Reparo Aberto Transcervical de Aneurisma Extracraniano da Artéria Carótida Interna

Apresentamos o caso de um aneurisma sacular carotídeo de 1,8 cm dependente da carótida interna esquerda, limitado à porção proximal da bifurcação em um homem de 66 anos com história de hipertensão e diabetes mellitus, tratado com sucesso com técnica cirúrgica aberta. Os aneurismas extracranianos da artéria carótida são raros e podem ser causados por aterosclerose, trauma, infecção ou outros fatores. Esses aneurismas são caracterizados por um aumento no diâmetro da artéria carótida e podem exigir tratamento para prevenir complicações como embolia ou ruptura. O tratamento pode incluir cirurgia aberta ou técnicas endovasculares, e a escolha do tratamento depende de vários fatores, como a localização e o tamanho do aneurisma. O tratamento clínico também pode ser considerado em casos selecionados. O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem, como ultrassonografia duplex, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. É importante realizar uma avaliação criteriosa para determinar a melhor opção de tratamento e prevenir complicações.

Aneurisma carotídeo; doença carotídea; hipertensão arterial.

O aneurisma arterial é definido como uma artéria que tem pelo menos um aumento de 50% no diâmetro em comparação com o diâmetro normal esperado da artéria. O aneurisma da artéria carótida pode ocorrer como resultado de hipertensão, aterosclerose, trauma, dissecção, infecção local ou após endarterectomia carotídea.

Algumas revisões sistemáticas de 1900 a 2014 relataram 1239 pacientes com 1322 EACs. ¹

A incidência de várias etiologias depende principalmente do encaminhamento e seleção dos pacientes. No entanto, nos últimos anos, houve um aumento na incidência de aneurismas degenerativos de até 50-60% e uma diminuição na incidência de etiologia infecciosa. ^algarismo

A verdadeira incidência é desconhecida, mas o reparo representa apenas 0.6–3.8% dos procedimentos realizados para doença cerebrovascular extracraniana e provavelmente é <2% de todas as doenças carotídeas. ^3,4 Por esse motivo, relatamos este caso para contribuir com o conhecimento da incidência dessa patologia.

Apresenta-se o caso de um homem de 66 anos com história de hipertensão arterial recentemente diagnosticada, estágio II, sem tratamento estabelecido, bem como Diabetes Mellitus tipo 2 recentemente diagnosticado sem tratamento estabelecido. Sem história de tabagismo. Sem alergias, sem cirurgias anteriores. Encaminhado para consulta de referência com angiologia devido a massa pulsátil no colo esquerdo de 1 ano de evolução sem dados de dor ou focalização.

O paciente apresenta aumento de volume na região lateral do pescoço esquerdo, massa pulsátil. Não é doloroso à palpação, não é compressível com pulso carotídeo esquerdo G3. Sem apresentar dados de segmentação. Portanto, é protocolado com um estudo de imagem.

Os sintomas dos aneurismas carotídeos variam dependendo de sua localização, tamanho e etiologia. O achado mais comum é uma massa cervical pulsátil indolor, que foi o sintoma inicial em 93% dos pacientes. Os aneurismas que surgem na bifurcação carotídea ou proximal a ela são facilmente palpáveis e geralmente não apresentam dificuldade diagnóstica. Aqueles que surgem da artéria carótida interna perto da base do crânio podem causar problemas de diagnóstico. Um edema unilateral crônico da faringe posterior deve aumentar o nível de suspeita, especialmente quando outros sinais físicos, estranhos ou atípicos estão ausentes. ⁵

A angiotomografia do paciente apresenta o seguinte achado: artéria carótida interna esquerda com aneurisma do tipo sacular medindo 1,8 cm em seu maior diâmetro e limitada à porção proximal da bifurcação antes da cirurgia. A tomografia do paciente pode ser vista na Figura 1.

Figura 1. Imagens de tomografia. (A) Corte coronal com evidência de aneurisma da artéria carótida interna esquerda com morfologia sacular. (B) Corte axial com evidência de aneurisma da artéria carótida interna esquerda de 1,8 cm de maior diâmetro. (C) Reconstrução tridimensional. (D) Corte sagital com evidência de aneurisma da artéria carótida interna esquerda com placa aterosclerótica.

Devemos lembrar que, no caso de um alto índice de suspeita clínica, a angiotomografia computadorizada (angiotomografia) é um padrão "ouro" para o diagnóstico de aneurisma e definição de estruturas anatômicas.

Aneurismas localizados no alto da artéria carótida interna distal (ACI), como aqueles associados à dissecção contusa da carótida cervical, são notoriamente ignorados pela ultrassonografia. Esses aneurismas requerem um alto índice de suspeita, levando a exames de imagem adicionais com tomografia e têm a vantagem de visualizar relações ósseas e pontos anatômicos, que são críticos para decidir se uma lesão é considerada "cirurgicamente inacessível" e requer intervenção endovascular. ^6-7

Entre as opções estão o tratamento cirúrgico aberto e endovascular; A primeira ressecção e reparo bem-sucedidos foram em 1952 e o reparo endovascular pela primeira vez para aneurismas carotídeos na década de 1990, e eles continuam a desempenhar um papel cada vez mais importante, substituindo completamente a ligadura como a única opção cirúrgica. ^8-9

