan sakküler tip anevrizma. Hasta tomografi görüntülemesi Şekil 1'de görülebilir.

Şekil 1. Tomografi görüntüleri. (A) Sakküler morfolojiye sahip sol internal karotis arter anevrizması kanıtı olan koronal kesit. (B) En büyük çapı 1.8 cm olan sol internal karotis arter anevrizması kanıtı olan aksiyel kesit. (C) Üç boyutlu rekonstrüksiyon. (D) Aterosklerotik plaklı sol internal karotis arter anevrizması kanıtı olan sagital kesit.

Unutmamak gerekir ki, klinik şüphe indeksinin yüksek olduğu durumlarda, bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA), anevrizma tanısı ve anatomik yapıların tanımlanması için "altın" bir standarttır.

Künt servikal karotis diseksiyonu ile ilişkili olanlar gibi distal internal karotis arterde (ICA) yüksekte bulunan anevrizmalar, ultrason tarafından herkesin bildiği gibi gözden kaçar. Bu tür anevrizmalar, tomografi ile ek görüntülemeye yol açan yüksek bir şüphe indeksi gerektirir ve bir lezyonun "cerrahi olarak erişilemez" olarak kabul edilip edilmediğine ve endovasküler müdahale gerektirip gerektirmediğine karar vermede kritik olan kemik ilişkilerini ve anatomik işaretleri görselleştirme avantajına sahiptir. ^6-7 arası

Seçenekler arasında açık ve endovasküler cerrahi yönetim; İlk başarılı rezeksiyon ve onarım 1952 yılında, ilk kez karotis anevrizmaları için endovasküler onarım ise 1990'lı yıllarda olmuştur ve tek cerrahi seçenek olarak ligasyonun tamamen yerini alarak giderek daha önemli bir rol oynamaya devam etmektedirler. ^8-9

Açık cerrahi seçenek dahilinde, ana karotis arteri ve internal karotis arterin proksimal üçte birini etkileyen yaralanmalar için mümkündür. İKA'nın distal kısımlarını içeren anevrizmalar, maruziyet ve distal kontrol elde etmek için ek takviyeler gerektirebilir. Majör sinir yaralanmaları yüz, vagus, spinal aksesuar, hipoglossal ve glossofaringeal sinirler dahil olmak üzere %4-20 arasında değişir. ¹⁰

Karotis anevrizmalarının endovasküler tedavisi, zor diseksiyondan kaçınma ve yüksek servikal maruziyet ihtiyacını ortadan kaldırma, kraniyal sinir yaralanmaları ve diğer prosedürle ilgili komplikasyon riskini azaltma avantajları sunar. Kraniyal sinir disfonksiyonunun çoğu geçici olmakla birlikte, bu lezyonların görülme sıklığı bazı serilerde %20'lere ulaşmaktadır. ¹¹

Tedavi Tıbbi tedavilerin sadece özel durumlarda endike olduğunu belirtmekte fayda var, bu nedenle açık cerrahi yönetimi tercih ettik; Anevrizmanın bifurkasyonun proksimal kısmı ile sınırlı olduğu göz önüne alındığında, cerrahi bir yaklaşım için uygundur.

Cerrahi  tedavi için kesin endikasyonlar şunlardır: >2 cm çapında yırtılma riski yüksek anevrizmalar, kompresyon semptomlarının hafiflemesi, bitişik yapılara erozyon, enfeksiyon, trombüs veya genişleme ve yüksek inme riski.

