Cambio de cierre asistido por vacío (VAC) para una herida compleja de la cadera derecha

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Josh Ng-Kamstra. Soy cirujano de cuidados intensivos traumatólogos en Mass General. Hoy vamos a llevar a un paciente al quirófano para un cambio de VAC. No todos los cambios de VAC que hacemos en el quirófano, Pero para la terapia de heridas con presión negativa, para heridas más complejas o más comprometidas, o que queremos echar un buen vistazo en el quirófano bajo anestesia profunda. A veces es más apropiado hacer estos cambios de VAC en el quirófano en lugar de al lado de la cama. Así que este caballero en particular es un caballero de unos cuarenta años. Ha tenido problemas con infecciones en las articulaciones y heridas en el pasado. Desafortunadamente, experimentó parálisis en la infancia debido a complicaciones de un tumor espinal. Así que se presentó en el hospital después de tener bacteriemia por MSSA, Se descubrió que tenía una infección compleja en la cadera derecha. Debido al hecho de que está paralizado, era candidato para un procedimiento de Girdlestone, que es cuando la cabeza femoral y se reseca la cara proximal del fémur. No todos los pacientes son candidatos para este tipo de procedimiento. Al igual que con ese elemento de hueso eliminado, El paciente no sería móvil ni ambulatorio. Pero para este paciente, esa operación le ofrecería la mejor oportunidad de eliminar la infección. Así que el equipo de ortopedia lo llevó al quirófano hace un par de días e hice ese procedimiento. Y nuestro equipo, el equipo de cirugía de cuidados intensivos, asistido con el manejo de heridas y la colocación de VAC. La parte más importante de la planificación para este tipo de operación es revisar La nota anterior del quirófano para saber qué tipo de heridas esperas, qué tipo de gestión tendrás que hacer además del cambio de apósito. Y quizás lo más importante, saber el número de cuerpos extraños que quedaron en la herida. En este caso, el número de esponjas VAC que quedaron en la herida. Es importante quitar todas las esponjas VAC antes de colocar su nuevo VAC porque si has retenido cuerpos extraños como ese, Pueden quedar en la herida durante días o semanas y causar problemas importantes a los pacientes. Entonces, para prevenir ese tipo de complicación, Es importante que tanto el cirujano y el personal del quirófano está bien preparado Saber lo que tiene que salir antes de que se coloque un nuevo apósito VAC. Así que en este caso, se trataba de una herida compleja debido al procedimiento de Girdlestone con hueso expuesto. Había un total de cinco piezas de esponja VAC que estaban en la herida.

