두개외 내경동맥 동맥류의 경추 개방 수리
Main Text
고혈압 및 진성 당뇨병 병력이 있는 66세 남성의 왼쪽 내경동맥에 의존하는 1.8cm 경동맥류가 분기점의 근위 부분으로 제한되어 개복 수술 기법으로 성공적으로 관리된 사례를 제시합니다. 경동맥의 두개외 동맥류는 드물며 죽상동맥경화증, 외상, 감염 또는 기타 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 동맥류는 경동맥의 직경이 증가하는 것이 특징이며 색전증이나 파열과 같은 합병증을 예방하기 위해 치료가 필요할 수 있습니다. 치료에는 개복 수술 또는 혈관 내 기술이 포함될 수 있으며 치료 선택은 동맥류의 위치 및 크기와 같은 여러 요인에 따라 달라집니다. 일부 사례에서는 의학적 관리도 고려될 수 있습니다. 진단은 이중 초음파, 컴퓨터 단층 촬영 또는 자기 공명 영상과 같은 영상 검사를 통해 이루어집니다. 최상의 치료 옵션을 결정하고 합병증을 예방하기 위해 신중한 평가를 수행하는 것이 중요합니다.
경동맥류; 경동맥 질환; 동맥 고혈압.
동맥류는 동맥의 예상 정상 직경에 비해 직경이 50% 이상 증가한 동맥으로 정의됩니다. 경동맥류는 고혈압, 죽상동맥경화증, 외상, 박리, 국소 감염 또는 경동맥 내막 절제술 후에 발생할 수 있습니다.
1900년부터 2014년까지의 일부 체계적 문헌고찰에서는 1,322명의 ECAA를 가진 1,239명의 환자를 보고했다. 1 개
다양한 병인의 발생률은 주로 환자의 의뢰 및 선택에 달려 있습니다. 그러나 최근 몇 년 동안 퇴행성 동맥류의 발병률이 최대 50-60%까지 증가하고 감염성 원인의 발병률이 감소하고 있습니다. 2 개
정확한 발병률은 알려져 있지 않지만, 두개외 뇌혈관 질환으로 시행되는 시술의 0.6-3.8%에 불과하며 모든 경동맥 질환의 <2%에 불과할 것으로 추정됩니다. 3,4 이러한 이유로 우리는 이 병리학의 발병률에 대한 지식에 기여하기 위해 이 사례를 보고합니다.
최근에 동맥 고혈압 진단을 받았으나 치료법이 확립되지 않은 2기 당뇨병 병력이 있는 66세 남성과 치료법이 확립되지 않은 최근 진단된 제2형 당뇨병 증서를 제시합니다. 흡연 이력이 없습니다. 알레르기가 없고 이전에 수술을 받은 적이 없습니다. 통증이나 국소화 데이터가 없는 진화 1년 후 왼쪽 목에 박동성 종괴가 있어 혈관학과의 참조 상담을 위해 보내졌습니다.
환자는 왼쪽 목의 측면 영역에서 부피가 증가하고 덩어리가 맥동합니다. 촉진 시 통증이 없으며 G3 좌측 경동맥 맥박으로 압축되지 않습니다. 타겟팅 데이터를 표시하지 않습니다. 따라서 이미징 연구로 프로토콜화됩니다.
경동맥류의 증상은 위치, 크기, 병인에 따라 다릅니다. 가장 흔한 소견은 통증 없이 맥박이 뛰는 자궁경부 종괴로, 환자의 93%에서 초기 증상이었습니다. 경동맥 분기점 또는 그 근위부에서 발생하는 동맥류는 쉽게 만져질 수 있으며 일반적으로 진단에 어려움이 없습니다. 두개골 기저부 근처의 내부 경동맥에서 발생하는 질환은 진단 문제를 일으킬 수 있습니다. 후인두의 만성적인 편측 부종은 특히 다른 신체적, 이상하거나 비정형적인 징후가 없는 경우 의심 수준을 높여야 합니다. 5 개
환자의 혈관단층촬영술은 다음과 같은 소견을 제시합니다: 좌측 내경동맥은 가장 큰 직경이 1.8cm이고 수술 전 분기점의 근위 부분으로 제한되는 천류형 동맥류가 있습니다. 환자 단층 촬영 영상은 그림 1에서 볼 수 있습니다.
