Ulnar Sinir Dekompresyonu, Kubital Tünel Gevşetme ve Ulnar Sinirin Anterior Subkutan Transpozisyonu ile Sol Dirsek Eksplorasyonu ve Donanım Çıkarılması

BÖLÜM 1

Benim adım Kiran Agarwal-Harding. Harvard'daki Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi'nde ortopedik travma cerrahıyım. Bugünkü vaka 60'lı yaşların sonlarında bir beyefendi, 60 yaşında bir beyefendi, yaklaşık sekiz ay önce düşmüş ve eklem içi distal humerus kırığı geçirmiş. Bu yüzden partnerlerimden biri tarafından olekranon osteotomi ile açık redüksiyon iç fiksasyonu yapıldı ve çok güzel bir şekilde iyileşti, mükemmel hareket açıklığı vardı, ancak ulnar nöropati ile tutarlı olarak dördüncü ve beşinci parmaklarda uyuşma ve karıncalanma gelişti. Bu yüzden muhtemelen dirsekte ulnar sinirin skarlaşması ve sıkışması ile ilgilidir. Motor fonksiyon tamamen sağlamdı. Bu yüzden, temel olarak, onu ameliyathaneye götürmeyi teklif ettim, ulnar sinir eksptiği, dirsekte dekompresyon ve anterior transpozisyon yapmak için, temelde onu yara izi yatağından çıkarmak ve onu serbest ve bükülmemiş tutmak için bakir bir bölgeye götürmek. Umarım, bu semptomlarını çok daha iyi hale getirir. Ayrıca medial tarafında ek bir ekstra vida ile çok büyük bir medial kolon plakası vardı. Bu yüzden, dirseğin o tarafında potansiyel olarak ulnar nöropatinin nüksetmesine neden olabilecek çok fazla donanım ve yara izi olmaması için bu plakayı da çıkarmayı tartıştık. Prosedürün adımları, bilirsiniz, dirseğin arka tarafında daha önce bir arka kesi vardı. Aynı insizyonu açmak ve yumuşak dokular boyunca tamamen diseksiyon yapmak ve çok büyük bir yumuşak doku cilt flebi oluşturmak yerine, medial epikondil merkezli bir insizyon ile dirseğe medial olan bir yaklaşım benimseyeceğim veya sadece arkasında. Bu kesiyi yapacağız, bunların hepsi turnike altında yapılacak. Bir kesi yapacağız ve ulnar siniri tanımlamak için proksimal olarak diseksiyona başlayacağız. Proksimal olarak çok fazla yara dokusuna sahip olma olasılığının çok daha düşük olduğu yer burasıdır. Diseksiyonun çoğu distal humerus çevresinde distal olarak yapıldı. Yani orası siniri güvenilir bir şekilde tanımlayabileceğimiz bir yer olacak. Onu orada, triceps tendonunun medial tarafında bulacağız ve sonra onu parçalara ayıracağız, kan akışını ve sinirin etrafındaki epinöral, bilirsiniz, dokuyu korumaya özen göstereceğiz. Distal olarak inceleyeceğiz ve tabii ki, muhtemelen dirsek çevresinde oldukça fazla yara izi ile karşılaşacağız, ama kübital tünelden devam edeceğiz, önceki ameliyat notundan, sinirin oraya yeni yerleştirildiğini biliyorum. Distal humerus kırığı amacıyla C2 dekompresyonundaydı. Bu yüzden onu kübital tüneli geçerek inceleyeceğiz ve sonra fleksör carpi ulnaris'in iki başına kadar inceleyeceğiz. Orada genellikle sinirden çıkan iki küçük motor dal vardır, bu diseksiyonu alacağımız en uzak boyuttur. Siniri tamamen harekete geçirmek, onu öne doğru transpoze etmemize izin vermelidir. Bu noktada donanımı çıkaracağız. Ve sonra Columbia'daki akıl hocalarımdan biri olan Melvin Rosenwasser'den öğrendiğim bir yöntem, bu adipofasiyal flebi ön deri altı dokularda oluşturmaktı. Ve temel olarak yağı doğrudan fleksör pronator kas sisteminden ve bununla derinin deri altı yağı arasından alıyorsunuz ve daha sonra sinirin etrafına sarabileceğiniz ve onu deri altı pozisyonunda tutabileceğiniz güzel bir doku kıvrımı oluşturuyorsunuz ve güzelce yağa gömülüyorsunuz, böylece düzgün bir şekilde kayabilir ve korunabilir ve umarım bir daha yara izi bırakmaz. İşte bugün yapmayı planladığımız prosedür bu.

