Changement de fermeture assistée par vide (VAC) pour une plaie complexe de la hanche droite

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Josh Ng-Kamstra. Je suis chirurgien en traumatologie aiguë à Mass General. Aujourd’hui, nous allons prendre un patient au bloc opératoire pour un changement de VAC. Ce n’est pas tous les changements d’ACC que nous effectuons dans la salle d’opération. mais pour le traitement des plaies par pression négative, pour des plaies plus complexes, ou plus complexes, ou que l’on a envie d’y jeter un coup d’œil dans la salle d’opération sous anesthésie plus profonde. Parfois, il est plus approprié d’effectuer ces modifications VAC dans la salle d’opération plutôt qu’au chevet du patient. Donc, ce monsieur en particulier est un gentleman d’une quarantaine d’années. Il a eu des problèmes d’infections articulaires et de plaies dans le passé. Il a malheureusement connu une paralysie dans l’enfance en raison de complications d’une tumeur de la colonne vertébrale. Il s’est donc présenté à l’hôpital après avoir eu une bactériémie MSSA, Il a été diagnostiqué avec une infection complexe de la hanche droite. En raison du fait qu’il est paralysé, il était candidat à une procédure de Girdlestone, c’est-à-dire lorsque la tête fémorale et la face proximale du fémur est réséquée. Tous les patients ne sont pas candidats à ce type de procédure. Comme avec cet élément d’os enlevé, Le patient ne serait pas mobile ou ambulatoire. Mais pour ce patient, cette opération lui offrirait la meilleure chance d’éliminer l’infection. L’équipe d’orthopédie l’a donc emmené au bloc opératoire il y a quelques jours et a fait cette procédure. Et notre équipe, l’équipe de chirurgie de soins aigus, aidé à la gestion des plaies et à la mise en place des VAC. La partie la plus importante de la planification pour ce genre d’opération est de revoir la note précédente de la salle d’opération de savoir à quel type de plaies vous attendez, le type de gestion que vous aurez à faire en plus du changement de pansement. Et peut-être le plus important, de savoir le nombre de corps étrangers qui ont été laissés dans la plaie. Dans ce cas, le nombre d’éponges VAC qui sont restés dans la plaie. Il est important de retirer toutes les éponges VAC avant de placer votre nouveau VAC Parce que si vous avez retenu des corps étrangers comme cela, Ils peuvent rester dans la plaie pendant des jours ou des semaines et causer des problèmes majeurs aux patients. Donc, pour éviter ce genre de complication, Il est important que le chirurgien et le personnel de la salle d’opération est bien préparé Savoir ce qui doit sortir avant qu’un nouveau pansement VAC ne soit installé. Donc, dans ce cas, il s’agissait d’une blessure complexe grâce à la procédure Girdlestone avec os exposé. Il y avait un total de cinq pièces d’éponge VAC qui étaient dans la plaie.

