Sostituzione della chiusura assistita dal vuoto (VAC) per una ferita complessa dell'anca destra

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Josh Ng-Kamstra. Sono un chirurgo traumatologico per acuti presso Mass General. Oggi porteremo un paziente in sala operatoria per un cambio VAC. Non sono tutti i cambi di VAC che facciamo in sala operatoria, ma per la terapia delle ferite a pressione negativa, per le ferite più complesse o più complesse, o che vogliamo dare un'occhiata davvero buona in sala operatoria in anestesia più profonda. A volte è più appropriato apportare queste modifiche al VAC in sala operatoria piuttosto che al capezzale. Quindi questo signore in particolare è un signore sulla quarantina. In passato ha avuto problemi con infezioni articolari e ferite. Sfortunatamente ha sperimentato la paralisi durante l'infanzia a causa di complicazioni di un tumore spinale. Così si è presentato in ospedale dopo aver avuto la batteriemia MSSA, gli è stata riscontrata una complessa infezione dell'anca destra. A causa del fatto che è paralizzato, era un candidato per una procedura di Girdlestone, che è quando la testa del femore e l'aspetto prossimale del femore viene resecato. Non tutti i pazienti sono candidati per questo tipo di procedura. Come con quell'elemento di osso rimosso, Il paziente non sarebbe mobile o ambulante. Ma per questo paziente, quell'operazione gli avrebbe offerto la migliore possibilità di eliminare l'infezione. Così l'équipe di ortopedia lo ha portato in sala operatoria un paio di giorni fa e ho fatto quella procedura. E il nostro team, il team di chirurgia per acuti, assistenza nella gestione delle ferite e nel posizionamento del VAC. La parte più importante della pianificazione per questo tipo di operazione è da rivedere la precedente nota della sala operatoria per sapere che tipo di ferite ti aspetti, Che tipo di gestione dovrai fare oltre al cambio della medicazione. E forse la cosa più importante, sapere il numero di corpi estranei che sono rimasti nella ferita. In questo caso, il numero di spugne VAC che sono rimasti nella ferita. È importante rimuovere tutte le spugne VAC prima di posizionare il tuo nuovo VAC Perché se hai trattenuto corpi estranei come quelli, Possono rimanere nella ferita per giorni o settimane e causare gravi problemi ai pazienti. Quindi, per prevenire questo tipo di complicazione, È importante che sia il chirurgo e il personale di sala operatoria è ben preparato sapere cosa deve venire fuori prima che entri una nuova medicazione VAC. Quindi, in questo caso, si è trattato di una ferita complessa a causa della procedura Girdlestone con osso esposto. C'erano un totale di cinque pezzi di spugna VAC che erano nella ferita.