2. BÖLÜM

Bu yüzden genellikle, medial epikondile - intermusküler septuma ulaşmak için yaklaşık sekiz santimetre yukarıya çıkmanız gerekir. Bu, gitmeniz gereken en yükseğe çıkar. evet. Ve sonra tipik olarak, dört, sekiz, buraya kadar olan yol genellikle gitmeniz gereken en uzak mesafedir. Evet. Yani kolu düzeltirsek. 45, 45 mi istiyorsun? Hadi 15, 15 yapalım. Tamam. Yani medial epikondilin hemen arkasında, bu yüzden kemiğin keskin kenarının sertliğine tam oturmak gibi değil. Birden fazla notum için özür dilerim. Bunu yapacağım. Bu yüzden eski kesiğini kullanmamayı seçtim, bilirsiniz, çünkü aksi takdirde, gerçekten büyük bir deri flebi kaldırmak zorunda kalacağız. Ve tüm çalışmalarımız bu tarafta, ve eğer onu anterior olarak transpoze edeceksek, bu daha da büyük bir deri flebi olacak, anlıyor musunuz? İşte bu yüzden böyle yapmayı seçtim. Burada ne kadar yara izi bulduğumuza bağlı olarak uzaması gerekebilir. Aslında oldukça fazla yara izi. Ne kadar çok yara izi olduğunu hissedebilirsiniz. Bu hasta bundan sonra eve mi gidiyor? Evet. Tamam, turnike yapın lütfen. Anlaşıldı. 60 dakika boyunca 250, şişirme. Tamam, bıçak lütfen.

BÖLÜM 3

Teşekkür ederim. Benim için dirseği sadece bir saç teli uzatabilir misin? Teşekkür ederim. Aman. Arkadaşlar, buna biraz tepki gösteriyor. Daha iyi? Öyle görünüyor. evet. Büyük. Şimdi 15'lik bir bıçak alalım. oh, ile, Adsons evet, teşekkürler.

4. BÖLÜM

Teşekkür ederim. Diseksiyon makası. Burada çok az cilt var. Sinir herhangi bir yerde olabilir, biliyor musun? Bunun üzerine bir saniye. İki Senn'iniz var mı? Keskin olanlar lütfen. Teşekkür ederim. Belki bize yardım edebilirsin. Bunu tutmanın bir sakıncası var mı? Miles'ın her şeyi kendi başına yapması zor olacak. Tamam, makası aldın mı? Sanırım oradaki siniri hissedebiliyorum. Bunu hissetmek ister misin? Evet, hissediyor musun? Muhtemelen şimdi bir kendi kendine tutucu alabilirsiniz. Bundan çık. Yani burada zaten yoğun bir yara izi var. Gerçekten bir araya gelen bazı Adson'lar alabilir miyim? Bunlar biraz bükülmüş. Sanırım sinir tam burada, bir yerlerde olacak. Bıçak lütfen. Bakalım ne yapalım... Evet, yapmayacağım. Sadece hazır olacağım. Evet, çünkü düşük bir sayı almak istemiyorum. Bir Jake'in var mı? Teşekkür ederim. Oradaki siniri görüyor musun? Tam orada. Gemi döngülerimiz var mı? Şuna bak. Orada ne kadar tendon olduğunu gördün mü? evet. Biraz inanılmaz, değil mi? Dir..? Buradaki sinir bu, değil mi? evet. Ve sonra bu intermusküler septum. Biraz inanılmaz, değil mi? evet. Mavi gemi döngülerini ister misiniz? Mavi iyi, evet. Gerçekten herhangi bir renk. Yeter ki sarı olmasın. Bunu yağ ile söylemek genellikle zordur. Bana verdiğin şey iyi, iyi. Evet, bu iyi. evet. Bunu almadan önce birkaç dakikanızı alacağız. Pekala, böyle dönelim. Bıçak lütfen. Oradaki siniri görüyorum. Burada bu şeylerden geçmek güvenli. Onu benim için orada bırak. Yapmaya çalışacağımız bir diğer şey de sinirden kan akışını kesmekten kaçınmaktır. Ve gördüğünüz gibi, burada sadece dikkatli davranıyorum, orada küçük kan kaynağı, dallanan damarlardan herhangi biri var mı diye bakın. Bıçak aşağı. Ve oradaki o güzel gemiyi görüyorsunuz, değil mi? Güzel. Bunu orada daha yükseğe çıkaracağım.

