左肘探查和硬件移除与尺神经减压、肘管松解和尺神经前皮下转位

肱骨远端骨折是世界范围内的损伤，手术固定是首选的治疗方法。尺神经病变是手术可能的并发症之一，可能需要额外的手术才能缓解症状。在本视频中，Agarwal-Harding 博士管理了一名患者，该患者之前接受过肱骨远端骨折切开复位和内固定治疗，但他的恢复因尺神经病变而复杂化。他进行尺神经松解术，从肱骨远端内侧柱移除硬件，并用脂肪筋膜瓣对尺神经进行前转位。讨论了手术注意事项，包括基本原理和治疗选择。

尺神经压迫;肘管综合征;肱骨远端骨折;尺神经卡压。

上肢外伤是骨科医生就诊的常见原因。其中，肱骨远端骨折的发病率为 5.7/100,000，预计到 2030 年，发病率至少会增加三倍。^1,2 值得注意的是，这些比率在美国更高，据报道，每 100,000 名 65 岁及以上的成年人中有 68 人发生。³ 12-19 岁的年轻男性和 80 岁以上的老年女性最常出现这种损伤，通常分别来自高能量创伤或受骨质疏松症影响的低能量创伤。¹

从历史上看，这些损伤是保守治疗的;然而，现代骨科手术实践现在偏向于手术干预，多份报告表明良好的长期结果。^4,5 最佳手术方法和固定方法是骨科医生之间争论的主题;然而，最终目标是确保关节复位的一致性，这可以通过充分暴露骨折成分来促进，并最大限度地提高肘部功能恢复的机会。⁶

虽然手术固定肱骨远端骨折是目前首选的修复方法，但这并非没有可能的并发症。其中一种并发症是骨折修复后肘部尺神经受压或卡压，几乎 25% 的患者发生。⁷ 症状包括手尺骨分布麻木和感觉异常，以及手部内在肌肉组织无力甚至萎缩。这可能会很麻烦并且非常虚弱，会降低手的精细运动功能。

尺神经靠近肱骨远端内上髁，在骨折固定手术中必须识别、保护和回缩。沿肱骨远端内侧柱放置钢板和螺钉后，如果将其放回解剖学原始位置，尺神经通常会靠近该硬件。虽然有些人主张常规进行神经转位，但这仍然存在争议，有些人报告说转位后的尺神经症状发生率高于未转座的尺神经症状。^8-10 人术中神经作、硬件接近和瘢痕组织形成都可能导致术后尺神经病变。如果这些症状在 3 个月后仍未消退，患者可能会受益于手术干预以减压尺神经，从而改善症状。

在这例患者中，我们进行了尺神经松解术，前移位并移除内侧柱板。我们还创建了一个脂肪筋膜皮瓣或袖套来包裹尺神经并保护其位于前移位位置。这有助于形成缓冲垫，减少疤痕，并降低复发的风险。

患者是一名 68 岁的绅士，有 8 个月的症状提示尺神经压迫性病变和与肘管综合征有关的肌电图 （EMG） 表现。他接受了左肱骨远端骨折的切开复位和内固定术，此后该侧的第四和第五指出现一些麻木和刺痛感。其他相关病史包括 1 型糖尿病和高血压。

在我们诊所就诊时，他看起来不错，没有正常情绪的困扰。注意到双上肢的皮肤温度和颜色正常。对患者左肘的检查显示功能性运动范围为 20-130 度。尺神经分布区的感觉减弱，但他能够激发背侧骨间肌。Froment 的体征模棱两可，注意到了一些轻微的虚弱。

成像对于评估 ORIF 构建体的完整性至关重要。X 线片使用侧位和略微改良的前后 （AP） 位片进行。AP 视图包括将肘部弯曲约 40 度，以使鹰嘴移开，从而更好地观察肱骨远端。⁶ 人们对使用计算机断层扫描 （CT） 扫描越来越感兴趣，尤其是关节受累时的 3D 重建。¹¹