CAPITOLO 2

Inizieremo smontando queste tende esterne. Quindi manterrò il campo sterile il più possibile sotto questo. Ok. Ok. Ok. E mentre è intubato, o mentre è sotto anestesia, Ho intenzione di cogliere l'occasione per ottenere un po' di questi capelli qui sotto per - per proteggere il suo comfort in futuro. Ok. Ok. Posso fare uno snap? No. In realtà sta andando bene. Sì. Questi punti fermi qui. Sì. Ok. Ok. Quindi, va bene. Ok. Ok. Ok. Ok, posso avere le forbici, davvero? Sì, va bene. Quindi contando solo questo qui. Quindi ci sono uno, due e poi tre pezzi di spugna qui. Ok. In realtà, qui siamo bravi. E poi lo toglierò qui. Buttalo qui. Ok. Va bene, torniamo a voi. Sto solo scherzando. Lo so. Grazie, grazie. Dovremmo raderci un po' di questo quaggiù E poi prepareremo tutto con lo iodio. Sono tutta vestita in modo da poterlo radere. E, soprattutto, abbiamo un po' di elasticità sulla sua gamba qui in modo che possiamo spostare le cose per entrare nello spazio profondo della gamba. Grazie. Togliersi tutti i capelli fa successivi cambi di medicazione più facili se non sei in sala operatoria. Penso che siamo a posto. Quindi prepareremo il resto con lo iodio e tireremo fuori le altre spugne nere quando abbiamo tutto drappeggiato. Vuoi solo quella sacca da 3 L di soluzione salina? Sì, penso che solo una borsa da 3 L dovrebbe andare bene. Grazie. Va bene, grazie. Ok, in realtà, sposterò quello in alto perché vogliamo essere sicuri di avere Abbastanza spazio per i nostri drappeggi di plastica. Abbiamo bisogno di una buona sovrapposizione con la pelle sana su entrambi i lati. Ci siamo, va bene. Ok. Ok, voglio solo assicurarmi che possiamo ancora muovere la gamba un po' in modo da poter davvero entrare lì. Ecco fatto. Va bene. Ok. Ok, e di nuovo, voglio solo assicurarmi Abbiamo abbastanza spazio per far scendere la nostra plastica. Ok. Sì. Le modifiche al VAC non devono sempre essere eseguite in sala operatoria, ma in particolare per ferite complesse, e per la prima volta che viene effettuato un cambio VAC, può essere davvero utile farlo in sala operatoria, soprattutto per le fasi acute della guarigione. Vuoi davvero assicurarti che la spugna arriva direttamente dove deve essere. Se la tua spugna è troppo superficiale e non raggiunge la base della ferita, Puoi avere parti non drenate della ferita che non beneficiano della terapia VAC. Quindi questo è uno dei motivi per cui lo facciamo in sala operatoria, Almeno per la prima, una o due volte lo facciamo diverse da quelle per ferite semplici.

CAPITOLO 3

Grazie. Ok. Ok. Posso fare anche uno snap? Quindi, mettendo le graffette nel bordo della schiuma alla pelle non è sempre necessario. Sai, la regola è che vuoi la schiuma per incontrare il bordo del tessuto sottocutaneo, ma non vuoi che la schiuma si sovrapponga alla pelle sana perché poi... Quindi c'è un pezzo di spugna che è uscito, ok. Ok. Sì. Puoi portarlo via. Quindi vuoi che la spugna incontri il bordo della pelle, ma non sedersi sulla pelle sana stessa perché può danneggiare ulteriormente la pelle sana. Quindi questi sono i risultati della procedura di Girdlestone. Quindi abbiamo il femore qui con la testa del femore rimossa. Quindi, assicuriamoci di avere tutti i spugna nera, che è importante. Questa è la cosa più importante. Sì. Quindi c'è un altro pezzo di spugna nera. Finora abbiamo avuto un pezzo profondo, e poi il secondo, che era in cima, e poi i tre, sì. Quindi l'abbiamo abbinato ai nostri appunti dell'ultima volta. Quindi voglio solo essere sicuro che Non c'è nient'altro qui sotto. Quindi ora puoi capire esattamente perché abbiamo deciso per fare questo in sala operatoria, Solo perché è una ferita così profonda e complessa.

Quindi prenderemo il tampone della ferita per la cultura. Sì. Come vi piacerebbe chiamarlo, ragazzi? Anca destra, ferita profonda. Anca destra, ferita profonda, va bene. Solo per un anaerobico e aerobico? Sì. Va bene. Ok. Ok. Scusa. Ok.

Vuoi che io rintraccia, o? Possiamo avere un righello? Sì. Sì, metterò solo il righello. Ok. Se potessi metterlo da parte. Sì. Sì. Un po' più di lato, un po'. Mi dispiace. Va bene, sì. Benissimo. Sì. E poi ne vuoi uno qui di fronte? Puoi metterlo un po' sotto la ferita. Va bene, va bene. Fantastico, fantastico. Ok, e poi, sai, è profondo, ma non credo che tu abbia bisogno di un - hai bisogno di fare una misurazione profonda? Sì, non ne ho bisogno. Va bene, va bene. Va bene, torniamo a voi. Ok. Quindi sto davvero esaminando questa ferita qui solo per essere sicuri che non ci sia spugna nera lasciata altrove. La spugna nera può sembrare sorprendente come un fazzoletto quando è pieno di liquido. Quindi questo è il tessuto lì. E così mi sono sentito completamente indietro. Ok, non mi sento più spugna. Va bene, dottor McElroy, vuole avere un'idea anche lei? Non fa mai male avere più di un paio di mani che valutano. Ok. Ok. Sì, sono d'accordo.

