复杂右髋部伤口的真空辅助闭合 （VAC） 改变

第一章

大家好，我是 Josh Ng-Kamstra。 我是麻省总医院的一名创伤急症护理外科医生。 今天，我们将接收一名患者 到手术室更换 VAC。 并不是我们在手术室里做的每一次 VAC 改变， 但对于负压伤口治疗， 对于更复杂或更复杂的伤口， 或者我们想好好看看 在手术室中接受更深的麻醉。 有时，执行这些 VAC 更改更合适 在手术室而不是床旁。 所以这位先生特别 是一位四十多岁的绅士。 他过去曾有过关节和伤口感染的问题。 不幸的是，他在童年时期经历了瘫痪 由于脊柱肿瘤的并发症。 所以他在患有 MSSA 菌血症后到医院就诊， 被发现右髋关节有复杂的感染。 由于他瘫痪了， 他是 Girdlestone 手术的候选人， 这是当股骨头 并切除股骨的近端。 并非每个患者都适合这种手术。 与去除骨骼元素一样， 患者不会移动或走动。 但对于这个病人来说，那次手术会给他带来好处 清除感染的最佳机会。 于是骨科团队带他去了手术室 几天前，我做了那个程序。 我们的团队，急症护理外科团队， 协助伤口管理和 VAC 放置。 规划中最重要的部分 对于这种作就是要审查 上一个手术室笔记 要知道您预期的伤口是什么样的， 您必须进行什么样的管理 除了换药。 也许最重要的是，要知道 伤口中残留的异物数量。 在这种情况下，VAC 海绵的数量 留在伤口里。 移除所有 VAC 海绵很重要 放置新 VAC 之前 因为如果你留有那样的异物， 它们可能会在伤口中滞留数天或数周 并给患者带来重大问题。 因此，为了防止这种复杂性， 重要的是，外科医生 手术室工作人员准备充分 知道需要出来什么 在新的 VAC 敷料进入之前。 所以在这种情况下，这是一个复杂的伤口 由于 Girdlestone 手术和裸露的骨骼。 一共有五件 伤口中的 VAC 海绵。

第 2 章

我们首先要取下这些外面的窗帘。 所以我要保持无菌区 尽可能多地在下面。 好。好。好。 当他插管或处于麻醉状态时， 我要借此机会获取 这些头发中的一些在下面—— 以保护他将来的舒适。 好。好。我可以拍一张快照吗？不。 实际上，它来得正好。 是的。这些主食在这里。 是的。好。好。 所以，好吧。好。好。好。 好吧，我真的可以买剪刀吗？是的，好的。 所以在这里算一下。 所以这里有一块、两块和三块海绵。 好。实际上，我们在这里很好。 然后我要在这里取下它。把它扔进去。 好。 好了，回到你身上。开玩笑。 我知道。谢谢你，谢谢你。 我们应该在这里减少一点 然后我们将用碘准备所有东西。 我把衣服都打扮好了，这样我就可以给他刮胡子了。 重要的是，我们有一点点付出 在他的腿上，这样我们就可以四处移动东西了 进入腿部的深处。 谢谢。 去除所有头发使 后续换药更容易 如果你不在手术室里。 我认为我们很好。 那么，我们将用碘准备其余部分 我们会把其他的黑色海绵拿出来 当我们把所有东西都披上窗帘时。 你只想要一袋 3 升的生理盐水吗？ 是的，我认为只有一个 3 升的袋子应该很好。 谢谢。 好的，谢谢。 好的，实际上，我要移动那个顶部 因为我们希望确保我们拥有 有足够的空间容纳我们的塑料悬垂。 我们需要一些好的重叠 两侧都有健康的皮肤。 好了，好了。好。 好的，我只是想确保我们仍然可以移动这条腿 这样我们就可以真正进入那里。 好了。很好。好。 好的，再说一次，我只想确保一下 我们有足够的空间让我们的塑料下降。 好。是的。 并非总是必须进行 VAC 更改 在手术室中，但特别是对于复杂的伤口， 并且第一次完成 VAC 更改， 在 OR 中执行此作真的很有帮助， 特别是对于愈合的急性期。 你真的要确保海绵 直接进入它需要的地方。 如果您的海绵太浅 并且没有到达伤口的底部， 伤口的部分可能未引流 他们无法从 VAC 疗法中受益。 所以这就是原因之一 我们在手术室里做， 至少对于第一次，我们这样做一两次 除了简单的伤口。

