Reparación abierta transcervical del aneurisma de la arteria carótida interna extracraneal

Presentamos el caso de un aneurisma sacular carotídeo de 1,8 cm dependiente de la carótida interna izquierda, limitado a la porción proximal de la bifurcación en un varón de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus, tratado con éxito con una técnica quirúrgica abierta. Los aneurismas extracraneales de la arteria carótida son raros y pueden ser causados por aterosclerosis, traumatismo, infección u otros factores. Estos aneurismas se caracterizan por un aumento en el diámetro de la arteria carótida y pueden requerir tratamiento para prevenir complicaciones como embolia o ruptura. El tratamiento puede incluir cirugía abierta o técnicas endovasculares, y la elección del tratamiento depende de varios factores, como la ubicación y el tamaño del aneurisma. También se puede considerar el tratamiento médico en casos seleccionados. El diagnóstico se realiza a través de pruebas de diagnóstico por imágenes, como la ecografía dúplex, la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Es importante realizar una evaluación cuidadosa para determinar la mejor opción de tratamiento y prevenir complicaciones.

Aneurisma carotídeo; enfermedad carotídea; hipertensión arterial.

El aneurisma arterial se define como una arteria que tiene al menos un 50% de aumento en el diámetro en comparación con el diámetro normal esperado de la arteria. El aneurisma de la arteria carótida puede ocurrir como resultado de hipertensión, aterosclerosis, traumatismo, disección, infección local o después de una endarterectomía carotídea.

Algunas revisiones sistemáticas desde 1900 hasta 2014 reportaron 1239 pacientes con 1322 ECAA. ¹

La incidencia de diversas etiologías depende principalmente de la derivación y selección de los pacientes. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un aumento de la incidencia de aneurismas degenerativos de hasta un 50-60% y una disminución de la incidencia de etiología infecciosa. ^{número arábigo}

Se desconoce la incidencia real, pero la reparación representa solo el 0,6-3,8% de los procedimientos realizados para la enfermedad cerebrovascular extracraneal y probablemente el <2% de todas las enfermedades carotídeas. ^3,4 Por este motivo, presentamos este caso para contribuir al conocimiento de la incidencia de esta patología.

Se presenta el caso de un varón de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial recientemente diagnosticada, estadio II, sin tratamiento establecido, así como diabetes mellitus tipo 2 recientemente diagnosticada sin tratamiento establecido. Sin antecedentes de tabaquismo. Sin alergias, sin cirugías previas. Enviado a consulta de referencia con angiología por una masa pulsátil en cuello izquierdo de 1 año de evolución sin datos de dolor ni focalización.

El paciente presenta un aumento de volumen en la región lateral del cuello izquierdo, masa pulsátil. No es doloroso a la palpación, no es compresible con el pulso carotídeo izquierdo G3. Sin presentar datos de segmentación. Por lo tanto, se protocoliza con un estudio de imagen.

Los síntomas de los aneurismas carotídeos varían según su ubicación, tamaño y etiología. El hallazgo más común es una masa cervical pulsátil indolora, que fue el síntoma inicial en el 93% de los pacientes. Los aneurismas que surgen en o proximales a la bifurcación carotídea son fácilmente palpables y, por lo general, no presentan ninguna dificultad diagnóstica. Las que surgen de la arteria carótida interna cerca de la base del cráneo pueden causar problemas de diagnóstico. Una hinchazón unilateral crónica de la faringe posterior debe aumentar el nivel de sospecha, especialmente cuando están ausentes otros signos físicos, extraños o atípicos. ⁵

La angiotomografía del paciente presenta el siguiente hallazgo: arteria carótida interna izquierda con un aneurisma de tipo sacular de 1,8 cm de diámetro mayor y limitado a la porción proximal de la bifurcación antes de la cirugía. Las imágenes de tomografía del paciente se pueden ver en la Figura 1.

Figura 1. Imágenes tomografías. (A) Sección coronal con evidencia de aneurisma de la arteria carótida interna izquierda con morfología sacular. (B) Sección axial con evidencia de aneurisma de la arteria carótida interna izquierda de 1,8 cm de diámetro máximo. C) Reconstrucción tridimensional. (D) Sección sagital con evidencia de aneurisma de la arteria carótida interna izquierda con placa aterosclerótica.

Debemos recordar que en caso de un alto índice de sospecha clínica, la angiografía por tomografía computarizada (ATC) es un estándar de "oro" para el diagnóstico de aneurismas y la definición de estructuras anatómicas.

Los aneurismas localizados en la parte alta de la arteria carótida interna (ACI) distal, como los asociados con la disección roma de la carótida cervical, son notoriamente pasados por alto por la ecografía. Dichos aneurismas requieren un alto índice de sospecha que conduce a imágenes adicionales con tomografía y tienen la ventaja de visualizar las relaciones óseas y los puntos de referencia anatómicos, que son críticos para decidir si una lesión se considera "quirúrgicamente inaccesible" y requiere intervención endovascular. ^6-7

Entre las opciones se encuentran el manejo quirúrgico abierto y endovascular; La primera resección y reparación exitosa fue en 1952 y la reparación endovascular por primera vez para los aneurismas carotídeos en la década de 1990, y continúan desempeñando un papel cada vez más importante, desplazando por completo a la ligadura como única opción quirúrgica. ^8-9