Dentro da opção cirúrgica aberta, é viável para lesões que acometem a artéria carótida comum e o terço proximal da artéria carótida interna. Os aneurismas que envolvem porções distais da ACI podem necessitar de suplementos adicionais para obter exposição e controle distal. As lesões nervosas maiores variam entre 4 e 20%, incluindo os nervos facial, vago, acessório espinhal, hipoglosso e glossofaríngeo. ¹⁰

O tratamento endovascular dos aneurismas carotídeos oferece as vantagens de evitar dissecção difícil e eliminar a necessidade de alta exposição cervical, reduzindo o risco de lesões de nervos cranianos e outras complicações relacionadas ao procedimento. Embora a maioria das disfunções de nervos cranianos seja temporária, a incidência dessas lesões chega a 20% em algumas séries. ¹¹

Tratamento Vale a pena especificar que as terapias medicamentosas são indicadas apenas em casos especiais, por isso optamos pelo tratamento cirúrgico aberto; dado que o aneurisma foi limitado à porção proximal da bifurcação, adequado para uma abordagem cirúrgica.

As  indicações exatas para o tratamento cirúrgico são: aneurismas com alto risco de ruptura diâmetro >2 cm, alívio dos sintomas compressivos, erosão em estruturas adjacentes, infecção, trombo ou expansão e alto risco de acidente vascular cerebral.

No fator de risco idade, aterosclerose e hipertensão, os dados de aneurisma carotídeo são concomitantes com aneurisma de aorta abdominal. Cerca de um quarto dos pacientes com aneurismas da carótida também têm aneurisma da aorta abdominal. A triagem adicional foi realizada por ultrassonografia da aorta abdominal é recomendada para homens com 65 anos de idade por fatores de risco. ¹²

Encontramos cinco tipos diferentes de aneurisma carotídeo com base na anatomia do aneurisma. Esse sistema de classificação pode ser visto na Figura 2 e tem se mostrado útil na literatura cirúrgica para descrever a morfologia, bem como a base para a seleção de uma abordagem cirúrgica específica. Os tipos são os seguintes:

1. Os aneurismas carotídeos tipo I são aneurismas curtos e isolados da artéria carótida interna acima do bulbo carotídeo.
2. Os aneurismas carotídeos tipo II são aneurismas longos da artéria carótida interna, que vão do bulbo carotídeo até a linha de Blaisdell, que é a linha entre o processo mastóideo e o ângulo da mandíbula.
3. Os aneurismas carotídeos tipo III são aneurismas da artéria carótida interna proximal e da bifurcação carotídea.
4. Os aneurismas carotídeos do tipo IV são aneurismas extensos que envolvem a artéria carótida comum e a artéria carótida interna.
5. Os aneurismas da carótida do tipo V são aneurismas isolados da artéria carótida comum. ¹³

Figura 2. Classificação Attigah de Aneurismas da Artéria Carótida Extracraniana.

Por esse motivo, é essencial realizar o planejamento cirúrgico utilizando o mesmo estudo de imagem que foi protocolado em nosso procedimento cirúrgico para aneurisma carotídeo tipo 1 com base em uma abordagem convencional de endarterectomia carotídea.

Durante a operação, os tecidos fibróticos circundantes foram dissecados e as paredes do aneurisma foram separadas e expostas até serem identificadas.

Uma vez identificado o aneurisma, bem como a estrutura da artéria carótida comum, artéria carótida interna e artéria carótida externa, o pinçamento da carótida externa é realizado primeiro para evitar tempo prolongado com o pinçamento da carótida interna. A exposição do campo cirúrgico pode ser observada na Figura 3.

Figura 3. Imagem de exposição cirúrgica. Referência de artéria carótida comum, artéria carótida externa e artéria carótida interna com aneurisma na porção proximal da bifurcação.

A artéria carótida externa é ligada em sua porção distal, e a boca anastomótica é preservada na porção proximal.

Posteriormente, a artéria carótida comum e interna é pinçada a partir dos limites inferior e superior do aneurisma para aneurismafia, e a origem proximal da carótida interna é ligada. A anastomose foi realizada com sutura vascular monofilamentar não absorvível de duplo braço pela técnica de pára-quedas na artéria carótida externa proximal e artéria carótida interna distal, obtendo-se exclusão do aneurisma e transposição da carótida externa.

E mostra imagens comparativas de reconstrução (Figuras 4 e 4) da artéria carótida comum para a artéria carótida interna antes e após a intervenção.

Figura 4. Reconstrução comparativa antes e depois da intervenção. (A) Imagens de reconstrução comparativas (seta) em 3D da artéria carótida comum à artéria carótida interna antes da cirurgia. (B) Após a intervenção.

Figura 5. Comparativo de linha de centro. (A) Imagens de reconstrução comparativa (seta) da artéria carótida comum à artéria carótida interna antes da cirurgia. (B) Após a intervenção.

Para este procedimento, é essencial ter uma moldeira vascular, bem como suturas vasculares e monitorização neurológica sempre.

Nada a divulgar.

O paciente referenciado neste artigo em vídeo deu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que as informações e imagens serão postadas online.

Um sincero agradecimento ao editor, José Luis Guzmán Colorado, chefe de imagem para edição final do vídeo.

Um sincero agradecimento a Jonathan Monge Duarte e Yarazi Mayan Carrasco Arredondo, assistentes de tradução, e Joel Alonso Rivero Anchondo e Jesus Antonio Loya Silva pela reconstrução da imagem, e a toda a equipe da JOMI.