CAPITOLO 4

E quindi per il nostro prossimo VAC per ferite, proveremo per farlo tutto d'un pezzo piuttosto che in coppia solo perché è un po' più affidabile in termini di assicurarsi che i pezzi vengano fuori. Quindi, ne avremo uno nella parte superiore e poi uno che si trova sopra l'osso e va sotto, sai. Possiamo avere un po' di soluzione salina? Ci limiteremo a dargli una bella lavata. E otterremo questa aspirazione. Oh, c'è l'aspirazione lì. Ok. Tutti hanno una protezione per gli occhi? Sì, va bene. Sì, possiamo prendere il secchio del calcio proprio qui sotto? Sì. Possiamo ottenere più soluzione salina. Ok. Ancora meglio. Ok. Ok, aspetteremo solo il secchio del calcio. Sì, qualsiasi cosa per diminuire ulteriormente la carica batterica. Quindi l'altra cosa a cui stiamo pensando quando lo stiamo facendo è, sai, successive modifiche al VAC. Sai, come li gestiremo? È pronto per essere fatto al capezzale, o questo deve essere fatto in sala operatoria? Il vantaggio con questo paziente è che Questa non è una ferita dolorosa per lui data la sua paraplegia, ma nondimeno, È una ferita piuttosto impegnativa. E quindi sono ancora preoccupato che in futuro le ferite cambino non saremo ancora in grado di fare un sicuro, sbrigliamento sano e cambio VAC solo al capezzale. Quindi penso almeno per il prossimo OR probabilmente lo faremo di nuovo in sala operatoria. Ok, solo un pezzettino di coagulo lì o cosa? Credo di sì. Posso avere una curette? Hai una curette? Sto solo per rovinare questo per un secondo. Sì. Ok. Buono. Voglio davvero vedere quel tessuto rosa sano. Questo è un tipo di tessuto fibroso spesso qui, Quindi non finirà per essere super rosa. Ok, possiamo prendere un DeBakey? Questo è dove questo tipo di sembra proprio coagulo qui, che sarà un nidus per ulteriori infezioni. Vuoi un dente di topo o un Bonney? Sì, posso avere un dente di topo? È una buona idea. Di cosa hai bisogno? Un dente di topo? Un dente di topo. Dente di topo. Ok, posso avere di nuovo quella curette. Ops, scusate. Scusa. Ok. Ok. Ok, fammi prendere solo un'altra spugna asciutta. Fammi prendere di nuovo i DeBakeys. DeBakey. Sì. Ok. Ok. Sì, è molto meglio. Sì. Ha eliminato tutto il tessuto non vitale e il coagulo. A volte un po' di sbrigliamento ruvido Con un lap pad è la soluzione migliore per i tessuti molli come questo. Pronto per di più? Sì. Questo è solo per un po' di sbrigliamento ruvido, sì. Sì. Ok. Posso avere una ventosa Poole? Se non lo fai, va bene. Va bene, penso che siamo a posto. Quindi la buona notizia con questo caso è che non sembra che lo sia nulla come attivamente infettato in questo momento. Sembra che ci sia un po' di tessuto non vitale che trarrà vantaggio dal fatto che siamo stati qui in sala operatoria solo per fare un po' di sbrigliamento. E questo potrebbe sembrare un po' ruvido sul tessuto qui, Ma è proprio questo che in qualche modo stimolerà quel po' di sanguinamento dei bordi e aiutare con la guarigione a lungo termine. Sbarazzarsi di tutta quella roba devitalizzata in superficie. Ok. Ok. Gentile. Ok. Ok. Ok, è contento di questo dottor McElroy? Io sono. Ok. Ok. Ok.