第 3 章

谢谢。好。 好。我也可以拍一张快照吗？ 所以，把订书钉放在泡沫的边缘 对皮肤来说并不总是必要的。 你知道，规则是你想要泡沫 为了与皮下组织的边缘相遇， 但您不希望泡沫重叠健康的皮肤 因为那样它...... 所以有一块海绵出来了，好吧。 好。是的。你可以把它拿走。 所以你希望海绵能碰到皮肤的边缘， 但不要坐在健康的皮肤本身上 因为它会进一步损害健康的皮肤。 所以这就是 Girdlestone 手术的结果。 所以我们这里有股骨，但股骨头被移除了。 所以，让我们确保我们拥有所有的 黑色海绵，这很重要。 所以这是最重要的事情。 是的。所以还有另一块黑色海绵。 到目前为止，我们有一个深的部分，然后是第二个部分， 这是在上面，然后是三个，是的。 所以我们把它与我们上次的笔记进行了匹配。 所以我只想确保 这里没有其他东西。 所以现在您可以确切地了解我们为什么决定 要在手术室中执行此作， 只是因为它是一个如此深刻和复杂的伤口。

因此，我们将使用伤口拭子进行培养。是的。 伙计们，你们想怎么称呼这个？ 右臀部，深伤口。 右臀部，深伤口，没事。 只为厌氧和有氧？ 是的。好吧。 好。好。 不好意思。好。

你想让我跟踪，还是？我们能得到一把尺子吗？ 是的。是的，我就把尺子放进去。好。 如果你能把它放在一边。是的。是的。 稍微偏向一边，稍微偏向一点。对不起。好的，是的。 伟大。是的。然后你想要一个吗？ 你可以把它放在伤口下面一点。好的 好的。 太棒了，太棒了。好吧，然后，你知道的，它很深， 但我认为你不需要 - 你需要做深度测量吗？ 是的，我不需要它。好的 好的。 好了，回到你身上。好。 所以我只是在这里真正检查这个伤口 只是为了确保没有 黑海绵留在了其他地方。 黑色海绵会有令人惊讶的感觉 就像充满液体的组织一样。 所以这就是组织。 所以我觉得自己一直落后于这里。 好吧，我感觉不到更多海绵了。 好的，McElroy 博士，您也想感受一下吗？ 有不止一双手进行评估永远不会有什么坏处。 好。好。是的，我同意。