CHAPITRE 2

Nous allons commencer par démonter ces rideaux extérieurs. Je vais donc maintenir le champ stérile autant que possible en dessous. D’accord. D’accord. D’accord. Et pendant qu’il est intubé, ou pendant qu’il est sous anesthésie, Je vais en profiter pour me faire une partie de ces cheveux coupés ici pour - pour protéger son confort à l’avenir. D’accord. D’accord. Puis-je prendre une photo ? Non. En fait, ça se passe très bien. oui. Ces incontournables ici. oui. D’accord. D’accord. Alors, d’accord. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord, est-ce que je peux avoir des ciseaux, en fait ? Ouais, d’accord. Donc, juste compter ça ici. Il y a donc un, deux, puis trois morceaux d’éponge ici. D’accord. En fait, nous sommes bons ici. Et puis je vais enlever ça ici. Jetez-le ici. D’accord. Très bien, revenons à vous. Plaisanterie. Je sais. Merci. Nous devrions en raser un peu ici Ensuite, nous préparerons le tout avec de l’iode. Je suis toute excitée pour pouvoir le raser. Et surtout, nous avons un peu de souplesse sur sa jambe ici pour que nous puissions déplacer les choses pour pénétrer dans l’espace profond de la jambe. Merci. Enlever tous les cheveux rend Changements de pansement ultérieurs plus faciles si vous n’êtes pas dans la salle d’opération. Je pense que nous sommes bons. Ensuite, nous allons préparer le reste avec de l’iode et nous sortirons les autres éponges noires quand nous avons tout drapé. Vous voulez juste ce sac de 3 L de solution saline ? Ouais, je pense qu’un seul sac de 3 L devrait être bon. Merci. D’accord, merci. D’accord, en fait, je vais déplacer celui du haut parce que nous voulons nous assurer que nous avons assez de place pour nos drapés en plastique. Nous avons besoin d’un bon chevauchement avec la peau saine de chaque côté. Voilà, d’accord. D’accord. D’accord, je veux juste m’assurer que nous pouvons toujours bouger la jambe un peu pour que nous puissions vraiment y entrer. Et voilà. Bien. D’accord. D’accord, et encore une fois, je veux juste m’assurer Nous avons suffisamment d’espace pour que notre plastique puisse descendre. D’accord. Oui. Il n’est pas toujours nécessaire d’effectuer les modifications d’ACC au bloc opératoire, mais particulièrement pour les plaies complexes, et pour la première fois qu’un changement d’ACC est effectué, il peut être très utile de le faire dans la salle d’opération, Surtout pour les phases aiguës de guérison. Vous voulez vraiment vous assurer que l’éponge se met là où il doit être. Si votre éponge est trop superficielle et n’atteint pas la base de la plaie, Vous pouvez avoir des parties non drainées de la plaie qui ne bénéficient pas de la thérapie ACC. C’est donc l’une des raisons pour lesquelles nous le faisons en salle d’opération, Au moins pour le premier, une ou deux fois nous le faisons sauf pour les plaies simples.

CHAPITRE 3

Merci. D’accord. D’accord. Puis-je aussi prendre une photo ? Donc, mettre des agrafes dans le bord de la mousse à la peau n’est pas toujours nécessaire. Vous savez, la règle est que vous voulez la mousse pour rencontrer le bord du tissu sous-cutané, Mais vous ne voulez pas que la mousse chevauche la peau saine Parce qu’alors, il... Il y a donc un morceau d’éponge qui est sorti, d’accord. D’accord. Oui. Vous pouvez l’enlever. Donc, vous voulez que l’éponge rencontre le bord de la peau, mais pas sur la peau saine elle-même Parce que cela peut endommager davantage la peau saine. Voici donc les résultats de la procédure Girdlestone. Nous avons donc le fémur ici avec la tête fémorale enlevée. Alors, assurons-nous simplement que nous avons tous les éponge noire, ce qui est important. C’est donc la chose la plus importante. Oui. Il y a donc un autre morceau d’éponge noire. Jusqu’à présent, nous avions un morceau profond, puis le deuxième, qui était en haut, et puis les trois, oui. Nous avons donc fait correspondre cela à nos notes de la dernière fois. Je veux donc juste être sûr que Il n’y a rien d’autre ici. Vous pouvez maintenant voir exactement pourquoi nous avons décidé pour le faire dans la salle d’opération, tout simplement parce que c’est une blessure si profonde et complexe.

Nous allons donc prélever l’écouvillon de la plaie pour la culture. Oui. Comment aimeriez-vous appeler ça, les gars ? Hanche droite, plaie profonde. Hanche droite, blessure profonde, d’accord. Juste pour un anaérobie et un aérobie ? Oui. D’accord. D’accord. D’accord. Pardon. D’accord.

Vous voulez que je suive, ou ? Pouvons-nous avoir une règle ? Oui. Ouais, je vais juste mettre la règle dedans. D’accord. Si vous pouviez le mettre de côté. oui. Oui. Un peu plus sur le côté, un peu. Désolé. D’accord, oui. Génial. Oui. Et puis en voulez-vous un de l’autre côté ? Vous pouvez le mettre un peu en dessous de la plaie. D’accord, d’accord. Génial, super. D’accord, et puis, vous savez, c’est profond, mais je ne pense pas que vous ayez besoin d’un - avez-vous besoin de faire des mesures profondes ? Ouais, je n’en ai pas besoin. D’accord, d’accord. Très bien, revenons à vous. D’accord. Donc, je suis vraiment en train d’examiner cette blessure ici juste pour être sûr qu’il n’y a pas de éponge noire laissée n’importe où ailleurs. L’éponge noire peut se sentir étonnamment comme un tissu lorsqu’il est plein de liquide. C’est donc du tissu là-bas. Et donc je me sentais tout en retard ici. D’accord, je ne sens plus d’éponge. D’accord, Dr McElroy, voulez-vous aussi avoir une idée ? Ne fait jamais de mal d’avoir plus d’une paire de mains pour évaluer. D’accord. D’accord. Oui, je suis d’accord.

