Réparation ouverte transcervicale de l’anévrisme de l’artère carotide interne extracrânienne

Nous présentons le cas d’un anévrisme sacculaire carotidien de 1,8 cm dépendant de la carotide interne gauche, limité à la partie proximale de la bifurcation chez un homme de 66 ans ayant des antécédents d’hypertension et de diabète sucré, géré avec succès par une technique chirurgicale ouverte. Les anévrismes extracrâniens de l’artère carotide sont rares et peuvent être causés par l’athérosclérose, un traumatisme, une infection ou d’autres facteurs. Ces anévrismes sont caractérisés par une augmentation du diamètre de l’artère carotide et peuvent nécessiter un traitement pour prévenir des complications telles que l’embolie ou la rupture. Le traitement peut inclure une chirurgie ouverte ou des techniques endovasculaires, et le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, tels que l’emplacement et la taille de l’anévrisme. Une prise en charge médicale peut également être envisagée dans certains cas. Le diagnostic est posé par des tests d’imagerie tels que l’échographie duplex, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique. Il est important d’effectuer une évaluation minutieuse pour déterminer la meilleure option de traitement et prévenir les complications.

Anévrisme carotidien ; maladie carotidienne ; l’hypertension artérielle.

L’anévrisme artériel est défini comme une artère dont le diamètre augmente d’au moins 50 % par rapport au diamètre normal attendu de l’artère. L’anévrisme de l’artère carotide peut survenir à la suite d’une hypertension, d’une athérosclérose, d’un traumatisme, d’une dissection, d’une infection locale ou après une endartériectomie carotidienne.

Certaines revues systématiques de 1900 à 2014 ont rapporté 1239 patients avec 1322 ECAA. ¹

L’incidence de diverses étiologies dépend principalement de l’orientation et de la sélection des patients. Cependant, au cours des dernières années, il y a eu une augmentation de l’incidence des anévrismes dégénératifs allant jusqu’à 50 à 60 % et une diminution de l’incidence de l’étiologie infectieuse. ^deux

L’incidence réelle est inconnue, mais la réparation ne représente que 0,6 à 3,8 % des procédures effectuées pour les maladies cérébrovasculaires extracrâniennes et représente probablement <2 % de toutes les maladies carotidiennes. ^3,4 Pour cette raison, nous rapportons ce cas afin de contribuer à la connaissance de l’incidence de cette pathologie.

Le cas d’un homme de 66 ans ayant des antécédents d’hypertension artérielle de stade II, sans traitement établi, ainsi que de diabète sucré de type 2 récemment diagnostiqué sans traitement établi est présenté. Aucun antécédent de tabagisme. Pas d’allergies, pas d’opérations chirurgicales antérieures. Envoyé pour une consultation de référence avec angiologie en raison d’une masse pulsatile dans le cou gauche de 1 an d’évolution sans douleur ni données de focalisation.

Le patient présente une augmentation de volume dans la région latérale du cou gauche, une masse pulsée. Non douloureux à la palpation, non compressible avec le pouls carotidien gauche G3. Sans présenter de données de ciblage. Par conséquent, il est protocolisé avec une étude d’imagerie.

Les symptômes de l’anévrisme carotidien varient en fonction de leur emplacement, de leur taille et de leur étiologie. La constatation la plus fréquente est une masse cervicale pulsatile indolore, qui était le symptôme initial chez 93 % des patients. Les anévrismes survenant au niveau ou à proximité de la bifurcation carotidienne sont facilement palpables et ne présentent généralement aucune difficulté diagnostique. Celles provenant de l’artère carotide interne près de la base du crâne peuvent causer des problèmes de diagnostic. Un gonflement unilatéral chronique du pharynx postérieur doit élever le niveau de suspicion, en particulier en l’absence d’autres signes physiques, étranges ou atypiques. ⁵

L’angiotomographie du patient présente le résultat suivant : artère carotide interne gauche avec un anévrisme de type sacculaire mesurant 1,8 cm dans son plus grand diamètre ainsi que limité à la partie proximale de la bifurcation avant l’intervention. L’imagerie par tomographie du patient est illustrée à la figure 1.