第 4 章

因此，对于我们的下一个伤口 VAC，我们将尝试 以整体而不是一对来完成 只是因为那更可靠一点 在确保作品出来方面。 所以 - 我们将在顶部有一个 然后是位于骨头顶部的一个 然后进入下面，你知道的。 我们可以得到一些生理盐水吗？ 我们只是好好洗一洗。 我们会得到这个吸力。 哦，你有吸力。好。 每个人都戴着护目镜吗？是的，好的。 是的，我们能把踢桶放在下面吗？ 是的。 我们能得到更多的盐水吗？好。甚至更好。好。 好了，我们就等着踢桶了。 是的，任何可以进一步减少细菌负荷的东西。 所以我们正在考虑的另一件事 当我们这样做时，你知道，后续的 VAC 更改。 你知道，我们将如何管理这些？ 准备好在床边完成吗， 或者这需要在 OR 中完成吗？ 这个病人的优势在于 这对他来说不是一个痛苦的伤口 考虑到他的截瘫，但尽管如此， 这是一个相当复杂的伤口。 所以我仍然担心未来的伤口变化 我们仍然无法进行 SAFE、 健康的清创和 VAC 更换就在床边。 所以我认为至少对于下一个 OR 我们可能会在 OR 中再次进行。 好吧，就一小块凝块还是什么？ 我认为如此。 我可以得到刮匙吗？你有刮风吗？ 我只想把这事搞定一会儿。 是的。好。好。 我真的很想看到那粉红色的健康组织。 这是一团厚厚的纤维组织， 所以它不会最终变成超级粉红色。 好的，我们能买个 DeBakey 吗？ 这就是这种看起来像凝块的地方， 这将是进一步感染的病灶。 你想要一颗老鼠牙还是 Bonney？ 是的，我可以长老鼠牙吗？好主意。 您需要什么？老鼠牙？一颗老鼠牙。 鼠牙。 好的，我能再拿一次那个刮匙吗。 哎呀，对不起。不好意思。 好。好。 好吧，让我再来一块干海绵。 让我再来一次 DeBakeys。 德巴基。是的。好。 好。是的，它好多了。是的。 去除了所有无活力的组织和凝块。 有时进行一些粗暴的清创术 使用膝垫是像这样的软组织的最佳选择。 准备好更多了吗？是的。 这只是为了粗略的清创，是的。是的。好。 我可以买到普尔吸盘吗？如果你不这样做，那也没关系。 没关系，我认为我们很好。 所以这个案子的好消息是 看起来什么都不是 就像现在正在积极感染一样。 看起来确实有一些无活力的组织 将从我们在手术室的经历中受益 只是为了做一点清创。 这在组织上可能看起来有点粗糙， 但这正是刺激 那一点点边缘流血 从长远来看，有助于愈合。 摆脱表面所有那些失去活力的东西。好。 好。好。好。好。 好吧，你对那个 McElroy 博士满意吗？ 我是。好。好。好。

第 5 章

好了，我们现在就拿到我们的黑色海绵。 您想要中号还是大号？ 我想让我们抓住一个大的， 然后我们要用它做艺术和手工艺。 所以我们想创造一个会卷曲的肢体吗？ 是的，我认为是的。所以。。。是的，所以我们会做...... 上半部分，然后是向下卷曲的尾巴？ 是的，我喜欢它。然后 这甚至可能就足够了 如果它像一块又大又厚的海绵， 然后我们将用塑料衬砌边缘。 是的。 好吧，那里有一个很大的空腔。 所以，是的，我们将不得不继续来到手术室 我想，要这样做一会儿。 是的，我很高兴我们得到了所有 的海绵出来了，这很好。 你想要条带的还是想做完整的 - 更大的？ 你难道不想想那个圆圈吗，如果你把它的边缘切掉的话 然后向下挖隧道，然后，你知道的。 我觉得无论你如何做你的艺术和手工艺， 你可以让它工作，但是......是的，都停止努力。 只要确保这里没有流血太多。 是的。看起来还不错。 所以她只是把它推到伤口上 只是用它的小大纲 确定边缘的位置 的伤口会。 所以 McElroy 博士要把这个形状剪掉 然后留下一条漂亮的长尾巴， 附加到它的主体上 这样我们就可以塞进下面了。 是的。 是的。 是的。 我们总是可以切断更多。给你。 而对于这个，然后我们可能可以...... 所以我们想把它挖到这个下面—— 我认为，是的，以这种方式挖隧道。 我认为这比 将其隧道向上延伸到顶部。是的，我可以通过这种方式进行隧道连接。 你觉得这太过分了吗？是的。 也许你想把它修剪到这里吗？我想让我们...... 或者您只想先看看它的外观？让我们暂时离开它。 在这里，让我们稍微修剪一下 这样这个顶部就会很好地适合。 我想把尾巴很好地系在那里。 是的。是的。是的，所以...... 那在下面会很好。是的，然后它会在下面挖隧道。 我们只是多做一点修剪。 我只需要小心黑色泡沫 你最终不会在伤口上修剪一点点。 好。好。好。 是的。是的。好。好。好。好。 好了，让我们确保一下 这条漂亮的尾巴正好适合那里。 所以，如果你愿意，我会把它举起来。 我可以买到包装海绵或包装钳吗？ 谢谢你，完美。 我认为我们实际上可以减少它。是的，可能。 因为这就是那里的。是的，如果我们把它抬起来，它会变得更深吗？ 就像即使我们喜欢......不是真的，我想我可能在伤口上插上支架 如果我这样做的话。你明白我的意思吗？ 就像我们走得那样。好。 是的，因为那样我就觉得喜欢真的填满了这个空间。 好吧，我们可以得到 - 我实际上对此很满意。 我认为我们可以把它留在里面。是的，我认为它很适合那里。