CHAPITRE 4

Et donc, pour notre prochain VAC de blessure, nous allons essayer pour le faire en un seul morceau plutôt qu’en couple Juste parce que c’est un peu plus fiable pour ce qui est de s’assurer que les pièces sortent. Donc, nous en aurons un en haut de la pièce et puis un qui se trouve en quelque sorte sur le dessus de l’os et passe en dessous, vous savez. Peut-on se procurer du sérum physiologique ? Nous allons juste lui donner un bon coup de cuisson. Et nous obtiendrons cette aspiration. Oh, vous avez l’aspiration là-bas. D’accord. Tout le monde porte des lunettes de protection ? Ouais, d’accord. Oui, pouvons-nous mettre le seau juste en dessous ici ? oui. Pouvons-nous obtenir plus de solution saline. D’accord. Encore mieux. D’accord. D’accord, nous allons juste attendre le seau de kick. Oui, tout ce qui permet de réduire davantage la charge bactérienne. Donc, l’autre chose à laquelle nous pensons lorsque nous le faisons, il s’agit, vous savez, de modifications ultérieures d’ACC. Vous savez, comment allons-nous les gérer ? Est-ce prêt à être fait au chevet du patient, ou cela doit-il être fait dans la salle d’opération ? L’avantage avec ce patient est que Ce n’est pas une blessure douloureuse pour lui compte tenu de sa paraplégie, mais néanmoins, C’est une blessure assez complexe. Et donc je suis toujours préoccupé par les changements de plaie à l’avenir nous ne serons toujours pas en mesure de faire un un débridement sain et un changement VAC juste au chevet du patient. Donc je pense qu’au moins pour le prochain OU nous le ferons probablement à nouveau dans la salle d’opération. D’accord, juste un petit morceau de caillot là ou quoi ? Je pense. Puis-je me procurer une curette ? Avez-vous une curette ? Je vais juste bousculer ça pendant une seconde. Oui. D’accord. Bon. Je veux vraiment voir ce tissu rose et sain. C’est une sorte de tissu fibreux épais ici, Donc, ça ne va pas finir par être super rose. D’accord, pouvons-nous avoir un DeBakey ? C’est là que cela ressemble à un caillot ici, ce qui va être un nidus pour une infection ultérieure. Vous voulez une dent de rat ou une Bonney ? Oui, puis-je avoir une dent de rat ? C’est une bonne idée. De quoi avez-vous besoin ? Une dent de rat ? Une dent de rat. Dent de rat. D’accord, puis-je récupérer cette curette. Oups, désolé. Pardon. D’accord. D’accord. D’accord, permettez-moi de prendre une autre éponge sèche. Permettez-moi de reprendre les DeBakeys. DeBakey. oui. D’accord. D’accord. Oui, c’est beaucoup mieux. oui. Je me suis débarrassé de tous les tissus non viables et du caillot. Parfois un peu de débridement brutal Avec un coussin abdominal, c’est votre meilleur pari pour des tissus mous comme celui-ci. Prêt pour plus ? oui. C’est juste pour un peu de débridement brutal, oui. oui. D’accord. Puis-je me procurer une ventouse de Poole ? Si vous ne le faites pas, ce n’est pas grave. C’est bien, je pense que nous sommes bons. La bonne nouvelle dans cette affaire, c’est que On dirait que rien ne l’est comme activement infecté en ce moment. On dirait qu’il y a un peu de tissu non viable qui va bénéficier de notre présence ici dans la salle d’opération Juste pour faire un peu de débridement. Et cela peut sembler un peu rugueux sur le tissu ici, Mais c’est précisément ce qui va en quelque sorte stimuler Ce petit saignement de bord et aider à la guérison à long terme. Se débarrasser de toutes ces choses dévitalisées à la surface. D’accord. D’accord. Gentil. D’accord. D’accord. D’accord, vous êtes satisfait de cela Dr McElroy ? Je suis. D’accord. D’accord. D’accord.

