Mudança de fechamento assistido por vácuo (VAC) para uma ferida complexa no quadril direito

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Josh Ng-Kamstra. Sou cirurgião de cuidados intensivos de trauma no Mass General. Hoje vamos levar um paciente para a sala de cirurgia para uma troca de VAC. Não é toda mudança de VAC que fazemos na sala de cirurgia, mas para terapia de feridas por pressão negativa, para feridas mais complexas ou mais complexas, ou que queremos dar uma boa olhada na sala de cirurgia sob anestesia mais profunda. Às vezes, é mais apropriado fazer essas alterações no VAC na sala de cirurgia e não à beira do leito. Então, este cavalheiro em particular é um cavalheiro na casa dos quarenta. Ele teve problemas com infecções nas articulações e feridas no passado. Infelizmente, ele experimentou paralisia na infância devido a complicações de um tumor da coluna vertebral. Então ele se apresentou ao hospital depois de ter bacteremia MSSA, foi encontrado com uma infecção complexa do quadril direito. Devido ao fato de que ele está paralisado, ele era um candidato a um procedimento de Girdlestone, que é quando a cabeça femoral e o aspecto proximal do fêmur é ressecado. Nem todo paciente é candidato a esse tipo de procedimento. Tal como acontece com aquele elemento de osso removido, o paciente não seria móvel ou ambulatorial. Mas para este paciente, essa operação lhe ofereceria a melhor chance de eliminar a infecção. Então a equipe de ortopedia o levou para a sala de cirurgia alguns dias atrás e fiz esse procedimento. E nossa equipe, a equipe de cirurgia de cuidados agudos, auxiliou no tratamento de feridas e colocação de VAC. A parte mais importante do planejamento para este tipo de operação é rever a nota anterior da sala de cirurgia para saber que tipo de feridas você está esperando, que tipo de gerenciamento você terá que fazer além da troca de curativo. E talvez o mais importante, saber o número de corpos estranhos que foram deixados na ferida. Nesse caso, o número de esponjas VAC que foram deixados na ferida. É importante remover todas as esponjas VAC antes de colocar seu novo VAC porque se você reteve corpos estranhos como esse, eles podem ser deixados para trás na ferida por dias ou semanas e causar grandes problemas para os pacientes. Então, para evitar esse tipo de complicação, É importante que tanto o cirurgião e a equipe da sala de cirurgia está bem preparada saber o que precisa sair antes que um novo curativo VAC seja colocado. Então, neste caso, foi uma ferida complexa devido ao procedimento de Girdlestone com osso exposto. Havia um total de cinco peças de esponja VAC que estavam na ferida.

