経頸椎内頸動脈瘤の経頸部開閉修復術

左内頸動脈依存症で1.8cmの頸動脈垂れ動脈瘤の症例を提示し、高血圧および糖尿病の既往がある66歳男性の分岐近位部に限定され、開腹手術技術で成功裏に管理されました。頸動脈の頭蓋外動脈瘤はまれで、動脈硬化、外傷、感染症、その他の要因が原因となることがあります。これらの動脈瘤は頸動脈の直径が増加することを特徴とし、塞栓症や破裂などの合併症を防ぐために治療が必要になることがあります。治療には開腹手術や血管内技術が含まれることがあり、治療の選択は動脈瘤の位置や大きさなど複数の要因によって異なります。特定の症例では医療的管理も検討されることがあります。診断は、デュプレックス超音波、コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像法などの画像検査によって行われます。最適な治療法を判断し合併症を防ぐためには、慎重に評価を行うことが重要です。

頸動脈瘤;頸動脈疾患;動脈高血圧症です。

動脈瘤とは、動脈の通常の直径に比べて直径が少なくとも50%増加している動脈と定義されます。頸動脈瘤は高血圧、動脈硬化、外傷、解離、局所感染、または頸動脈内膜摘出術後に起こることがあります。

1900年から2014年までのいくつかのシステマティックレビューでは、1239人の患者と1322件のECAAが報告されています。¹

さまざまな病因の発生率は主に患者の紹介や選択によって異なります。しかし近年、変性動脈瘤の発生率は最大50〜60%に増加し、感染性病因の発生率も減少しています。²

正確な発症率は不明ですが、修復は頭蓋外脳血管疾患の手術の0.6〜3.8%に過ぎず、頸動脈疾患全体の<2%に相当します。^3,4 このため、本症を報告し、この病理の発生状況に関する知識を深めるためです。

治療法が確立されていない最近動脈高血圧症(ステージII)と最近診断された2型糖尿病の既往がある66歳男性の症例が報告されます。喫煙歴はありません。アレルギーもなく、過去の手術もありません。左首に1年経過した拍動性腫瘤のため、痛みや焦点化データなしに血管内科でのリファレンス相談を依頼しました。

患者は左首の外側の部位に体積の増加、脈動する腫瘤を示します。触診時には痛みもなく、G3左頸動脈脈拍で圧迫しにくいです。ターゲティングデータを提示せずに。したがって、画像診断検査を伴ってプロトコル化されています。

頸動脈瘤の症状は、その位置、大きさ、病因によって異なります。最も一般的な所見は痛みのない脈動する頸部の腫瘤で、これは93%の患者の初期症状でした。頸動脈分岐部またはその近位に発生する動脈瘤は容易に触診でき、一般的に診断上の困難はありません。頭蓋骨の基部近くの内頸動脈から発生するものは診断上の問題を引き起こすことがあります。後咽頭の慢性的な片側の腫れは、特に他の身体的、奇妙、または非定型的な症状がない場合、疑いの念を高めるべきです。⁵

患者の血管断層検査では、左内頸動脈に最大直径1.8cmの鞍状動脈瘤があり、手術前の分岐の近位部に限られていました。患者の断層撮影画像は図1に示されています。

図1。トモグラフィー画像。(A)冠状切開で左内頸動脈瘤の証拠があり、鞍状の形態が認められました。(B) 左内頸動脈瘤の最大直径1.8cmの証拠を伴う軸方向断片。(C) 三次元再構成。(D) 左内頸動脈瘤と動脈硬化性プラークの証拠を伴う矢状切開。

臨床疑いが高い指数がある場合、CTA(CTA)は動脈瘤の診断および解剖構造の定義において「ゴールドスタンダード」であることを忘れてはなりません。

鈍器頸動脈郭離に関連するような遠位内頸動脈(ICA)上部に位置する動脈瘤は、超音波では見逃されることがよくあります。このような動脈瘤は高い疑いの指数を必要とし、断層撮影による追加画像検査が必要であり、骨の関係や解剖学的ランドマークを可視化できるため、病変が「外科的にアクセス不可能」とみなされ、血管内介入が必要かどうかを判断する上で重要です。^6-7

選択肢には開腹手術および血管内外科治療、最初の成功した切除と修復は1952年、1990年代には頸動脈瘤に対する血管内修復術が初めて行われ、結紮術が唯一の外科的選択肢として完全に置き換えられるようになっています。^8-9