对于有这种表现的患者，可以进行肌电图检查，就像在我们的指数患者中所做的那样。这是为了确认尺神经病变和肘部受压的位置。

与许多神经卡压综合征一样，如果不及时治疗，患者的症状可能会恶化。可见刺痛、麻木和疼痛，并伴有由尺神经支配的手部内在肌肉进行性无力。

手术干预是治疗持续症状（如该患者）的主要治疗方法。这涉及神经的释放和从瘢痕组织床转移到处女区域，以尽量减少瘢痕形成和压迫的压迫和复发。

8 个月后症状持续、患者不适和对日常生活活动的干扰是该患者手术的主要适应证。此外，体格检查与 EMG 结果相印证，证实肘部尺神经严重受压，这支持了手术决定。需要注意的是，虽然对这种并发症的干预通常在大约 12 周或 3 个月时进行，但患者可能会在更长的时间间隔后就诊或被转诊到诊所，就像在这种情况下一样。

可能并不总是需要移除内侧板;然而，我们认为在这种情况下，内侧板非常突出，因此在骨折愈合的情况下将其移除将有助于缓解患者的一些症状。包括术前 X 光片 在转位神经周围创建一个脂肪筋膜套，我们相信这有助于在患者移动上肢时帮助神经轻松滑动，并防止复发性神经压迫形成疤痕和纤维化。因此，此处简要介绍了该技术。在内上髁上做一个后内侧切口，向近端延伸 8-10 厘米，向远端延伸 4-5 厘米。经过仔细的钝性解剖，尺神经在近端确定，就在内侧肌间隔的后方。然后以顺行方式进一步解剖，注意保持神经外膜的血管供应完整。神经动员并向前转位后，注意力转向脂肪筋膜瓣。血管供应就位的皮瓣从后到前小心地包裹并缝合，以形成一个环绕整个神经长度的隧道。最后，对肘部进行范围调整以确保神经不会扭结。这种技术在文献中已经得到了很好的描述，并在像这样的情况下得到了具体应用。^12-14 岁

图 1.左肘 X 光片的 AP 视图显示术前板的位置。

图 2. 左肘 X 光片的侧视图显示术前钢板的位置。

尺神经病变是公认的肱骨远端骨折固定手术并发症，发病率为 19.3%。¹⁵ 许多作者认为，这种发生率可能与在指数手术期间决定是否前移位尺神经有关，^7,9 但其他人对此提出异议，得出结论，指数手术^16,17 中尺神经的处理或手术的选择¹⁸ 不会显着影响尺神经病变的发展。Shearin 等人¹⁵ 最近进行的一项荟萃分析发现，与未进行转座的患者相比，在指数手术中发生转座的患者尺神经病变的发生率更高（分别为 23.5% 和 15.3%）。

我们的患者是一位 68 岁的绅士，关节内远端骨折，切开复位内固定，指数手术无尺神经转位。他在随访期间表现为尺神经分布区持续麻木和刺痛。应该注意的是，尺骨感觉异常可能在术后出现，可能与神经处理有关，并且通常会自行消退。在指数手术中，使用了标准的后路入路，该入路被认为可以保护术后神经病变，¹⁰ 在整个手术过程中保护尺神经。在初始骨折固定期间，将尺神经解剖并将其移出肘管是标准做法，以便安全地复位骨折和放置钢板。

虽然肱骨远端骨折手术的指数 ORIF 中的尺神经转位仍然是一个争论的话题，¹⁹ 但人们普遍认为，可能需要手术干预才能解决术后尺神经卡压。在这种情况下，仔细解剖和暴露是最重要的，通常要识别伤口近端肱三头肌内侧边缘的神经，然后以顺行方式从近端约 8 cm 处进行，到内上髁远端 8-12 cm。²⁰ 与本次手术一样，切除肌间隔和其他纤维化区域可能会有所帮助，这些区域可能是神经扭结或未来压迫其前移位位置的来源。

最后，在此过程中将医源性损伤和尺神经断运重建的风险降至最低至关重要。这可以通过最大限度地减少神经外膜和神经外膜血液供应的破坏来实现。神经通常也用 VessiLoop 标记，并最大限度地减少了侵略性作。在可能的情况下，应保持伴随的血管结构完整，以降低医源性损伤的发生率。²¹

VessiLoops 标记并轻轻缩回尺神经。

没有。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。