Graphique 1. Images de tomographie. (A) Coupe coronale avec signe d’anévrisme de l’artère carotide interne gauche avec morphologie sacculaire. (B) Coupe axiale avec preuve d’un anévrisme de l’artère carotide interne gauche de 1,8 cm de diamètre maximal. (C) Reconstruction tridimensionnelle. (D) Coupe sagittale avec signe d’anévrisme de l’artère carotide interne gauche avec plaque d’athérosclérose.

Il faut se rappeler qu’en cas d’indice élevé de suspicion clinique, l’angiographie par tomodensitométrie (TDM) est un « gold » standard pour le diagnostic des anévrismes et la définition des structures anatomiques.

Les anévrismes situés haut dans l’artère carotide interne distale (ICA), tels que ceux associés à la dissection carotide cervicale émoussée, sont notoirement manqués par l’échographie. De tels anévrismes nécessitent un indice de suspicion élevé, ce qui conduit à une imagerie supplémentaire par tomodensitométrie, et ont l’avantage de visualiser les relations osseuses et les repères anatomiques, qui sont essentiels pour décider si une lésion est considérée comme « chirurgicalement inaccessible » et nécessite une intervention endovasculaire. ^6-7

Parmi les options figurent la prise en charge chirurgicale ouverte et endovasculaire ; La première résection et réparation réussies a eu lieu en 1952 et la réparation endovasculaire pour la première fois pour les anévrismes carotidiens dans les années 1990, et ils continuent de jouer un rôle de plus en plus important, remplaçant complètement la ligature comme seule option chirurgicale. ^8-9

Dans le cadre de l’option chirurgicale ouverte, il est possible de traiter des blessures qui affectent l’artère carotide commune et le tiers proximal de l’artère carotide interne. Les anévrismes qui impliquent des parties distales de l’ICA peuvent nécessiter des suppléments supplémentaires pour obtenir l’exposition et le contrôle distal. Les lésions nerveuses majeures varient entre 4 et 20 %, y compris les nerfs facial, vague, accessoire de la colonne vertébrale, hypoglosse et glossopharyngé. ¹⁰

Le traitement endovasculaire des anévrismes carotidiens offre les avantages d’éviter une dissection difficile et d’éliminer la nécessité d’une exposition cervicale élevée, réduisant ainsi le risque de lésions des nerfs crâniens et d’autres complications liées à la procédure. Bien que la plupart des dysfonctionnements des nerfs crâniens soient temporaires, l’incidence de ces lésions atteint 20 % dans certaines séries. ¹¹

Traitement Il convient de préciser que les thérapies médicales ne sont indiquées que dans des cas particuliers, nous avons donc opté pour une prise en charge chirurgicale ouverte ; étant donné que l’anévrisme était limité à la partie proximale de la bifurcation, adapté à une approche chirurgicale.

Les  indications exactes de la prise en charge chirurgicale sont les suivantes : anévrismes présentant un risque élevé de rupture de diamètre >2 cm, soulagement des symptômes de compression, érosion des structures adjacentes, infection, thrombus ou expansion et risque élevé d’accident vasculaire cérébral.