CHAPITRE 5

D’accord, nous allons donc prendre notre éponge noire maintenant. Vous voulez un moyen ou un grand ? Je pense que prenons un grand, Et puis nous allons faire de l’art et de l’artisanat avec. Nous voulons donc créer un membre qui va s’enrouler ? Oui, je pense que oui. Ainsi... Ouais, donc on va faire comme... Une partie supérieure puis une queue qui s’enroule vers le bas ? Ouais, j’adore. Et puis Cela peut même suffire si c’est comme un gros morceau d’éponge épaisse, Ensuite, nous tapisserons les bords avec le plastique. Oui, oui. D’accord, il y a une grande cavité là-dedans. Alors oui, nous allons devoir continuer à venir à la salle d’opération de faire ça un peu, je pense. Oui, et je suis heureux que nous ayons tous des éponges, ce qui est bien. Voulez-vous les bandes ou voulez-vous faire le tout - le plus grand ? Ne pensez-vous pas comme le cercle, si vous en coupez en quelque sorte le bord Et puis le tunnel et puis, vous savez. J’ai l’impression que quelle que soit la façon dont vous faites vos arts et votre artisanat, Vous pouvez le faire fonctionner, mais... Oui, tous les efforts stop. Assurez-vous simplement qu’il ne saigne pas trop ici. oui. Ça a l’air bien. Alors elle l’a en quelque sorte enfoncé sur la plaie juste pour en utiliser le petit plan pour en quelque sorte établir où les bords de la blessure vont être. Et donc le Dr McElroy va en quelque sorte découper cette forme et puis en laisser une belle longue queue, attaché au corps principal de celui-ci pour que nous puissions nous glisser en dessous. oui. oui. Oui, oui. Nous pouvons toujours en couper plus. Et voilà. Et le pour cela, et alors nous pouvons probablement... Et donc nous voulons le tunneliser sous ce... Je pense, oui, le creuser un tunnel de cette façon. Je pense que c’est plus logique que en le creusant jusqu’au sommet. Oui, je peux le tunneliser de cette façon. Pensez-vous que c’est trop ? Oui, oui. Voulez-vous le couper ici peut-être ? Je pense qu’allons... Ou voulez-vous d’abord voir à quoi cela ressemble ? Laissons-le pour l’instant. Tenez, réduisons un peu ce morceau pour que cet embout supérieur s’adapte parfaitement. Et je veux garder cette queue bien attachée là-bas. oui. oui. Oui, donc... Ce sera sympa là-bas. Oui, et puis ça va creuser un tunnel en dessous ici. Nous allons juste donner un peu plus de longueur. Je dois juste faire attention à la mousse noire que vous ne finissez pas par couper de petits morceaux dans la plaie. D’accord. D’accord. D’accord. oui. oui. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. Très bien, alors assurons-nous que cette belle queue s’insère bien en dessous là-bas. Je vais donc soulever cela si vous le souhaitez. Puis-je me procurer une éponge d’emballage - ou une pince à emballage ? Merci, parfait. Je pense que nous pouvons en fait le réduire. Oui, probablement. Parce que c’est ce qu’il y a. Oui, est-ce que c’est allé plus loin si on l’élève ? Comme même si on aime... Pas vraiment, je pense que je suis peut-être en train de piquer la plaie à ce moment-là si je le fais. Vous voyez ce que je veux dire ? Comme si nous allions un peu comme ça. D’accord. Oui, parce qu’alors je pense que ça remplit vraiment l’espace. D’accord, nous pouvons aussi l’obtenir - et j’en suis vraiment content. Je pense que nous pouvons simplement le laisser dedans. Oui, je pense que ça s’y intègre bien.