CAPÍTULO 2

Vamos começar desmontando essas cortinas externas. Então, vou manter o campo estéril tanto quanto possível por baixo disso. Okey. Okey. Okey. E enquanto ele está intubado, ou enquanto ele está sob anestesia, Vou aproveitar a oportunidade para obter um pouco desse cabelo aqui embaixo por - para proteger seu conforto no futuro. Okey. Okey. Posso tirar uma foto? Não. Na verdade, está indo muito bem. Sim. Esses grampos aqui. Sim. Okey. Okey. Então, tudo bem. Okey. Okey. Okey. Ok, posso pegar uma tesoura, na verdade? Sim, tudo bem. Então, apenas contando isso aqui. Então, há um, dois e três pedaços de esponja aqui. Okey. Na verdade, estamos bem aqui. E então eu vou tirar isso aqui. Jogue aqui. Okey. Tudo bem, de volta para você. Brincadeira. Eu sei. Obrigado, obrigado. Devemos raspar um pouco disso aqui embaixo E então vamos preparar tudo com iodo. Estou todo arrumado para poder raspá-lo. E o mais importante, temos um pouco de doação em sua perna aqui para que possamos mover as coisas para entrar no espaço profundo da perna. Obrigado. Tirar todo o cabelo faz Mudanças de curativo subsequentes mais fáceis se você não estiver na sala de cirurgia. Acho que estamos bem. Então, vamos preparar o resto com iodo e vamos tirar as outras esponjas pretas quando temos tudo coberto. Você quer apenas aquele saco de 3 L de solução salina? Sim, acho que apenas um saco de 3 L deve ser bom. Obrigado. Ok, obrigado. Ok, na verdade, vou mover o de cima porque queremos ter certeza de que temos espaço suficiente para o nosso drapeado de plástico. Precisamos de uma boa sobreposição com a pele saudável de ambos os lados. Lá vamos nós, ok. Okey. Ok, eu só quero ter certeza de que ainda podemos mover a perna um pouco para que possamos realmente entrar lá. Lá vamos nós. Isso é bom. Okey. Ok, e novamente, eu só quero ter certeza Temos espaço suficiente para o nosso plástico descer. Okey. Sim. As alterações do VAC nem sempre precisam ser feitas na sala de cirurgia, mas particularmente para feridas complexas, e pela primeira vez que uma alteração de VAC é feita, pode ser muito útil fazê-lo na sala de cirurgia, especialmente para as fases agudas da cicatrização. Você realmente quer ter certeza de que a esponja vai direto para onde precisa estar. Se sua esponja for muito superficial e não atinge a base da ferida, você pode ter partes não drenadas da ferida que não se beneficiam da terapia VAC. Então essa é uma das razões pelas quais fazemos isso na sala de cirurgia, pelo menos para o primeiro, uma ou duas vezes fazemos isso exceto para feridas simples.

CAPÍTULO 3

Obrigado. Okey. Okey. Posso obter um snap também? Então, colocando grampos na borda da espuma nem sempre é necessário. Você sabe, a regra é que você quer a espuma para encontrar a borda do tecido subcutâneo, mas você não quer que a espuma se sobreponha à pele saudável porque então ... Então, há um pedaço de esponja que está fora, ok. Okey. Sim. Você pode tirar isso. Então você quer que a esponja encontre a borda da pele, mas não se sente sobre a própria pele saudável porque pode danificar ainda mais a pele saudável. Portanto, esses são os resultados do procedimento de Girdlestone. Então, temos o fêmur aqui com a cabeça femoral removida. Então, vamos ter certeza de que temos todos os esponja preta, o que é importante. Então isso é o mais importante. Sim. Então, há outro pedaço de esponja preta. Até agora, tínhamos uma peça profunda e, em seguida, a segunda peça, que estava no topo, e depois os três, sim. Então, combinamos isso com nossas anotações da última vez. Então, eu só quero ter certeza de que não há mais nada aqui. Então agora você pode ver exatamente por que decidimos para fazer isso na sala de cirurgia, só porque é uma ferida tão profunda e complexa.

Então, vamos pegar o cotonete para a cultura. Sim. Como vocês gostariam de chamar isso, pessoal? Quadril direito, ferida profunda. Quadril direito, ferida profunda, tudo bem. Apenas para um anaeróbico e aeróbico? Sim. Está bem. Okey. Okey. Desculpa. Okey.

Você quer que eu rastreie, ou? Podemos obter uma régua? Sim. Sim, vou apenas colocar a régua. Okey. Se você pudesse colocá-lo de lado. Sim. Sim. Um pouco mais para o lado, um pouco. Desculpa. Ok, sim. Legal. Sim. E então você quer um aqui? Você pode colocá-lo um pouco abaixo da ferida. Ok, ok. Incrível, ótimo. Ok, e então, você sabe, é profundo, mas eu não acho que você precisa de um - você precisa fazer medições profundas? Sim, eu não preciso disso. Ok, ok. Tudo bem, de volta para você. Okey. Então, estou realmente examinando essa ferida aqui só para ter certeza de que não há esponja preta deixada em qualquer outro lugar. Esponja preta pode parecer surpreendentemente como tecido quando está cheio de líquido. Então isso é tecido lá. E então eu me senti todo o caminho atrás daqui. Ok, não me sinto mais esponja. Ok, Dr. McElroy, você quer ter uma sensação também? Nunca é demais ter mais de um par de mãos avaliadas. Okey. Okey. Sim, eu concordo.