5. BÖLÜM

Bıçak sırtı lütfen. Burada çok sıkışmış. İşte bu yüzden onu burada bulmaya çalışmak yerine her zaman buradan başlıyorsunuz, değil mi? evet. Çünkü buraya geliyorsun, MABCN gibi, sadece gelirken onu mu izliyorsun? Evet, sanırım genel olarak, burada olacak, anlıyor musun? Evet, bu yüzden ilerledikçe bu yumuşak dokuları incelemeye çalışıyorum. Tamam. Yani? Ama gerçekten hiçbir dalını görmedim. evet. Ama evet, bu gerçekten iyi bir nokta. Bir siniri parçalamaya çalışırken bir nöromaya neden olmak istemiyorsun, biliyor musun? Jake'i seviyorum çünkü çok ince bir noktası var, bu yüzden gerçekten çok hassas bir şekilde yayılabilirsin. Kilometrelerce bıçak. Teşekkür ederim. Büyük. Sadece buna tutunun. Kan şekeri şimdi daha iyi durumda mı? 80 yaşında. evet. Tamam, bu harika. Devam et ve kes şunu. Noktayı geçmeyin. Bunu Bovie ile elde edebilir çünkü bu kanayacak. Bıçağı alabilir miyim? Teşekkürler. Bu, bir asistan olarak yapılacak çok görkemli bir durum değil. Sonunda böyle şeyler yapacağını düşünüyor musun? Olası değil derdim, ama... Bu tarafta yapacağım çoğu şey muhtemelen mini bir açık gibi olacak, eskiden yapardım... Medial epikondil kırıkları yapacaksınız, evet. Bir medial kalem... Evet, suprakondiller için. evet. Suprakondillerde gerçekten iyi misin? Hayır, hiçbir şeyde gerçekten iyi olduğumu söyleyemem. Kilometrelerce bıçak. Bırakın başkası yapsın. Oh, hadi. Pek çok şeyde gerçekten iyisin. Noktayı geçmeyin, sinir tam altınızda. İyi, güzel. Mükemmel. Güzel. Şimdi köşeyi dönüyoruz. Tutmaktan mutluyum. Evet, aslında, sakıncası yoksa, bu Miles'ın diğer elini serbest bırakacak. Taşınmam gerekip gerekmediğini bana bildirin veya... Bence harika gidiyorsun. Bu mükemmel. Sana haber vereceğim. Daha keskin bir 15 bıçak hazırlayalım. Ve bizim için dirseği uzatın. İşte başlıyoruz. İşte bu, mükemmel. Şimdilik bu yumuşak dokuyu inceleyebiliriz. MABCN'nize çarpmadığımızdan emin olun. Kiran, bir şey mi yapıyorsun? Peki buna cevap veriyor mu? Buna cevap veriyor, evet. Tamam. Derin. O mu hareket ediyordu yoksa sen mi hareket ediyordun? evet. Hayır, çok hareket ediyor. Çok hareket ediyor. Tamam. Bu yüzden daha fazla anestezi altına girene kadar ameliyatı durduracağız. Sanırım öyle, evet. Sadece kıpırdamasını engellemek için mi? evet. Evet, sanırım öyle. İşte başlıyoruz. Burada belki de görüyor olabileceğim bir dal var. evet. Bunu kamera için söylüyorum çünkü biliyorum, biliyorsun. Orada küçük küçük bir dal. Onu kurtarıp kurtaramayacağımızı göreceğiz. Anlaşıldı. Eh, oraya yavaş yavaş geliyoruz. Burada yapacağım şey sadece bir tabağı görselleştirmek, böylece onun nerede olduğunu bilelim. Belli ki sinir aşağıda. Tamam, orada plakamız var. O bıçağı bir saniyeliğine geri alabilirsin. Tamam. Bu yüzden bir dakika içinde orayı inceleyeceğiz. Biliyorsunuz, Birleşik Krallık'ta seyahat bursumu yaptığım zamanlar çok ilginçti, kübital tünel serbest bırakmaları gibi bir şey, genç bir asistana verdikleri bir dava gibi. evet. Görevli odadan dışarı çıkar ve "Tamam, kübital tünel serbest bırakma işlemini yapın. Geri döneceğim." Her zaman bunun çok ilginç olduğunu düşünmüşümdür çünkü burada ikamet ettiğimde, yakınlarda kimse olmadan hiç kübital tünel tahliyesi yapmamışım gibi. İngiltere gibi, tanımlar ve yıllar da çok farklı. Evet, sanırım öyle. Kıdemli asistan bazen bir PGY10 gibidir. evet. Şaka yapmıyorum. Biraz çılgınca, değil mi? Güzel. Bunun için makas kullanalım. Şu sinire dikkat et, tamam mı? Teşekkürler, bu harika. Şimdi, orada en kötüsünü atlatıyoruz. Burada oldukça yoğun bir yara izi var. evet. Hmm. Hmm. Orada epeyce bir yara izi var. İşte başlıyoruz. Şimdi FCU'nun iki başkanı. Evet, anlıyorum. Bunu almaya devam edeceğiz. Biraz Senn'in var mı? Sadece o siniri benim için koru. Diğer tarafınızda çalışın. Evet, güzel, teşekkürler. Turnike süremiz nedir? 26 dakika. Tamam, harika. Teşekkür ederim. Ve bu lifler genellikle iki kafa arasında aynı hizada yayılır. Hiçbir şey kesmenize gerek yok. Çok fazla kanamaya neden olmak istemiyorum. Unutmayın, iyi bir aktarım elde edebilmek için sürümle buraya kadar gelmek istiyoruz. Oradan çıkabilirsin, seni değiştirebilirsin. Üzgünüm. Sizi şuraya getirin ve sadece öyle olduğu için - fasya burada çok yoğun, bilirsiniz, onu biraz daha serbest bırakacağım. Yapmak isteyeceğiniz en kötü şey başka bir sıkıştırma noktası oluşturmak, değil mi? evet. Ve genellikle, bir yerlerde FCU'nun küçük bir şubesi gibi göreceksiniz. Evet, orada rahatlayabilirsiniz. Bu bir dal. Sıkıştırmasının olduğu yer burasıdır. Tam burada, ne kadar hiperemik olduğunu görüyor musunuz? Gördün mü? evet. Bunlardan herhangi birinin kameraya gelip gelmeyeceğini merak ediyorum çünkü çok küçük. İşte burada. Tamam, şimdi bu ücretsiz. Pekala, şimdi onu hareket ettirmeye başlamalıyız. Daha önce yaptığımıza çok benziyor. Proksimal bölgeden başlayacağız ve sonra onu distale doğru harekete geçirmeye başlayacağız. Sanırım bunu serbest bırakmamız gerekiyor. Bıçağın var lütfen? Burada başka bir saç kesisi daha alacağım.