CHAPITRE 6

Peut-on récupérer le plastique ? Et nous allons couper de petites bandes de cela, donc C’est là que les arts et l’artisanat commencent vraiment. Et en fait, avant de faire cela, Agrafons cela à la peau. Nous allons donc prendre l’agrafeuse. Je vais prendre les ciseaux en attendant pour que je puisse commencer à couper un peu... D’accord. Il s’agit d’une agrafeuse à deux fers Combien de pièces avons-nous faites à l’intérieur ? Une seule? Juste un gros maintenant. oui. Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est nous aligner les bords de la plaie, et cela ne fait que protéger la peau des effets de la succion. Oui, et comme le faisait le Dr McElroy, L’élément le plus important de la pose du plastique c’est s’assurer que la peau est impeccablement sèche en dessous. Voulez-vous un Massisol ? Je pense que nous allons bien. Il fait beau et sec ici. Je vais donc juste y mettre un autre aliment de base. Oui, permettez-moi de reprendre l’agrafeuse. Oui, c’est bien. oui. D’accord, sympa et puis... Oui, j’en ai un là-bas, et puis un, Juste peut-être un petit, un petit morceau ici. Oui. Voulez-vous faire une pièce d’angle ici aussi ? Oui, autant dire. D’accord, merci. D’accord. D’accord. Très bien, puis nous prendrons un morceau de la feuille de plastique, Et prenez un morceau, quelle taille voulez-vous ? Comme - oui, quelque chose comme ça. oui. Je pense que nous avons besoin comme, oui, un peu plus de la moitié là-bas. Oui. D’accord.

CHAPITRE 7

Alors, partons du bas ici. D’accord. oui, et particulièrement pour les plaies autour de l’extrémité inférieure, Il est vraiment important que l’étanchéité soit bonne. Surtout pour éviter la salissure fécale de cette plaie. Je pense que nous avons besoin d’un peu plus de plastique Juste en haut ici. Un peu de strip-tease peut-être. Alors, comment va-t-il vraiment mentir, vous savez ? Je pense que si nous allions ici... Oui, ils avaient un petit pont de peau. Oui, non, je pense que c’est raisonnable.

CHAPITRE 8

Et pouvons-nous obtenir une autre petite bande de mousse noire ? D’accord. Et donc nous allons faire le pont là-dessus. Je vais juste le couper pour qu’il comme... J’allais mettre ceci ici pour protéger cela. Et puis nous le couperons. D’accord. D’accord, et puis le... oui. Pont cutané pour protéger la peau. D’accord, donc, je fais un trou dans le plastique par-dessus Juste pour que cette éponge ait quelque chose à laquelle accéder en termes de flux d’aspiration. D’accord, et ensuite nous irons comme ça. D’accord. C’est possible. Probablement besoin d’une deuxième pièce. D’accord, bon chevauchement là-bas. Oui. Et c’est bien. D’accord. D’accord. Et juste une bande de plus. Oui. Oui. D’accord. D’accord, cette bande ici devrait en faire beaucoup. Ciseaux? D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord.

CHAPITRE 9

Celui-ci arrive. Ça arrive un peu ? D’accord, bien Je pense que ça ira. Je pense que ça devrait aller. Merci. De rien. Est-ce que je peux prendre le Bovie ? Mm hmm. D’accord. D’accord. D’accord, et la raison pour laquelle nous avons fait toute cette histoire de pont de peau est parce que cette pièce, si le patient est allongé ou s’asseoir dessus, peut être vraiment dommageable à la peau et aux tissus mous. Même si le patient est insensible, vous ne voulez pas de pression, zones de haute pression assises contre la peau. Donc, en posant un morceau de plastique puis en faisant le pont entre l’écume et ici, lorsque nous le connectons à l’aspiration, Cette aspiration se traduira à travers cette éponge et aller dans la plaie elle-même là-bas. Oui, le Dr McElroy ne fait que le tester. Voyez donc comment lorsque nous appliquons l’aspiration, toute cette aspiration dans, Et donc ça va être vraiment bien pour aider cela à guérir. Et nous allons juste regarder la périphérie ici. Essayons - avez-vous un petit morceau ici ? Ouais, le truc avec faire ça, Ce pour quoi vous obtenez vraiment des points de style, c’est d’utiliser simplement autant de plastique que nécessaire, mais pas trop de plastique Parce que c’est inconfortable pour le patient et... D’accord. Oui. Et plus vous prenez soin d’appliquer un VAC, c’est bien. C’est bien quand même, il y a comme une belle zone sèche ici, donc... Plus vous prenez soin d’un VAC Lorsque vous le mettrez, moins vous aurez de problèmes avec des fuites et d’autres problèmes après coup Parce que c’est l’appel le plus courant du personnel infirmier lorsqu’ils traitent avec les CRDV c’est qu’il y a une alarme de fuite. Voulez-vous qu’il soit sur ACC régulier ? Oui, pouvons-nous mettre une baguette pour que je puisse enlever les rideaux ? Et puis l’autre chose importante que le Dr McElroy fait tout de suite après que nous ayons mis le VAC applique l’aspiration dès que possible. Parce que ce que cela fait, c’est que cela empêche, vous savez, Il y a toujours un peu de sang et de liquide, que si vous le laissez hors aspiration trop longtemps peuvent commencer à s’accumuler sur les bords, Et c’est ce qui détruit votre sceau. Donc, en quelque sorte, le garder sur l’aspiration, puis une fois que la machine VAC est prête, Nous allons le transférer. Prêt pour 125 en continu ? Parfait, oui. Oui, c’est parfait. Oui. Merci. Merci. D’accord. D’accord. Parfait. Parfait.