Dentro de la opción quirúrgica abierta, es factible para lesiones que afectan a la arteria carótida común y al tercio proximal de la arteria carótida interna. Los aneurismas que involucran porciones distales de la ICA pueden requerir suplementos adicionales para obtener la exposición y el control distal. Las lesiones nerviosas graves oscilan entre el 4 y el 20%, incluidos los nervios facial, vago, espinal accesorio, hipogloso y glosofaríngeo. ¹⁰

El tratamiento endovascular de los aneurismas carotídeos ofrece las ventajas de evitar una disección difícil y eliminar la necesidad de una alta exposición cervical, lo que reduce el riesgo de lesiones de los nervios craneales y otras complicaciones relacionadas con el procedimiento. Aunque la mayor parte de la disfunción de los nervios craneales es temporal, la incidencia de estas lesiones alcanza el 20% en algunas series. ¹¹

Tratamiento Cabe precisar que las terapias médicas solo están indicadas en casos especiales, por lo que optamos por el manejo quirúrgico abierto; dado que el aneurisma se limitaba a la porción proximal de la bifurcación, adecuado para un abordaje quirúrgico.

Las indicaciones exactas para el  tratamiento quirúrgico son: aneurismas con alto riesgo de rotura con diámetro >2 cm, alivio de los síntomas compresivos, erosión en las estructuras adyacentes, infección, trombo o expansión y alto riesgo de accidente cerebrovascular.

En el factor de riesgo de la edad, aterosclerosis e hipertensión, los datos de aneurisma carotídeo son concomitantes con aorta de aneurisma abdominal. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con aneurismas carotídeos también tienen aorta de aneurisma abdominal. Se realizó un tamizaje adicional mediante ecografía de la aorta abdominal, se recomienda para los hombres de 65 años por factores de riesgo. ¹²

Encontramos cinco tipos diferentes de aneurisma carotídeo según la anatomía del aneurisma. Este sistema de clasificación se puede observar en la Figura 2 y ha demostrado ser útil en la literatura quirúrgica para describir la morfología, así como la base para seleccionar un abordaje quirúrgico en particular. Los tipos son los siguientes:

1. Los aneurismas carotídeos tipo I son aneurismas cortos y aislados de la arteria carótida interna por encima del bulbo carotídeo.
2. Los aneurismas carotídeos tipo II son aneurismas largos de la arteria carótida interna, que van desde el bulbo carotídeo hasta la línea de Blaisdell, que es la línea entre la apófisis mastoidea y el ángulo de la mandíbula.
3. Los aneurismas carotídeos tipo III son aneurismas de la arteria carótida interna proximal y de la bifurcación carotídea.
4. Los aneurismas carotídeos tipo IV son aneurismas extensos que afectan la arteria carótida común y la arteria carótida interna.
5. Los aneurismas carotídeos tipo V son aneurismas aislados de la arteria carótida común. ¹³

Figura 2. Clasificación de Attigah de los aneurismas de la arteria carótida extracraneal.

Por este motivo, es fundamental llevar a cabo la planificación quirúrgica utilizando el mismo estudio de imagen que se protocolizó en nuestro procedimiento quirúrgico para el aneurisma carotídeo tipo 1 basado en un abordaje convencional de endarterectomía carotídea.

Durante la operación se diseccionaron los tejidos fibróticos circundantes y se separaron las paredes del aneurisma y se expusieron hasta su identificación.

Una vez que se identifica el aneurisma, así como la estructura de la arteria carótida común, la arteria carótida interna y la arteria carótida externa, primero se realiza un pinzamiento carotídeo externo para evitar un tiempo prolongado con el pinzamiento de la carótida interna. La exposición del campo quirúrgico se puede observar en la Figura 3.

Figura 3. Imagen de la exposición quirúrgica. Referencia de arteria carótida común, arteria carótida externa y arteria carótida interna con aneurisma en la porción proximal de la bifurcación.

La arteria carótida externa está ligada en su porción distal y la boca anastomótica se conserva en la porción proximal.

Posteriormente, se pinza la arteria carótida común e interna desde el límite inferior y superior del aneurisma para la aneurisma, y se liga el origen proximal de la carótida interna. La anastomosis se realizó con sutura vascular monofilamento no absorbible de doble brazo mediante la técnica de paracaídas en la arteria carótida externa proximal y en la arteria carótida interna distal, obteniendo la exclusión del aneurisma y la transposición de la carótida externa.

Y muestra imágenes comparativas de reconstrucción (Figuras 4 y 4) de la arteria carótida común a la arteria carótida interna antes y después de la intervención.

Figura 4. Reconstrucción comparativa antes y después de la intervención. (A) Imágenes de reconstrucción comparativas en 3D (flecha) de la arteria carótida común a la arteria carótida interna antes de la cirugía. B) Después de la intervención.

Figura 5. Línea central comparativa. (A) Imágenes de reconstrucción comparativas (flecha) de la línea central de la arteria carótida común a la arteria carótida interna antes de la cirugía. B) Después de la intervención.

Para este procedimiento, es imprescindible contar con una bandeja vascular, así como suturas vasculares y seguimiento neurológico siempre.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Un sincero agradecimiento al editor, José Luis Guzmán Colorado, jefe de imagen para la edición final del video.

Un sincero agradecimiento a Jonathan Monge Duarte y Yarazi Mayan Carrasco Arredondo, asistentes de traducción, y a Joel Alonso Rivero Anchondo y Jesús Antonio Loya Silva por la reconstrucción de la imagen, y a todo el personal de JOMI.