CAPÍTULO 4

E assim, para nosso próximo VAC de ferida, vamos tentar fazer isso inteiro, em vez de um par só porque isso é um pouco mais confiável em termos de garantir que as peças saiam. Então - teremos um na parte superior e então um que meio que fica em cima do osso e vai por baixo, você sabe. Podemos obter um pouco de solução salina? Vamos apenas dar uma boa lavagem. E vamos conseguir essa sucção. Oh, você tem a sucção lá. Okey. Todo mundo tem proteção para os olhos? Sim, tudo bem. Sim, podemos colocar o balde de chute logo abaixo aqui? Sim. Podemos obter mais solução salina. Okey. Melhor ainda. Okey. Ok, vamos apenas esperar pelo balde de chute. Sim, qualquer coisa para diminuir ainda mais a carga bacteriana. Então, a outra coisa em que estamos pensando quando estamos fazendo isso é, você sabe, mudanças subsequentes no VAC. Você sabe, como vamos lidar com isso? Isso está pronto para ser feito à beira do leito, ou isso precisa ser feito na sala de cirurgia? A vantagem deste paciente é que esta não é uma ferida dolorosa para ele dada a sua paraplegia, mas mesmo assim, é uma ferida bastante complicada. E então ainda estou preocupado que em futuras mudanças de feridas ainda não seremos capazes de fazer um seguro, desbridamento saudável e alteração do VAC apenas à beira do leito. Então eu acho que pelo menos para o próximo OR provavelmente faremos isso de novo na sala de cirurgia. Ok, apenas um pequeno pedaço de coágulo lá ou o quê? Eu acho que sim. Posso obter uma cureta? Você tem uma cureta? Eu só vou estragar isso por um segundo. Sim. Okey. Bom. Eu realmente quero ver esse tecido saudável rosa. Este é um tipo de tecido fibroso espesso aqui, Portanto, não vai acabar sendo super rosa. Ok, podemos obter um DeBakey? É aqui que esse tipo de coágulo parece um coágulo aqui, que vai ser um nidus para novas infecções. Você quer um dente de rato ou um Bonney? Sim, posso ter um dente de rato? Essa é uma boa ideia. O que você precisa? Um dente de rato? Um dente de rato. Dente de rato. Ok, posso pegar essa cureta novamente. Opa, desculpe. Desculpa. Okey. Okey. Ok, deixe-me pegar apenas mais uma esponja seca. Deixe-me pegar os DeBakeys novamente. DeBakey. Sim. Okey. Okey. Sim, é muito melhor. Sim. Livrou-se de todo o tecido e coágulo não viáveis. Às vezes, um pouco de desbridamento áspero com uma almofada de colo é sua melhor aposta para tecidos moles como este. Pronto para mais? Sim. Isso é apenas para um pouco de desbridamento áspero, sim. Sim. Okey. Posso obter um Poole? Se você não fizer isso, tudo bem. Está tudo bem, acho que estamos bem. Portanto, a boa notícia com este caso é que não parece que nada é como infectado ativamente agora. Parece que há um pouco de tecido inviável que vai se beneficiar de termos estado aqui na sala de cirurgia só para fazer um pouco de desbridamento. E isso pode parecer um pouco áspero para o tecido aqui, mas é exatamente isso que vai estimular aquele pouco de sangramento de borda e ajudar na cura a longo prazo. Livrar-se de todas essas coisas desvitalizadas na superfície. Okey. Okey. Simpático. Okey. Okey. Ok, você está feliz com isso, Dr. McElroy? Eu sou. Okey. Okey. Okey.