CHAPITRE 10

Nous venons donc de terminer l’affaire. Donc, comme vous l’avez vu, une fois que nous avons positionné le patient sur son côté gauche afin que nous puissions accéder pleinement à cette hanche droite. Nous l’avons positionné de manière à ce que nous sachions Nous aurions assez de mobilité dans cette jambe droite afin que nous puissions déplacer l’os du fémur pour nous assurer que nous avons sorti tous les corps étrangers de l’espace des blessures profondes. Donc, nous savions qu’il y avait cinq éponges qui devaient sortir, et nous les avons tous comptés. Je suis arrivé à quatre et nous pensions que nous les avions tous eus. mais nous le savions d’après les rapports de l’OR qu’il y avait une autre éponge. Et en effet, il y en avait un qui était très profond dans la plaie derrière le fémur proximal. Vous savez, et ces éponges peuvent être un peu trompeuses. Ils peuvent ressembler à des tissus ordinaires une fois qu’ils sont pleins de liquide. Mais parce que nous savions ce que nous devions retirer, nous avons été en mesure de sortir tous ces éléments d’ACC. Une fois que nous avons fait cela, nous nous sommes vraiment assurés que la plaie était belle et propre. Amener un patient au bloc opératoire vous permet Une autre occasion de vraiment nettoyer cette blessure. Nous avons donc utilisé 3 L de solution saline pour laver complètement la plaie. Nous nous sommes également assurés de nous débarrasser de tout tissu dévitalisé Cela servirait de nidus pour une infection ultérieure. Nous nous sommes donc débarrassés d’un peu de débris de la plaie sur les bords de la plaie à l’aide d’une combinaison de débridement à la curette et à l’éponge, Et puis nous nous sommes également débarrassés d’un petit hématome. N’importe laquelle de ces choses peut vraiment mener à la persistance de l’infection. Une fois, nous étions heureux que la plaie se dégrade étaient agréables et en bonne santé, il y avait un peu de saignement de ces bords de blessure. Ensuite, nous avons fait nos préparatifs pour installer le nouveau VAC. Alors cette fois, nous avons décidé de simplement mettre un gros morceau d’éponge VAC dans, ce qui vous épargnera un peu de ce mal de tête d’essayer de compter toutes les éponges pour la prochaine fois. Nous coupons donc l’éponge noire à la bonne taille, laissant une belle longue queue d’éponge Cela pourrait pénétrer profondément dans la plaie derrière le fémur proximal. Une fois que nous avons fait cela, nous avons utilisé une agrafeuse pour rapprocher l’éponge des bords de la plaie, protégé la peau avec le pansement en plastique, puis mettre notre plastique sur notre éponge noire. Nous avons ensuite fait un pont de peau sur le côté afin que le patient ne soit pas allongé sur le dessus de l’appareil d’aspiration, ce qui peut causer des problèmes tels que des plaies de pression. Dans l’ensemble, je suis content de la façon dont ça s’est passé, Je pense que le prochain changement d’ACC de ce patient va, encore une fois, doivent être faites dans la salle d’opération simplement parce que c’est une blessure si profonde avec un risque aussi élevé d’infection récurrente pour vraiment s’assurer que pour les deux prochaines fois il a un autre bon lavage et un changement VAC. Ce sera donc dans 48 à 72 heures, en fonction de comment il va et quand nous pouvons le faire entrer.