6. BÖLÜM

Biraz çılgınca, değil mi? Ordu-Donanma? Evet, Ordu-Donanma daha iyi olacak. Bunu tutmanı sağlayabilir miyim? Evet. Burada bir saniye ayarlayabilir miyim? Evet, bu kadar. İşte başlıyoruz. Yani bu artık daha özgür hissettiriyor. Hala orada küçük bir grup var. Oraya ulaş. O küçük grubu hissedin. Bunu hissediyor musun? evet. Bu yüzden biraz daha fazla risk almamız gerektiğini düşünüyorum. Bıçak lütfen. Muhtemelen bizi çok fazla etkilemiyor, ama onu açığa çıkarmadan önce, sadece biraz daha iyi cilt pozlaması elde etmek istiyorum. Evet, bence bu iyi olmalı. Pekala, gemi halkalarını aldınız, değil mi? Onlara ihtiyacımız olursa. Mükemmel. Pekala, bir gemi döngüsü alacağım. Ve bunları bağlıyoruz, asla koparmıyoruz. Şuna bir bak. Gördün mü? Bir sinirle çalışan kan kaynağı. Bu yüzden bunu onunla harekete geçirmeye çalışacağız. Orada biraz içine girdim. Bu bana hiçbir şey gibi gelmiyor. Orada güzel görünen bir damar var. Bunu distal olarak izleyelim. Kolu sadece bir saç teli döndürebilir miyiz? İşte burada. Evet teşekkürler. Oradaki çoğu sıkıştırmanın noktası budur. Açıkçası, tüm yara izinin olduğu yer tam burada. Biraz daha özgürleştiniz. Aldım mı? Yapıyorum, teşekkürler. Ve bu aptalca olabilir, ama bence bu venae comitantes'i bir şeyle, bilirsiniz, sanırım bunu çok az görüyorum, görüyor musunuz? Sanki bu damardan çıkan bu dallanan damarı görebilirsiniz. evet. Buraya ve kan temini veriyor. Bu yüzden, bu damarı kübital tünelden de harekete geçirmeye çalışmanın ve bunu korumanın faydalı olduğunu düşünüyorum. Sadece biraz sıkıcı çünkü çok, çok küçükler. Burası çok, çok küçük. İşte başlıyoruz. Şimdi uçağımızı almaya başlıyoruz. Pekala, bir saniye içinde başka bir gemi döngüsü alacağız. Biliyorsunuz, muhtemelen yapabileceğimiz şey bu adamı yeniden kullanmak. Onu sana geri verebilir miyim? Orada iyi misin? evet. evet. Evet, kan şekeri normale döndü. Tamam, bu iyi. Belirli bir şey aramadığınız sürece benzer bir hipoglisemi protokolü bulmak oldukça zordur. Ama her neyse, 70'in üzerine çıktığında, tekrar kontrol etmeden önce iki saat beklemenizi söylüyor, bu yüzden... Tamam. Açık olmalı. Tamam, harika. Ve iyi görünüyor. Her şeye tahammül ediyor mu? Evet, demek istediğim, ara sıra biraz fenoya ihtiyacı var. Ha. Tamam. evet. Bu sadece anestezi... Şuna bak. Bunu görüyor musun? Trisepslere küçük bir dallanma olayı. evet. Yani bunu seferber edersek, o dalı almak zorunda kalacağız. Şimdi buralarda küçük bir gemi döngüsü yapalım. Gemi döngüsü. Burada büyük gemiler var, ha? Bir sürü büyük damarı var. Gitmeye hazır başka bir gemi döngünüz var mı? Tam burada. Harika. Tamam, gemi döngüsü. Benim için dirseği biraz uzatabilir misin? Teşekkür ederim. Bu yüzden donanımı çıkaracağız. Tamam. Göndermek mi istiyorsunuz? Hayır hayır. Hiçbir şey göndermenize gerek yok. Tamam. Bunun için bir protokol ya da başka bir şey olmadıkça, o zaman mutluyum, ama sanmıyorum. Hayır. Sanırım oradaki tabağımızın sonu bu, ha? Bunu yapmamın nedeni sadece bir düzlem bulmak, böylece distal olarak diseksiyon yapabilmek, yani posterior olarak. Bence bu doğru tıbbi plaka. Turnike süremiz nedir? 