第 6 章

我们能得到塑料吗？ 我们要剪掉这个小条，所以 这是艺术和手工艺真正开始的地方。 实际上，在我们这样做之前， 让我们把它钉在皮肤上。 所以我们会得到订书机。 我这时拿剪刀来 这样我就可以开始剪一些了...... 好。 这是一个双针订书机 我们在里面做了多少件？只有一个？现在只有一个大的。是的。 所以现在我们要做的是 line 伤口的边缘，这只是保护 皮肤受到抽吸的效果。 是的，就像 McElroy 博士所做的那样， 放下塑料的最重要因素 是确保皮肤下面无可挑剔的干燥。 你想要任何 Mastisol 吗？ 我认为我们实际上还不错。这里很好，很干燥。 所以我只想在那里再放一个主食。 是的，让我再拿一次订书机。是的，这很好。是的。 好吧，很好，然后...... 是的，我在那里有一个，然后还有一个， 也许只是一点点，一小块。是的。 你也想在这里做一个角件吗？ 是的，也可能。 好的，谢谢。 好。好。 好了，然后我们来找一块塑料片， 然后拿一块，你想要多大？ 就像 - 是的，差不多。 是的。我认为我们需要，是的， 那里有一半多一点。 是的。好。

第 7 章

那么，让我们从底部开始。 好。 是的，特别是对于底端周围的伤口， 密封良好真的很重要。 特别是要避免粪便弄脏这个伤口。 我认为我们需要更多的塑料 就在这儿的顶部。 也许是一条小条带。 那么他实际上是怎么撒谎的，你知道吗？ 我想如果我们去这里......是的，他们有一点皮肤桥。 是的，不是的，我认为这是合理的。

第 8 章

我们能不能再得到一小条黑色泡沫呢？ 好。因此，我们将弥合这一点。我只是要把它剪掉，让它就像...... 我打算把这个放在这里来保护它。 然后我们把它切进去。 好。 好的，然后是......是的。皮肤桥以保护皮肤。 好的，那么，我正在塑料上切一个洞 只是为了让这块海绵有东西可以访问 就吸力流而言。 好，然后我们就这样进行。 好。我们可能会。可能需要第二件。 好的，那里有很好的重叠。是的。而且很好。 好。好。还有一条。 是的。是的。 好。好吧，这里的这条条带应该足够了。剪刀？ 好。 好。好。好。好。