그림 1. 단층 촬영 이미지. (A) 좌측 내부 경동맥 동맥류의 증거가 있는 관상 절편과 주머니 모양. (B) 최대 직경이 1.8cm인 좌측 내경동맥류의 증거가 있는 축 단면. (C) 3차원 재구성. (D) 죽상동맥 플라크가 있는 좌측 내부 경동맥 동맥류의 증거가 있는 시상 섹션.
임상적 의심 지수가 높은 경우 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)이 동맥류 진단 및 해부학적 구조 정의를 위한 "황금" 표준이라는 점을 기억해야 합니다.
뭉툭한 경추 경동맥 박리와 관련된 동맥류와 같이 원위 내경동맥(ICA)의 높은 곳에 위치한 동맥류는 초음파로 놓치는 것으로 악명이 높습니다. 이러한 동맥류는 단층 촬영을 통한 추가 영상으로 이어지는 높은 의심 지수를 필요로 하며, 병변이 "외과적으로 접근할 수 없는" 것으로 간주되고 혈관 내 개입이 필요한지 여부를 결정하는 데 중요한 뼈 관계 및 해부학적 랜드마크를 시각화할 수 있는 이점이 있습니다. 6-7
옵션 중에는 개복 및 혈관 내 수술 관리가 있습니다. 1952년에 처음으로 성공적인 절제 및 복원이 이루어졌고 1990년대에 처음으로 경동맥류에 대한 혈관 내 복원이 이루어졌으며, 결찰술이 유일한 수술 옵션으로 완전히 대체되면서 점점 더 중요한 역할을 하고 있습니다. 8-9
개복 수술 옵션 내에서 총경동맥과 내경동맥의 근위 3분의 1에 영향을 미치는 부상에 대해 실현 가능합니다. ICA의 원위 부분을 침범하는 동맥류는 노출 및 원위 조절을 위해 추가 보충제가 필요할 수 있습니다. 주요 신경 손상은 4-20 % 사이이며, 안면 신경, 미주 신경, 척추 부속 신경, 설하 신경 및 설인두 신경을 포함합니다. 10명
경동맥류의 혈관 내 치료는 어려운 절개를 피하고 높은 자궁 경부 노출의 필요성을 제거하여 뇌 신경 손상 및 기타 시술 관련 합병증의 위험을 줄이는 이점을 제공합니다. 대부분의 뇌신경 기능 장애는 일시적이지만 일부 계열에서는 이러한 병변의 발생률이 20%에 이릅니다. 11명
치료 의학적 치료는 특별한 경우에만 적용된다는 점을 명시하는 것이 중요하므로 우리는 개방적인 수술 관리를 선택했습니다. 동맥류가 분기의 근위 부분으로 제한되었다는 점을 감안할 때 외과적 접근에 적합합니다.
수술적 관리의 정확한 적응증은 파열 직경 >2cm의 동맥류, 압박 증상의 완화, 인접 구조물로의 침식, 감염, 혈전 또는 팽창 및 뇌졸중의 위험이 높은 것입니다.
노화, 죽상동맥경화증, 고혈압의 위험인자에서 경동맥류의 데이터는 복부동맥류 대동맥과 동반된다. 경동맥류 환자의 약 4분의 1은 복부 동맥류 대동맥도 가지고 있습니다. 복부 대동맥의 초음파검사로 추가 검사를 시행하였으며, 위험인자에 따라 65세 남성의 경우 권장된다. 12명
우리는 동맥류의 해부학적 구조에 따라 5가지 다른 유형의 경동맥류를 발견했습니다. 이 분류 체계는 그림 2에서 볼 수 있으며, 수술 문헌에서 형태학을 설명하고 특정 수술 접근법을 선택하는 기초로 유용하다는 것이 입증되었습니다. 유형은 다음과 같습니다.