55 dakika. Başka bir gemi döngünüz var mı? Devam et, bağla şunu, Miles. Tamam, bir bıçağımız var mı? Pekala, dirseğini benim için uzatın. Bunu benim için tutabilir misin, Miles? Aynen böyle. Evet, harika. Sadece yara izi, yara izi, yara izi. Bütün bunlar sadece yara izi. Bunu görüyor musun? Az önce kestiğim bu beyaz yara izi mi? Bizim için 30 dakikalık bir turnike daha ekleyebilir misiniz? Bunu benim için de tut. Bu yeni bir bıçak mı yoksa hayır mı? Taze olanı, ama... Öyle mi? Yenilenmesi gerekebilir. Evet muhtemelen. Ha? Evet, bu çok sıkıcı. Onu da tut. Teşekkür ederim. Bunu bırakabilirsin. Ah evet, şimdi bunu bırakabilirsin. Taze bir 15. Teşekkür ederim. Ah, çok daha iyi. Hala burada karışık. Bu adamı bırakabiliriz. Bu şey. Sanırım bu tendon. Bu tendon, ha? Öyle görünüyor. evet. evet. Kıpır kıpır kıpır olan sen misin yoksa o mu? Tamam. Evet. Özür dilerim. Özür dilemeye gerek yok. Her şey yolunda. Sadece onu anlamadığımdan emin olmak istiyorum. Bir saniyeliğine bıçağı aşağı indir. Bunu benim için tutabilir misin Miles? Sadece nazikçe. Ve keskin bıçağı tekrar göreceğiz. Oh teşekkürler. Çok yakınız. Neredeyse ücretsiz. Onu benim için tekrar tut, Miles. Burada biraz lümen. Bu sıradan bir kübital tünel vakası değil, ha? Bu. evet. Travma sonrası ve ameliyat sonrası, biliyor musun? Sanırım orada küçük bir dalımız olabilir, değil mi? evet. Besleme... Evet, muhtemelen FCU'nun başkanlarından birine, evet. Bakalım bundan kaçınabilecek miyiz? Yara izi. Biraz daha yara izi. Yani transpoze etmediğimizde böyle görünüyor, ha? evet. Biraz dramatik, değil mi? evet. Orada rahatlayın. Tamam. Sanırım şimdi tüm bunların üstesinden gelebiliriz. Bunu benim için nazikçe tutmanın bir sakıncası var mı, Miles? Teşekkür ederim. İşte başlıyoruz. Pekala, oraya yavaş ama emin adımlarla ulaşıyoruz. Bu damarı korumaya çalışıyordum, ama bu damar burada tam yara izine giriyor, biliyor musun? evet. Onu alabileceğimi sanmıyorum. Ama burada küçük dallar görüyorum, bu yüzden onları korumaya çalışacağım ve belki de buradaki damarı alacağım. Bir kısmını ters çevirin. Evet, öyle düşünüyorum. Elimden gelenin en iyisini yapacağım. Demek istediğim, buradaki sinire güzel bir kan akışını koruduğumuzu düşünüyorum, bu yüzden her şeyin iyi olacağını düşünüyorum. Bu yüzden ne yazık ki bunun üstesinden gelmek zorunda kalacağım. Ve bu da. Sadece nazikçe. Nazikçe, evet, güzel. Anlaşıldı. Donanımın kaldırılması için gerekli malzemeleri masaya koyduk, değil mi? Evet. Bu adamın olacağına inanıyoruz. Mükemmel. Bunu sadece bir dakika içinde alacağım. Sanırım bu küçük adamı buraya almamız gerekebilir. Bunu benim için tekrar tutabilir misin Miles? Teşekkür ederim. Bunları buraya indireceğim. Yani bu artık güzel ve mobil. Bunu güzel bir aktarıma sokacağız. Öyleyse bu tabağı çıkaralım.