CAPÍTULO 2

Vamos a empezar por quitar estas cortinas exteriores. Así que voy a mantener el campo estéril tanto como sea posible debajo de esto. Bien. Bien. Bien. Y mientras está intubado, o mientras está bajo anestesia, Voy a aprovechar la oportunidad para conseguir Algo de este pelo suelto por aquí abajo para... para proteger su comodidad en el futuro. Bien. Bien. ¿Puedo obtener una instantánea? No. La verdad es que viene muy bien. Sí. Estos elementos básicos aquí. Sí. Bien. Bien. Entonces, está bien. Bien. Bien. Bien. Está bien, ¿puedo conseguir tijeras, en realidad? Sí, está bien. Así que solo contando esto aquí. Así que aquí hay uno, dos y luego tres pedazos de esponja. Bien. De hecho, estamos bien aquí. Y luego voy a quitar esto aquí. Tíralo aquí. Bien. Muy bien, vuelvo a ti. Es broma. Lo sé. Gracias, gracias. Deberíamos afeitar un poco de esto aquí abajo Y luego prepararemos todo con yodo. Estoy toda gusamiada para poder afeitarle. Y lo que es más importante, tenemos un poco de generosidad en su pierna aquí para que podamos mover las cosas para entrar en el espacio profundo de la pierna. Gracias. Quitarse todo el pelo hace Los cambios de apósito posteriores son más fáciles si no está en el quirófano. Creo que estamos bien. Así que luego prepararemos el resto con yodo y sacaremos las otras esponjas negras cuando tengamos todo drapeado. ¿Quieres solo esa bolsa de 3 litros de solución salina? Sí, creo que una sola bolsa de 3 L debería ser buena. Gracias. De acuerdo, gracias. Está bien, en realidad, voy a mover ese de arriba porque queremos asegurarnos de que tenemos Suficiente espacio para nuestras cortinas de plástico. Necesitamos una buena superposición con la piel sana a ambos lados. Ahí vamos, está bien. Bien. Está bien, solo quiero asegurarme de que todavía podemos mover la pierna alrededor un poco para que realmente podamos entrar allí. Aquí vamos. Está bien. Bien. Está bien, y de nuevo, solo quiero asegurarme Tenemos suficiente espacio para que nuestro plástico baje. Bien. Sí. Los cambios de VAC no siempre tienen que hacerse en el quirófano, pero especialmente en el caso de heridas complejas, y por primera vez que se realiza un cambio de VAC, puede ser muy útil hacerlo en el quirófano, especialmente para las fases agudas de la curación. Realmente quieres asegurarte de que la esponja llega justo a donde tiene que estar. Si la esponja es demasiado superficial y no llega a la base de la herida, Es posible que haya partes de la herida sin drenar que no se benefician de la terapia VAC. Esa es una de las razones por las que Lo hacemos en el quirófano, Al menos para la primera, una o dos veces lo hacemos salvo para heridas simples.

CAPÍTULO 3

Gracias. Bien. Bien. ¿Puedo obtener una instantánea también? Entonces, poner grapas en el borde de la espuma a la piel no siempre es necesario. Ya sabes, la regla es que quieres la espuma para encontrarse con el borde del tejido subcutáneo, Pero no querrás que la espuma se superponga a la piel sana porque entonces... Así que hay un pedazo de esponja que está fuera, está bien. Bien. Sí. Puedes quitar eso. Así que quieres que la esponja toque el borde de la piel, pero no sentarse sobre la propia piel sana porque puede dañar aún más la piel sana. Así que estos son los resultados del procedimiento de Girdlestone. Así que aquí tenemos el fémur con la cabeza femoral extirpada. Entonces, asegurémonos de que tenemos todos los esponja negra, que es importante. Así que eso es lo más importante. Sí. Así que hay otro trozo de esponja negra. Hasta ahora teníamos una pieza profunda, y luego la segunda pieza, que estaba en la parte superior, y luego los tres, sí. Así que lo comparamos con nuestras notas de la última vez. Así que solo quiero estar seguro de que No hay nada más aquí abajo. Así que ahora puedes ver exactamente por qué decidimos Para hacer esto en el quirófano, simplemente porque es una herida tan profunda y compleja.

Así que tomaremos el hisopo de la herida para el cultivo. Sí. ¿Cómo les gustaría llamar a esto, chicos? Cadera derecha, herida profunda. Cadera derecha, herida profunda, está bien. ¿Solo para un anaeróbico y aeróbico? Sí. Muy bien. Bien. Bien. Arrepentido. Bien.

¿Quieres que te rastree, o? ¿Podemos conseguir una regla? Sí. Sí, simplemente pondré la regla. Bien. Si pudieras ponerlo a un lado. Sí. Sí. Un poco más a un lado, un poco. Lo siento. Está bien, sí. Bien. Sí. ¿Y luego quieres uno al otro lado de aquí? Puedes ponerlo un poco por debajo de la herida. Está bien. Impresionante, genial. Está bien, y luego, ya sabes, es profundo, pero no creo que necesites un... ¿necesitas hacer una medición profunda? Sí, no lo necesito. Está bien. Muy bien, vuelvo a ti. Bien. Así que realmente estoy examinando esta herida aquí solo para estar seguro de que no hay Esponja negra dejada en cualquier otro lugar. La esponja negra puede sentirse sorprendentemente como el pañuelo cuando está lleno de líquido. Así que ahí hay tejido. Y así me sentí todo el camino atrasado aquí. Está bien, ya no me siento esponja. Bien, Dr. McElroy, ¿usted también quiere tener una idea? Nunca está de más tener más de un par de manos evaluando. Bien. Bien. Sí, estoy de acuerdo.