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então vamos pegar nossa esponja preta agora. Você quer um médio ou um grande? Acho que vamos pegar um grande, E então vamos fazer artes e ofícios com ele. Então, queremos criar um membro que se enrole? Sim, acho que sim. Então... Sim, então vamos fazer como... Uma parte superior e depois uma cauda que se enrola para baixo? Sim, eu amo isso. E então isso pode até ser suficiente se for como um grande pedaço grosso de esponja, e então vamos alinhar as bordas com o plástico. Sim, sim. Ok, essa é uma grande cavidade lá. Então, sim, vamos ter que continuar vindo para a sala de cirurgia para fazer isso um pouco, eu acho. Sim, e estou feliz por termos tudo das esponjas para fora, o que é bom. Você quer os de tira ou quer fazer o completo - o maior? Você não pensa como o círculo, se você meio que cortar a borda dele e então faça um túnel para baixo e então, você sabe. Eu sinto que, no entanto, você faz suas artes e ofícios, você pode fazer funcionar, mas... Sim, todos param os esforços. Apenas certifique-se de que não está sangrando muito aqui. Sim. Parece bom. Então ela meio que empurrou para baixo na ferida só para usar o pequeno esboço dele para estabelecer onde as bordas da ferida vai ser. E então o Dr. McElroy vai cortar essa forma e depois deixar uma bela cauda longa dele, anexado ao corpo principal do mesmo para que possamos nos enfiar por baixo. Sim. Sim. Sim, sim. Sempre podemos cortar mais. Aí está. E para isso, e então provavelmente podemos... E então queremos tunelá-lo sob isso - Eu acho, sim, tunelando dessa maneira. Eu acho que faz mais sentido do que tunelamento até o topo. Sim, eu posso tunelar dessa maneira. Você acha que isso é demais? Sim, sim. Você quer cortá-lo para aqui, talvez? Acho que vamos... Ou você quer apenas ver como fica primeiro? Vamos deixar isso por enquanto. Aqui, vamos cortar um pouco essa parte para que esta broca superior se encaixe perfeitamente. E eu quero manter essa cauda bem presa lá. Sim. Sim. Sim, então... Isso vai ser bom lá embaixo. Sim, e então isso vai fazer um túnel por baixo aqui. Vamos apenas dar um pouco mais de corte. Eu só tenho que ter cuidado com a espuma preta que você não acabe aparando pedacinhos na ferida. Okey. Okey. Okey. Sim. Sim. Okey. Okey. Okey. Okey. Tudo bem, então vamos nos certificar que esta bela cauda se encaixa bem embaixo. Então, vou levantar isso se você quiser. Posso obter uma esponja de embalagem - ou uma pinça de embalagem? Obrigado, perfeito. Acho que podemos realmente reduzi-lo. Sim, provavelmente. Porque é isso que está lá. Sim, foi mais fundo se o levantarmos? Tipo, mesmo que gostemos ... Na verdade não, acho que posso estar colocando um stent na ferida nesse ponto, se eu fizer isso. Você sabe o que quero dizer? Como se fôssemos mais ou menos assim. Okey. Sim, porque então eu acho que isso realmente preenche o espaço. Ok, então podemos obter - e estou realmente feliz com isso. Acho que podemos simplesmente deixá-lo. Sim, acho que se encaixou muito bem.