- I형 경동맥류는 경동맥구 위쪽에 있는 내경동맥의 짧고 고립된 동맥류입니다.
- II형 경동맥류는 내경동맥의 긴 동맥류로, 경동맥근에서 유양돌기와 턱의 각도 사이의 선인 Blaisdell's line까지 이어집니다.
- III형 경동맥류는 근위 내경동맥과 경동맥 분기점의 동맥류입니다.
- IV형 경동맥류는 총경동맥과 내경동맥을 침범하는 광범위한 동맥류입니다.
- V형 경동맥류는 총경동맥의 고립성 동맥류입니다. 13명
그림 2. Attigah 두개외 경동맥 동맥류의 분류.
이러한 이유로, 기존의 경동맥 내막 절제술 접근법을 기반으로 한 제1형 경동맥류에 대한 수술 절차에서 프로토콜화된 것과 동일한 이미징 연구를 사용하여 수술 계획을 수행하는 것이 필수적입니다.
수술 중에는 주변의 섬유화 조직을 절제하고 동맥류 벽을 분리하여 식별할 때까지 노출시켰습니다.
동맥류와 총경동맥, 내경동맥, 외경동맥의 구조를 확인한 후에는 내경동맥 클램핑으로 시간이 오래 걸리는 것을 방지하기 위해 먼저 외경동맥 클램핑을 시행합니다. 수술 필드의 노출은 그림 3에서 볼 수 있습니다.
그림 3. 수술 노출 이미지. 총경동맥(common carotid artery), 외경동맥(external carotid artery), 내경동맥(internal carotid artery)과 분기구의 근위부에 동맥류가 있는 참조.
외부 경동맥은 원위 부분에 결찰되어 있고 문합 구는 근위 부분에 보존되어 있습니다.
그 후, 동맥류의 하한부와 상한선에서 총경동맥과 내경동맥을 고정하고 내경동맥의 근위 기원을 결찰합니다. 문합술은 근위 외부 경동맥 및 원위 내부 경동맥에 낙하산 기술을 사용하여 이중 암, 비흡수성 모노필라멘트 혈관 봉합사로 수행되었으며 동맥류 배제 및 외부 경동맥 전위를 얻었습니다.
그리고 중재 전후의 총경동맥에서 내경동맥까지의 비교 재건 이미지(그림 4 및 4)를 보여줍니다.
그림 4. 중재 전과 후의 비교 재구성. (A) 수술 전 총경동맥에서 내경동맥까지의 3D 비교(화살표) 재건 이미지. (B) 중재 후.
그림 5. 중심선 비교. (A) 수술 전 총경동맥에서 내경동맥까지의 중심선 비교(화살표) 재건 이미지. (B) 중재 후.
이 시술을 위해서는 혈관 트레이와 혈관 봉합사 및 신경 모니터링이 항상 필수적입니다.
공개할 것이 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
최종 비디오 편집을 위한 이미징 책임자인 José Luis Guzmán Colorado 편집자에게 진심으로 감사드립니다.
번역 보조를 맡은 Jonathan Monge Duarte와 Yarazi Mayan Carrasco Arredondo, 이미지 재구성을 담당한 Joel Alonso Rivero Anchondo와 예수 Antonio Loya Silva, 그리고 모든 JOMI 직원들에게 진심으로 감사드립니다.
Citations
- Welleweerd JC, den Ruijter HM, Nelissen BG, et al. 두개외 경동맥류 관리. Eur J Vasc Endovasc 외과 2015년; 50(2):141-147. doi:10.1016/j.ejvs.2015.05.002입니다.