CAPÍTULO 4

Y así, para nuestra próxima CAV de heridas, vamos a intentar para hacer esto de una sola pieza en lugar de una pareja solo porque eso es un poco más confiable en términos de asegurarse de que las piezas salgan. Entonces, tendremos uno en la pieza superior y luego uno que se asienta sobre el hueso y va por debajo, ya sabes. ¿Podemos conseguir un poco de solución salina? Le daremos un buen lavado. Y vamos a conseguir esta succión. Oh, tienes la succión ahí. Bien. ¿Todo el mundo tiene protección para los ojos? Sí, está bien. Sí, ¿podemos conseguir el cubo de patada justo debajo de aquí? Sí. ¿Podemos conseguir más solución salina? Bien. Aún mejor. Bien. Está bien, esperaremos el cubo de patadas. Sí, cualquier cosa para disminuir aún más la carga bacteriana. La otra cosa en la que estamos pensando cuando estamos haciendo esto es, ya sabes, cambios posteriores de VAC. ¿Cómo vamos a gestionarlos? ¿Está esto listo para ser hecho al lado de la cama? ¿O es necesario hacerlo en el quirófano? La ventaja de este paciente es que Esta no es una herida dolorosa para él su paraplejia, pero, sin embargo, Es una herida bastante complicada. Y por eso sigo preocupando que en el futuro los cambios en las heridas Todavía no vamos a ser capaces de hacer una desbridamiento saludable y cambio de VAC justo al lado de la cama. Así que creo que al menos para el próximo quirófano probablemente lo volveremos a hacer en el quirófano. Está bien, ¿solo un pequeño trozo de coágulo allí o qué? Eso creo. ¿Puedo hacerme una cureta? ¿Tienes una cureta? Voy a ensuciar esto por un segundo. Sí. Bien. Bien. Realmente quiero ver ese tejido rosado y saludable. Esta es una especie de tejido fibroso grueso aquí, Así que no va a terminar siendo súper rosa. Bien, ¿podemos conseguir un DeBakey? Aquí es donde esto parece un coágulo aquí, que va a ser un nido para una mayor infección. ¿Quieres un diente de rata o un Bonney? Sí, ¿puedo obtener un diente de rata? Buena idea. ¿Qué necesitas? ¿Un diente de rata? Un diente de rata. Diente de rata. Está bien, ¿puedo volver a obtener esa cureta? Vaya, lo siento. Arrepentido. Bien. Bien. Está bien, déjame conseguir otra esponja seca. Déjame conseguir los DeBakeys de nuevo. DeBakey. Sí. Bien. Bien. Sí, es mucho mejor. Sí. Se deshizo de todo el tejido no viable y el coágulo. A veces un poco de desbridamiento brusco Con una almohadilla para el regazo es su mejor opción para tejidos blandos como este. ¿Listo para más? Sí. Esto es solo para un poco de desbridamiento brusco, sí. Sí. Bien. ¿Puedo conseguir un chupón Poole? Si no lo haces, no pasa nada. Está bien, creo que estamos bien. Así que la buena noticia de este caso es que No parece que nada lo sea como infectado activamente en este momento. Parece que hay un poco de tejido no viable que se va a beneficiar de que hayamos estado aquí en el quirófano solo para hacer un poco de desbridamiento. Y esto puede parecer un poco áspero para el tejido aquí, Pero eso es precisamente lo que estimulará ese poquito de sangrado de bordes y ayudar con la curación a largo plazo. Deshaciéndose de todas esas cosas desvitalizadas en la superficie. Bien. Bien. Muy bien. Bien. Bien. Bien, ¿está contento con eso, Dr. McElroy? Soy yo. Bien. Bien. Bien.