7. BÖLÜM

Çıkarmamız gereken kaç vida var? Dört ya da beş tane var. Ekranı tekrar kıpırdatabilir misin? Beş, sanırım dışarı çıkarıyorsak... Kamerayı kıpırdatmanın bir sakıncası var mı? Bu iyi bir uzun vida. evet. Orada güzel küçük Driscoll prensibi. Evet kesinlikle. Turnike süremiz nedir? 75. Pekala, 90'a ulaştığımızda aşağı ineceğiz, tamam mı? Yani bu ücretsiz bir vida. Kaç tane distalimiz var? Yani serbest vida da dahil olmak üzere dört distal vardır. Tamam, bu üçüncüsü, eklem yolu gibi olanı. Ve sonra şaftta kaç tane var? İki. Şaft üzerinde sadece iki tane. Bu dördüncü. Bu dördüncüsü olmalı. 3-0 Monocryl ve 4-0 Naylon alacağız. Pekala, burada tabağın geri kalanına geçelim. Ordu-Donanma. Seni buraya koyabilir miyim? Burada biraz venöz kanama var. Sanırım orada başka bir vida var. Orada başka bir vida alacağımızı mı düşünüyorsun? İşte burada olacaklarını düşünüyorum. Tam orada. Bu mu? Evet. Muhtemelen en uzak olanımız bu. Evet, sanırım sadece yukarıdaki delik muhtemelen... Tornavida. Anladım. Bunu bana göster. Orada üflüyor. Onu harekete geçirebilmemiz için daha ne kadar plakayı incelememiz gerekiyor, sence? Orada, ama belki de altına bir Freer koyarız. Bu adamın ne kadar yara dokusu oluşturduğunu bilmiyorum, endişeliyim. Kolun gitmesine izin verebilirsin. Sorun değil. Tornavidalarla işimiz bitti. Bu geliyor... Geliyor mu? Ah evet, öyle. Burada, bu şeyleri en baştan incelememe izin verin. Etrafından dolaşabilir misin? evet. Güzel. Orada biraz sıkışmış, oldukça iyi. Arka tarafında bir miktar doku. evet. İşte başlıyoruz.

8. BÖLÜM

Tamam, turnikeyi bırakalım lütfen. Tamam. Öyleyse biraz baskı yapalım. Söndürme turnikesi. Teşekkür ederim. Pekâlâ, 9:35. Teşekkürler. Toplam turnike süremiz ne kadardı? 83 yaşında bence. Tamam, fena değil. Bu enstrümanlardan bazılarını size geri verelim. Bu yüzden sadece bir veya iki dakika baskı altında tutacağız. Fena değil. Sinir harika görünüyor. Tamam, sanırım burada bir yerlerde biraz kanama yaşadık.