開腹手術の選択肢では、総頸動脈および内頸動脈の近位3分の1に影響を及ぼす損傷に対しても可能です。ICAの遠位部分に関わる動脈瘤は、曝露と遠位制御を得るために追加のサプリメントが必要になることがあります。主要な神経損傷は4〜20%の範囲で、顔面神経、迷走神経、脊椎補助神経、舌下神経、舌咽神経が含まれます。¹⁰

頸動脈瘤の血管内治療は、困難な解離を避け、高頻度の頸椎曝露を排除することで、脳神経損傷やその他の処置関連合併症のリスクを減らす利点があります。ほとんどの脳神経機能障害は一時的ですが、一部のシリーズではこれらの病変の発生率が20%に達します。¹¹

治療 医療的治療は特別なケースでのみ適応されるため、開腹手術治療を選択しました。動脈瘤は分岐の近位部に限定されており、外科的アプローチに適しています。

 外科的治療の正確な適応は、破裂直径>2cmの高リスクを持つ動脈瘤、圧迫症状の緩和、隣接構造への浸食、感染、血栓、または拡大、そして高い脳卒中リスクです。

年齢、動脈硬化、高血圧のリスク要因において、頸動脈瘤のデータが腹動脈瘤と併存しています。頸動脈瘤患者の約4分の1は腹部動脈瘤も併存しています。腹部大動脈の超音波検査が追加のスクリーニングで行われ、リスク因子により65歳の男性に推奨されています。¹²

動脈瘤の解剖学に基づいて、5種類の異なる頸動脈瘤を発見しました。この分類システムは図2に示されており、形態学の記述や特定の手術アプローチ選択の基礎として外科文献で有用であることが証明されています。種類は以下の通りです:

1. タイプI頸動脈瘤は、頸動脈球の上にある内頸動脈の短く孤立した動脈瘤です。
2. タイプII頸動脈瘤は、内頸動脈の長い動脈瘤で、頸動脈球から乳様突起と顎の角度の間の線であるブレイスデル線まで伸びています。
3. タイプIII頸動脈瘤は、近位内頸動脈と頸動脈分岐部の動脈瘤です。
4. タイプIV頸動脈瘤は、総頸動脈と内頸動脈の両方に広範囲に及ぶ動脈瘤です。
5. タイプV頸動脈瘤は総頸動脈の孤立した動脈瘤です。¹³

図2。アティガ:頭蓋外頸動脈瘤の分類。

このため、従来の頸動脈内膜摘出術に基づき、1型頸動脈瘤の手術でプロトコル化されたのと同じ画像診断を用いて手術計画を行うことが不可欠です。

手術中は線維化組織を解剖し、動脈瘤の壁を分離・露出させて特定しました。

動脈瘤および総頸動脈、内頸動脈、外頸動脈の構造が特定されたら、まず外頸動脈クランプを行い、内頸動脈クランプの時間が長くならないようにします。手術視野の露出は図3に示されています。

図3。手術時の画像。分岐部近位部に動脈瘤がある総頸動脈、外頸動脈、内頸動脈の参照。

外頸動脈は遠位部で結紮され、吻合口は近位部で保存されています。

その後、総頸動脈と内頸動脈を動脈瘤の下限および上限から挟み、動脈瘤性閉鎖を行い、内頸動脈の近位起点を結紮します。吻合術はパラシュート法を用いた両腕・非吸収性モノフィラメント血管縫合で近位外頸動脈および遠位内頸動脈に行われ、動脈瘤摘出および外頸動脈転位が得られました。

また、介入前後の総頸動脈から内頸動脈への比較再建画像(図4および4)を示しています。

図4。介入前後の比較再建。 (A) 手術前の総頸動脈から内頸動脈までの3D比較(矢印)再建画像。(B) 介入の後。

図5。センターライン比較。(A) 手術前の総頸動脈から内頸動脈までの中心線比較(矢印)再建画像。(B) 介入の後。

この手術には、血管トレイの設置に加え、血管縫合や神経学的モニタリングが常に必要です。

特に開示することはない。

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

編集者のホセ・ルイス・グスマン・コロラド氏、最終映像編集のイメージング責任者に心から感謝します。

翻訳アシスタントのジョナサン・モンヘ・ドゥアルテ氏とヤラジ・マヤン・カラスコ・アレドンド氏、画像復元のジョエル・アロンソ・リベロ・アンチョンド氏とヘス・アントニオ・ロヤ・シルバ氏、そしてJOMIスタッフの皆様に心から感謝いたします。