- Attigah N, Külkens S, Zausig N, Hansmann J, Ringleb P, Hakimi M, et al. 두개외 경동맥 동맥류의 수술 요법: 24년 동안의 장기 결과. Eur J Vasc Endovasc 외과 2009년; 37(2):127-133. doi:10.1016/j.ejvs.2008.10.020입니다.
- 엘 - Sabrout R, Cooley DA. 두개외 경동맥 동맥류: 텍사스 심장 연구소 경험. J Vasc 외과 2000; 31(4):702-712. 도:10.1067/mva.2000.104101.
- Welleweerd JC, den Ruijter HM, Nelissen BG, Moll FL, de Borst GJ. 두개외 경동맥 동맥류 관리. Eur J Vasc Endovasc 외과 2015; 50(2):141-147. doi:10.1016/j.ejvs.2015.05.002입니다.
- Zhou W, Huang M, Schanzer A 등 경동맥 동맥류 : 20 년에 걸친 관리의 진화. J Vasc 외과 2006; 43(3):493-496. 도:10.1016/j.jvs.2005.11.023.
- 카토 K, 토무라 N, 다카하시 S 외 내부 경동맥의 풍선 폐색 검사: 그루터기 압력 및 99mTc-HMPAO SPECT와의 상관관계. 액타 라디오. 2006; 47(10):1073-1078. 도:10.1080/02841850600977745.
- Ritenour A, Bush R. 경동맥 동맥류. 에서: Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford의 혈관 수술 및 혈관 내 치료. 10판 필라델피아, 펜실베이니아 엘스비어; 2022:1277-1289. ISBN: 978-0-323-77557-1.
- Pourhassan S, Grotemeyer D, Fokou M 등 소아의 두개외 경동맥 동맥류: 4명의 환자에 대한 단일 센터 경험 및 문헌 검토. J Pediatr 외과 2007; 42(11):1961-1968년. doi:10.1016/j.jpedsurg.2007.07.052입니다.
- Saatci I, Cekirge HS, Ozturk MH 등 덮개가 있는 스텐트를 사용한 내부 경동맥 동맥류 치료: 중기 추적 결과가 있는 24명의 환자 경험. AJNR Am J 뉴로라디올. 2004; 25(10):1742-1749년.
- Berne JD, Dunn E, Rybicki FJ 등 16슬라이스 다중 검출기 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술은 둔한 뇌혈관 손상에 대한 스크리닝의 정확도를 향상시킵니다. J 트라우마. 2006; 60(6):1204-1209. 도:10.1097/01.ta.0000220435.55791.ce.
- Li Z, Chang G, Yao C 등 두개외 경동맥 동맥류의 혈관 내 스텐트 삽입: 체계적 검토. Eur J Vasc Endovasc 외과 2011; 42(4):419-426. doi:10.1016/j.ejvs.2011.05.008입니다.
- Wanhainen A, Verzini F, van Herzele I, et al. ESVS(European Society for Vascular Surgery) 2019 복부 대동맥류 관리에 대한 임상 진료 지침. Eur J Vasc Endovasc 외과 2019; 57(1):8-93. doi:10.1016/j.ejvs.2019.11.026입니다.
- Attigah N, Kulkens S, Zausig N 등 두개외 경동맥 동맥류의 수술 요법: 24년 동안의 장기 결과. Eur J Vasc Endovasc 외과 2009; 37(2):127-133. doi:10.1016/j.ejvs.2008.10.020입니다.
Cite this article
Romo-Ramirez MAM, Sausameda-García J, Gutiérrez-Cruz S, Johnson-Molina K, Mendoza-Romo MA, Flores-Ramirez C. 두개외 내경동맥류의 경추 개방 수리. J 메드 인사이트. 2024; 2024(460). 도:10.24296/jomi/460.