CAPITOLO 5

Va bene, ora prenderemo la nostra spugna nera. Vuoi un medio o un grande? Penso che prendiamo un grande, E poi faremo arti e mestieri con esso. Quindi vogliamo creare un arto che si arricci? Sì, penso di sì. Così... Sì, quindi faremo come... Una parte superiore e poi una coda che si arriccia verso il basso? Sì, lo adoro. E poi Potrebbe anche essere sufficiente se è come un grosso pezzo di spugna spessa, E poi rivestiremo i bordi con la plastica. Sì, sì. Ok, c'è una grande cavità lì dentro. Quindi sì, dovremo continuare a venire in sala operatoria per fare questo per un po', credo. Sì, e sono felice che abbiamo tutto delle spugne fuori, il che è buono. Vuoi quelli a strisce o vuoi fare quello completo, quello più grande? Non pensi come quello del cerchio, se ne tagli il bordo e poi lo scavalco in un tunnel e poi, sai. Mi sento come se comunque tu facessi le tue arti e i tuoi mestieri, Puoi farlo funzionare, ma... Sì, tutti gli sforzi si fermano. Assicurati solo che non sanguini troppo qui. Sì. Sembra a posto. Quindi l'ha spinto verso il basso sulla ferita solo per usare il piccolo contorno di esso per stabilire dove i bordi della ferita stanno per essere. E così il Dr. McElroy sta per tagliare quella forma e poi lasciarne una bella coda lunga, attaccato al corpo principale di esso così possiamo infilarci sotto. Sì. Sì. Sì, sì. Possiamo sempre tagliarne di più. Ecco. E il per questo, e poi possiamo probabilmente... E quindi vogliamo incanalarlo sotto questo... Penso, sì, di scavare un tunnel in questo modo. Penso che abbia più senso di scavando un tunnel fino in cima. Sì, posso incanalarlo in questo modo. Pensi che questo sia troppo? Sì, sì. Vuoi tagliarlo qui forse? Penso che facciamo... O vuoi solo vedere come appare prima? Lasciamo perdere per ora. Ecco, tagliamo un po' questo pezzo in modo che questa parte superiore si adatti bene. E voglio tenere quella coda ben attaccata lì. Sì. Sì. Sì, quindi... Sarà bello laggiù. Sì, e poi questo sarà un tunnel qui sotto. Daremo solo un po' più di strimpolamento a questo aspetto. Devo solo stare attento con la schiuma nera che non finisci per tagliare piccoli pezzi nella ferita. Ok. Ok. Ok. Sì. Sì. Ok. Ok. Ok. Ok. Va bene, quindi assicuriamoci che questa bella coda si adatta molto al di sotto di lì. Quindi solleverò questo se vuoi. Posso avere una spugna da imballaggio o una pinza da imballaggio? Grazie, perfetto. Penso che possiamo effettivamente ridurlo. Sì, probabilmente. Perché è quello che c'è. Sì, è andato più in profondità se lo solleviamo? Come anche se ci piace... Non proprio, penso che potrei essere uno stent sulla ferita a quel punto se lo faccio. Capisci cosa intendo? Come se andassimo più o meno così. Ok. Sì, perché poi penso che il like riempia davvero lo spazio. Ok, anche noi possiamo arrivare - e in realtà ne sono felice. Penso che possiamo semplicemente lasciarlo dentro. Sì, penso che ci stia bene.