CAPÍTULO 5

Muy bien, ahora vamos a buscar nuestra esponja negra. ¿Quieres uno mediano o uno grande? Creo que vamos a agarrar un grande, Y luego vamos a hacer manualidades con él. ¿Así que queremos crear una extremidad que se enrosque? Sí, creo que sí. Así que... Sí, así que haremos como... ¿Una parte superior y luego una cola que se enrosca hacia abajo? Sí, me encanta. Y entonces Eso incluso puede ser suficiente si es como un pedazo grande y grueso de esponja, Y luego forraremos los bordes con el plástico. Sí, sí. Está bien, esa es una gran cavidad allí. Así que sí, vamos a tener que seguir viniendo al quirófano para hacer esto por un tiempo, creo. Sí, y estoy feliz de que lo hayamos conseguido todo de las esponjas, lo cual es bueno. ¿Quieres las tiras o quieres hacer las completas, las más grandes? ¿No piensas como el círculo, si le cortas el borde y luego hacer un túnel y luego, ya sabes. Siento que como sea que hagas tus manualidades, Puedes hacer que funcione, pero... Sí, todos los esfuerzos se detienen. Solo asegúrate de que no esté sangrando demasiado aquí. Sí. Se ve bien. Así que simplemente lo empujó hacia abajo sobre la herida solo para usar el pequeño contorno de la misma para establecer dónde están los bordes de la herida van a ser. Y entonces el Dr. McElroy va a cortar esa forma y luego dejar una bonita cola larga de ella, unido al cuerpo principal de la misma para que podamos meternos debajo. Sí. Sí. Sí, sí. Siempre podemos cortar más. Aquí tienes. Y el para esto, y luego probablemente podamos... Y por eso queremos hacer un túnel debajo de esto... Creo que sí, haciendo un túnel de esta manera. Creo que tiene más sentido que tunelizándolo hasta la parte superior. Sí, puedo hacer un túnel de esta manera. ¿Crees que esto es demasiado? Sí, sí. ¿Quieres recortarlo hasta aquí tal vez? Creo que... ¿O simplemente quieres ver cómo se ve primero? Dejémoslo por ahora. Aquí, vamos a recortar esto un poco para que esta broca superior encaje bien. Y quiero mantener esa cola bien unida allí. Sí. Sí. Sí, entonces... Eso será bueno allí abajo. Sí, y luego eso hará un túnel por debajo. Le daremos a esto un poco más de recorte. Solo tengo que tener cuidado con la espuma negra que no termines recortando pedacitos en la herida. Bien. Bien. Bien. Sí. Sí. Bien. Bien. Bien. Bien. Muy bien, asegurémonos que esta bonita cola cabe muy por debajo. Así que voy a levantar esto si quieres. ¿Puedo conseguir una esponja de embalaje o una pinza de embalaje? Gracias, perfecto. Creo que podemos recortarlo. Sí, probablemente. Porque eso es lo que hay. Sí, ¿fue más profundo si lo levantamos? Como aunque nos guste... La verdad es que no, creo que podría estar colocando un stent en la herida en ese momento si lo hago. ¿Sabes a lo que me refiero? Como si fuéramos más o menos así. Bien. Sí, porque entonces creo que el like realmente llena el espacio. Está bien, también podemos conseguirlo, y de hecho estoy contento con eso. Creo que podemos dejarlo. Sí, creo que encaja muy bien.