9. BÖLÜM

Şimdi, sadece küçük bir cep yaratacağız. Diseksiyon makası. Yani çok fazla miktarda yağı yok. evet. O oldukça zayıf bir adam. Bu yüzden biraz askı gibi bir deri altı transpozisyonu yapmamız gerekecek. Üzerine küçük bir askı koymak için elimden geleni yapacağım. Belki burada bir yerlerde bulabileceğimiz herhangi bir açık kanama görüyor musunuz? Evet, tam orada. Senn lütfen, keskin Senn. Pekala, bunu benim için orada tut. Evet, böyle. Teşekkürler. Bu yüzden, buradaki adama giren bu MABCN dalını koruyup koruyamayacağımızı görmeye çalışacağız, bilirsiniz, ve sadece onun altına girmeye çalışacağız. Bu yüzden bunu buradaki bir yara izinden kaldırın. Sanırım bunlardan bazılarını da çıkarmalıyız. Bu o bant, intermusküler septum. Bu yüzden sanırım eğer yaparsak, sizi ayarlamama izin verin. Teşekkür ederim. Sinirim iyice geride kaldı. Bu yüzden bence bu şeyi sadece kesmeliyiz. İşte başlıyoruz. Bu çok daha iyi olacak. Burada daha fazla cep oluşturun. Bir Senn daha. Teşekkürler, keskin bir bıçak alacağım. O adamı yakaladın mı? evet. Ben sadece burada bir uçak yaratmaya çalışıyorum, Miles, yara izinin hemen üzerinde. Burada bir yerlerde biraz kanama var. Şimdi zirvedeyiz. Bu aslında oldukça güzel bir kas tabakası, yani yağlı bir tabaka. Öyleyse görelim. Orada da iyi olduğumuzu düşünüyorum. İşte başlıyoruz. Bu çok hoş. Evet, işte buradayız. İşte burada. Tamam, şimdi yayınlandı. Bu yüzden muhtemelen bu intermusküler septumu biraz daha rezeke edebileceğimizi düşünüyorum, böylece herhangi bir soruna neden olmaz. Oh, burada biraz kanama var. Temiz havlu lütfen. Peki, ne düşünüyorsun? Bundan biraz daha fazlasını çıkarmalı mıyız? Peki gidiyor musun..? Aksi takdirde, o cebe gireceksin ve... evet. Evet, gelecekte herhangi bir soruna yol açmaması için bunun bir kısmını çıkarıyorum. Sadece intermüsküler septum. evet. Yani bu buraya çok güzel bir şekilde gelecek, sanırım. Katılıyor musun? Evet. Anlaşıldı. Ve sonra sanırım yapabileceğimiz şey, burada sadece küçük bir deri altı cebini yükseltmek. Ah, ama onu tam buraya koymazdın. Onu bu yağa saracağız. Oh, tamam. Yağ gibi sinirler. Bu yüzden burada biraz yağ ile küçük bir askı gibi vermenin iyi olacağını düşünüyorum. Bunu böyle tut. Evet, anladın. Yani bu, bunun için korunmuş kan kaynağı, değil mi? Sonra onu korumak için küçük bir sapan gibi getirebiliriz. Fikir bu. Bunu daha önce hiç gördünüz mü? Evet, sanırım oldukça uzun bir süredir sadece bir transpozisyon gördüm. Bu, tipik olarak yaptığımızdan biraz farklı bir tekniktir. Bunu bursluyken öğrendim. Peki küçük MABCN şubemiz nerede? İşte burada. Biraz rahatlayın. O adamı korumaya çalışacağız. Yani bir nevi alıyorsunuz, kalmanız gerekiyor, deri altına yeterince yağ bırakmanız gerekiyor ki onu devaskülarize etmeyesiniz. Orada mahvetmek istemediğimiz güzel bir küçük gemimiz var. Orada dallanan gemi yok. Güzel, tamam. Pekala, orada rahatlayın. Şimdi bu şeyle ne yapabileceğimizi görelim. Acaba yeterince seferber ettik mi? Muhtemelen değil. Harika, tamam, bu yüzden oradaki cilde hala bol miktarda kan kaynağımız var. Burada kullanabileceğimiz küçük bir yağ cebimiz var, ve sonra bunu tekrar tekrar getirebiliriz, ve bu güzel bir küçük cep oluşturacak. Gördün mü? Bakalım bunu biraz daha serbest bırakabilir miyiz? Tekme atan o mu? evet. evet. Durumu iyi mi? evet. Sana hareket etmiyor mu? Hayır. Biraz tepki vermeye mi başladınız? Pekala, rahatlayın. Rahatlayın, bunlardan çıkın. Evet. İyi. Yani bu orada güzel bir küçük cep yaratacak. Ve sonra eğer tamamen genişlemişse, ki oradadır, bükülme olmaz ve sonra tamamen esnerse, bana biraz direniyor, orada hiç bükülme yok. İyi. İşte bu kadar. Pekala, hadi biraz sulama yapalım. Burada ne kadar küçük kanama oluyorsa onu alalım. Hadi biraz havza alalım ve sanırım şimdi bu şeyleri kesebiliriz. Daha fazla sulama lütfen. Biraz daha. Sadece gelmeye devam et. Bence bundan sonra iyiyiz. Biraz daha fazla baskı tutmalı mıyız? evet. Bende bir, iki, üç, dört, beş... Bu hala burada biraz karışık görünüyor, değil mi? O tek nokta dışında, bence gerçekten güzel bir şekilde serbest bırakılmış. Küçük bir dal gibi değil miydi..? evet. Orada bir yerlerde sinir mi? Şubenin çıktığını düşündük. Bu sadece bir sürü yara izi gibi görünüyor. Sanki orada çok şey varmış gibi. evet. Demek istediğim, genellikle, bir dalı feda etmeniz gerekiyorsa... evet. İşlevini kaybetmeden. Bu sadece yara izi, bu dal değil. Oraya dab yapabilir misin? Bence bunu biraz daha serbest bırakmamız gerekiyor. O bıçağı geri aldın mı? Evet, bu iyiydi. evet. Anlaşıldı. Tamam ve tamamen genişletilmiş. Bu iyi görünüyor. Ve orası güzel ve ücretsiz. Bu gerçekten güzel. Tamam, bunu buraya getireceğiz ve sonra oraya sabitleyeceğiz. Orada hiç sıkıştırma yok. Güzel büyük cep. Pekala, Monocryl. Teşekkür ederim. Hayır, öyle görünmüyor. Tamam. Pansuman için ne istersin? Pansuman için? Dörde dört Xeroform ve ABD yapacağız. Tamam. Makasımız var mı? Ve bu fotoğrafı size geri vereceğim. Pekala, Miles, serçe parmağını oraya sokmak, sadece sinirini hissetmek ve her şeyin yolunda olduğundan emin olmak mı istiyorsun? evet. İyi hissettiriyor mu? Oh, işte başlıyoruz. Bu biraz agresifti. Bu iyi hissettiriyor mu? Evet, yani bu iyi bir işti. Bu çok iyi. Tek istediğim bu. Orada bolca yerimiz var. Bol miktarda oda. Sinir tamamen serbesttir. Büyük. Mükemmel. Bence bu çok güzel. Yani bu onu orada tutacak. Ve sonra bakalım, belki burada başka bir dikiş yapabilir miyiz? Bir askıya ihtiyacınız olacak mı? evet. Ve sekiz? evet. Serin. Ama atel yok. Tamam. Hmm, o dikişi sevmiyorum. Hadi ondan kurtulalım. Bence başka türlü sorun değil. İyi. Anlaşıldı.