CAPITOLO 6

Possiamo ottenere la plastica? E taglieremo delle piccole strisce di questo, così È qui che iniziano davvero le arti e i mestieri. E in realtà, prima di farlo, Puntiamolo sulla pelle. Quindi prenderemo la cucitrice. Nel frattempo prendo le forbici così posso iniziare a tagliare un po' ... Ok. È una cucitrice a due fer Quanti pezzi abbiamo fatto all'interno? Unico? Solo uno grande ora. Sì. Quindi ora quello che faremo è allinearci i bordi della ferita, e questo protegge solo la pelle dagli effetti dell'aspirazione. Sì, e come stava facendo il dottor McElroy, L'elemento più importante per posare la plastica è assicurarsi che la pelle sia perfettamente asciutta sotto. Ti piacerebbe un Mastisol? Penso che in realtà stiamo bene. È bello e asciutto qui. Quindi metterò solo un altro punto fermo lì. Sì, fammi prendere di nuovo la cucitrice. Sì, va bene. Sì. Va bene, bello e poi... Sì, ne ho uno lì, e poi uno, Forse solo un piccolo, un pezzettino qui. Sì. Vuoi fare un pezzo d'angolo anche qui? Sì, potrebbe anche farlo. Va bene, grazie. Ok. Ok. Va bene, e poi prenderemo un pezzo del foglio di plastica, E prendi un pezzo, quanto grande vuoi? Tipo... sì, qualcosa del genere. Sì. Penso che abbiamo bisogno di tipo, sì, un po' più della metà. Sì. Ok.

CAPITOLO 7

Quindi, andiamo dal basso qui. Ok. Sì, e in particolare per le ferite intorno all'estremità inferiore, È molto importante che la tenuta sia buona. Soprattutto per evitare lo sporco fecale di questa ferita. Penso che abbiamo bisogno di un po' più di plastica proprio in cima qui. Forse un po' di striscia. Quindi, come farà a mentire davvero, sai? Penso che se andassimo qui... Sì, avevano un po' di un ponte di pelle. Sì, no, penso che sia ragionevole.

CAPITOLO 8

E possiamo avere un'altra piccola striscia di schiuma nera? Ok. E quindi colmeremo questo problema. Lo taglierò in modo che... Stavo per metterlo qui per proteggerlo. E poi lo taglieremo. Ok. Va bene, e poi il... Sì. Ponte cutaneo per proteggere la pelle. Ok, allora, sto facendo un buco nella plastica su questo solo perché questa spugna abbia qualcosa a cui accedere in termini di flusso di aspirazione. Va bene, e poi andremo così. Ok. Potremmo. Probabilmente ho bisogno di un secondo pezzo. Ok, buona sovrapposizione lì. Sì. E buono. Ok. Ok. E solo un'altra striscia. Sì. Sì. Ok. Ok, questa striscia qui dovrebbe essere sufficiente. Forbici? Ok. Ok. Ok. Ok. Ok.

CAPITOLO 9

Questo sta arrivando. Sta arrivando un po'? Va bene, bene Penso che andrà bene. Penso che dovrebbe andare bene. Grazie. Prego. Va bene se prendo il Bovie? Mm, hmm. Ok. Ok. Ok, e il motivo per cui abbiamo fatto tutta questa faccenda del ponte di pelle è perché questo pezzo, se il paziente è sdraiato o sedersi su di esso, può essere davvero dannoso alla pelle e ai tessuti molli. Anche se il paziente è insensibile, non si vuole pressione, aree di alta pressione che si trovano contro la pelle. Quindi, mettendo giù un pezzo di plastica e poi collegando la schiuma fino a qui, quando lo colleghiamo all'aspirazione, Questa aspirazione si tradurrà attraverso questa spugna e lì entrare nella ferita stessa. Sì, quindi il dottor McElroy lo sta solo testando. Quindi guarda come quando applichiamo l'aspirazione, tutto questo aspira in, E quindi sarà davvero bello per aiutare questo a guarire. E qui daremo un'occhiata al limite. Proviamo: hai un pezzettino qui? Sì, il problema di fare queste cose, Ciò per cui si ottengono davvero punti stile è usando solo Quanta plastica ti serve, ma non troppa perché questo è scomodo per il paziente e... Ok. Sì. E maggiore è la cura che si presta nell'applicazione di un VAC, va bene. Questo è ancora buono, c'è come una bella zona asciutta qui, quindi... Più attenzione si presta con un VAC Quando lo indossi, meno problemi avrai con perdite e altri problemi dopo il fatto Perché questa è la chiamata più comune da parte del personale infermieristico quando hanno a che fare con i VAC è che c'è un allarme di perdite. Lo vorresti con il normale VAC? Sì, possiamo usare la bacchetta in modo che io possa togliere le tende? E poi l'altra cosa importante che il dottor McElroy fatto subito dopo aver messo il VAC su sta applicando l'aspirazione il prima possibile. Perché quello che fa è prevenire, sai, c'è sempre un po' di sangue e di liquido, che se lo lasci fuori dall'aspirazione troppo a lungo può iniziare ad accumularsi intorno ai bordi, Ed è questo che distrugge il tuo sigillo. Quindi, in un certo senso tenendolo in aspirazione, e poi una volta che la macchina VAC è pronta, Lo trasferiremo. Pronto per 125 su basso continuo? Perfetto, sì. Sì, è perfetto. Sì. Grazie. Grazie. Ok. Ok. Perfetto. Perfetto.