CAPÍTULO 6

Podemos obter o plástico? E vamos cortar pequenas tiras disso, então É aqui que as artes e ofícios realmente começam. E, na verdade, antes de fazermos isso, Vamos grampear isso na pele. Então, vamos pegar o grampeador. Vou pegar a tesoura enquanto isso para que eu possa começar a cortar um pouco ... Okey. É um grampeador de dois fer Quantas peças fizemos lá dentro? Apenas um? Apenas um grande agora. Sim. Então, agora o que vamos fazer é alinhar as bordas da ferida, e isso apenas protege a pele dos efeitos da sucção. Sim, e como o Dr. McElroy estava fazendo, O elemento mais importante para colocar o plástico no chão é certificar-se de que a pele está impecavelmente seca por baixo. Você gostaria de algum Mastisol? Acho que estamos realmente bem. É bom e seco aqui. Então, vou colocar mais um grampo lá. Sim, deixe-me pegar o grampeador novamente. Sim, isso é bom. Sim. Ok, legal e então... Sim, eu tenho um lá, e depois um, talvez apenas um pedacinho, um pedacinho aqui. Sim. Você quer fazer uma peça de canto aqui também? Sim, pode muito bem. Ok, obrigado. Okey. Okey. Tudo bem, e então vamos pegar um pedaço da folha de plástico, e pegue um pedaço, quão grande você quer? Como - sim, algo assim. Sim. Eu acho que precisamos como, sim, um pouco mais da metade lá. Sim. Okey.

CAPÍTULO 7

Então, vamos de baixo aqui. Okey. sim, e particularmente para feridas ao redor da extremidade inferior, É muito importante que a vedação seja boa. Especialmente para evitar a sujidade fecal desta ferida. Acho que precisamos de um pouco mais de plástico apenas no topo aqui. Uma pequena tira talvez. Então, como ele vai realmente mentir, sabe? Acho que se fôssemos aqui... Sim, eles tinham um pouco de ponte de pele. Sim, não, acho que é razoável.

CAPÍTULO 8

E podemos obter outra pequena tira de espuma preta? Okey. E então vamos fazer a ponte sobre isso. Eu só vou cortá-lo para que fique tipo... Eu ia colocar isso aqui para proteger isso. E então vamos cortá-lo. Okey. Ok, e então o... Sim. Ponte de pele para proteger a pele. Ok, então, estou fazendo um buraco no plástico sobre isso só para que esta esponja tenha algo para acessar em termos de fluxo de sucção. Ok, e então vamos assim. Okey. Nós podemos. Provavelmente precisa de uma segunda peça. Ok, boa sobreposição aí. Sim. E bom. Okey. Okey. E só mais uma tira. Sim. Sim. Okey. Ok, essa tira aqui deve torná-la suficiente. Tesoura? Okey. Okey. Okey. Okey. Okey.

CAPÍTULO 9

Este está chegando. Está chegando um pouco? Ok, bem Acho que vai ficar tudo bem. Eu acho que deve ficar tudo bem. Obrigado. De nada. Tudo bem se eu pegar o Bovie? Mm hmm. Okey. Okey. Ok, e a razão pela qual fizemos toda essa coisa de ponte de pele é porque esta peça, se o paciente está deitado ou sentado nele, pode ser realmente prejudicial para a pele e tecidos moles. Mesmo que o paciente seja insensível, você não quer pressão, áreas de alta pressão contra a pele. Então, colocando um pedaço de plástico no chão e então ligando a espuma para aqui, quando conectamos isso à sucção, Esta sucção irá traduzir através desta esponja e entrar na própria ferida lá. Sim, então o Dr. McElroy está apenas testando. Então veja como quando aplicamos a sucção, tudo isso suga em, E isso vai ser muito bom para ajudar a curar. E vamos apenas olhar para a borda aqui. Vamos tentar - você tem um pedacinho aqui? Sim, a coisa com fazer isso, O que você realmente ganha pontos de estilo é usar apenas tanto plástico quanto você precisa, mas não muito plástico porque isso é desconfortável para o paciente e... Okey. Sim. E quanto mais cuidado você tiver com a aplicação de um VAC - isso é bom. Isso ainda é bom, há uma boa área seca aqui, então ... Quanto mais cuidado você tomar com um VAC quando você colocá-lo, menos problemas você terá com vazamento e outros problemas após o fato porque essa é a ligação mais comum da equipe de enfermagem quando eles estão lidando com VACs é que há um alarme de vazamento. Você gostaria que ele fosse no VAC normal? Sim, podemos usar uma varinha para que eu possa tirar as cortinas? E então a outra coisa importante que o Dr. McElroy fez imediatamente depois que colocamos o VAC está aplicando sucção o mais rápido possível. porque o que isso faz é prevenir, você sabe, sempre há um pouco de sangue e fluido, que se você deixá-lo fora de sucção por muito tempo pode começar a acumular-se em torno das bordas, e é isso que destrói seu selo. Então, meio que mantê-lo em sucção, e então, uma vez que a máquina VAC esteja pronta, vamos transferi-lo. Pronto para 125 em baixo contínuo? Perfeito, sim. Sim, isso é perfeito. Sim. Obrigado. Obrigado. Okey. Okey. Perfeito. Perfeito.