CAPÍTULO 6

¿Podemos conseguir el plástico? Y vamos a cortar pequeñas tiras de esto, así que Aquí es donde realmente comienza el arte y la artesanía. Y de hecho, antes de hacer eso, Vamos a graparlo a la piel. Así que conseguiremos la grapadora. Mientras tanto, tomaré las tijeras para que pueda empezar a cortar un poco... Bien. Es una grapadora de dos líneas ¿Cuántas piezas hicimos en el interior? ¿Sólo una? Solo uno grande ahora. Sí. Así que ahora lo que vamos a hacer es alinear los bordes de la herida, y esto solo protege la piel de los efectos de la succión. Sí, y como lo estaba haciendo el Dr. McElroy, El elemento más importante para depositar el plástico es asegurarse de que la piel esté impecablemente seca por debajo. ¿Te apetece algún Mastisol? Creo que en realidad estamos bien. Es agradable y seco aquí. Así que voy a poner una grapa más allí. Sí, déjame volver a coger la grapadora. Sí, eso es bueno. Sí. Está bien, bien y luego... Sí, tengo uno allí, y luego otro, sólo tal vez un poquito, un pedacito aquí. Sí. ¿Quieres hacer una pieza de esquina aquí también? Sí, también podría. De acuerdo, gracias. Bien. Bien. Muy bien, y luego tomaremos un pedazo de la lámina de plástico, y toma un trozo, ¿qué tan grande quieres? Como, sí, algo así. Sí. Creo que necesitamos como, sí, Un poco más de la mitad allí. Sí. Bien.

CAPÍTULO 7

Entonces, vayamos desde abajo aquí. Bien. Sí, y particularmente para heridas alrededor del extremo inferior, Es muy importante que el sello sea bueno. Especialmente para evitar la suciedad fecal de esta herida. Creo que necesitamos un poco más de plástico justo en la parte superior aquí. Una pequeña tira tal vez. Entonces, ¿cómo va a mentir realmente? Creo que si fuéramos aquí... Sí, tenían un poco de puente en la piel. Sí, no, creo que es razonable.

CAPÍTULO 8

¿Y podemos conseguir otra pequeña tira de espuma negra? Bien. Y así vamos a tender un puente sobre esto. Voy a cortarlo para que quede... Iba a poner esto aquí para proteger eso. Y luego lo cortaremos. Bien. Bien, y luego el... Sí. Puente cutáneo para proteger la piel. Bien, entonces, estoy cortando un agujero en el plástico sobre esto solo para que esta esponja tenga algo a lo que acceder en términos de una corriente de succión. Está bien, y luego iremos así. Bien. Podríamos. Probablemente necesite una segunda pieza. Está bien, buena superposición allí. Sí. Y bueno. Bien. Bien. Y solo una tira más. Sí. Sí. Bien. Está bien, esta tira aquí debería ser suficiente. ¿Tijeras? Bien. Bien. Bien. Bien. Bien.

CAPÍTULO 9

Este se acerca. ¿Se acerca un poco? Está bien, bueno Creo que estará bien. Creo que debería estar bien. Gracias. De nada. ¿Está bien si tomo el Bovie? Mmmmmm. Bien. Bien. Bien, y la razón por la que hicimos todo este asunto del puente de piel es porque esta pieza, si el paciente está acostado o sentarse sobre él, puede ser realmente dañino a la piel y a los tejidos blandos. Incluso si el paciente es insensato, no quieres presión, áreas de alta presión que se asientan contra la piel. Así que al poner un pedazo de plástico y luego, tendiendo un puente con la espuma hasta aquí, Cuando conectamos esto a la succión, Esta succión se traducirá a través de esta esponja y entrar allí en la herida misma. Sí, así que el Dr. McElroy lo está probando. Así que mira cómo cuando aplicamos la succión, todo esto succiona, Y eso va a ser muy bueno para ayudar a que esto sane. Y vamos a ver el borde aquí. Vamos a intentarlo, ¿tienes un pedacito aquí? Sí, lo que pasa con hacer esto, Por lo que realmente obtienes puntos de estilo es por usar solo tanto plástico como necesites, pero no demasiado plástico porque eso es incómodo para el paciente y... Bien. Sí. Y cuanto más cuidado tenga con la aplicación de un VAC, eso es bueno. Eso es bueno todavía, hay como una bonita zona seca aquí, así que... Cuanto más cuidado tenga con un VAC Cuando te lo pongas, menos problemas tendrás con fugas y otros problemas después del hecho porque esa es la llamada más común del personal de enfermería cuando se trata de VAC es que hay una alarma de fugas. ¿Le gustaría estar en la VAC regular? Sí, ¿podemos usar la varita para que pueda quitarme las cortinas? Y luego la otra cosa importante que el Dr. McElroy lo hicimos inmediatamente después de que pusimos el VAC está aplicando la succión lo antes posible. Porque lo que eso hace es prevenir, ya sabes, siempre hay un poco de sangre y líquido, que si lo dejas fuera de succión durante demasiado tiempo puede comenzar a acumularse alrededor de los bordes, Y eso es lo que destruye tu sello. Así que, manteniéndolo en succión, y luego, una vez que la máquina VAC esté lista, Lo transferiremos. ¿Listo para 125 en continuo bajo? Perfecto, sí. Sí, eso es perfecto. Sí. Gracias. Gracias. Bien. Bien. Perfecto. Perfecto.