Dans le facteur de risque de l’âge, de l’athérosclérose et de l’hypertension, les données de l’anévrisme carotidien sont concomitantes avec l’anévrisme abdominal de l’aorte. Environ un quart des patients atteints d’anévrismes carotidiens ont également un anévrisme abdominal. Un dépistage supplémentaire a été effectué par échographie de l’aorte abdominale est recommandé pour les hommes âgés de 65 ans par facteurs de risque. ¹²

Nous avons trouvé cinq types différents d’anévrisme carotidien en fonction de l’anatomie de l’anévrisme. Ce système de classification peut être vu dans la figure 2 et s’est avéré utile dans la littérature chirurgicale pour décrire la morphologie ainsi que la base de sélection d’une approche chirurgicale particulière. Les types sont les suivants :

1. Les anévrismes carotidiens de type I sont des anévrismes courts et isolés de l’artère carotide interne au-dessus du bulbe carotide.
2. Les anévrismes carotidiens de type II sont de longs anévrismes de l’artère carotide interne, allant du bulbe carotidien à la ligne de Blaisdell, qui est la ligne entre l’apophyse mastoïdienne et l’angle de la mâchoire.
3. Les anévrismes carotidiens de type III sont des anévrismes de l’artère carotide interne proximale et de la bifurcation carotidienne.
4. Les anévrismes carotidiens de type IV sont des anévrismes étendus impliquant l’artère carotide commune et l’artère carotide interne.
5. Les anévrismes carotidiens de type V sont des anévrismes isolés de l’artère carotide commune. ¹³

Graphique 2. Classification d’Attigah des anévrismes de l’artère carotide extracrânienne.

Pour cette raison, il est essentiel d’effectuer une planification chirurgicale en utilisant la même étude d’imagerie qui a été protocolisée dans notre procédure chirurgicale pour l’anévrisme carotidien de type 1 basée sur une approche conventionnelle d’endartériectomie carotidienne.

Au cours de l’opération, les tissus fibrotiques environnants ont été disséqués, et les parois de l’anévrisme ont été séparées et exposées jusqu’à ce qu’elles soient identifiées.

Une fois que l’anévrisme est identifié ainsi que la structure de l’artère carotide commune, de l’artère carotide interne et de l’artère carotide externe, le clampage carotidien externe est effectué en premier pour éviter une période prolongée de clampage carotidien interne. L’exposition du champ opératoire peut être vue sur la figure 3.

Graphique 3. Image de l’exposition chirurgicale. Référence de l’artère carotide commune, de l’artère carotide externe et de l’artère carotide interne avec anévrisme dans la partie proximale de la bifurcation.

L’artère carotide externe est ligaturée dans sa partie distale et la bouche anastomotique est préservée dans la partie proximale.

Par la suite, l’artère carotide commune et interne est clampée à partir des limites inférieure et supérieure de l’anévrisme pour l’anévrisme, et l’origine proximale de la carotide interne est ligaturée. L’anastomose a été réalisée avec une suture vasculaire monofilament à double bras et non résorbable en utilisant la technique du parachute sur l’artère carotide externe proximale et l’artère carotide interne distale, obtenant l’exclusion de l’anévrisme et la transposition carotidienne externe.

Et il montre des images de reconstruction comparatives (figures 4 et 4) de l’artère carotide commune à l’artère carotide interne avant et après l’intervention.

Graphique 4. Reconstitution comparative avant et après l’intervention. (A) Images comparatives 3D (flèche) de reconstruction de l’artère carotide commune à l’artère carotide interne avant la chirurgie. (B) Après l’intervention.

Graphique 5. Comparatif de la ligne centrale. (A) Images comparatives de reconstruction de l’axe central (flèche) de l’artère carotide commune à l’artère carotide interne avant la chirurgie. (B) Après l’intervention.

Pour cette procédure, il est essentiel d’avoir une gouttière vasculaire, ainsi que des sutures vasculaires et une surveillance neurologique permanente.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et sait que les informations et les images seront publiées en ligne.

Un sincère merci au monteur, José Luis Guzmán Colorado, responsable de l’imagerie pour le montage vidéo final.

Un grand merci à Jonathan Monge Duarte et Yarazi Mayan Carrasco Arredondo, assistants de traduction, et à Joel Alonso Rivero Anchondo et Jesus Antonio Loya Silva pour la reconstruction de l’image, ainsi qu’à tout le personnel de JOMI.