CAPÍTULO 10

Então, acabamos de terminar o caso. Então, como você viu, uma vez que posicionamos o paciente do lado esquerdo para que pudéssemos Acesse totalmente o quadril direito. Nós o posicionamos de forma que soubéssemos teríamos mobilidade suficiente naquela perna direita de modo que nós pudéssemos mover o osso do fêmur para certificar-se que tiramos todos os corpos estranhos do espaço profundo da ferida. Então, sabíamos que havia cinco esponjas que precisava sair, e nós contamos todos eles. Cheguei a quatro e pensamos que tínhamos conseguido todos eles, mas sabíamos pelos relatórios da sala de cirurgia que havia outra esponja. E, de fato, havia um que era muito profundo na ferida atrás do fêmur proximal. Você sabe, e essas esponjas podem ser um pouco enganosas. Eles podem parecer um tecido normal uma vez que eles estão cheios de fluido. Mas porque sabíamos o que tínhamos que tirar, conseguimos tirar todas essas peças do VAC. Depois de fazer isso, realmente nos certificamos de que que a ferida estava bonita e limpa. Levar um paciente para a sala de cirurgia permite que você outra oportunidade de realmente limpar essa ferida. Então, usamos 3 L de soro fisiológico para lavar completamente a ferida. Também nos certificamos de que nos livramos de qualquer tecido desvitalizado Isso serviria como um nidus para novas infecções. Então nos livramos de um pouco de detritos de feridas nas bordas da ferida usando uma combinação de desbridamento de cureta e esponja, E então nos livramos de um pequeno hematoma também. Qualquer uma dessas coisas pode realmente levar à persistência da infecção. Uma vez ficamos felizes que as bordas da ferida eram agradáveis e saudáveis, havia um pouco de sangramento dessas bordas da ferida. Em seguida, fizemos nossos preparativos para instalar o novo VAC. Então, desta vez, decidimos apenas colocar um grande pedaço de esponja VAC em, o que vai poupar um pouco dessa dor de cabeça de tentar contar todas as esponjas para a próxima vez. Então cortamos a esponja preta no tamanho certo, deixando uma bela cauda longa de esponja que poderia penetrar profundamente na ferida atrás do fêmur proximal. Depois de fazer isso, usamos um grampeador aproximar a esponja das bordas da ferida, protegeu a pele com o curativo de plástico, e depois colocar nosso plástico em cima de nossa esponja preta. Em seguida, fizemos uma ponte de pele para o lado para que o paciente não ficasse deitado na parte superior do dispositivo de sucção, o que pode causar problemas como feridas por pressão. No geral, estou feliz com a forma como foi, Eu acho que a próxima mudança de VAC deste paciente irá, novamente, tem que ser feito na sala de cirurgia só porque é uma ferida tão profunda com um risco tão alto de infecção recorrente para realmente ter certeza de que nas próximas vezes ele tem outra boa lavagem e mudança de VAC. Então isso será em mais 48 a 72 horas, dependendo de como ele está e quando podemos colocá-lo dentro.