CAPÍTULO 10

Así que acabamos de terminar el caso. Entonces, como viste, una vez que habíamos posicionado al paciente en su lado izquierdo para que pudiéramos Accede completamente a esa cadera derecha. Lo colocamos de manera que supiéramos Tendríamos bastante movilidad en esa pierna derecha de modo que pudiéramos mover el hueso del fémur para asegurarnos de que que sacamos todos los cuerpos extraños desde el espacio profundo de la herida. Entonces, sabíamos que había cinco esponjas que tenían que salir, y los contamos todos. Llegué a cuatro y pensamos que los habíamos conseguido todos, pero lo sabíamos por los informes del quirófano que había otra esponja. Y, en efecto, había uno que era muy profundo en la herida detrás del fémur proximal. Ya sabes, y esas esponjas pueden ser un poco engañosas. Pueden sentirse como tejido normal una vez que estén llenos de líquido. Pero porque sabíamos lo que teníamos que sacar, pudimos sacar todas esas piezas de VAC. Una vez que hicimos eso, realmente nos aseguramos de que la herida estaba bonita y limpia. Llevar a un paciente al quirófano le permite: Otra oportunidad para limpiar realmente esa herida. Así que usamos 3 L de solución salina para lavar completamente la herida. También nos aseguramos de deshacernos de cualquier tejido desvitalizado Eso serviría como un nido para una infección posterior. Así que nos deshicimos de un poco de los restos de la herida en los bordes de la herida usando una combinación de desbridamiento con cureta y esponja, Y luego también nos deshicimos de un pequeño hematoma. Cualquiera de esas cosas realmente puede llevar a la persistencia de la infección. Una vez nos alegramos de que la herida bordea eran agradables y saludables, había un poco de sangrado por los bordes de la herida. Luego hicimos nuestros preparativos para instalar el nuevo VAC. Así que esta vez, decidimos simplemente poner un pedazo grande de esponja VAC adentro, lo que te ahorrará un poco de ese dolor de cabeza de tratar de contar todas las esponjas para la próxima vez. Así que cortamos la esponja negra a medida, dejando una bonita cola larga de esponja que podría penetrar profundamente en la herida detrás del fémur proximal. Una vez hecho esto, usamos una grapadora para aproximar la esponja a los bordes de la herida, protegió la piel con el apósito de plástico, y luego poner nuestro plástico encima de nuestra esponja negra. Luego hicimos un puente de piel hacia un lado para que el paciente no estuviera acostado en la parte superior del dispositivo de succión, lo que puede causar problemas como heridas por presión. En general, estoy contento con cómo ha ido, Creo que el próximo cambio de VAC de este paciente, de nuevo, tienen que hacerse en el quirófano solo porque es una herida tan profunda con un riesgo tan alto de infección recurrente para realmente asegurarme de que para el próximo par de veces tiene otro buen lavado y cambio de VAC. Así que eso será en otras 48 a 72 horas, Dependiendo de cómo esté y de cuándo podamos entrar.