Yaş, ateroskleroz ve hipertansiyon risk faktörlerinde karotis anevrizması verileri abdominal anevrizma aort ile eş zamanlıdır. Karotis anevrizması olan hastaların yaklaşık dörtte birinde abdominal anevrizma aortu da vardır. Abdominal aort ultrasonografisi ile ek tarama yapıldı ve risk faktörlerine göre 65 yaş arası erkekler için önerildi. ¹²

Anevrizmanın anatomisine dayanarak beş farklı karotis anevrizması türü bulduk. Bu sınıflandırma sistemi Şekil 2'de görülebilir ve cerrahi literatürde morfolojiyi tanımlamanın yanı sıra belirli bir cerrahi yaklaşımı seçmenin temelini oluşturmak için yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Türler aşağıdaki gibidir:

1. Tip I karotis anevrizmaları, karotis ampulünün üzerindeki internal karotis arterin kısa, izole anevrizmalarıdır.
2. Tip II karotis anevrizmaları, iç karotis arterin uzun anevrizmalarıdır ve karotis ampulünden mastoid süreç ile çenenin açısı arasındaki çizgi olan Blaisdell çizgisine kadar uzanır.
3. Tip III karotis anevrizmaları, proksimal internal karotis arter anevrizmaları ve karotis bifurkasyonudur.
4. Tip IV karotis anevrizmaları, ana karotis arter ve internal karotis arteri tutan yaygın anevrizmalardır.
5. Tip V karotis anevrizmaları, ana karotis arterin izole anevrizmalarıdır. ¹³

Şekil 2. Ekstrakraniyal karotis arter anevrizmalarının attigah sınıflaması.

Bu nedenle, konvansiyonel karotis endarterektomi yaklaşımına dayanan tip 1 karotis anevrizması için cerrahi prosedürümüzde protokolize edilen aynı görüntüleme çalışmasını kullanarak cerrahi planlamanın yapılması önemlidir.

Ameliyat sırasında çevre fibrotik dokular diseke edildi ve anevrizma duvarları ayrıldı ve tanımlanana kadar açığa çıkarıldı.

Anevrizmanın yanı sıra ana karotis arter, internal karotis arter ve dış karotis arterin yapısı belirlendikten sonra, internal karotis klempleme ile uzun süre kalmaması için önce eksternal karotis klemplemesi yapılır. Cerrahi alanın maruziyeti Şekil 3'te görülebilir.

Şekil 3. Cerrahi maruziyetin görüntüsü. Bifurkasyonun proksimal kısmında anevrizma ile ortak karotis arter, eksternal karotis arter ve internal karotis arter referansı.

Dış karotid arter distal kısmında bağlanır ve proksimal kısımda anastomoz ağzı korunur.

Daha sonra anevrizmanın alt ve üst sınırından anevrizma için ana ve internal karotis arter klemplenir ve internal karotisin proksimal orijini bağlanır. Anastomoz, proksimal eksternal karotis arter ve distal internal karotis arter üzerine paraşüt tekniği kullanılarak çift kollu, emilmeyen monofilament vasküler sütür ile anevrizma dışlanarak ve eksternal karotis transpozisyonu alınarak yapıldı.

Ve girişim öncesi ve sonrası ana karotis arterden internal karotis artere kadar karşılaştırmalı rekonstrüksiyon görüntüleri (Şekil 4 ve 4) göstermektedir.

Şekil 4. Müdahale öncesi ve sonrası karşılaştırmalı rekonstrüksiyon. (A) Ameliyat öncesi ana karotis arterden internal karotis artere 3D karşılaştırmalı (ok) rekonstrüksiyon görüntüleri. (B) Müdahaleden sonra.

Şekil 5. Merkez Çizgisi Karşılaştırmalı. (A) Ameliyat öncesi ana karotis arterden internal karotis artere merkez çizgisi karşılaştırmalı (ok) rekonstrüksiyon görüntüleri. (B) Müdahaleden sonra.

Bu prosedür için her zaman vasküler sütürler ve nörolojik izlemenin yanı sıra vasküler bir tepsiye sahip olmak önemlidir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onay vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Editör José Luis Guzmán Colorado'ya, son video düzenleme için görüntüleme başkanına içten bir teşekkür ederiz.

Çeviri asistanları Jonathan Monge Duarte ve Yarazi Mayan Carrasco Arredondo'ya ve görüntü rekonstrüksiyonu için Joel Alonso Rivero Anchondo ve Jesus Antonio Loya Silva'ya ve tüm JOMI personeline içten teşekkürlerimizi sunarız.