第 9 章

这个即将到来。 它有点高了？好的，好吧 我认为会没事的。我认为应该没问题。 谢谢。别客气。 我可以参加 Bovie 吗？嗯嗯。 好。好。 好的，这就是我们做整个皮肤桥的事情的原因 因为这块，如果病人正在躺着 或者坐在上面，可能真的很有害 到皮肤和软组织。 即使病人麻木不仁，你也不要压力， 靠在皮肤上的高压区域。 所以通过放一块塑料 然后将泡沫桥接到这里， 当我们将其连接到 Suction 时， 这种吸力将通过这块海绵进行转化 并进入那里的伤口本身。 是的，所以 McElroy 博士只是在测试它。 所以看看当我们应用吸力时， 所有这些吸力， 所以这对帮助这种康复真的很好。 我们只是要看看这里的边缘。 让我们试试 - 你这里有一小块吗？ 是的，做这些事情， 您真正获得 Style Points 的是仅使用 您需要多少塑料就有多少塑料，但不要太多塑料 因为这会让患者感到不舒服，而且...... 好。是的。 您在应用 VAC 时越小心 - 这很好。 这还是很好的，这里有一个很好的干燥区域，所以...... 您对 VAC 的照顾就越多 当你戴上它时，你的麻烦就会越少 事后泄漏和其他问题 因为这是护理人员最常见的电话 当他们与 VAC 打交道时 是有泄漏警报。 您希望在普通 VAC 上使用它吗？是的，我们能用魔杖把窗帘取下来吗？ 然后是 McElroy 博士的另一件重要事情 在我们打开 VAC 后立即执行 正在尽快进行抽吸。 因为这样做的目的是防止，你知道的， 总是有一点点血液和液体， 如果你让它离开吸力太久 会开始在边缘堆积， 这就是破坏你的印章的原因。 所以，有点保持吸力， 然后，一旦 VAC 机器准备就绪， 我们会把它转移过来。 准备好在低连续模式下达到 125 了吗？ 完美，是的。是的，这太完美了。是的。 谢谢。谢谢。 好。好。 完善。完善。

第十章

所以我们刚刚完成了这个案子。 所以，正如你所看到的，一旦我们定位了病人 在他的左侧，这样我们就可以 完全进入右臀部。 我们把他放在好让我们知道 我们的右腿会有足够的活动能力 这样我们就可以移动股骨以确保 我们把所有的异物都取出来了 从深伤口空间。 所以，我们知道有五块海绵 这需要出来，我们把它们都数了一遍。 我到了四个，我们以为我们已经把他们都搞定了， 但我们从手术室报告中知道 还有另一块海绵。 确实有一个非常深的 在股骨近端后面的伤口中。 你知道的，那些海绵可能有点欺骗性。 它们感觉就像普通组织 一旦它们充满了液体。 但因为我们知道我们必须拿出什么， 我们能够取出所有这些 VAC 部件。 一旦我们完成了这些，我们就真的确保 伤口很好，很干净。 将患者带到手术室可以让您 另一个真正清理伤口的机会。 所以我们用了 3 升生理盐水来充分清洗伤口。 我们还确保去除了任何失活的组织 这将成为进一步感染的病灶。 所以我们去掉了一点伤口碎片 在伤口边缘使用组合 刮匙和海绵清创术， 然后我们还去除了一个小血肿。 这些事情中的任何一个都可以真正导致 到感染的持续性。 曾经，我们很高兴伤口边缘 很好很健康，有一点 那些伤口边缘流血。 然后我们准备安装新的 VAC。 所以这一次，我们决定只把 一大块 VAC 海绵进去， 这将省去一点点麻烦 试图为下一次数出所有的海绵。 所以我们把黑色海绵切成合适的大小， 留下一条漂亮的长海绵尾巴 这可能会深入股骨近端后面的伤口。 完成后，我们使用了订书机 使海绵接近伤口边缘， 用塑料敷料保护皮肤， 然后将我们的塑料放在黑色海绵上。 然后我们在侧面做了一个皮桥 这样患者就不会躺下 在抽吸装置的顶部， 这可能会导致压力伤等问题。 总的来说，我对它的进展感到满意， 我确实认为这位患者的下一次 VAC 更改将， 同样，必须在手术室中完成 就因为伤口这么深 具有如此高的复发性感染风险 真正确保在接下来的几次中 他又有一次很好的洗脱和 VAC 变化。 所以这将在另一个 48 到 72 小时后， 这取决于他的情况以及我们何时能让他上场。