CAPITOLO 10

Quindi abbiamo appena finito il caso. Quindi, come avete visto, una volta posizionato il paziente sul suo lato sinistro in modo che potessimo accedere completamente a quell'anca destra. Lo abbiamo posizionato in modo da sapere avremmo abbastanza mobilità in quella gamba destra in modo da poter spostare l'osso del femore per essere sicuri che abbiamo tirato fuori tutti i corpi estranei dallo spazio profondo della ferita. Quindi, sapevamo che c'erano cinque spugne Doveva venire fuori, e li abbiamo contati tutti. Sono arrivato a quattro e pensavamo di averli presi tutti, ma lo sapevamo dai rapporti della sala operatoria che c'era un'altra spugna. E in effetti ce n'era uno che era molto profondo nella ferita dietro il femore prossimale. Sai, e quelle spugne possono essere un po' ingannevoli. Possono sembrare un tessuto normale una volta che sono pieni di liquido. Ma poiché sapevamo cosa dovevamo togliere, siamo stati in grado di estrarre tutti quei pezzi VAC. Una volta fatto questo, ci siamo davvero assicurati che la ferita era bella e pulita. Portare un paziente in sala operatoria ti permette Un'altra opportunità per ripulire davvero quella ferita. Quindi abbiamo usato 3 L di soluzione salina per lavare completamente la ferita. Ci siamo anche assicurati di sbarazzarci di qualsiasi tessuto devitalizzato Ciò servirebbe come nidus per ulteriori infezioni. Così ci siamo sbarazzati di un po' di detriti della ferita ai bordi della ferita utilizzando una combinazione di sbrigliamento della curette e della spugna, E poi ci siamo sbarazzati anche di un piccolo ematoma. Ognuna di queste cose può davvero portare alla persistenza dell'infezione. Una volta eravamo felici che i bordi della ferita erano belli e sani, c'era un po' di sanguinamento da quei bordi della ferita. Quindi abbiamo fatto i nostri preparativi per installare il nuovo VAC. Quindi questa volta, abbiamo deciso di mettere semplicemente un grosso pezzo di spugna VAC dentro, il che ti risparmierà un po' di quel mal di testa di cercare di contare tutte le spugne per la prossima volta. Quindi tagliamo la spugna nera a misura, lasciando una bella lunga coda di spugna Questo potrebbe andare in profondità nella ferita dietro il femore prossimale. Una volta fatto questo, abbiamo usato una cucitrice per avvicinare la spugna ai bordi della ferita, protetto la pelle con la medicazione di plastica, E poi metti la nostra plastica sopra la nostra spugna nera. Abbiamo poi fatto un ponte di pelle di lato in modo che il paziente non si trovi sdraiato sulla parte superiore del dispositivo di aspirazione, che può causare problemi come ferite da pressione. Nel complesso, sono contento di come è andata, Penso che il prossimo cambio di VAC di questo paziente sarà, anche in questo caso, devono essere eseguiti in sala operatoria solo perché è una ferita così profonda con un rischio così elevato di infezioni ricorrenti per fare davvero in modo che per le prossime due volte ha un altro buon washout e cambio VAC. Quindi sarà tra altre 48-72 ore, a seconda di come sta e quando possiamo farlo entrare.