10. BÖLÜM

Bir sıçrama sulama daha. Bariz bir kanama görüyor musun, Miles? Pek sanmıyorum. Bence oldukça kuru. Hayır. Anlaşıldı. Bu yüzden şimdi kapatıyoruz. Tamam, teşekkür ederim. evet. Evet elbette. Kapanışla ilgili yapmak istediğim diğer şey, bilirsiniz, siniri oraya koyarak, o da sizin kesiğinizden bir nevi uzakta. Bu yüzden, geri dönmeye ihtiyaç duyulursa biraz korunuyor, ki umarım asla olmayacak. El için mini C kullanıyor muyuz? evet. Tamam. Benim için biraz daha Monocryl lütfen. Yani bunu hissedebilirsin Miles, orada güzel bir kağıt mendil cebi gibi. evet. Sinir korunuyor. evet. Anlaşıldı. Sırada naylon çorap lütfen. Ne düşünüyorsun? Farklı yapabileceğimiz bir şey var mı? Pek sanmıyorum. 4-0 mıydı? Evet. Biraz daha zarif bir iğne sürücünüz var mı? Yapmıyorum. Gerçekten? Gerçekten. Normalde yok... Bu adamın tenine bakıyorum. Bu dikişler çok küçüktür. 3-0'a geçelim lütfen. Ah, bu çok küçük. Sadece biraz kan, ha? Ne gibi, yüz mü? Belki 50 diyebilirim. evet. Siz de bir taraftan dikişe başlamak ister misiniz? Evet. Sadece, bilirsin, sinir oldukça yakın olduğu için büyük kepçe ısırıkları almayın, ha? Ooh, bu çok kısaydı. Bunu ne kadar kısa kestiğini görüyor musun? evet. Pardon. Çok derine inmemeye ve sinirleri bozmamaya dikkat ediyorsun. Tamam, teşekkür ederim. Bir naylon daha var mı? Evet, kan kaybına 100 diyebiliriz. Sanırım bu biraz aşırı olabilir, ama... evet. Tamam mısın? Hı-hı. Atmamız gereken üç dikiş daha var ve sonra işimiz bitti. Tamam. Orada yerel var mı? Yerel değil misiniz? Tamam. Hayır, sinirini kontrol ettikten sonra ona ameliyat sonrası bir blok vereceğiz. Islak ve kuru lütfen. Belki kolun altına temiz bir şey alalım. Bazı insanlar çok küçük kesiler yapar. Bilmiyorum, iyi bir pozlama elde etmenin daha iyi olduğunu hissediyorum, anlıyor musun? Biz de bir Kerlix alacağız. Belki makasın var? Davayla işimiz bitti. Bunu benim için tutabilir misin? Tamam, o Kerlix'i anladık mı? evet. Bunu daha önce yaptığımı gördün mü? evet. Sadece çok sıkı sıkıya sarılma olasılığını azalttığını düşünüyorum. Arkadaşlıkta öğrendiğim başka bir numara. Flex-Master'ın daha iyi olacağını düşünüyorum. Miles, bu şeyi de çıkarabilir misin? Ya da burada, açınız yok. Bunu benim için özetleyebilir misin? Emin. O siyah makas nerede? Harika, teşekkürler.

11. BÖLÜM

Pekala, peki, prosedür beklendiği gibi iyi gitti, ancak dikkate değer olduğunu düşündüğüm birkaç anatomik varyant olmasına rağmen. Bu yüzden medial epikondili işaretlemeye başladım ve sonra her iki yönde sekiz santimetre işaretledim, bir nevi, diseksiyonumuzun kapsamının ne olacağına dair kaba bir şablon olarak. Cildi kestik ve deri altı dokulardan diseke ettik. Medial antebrakiyal kutanöz sinirin küçük bir dallanma sinirini tespit ettik ve tüm olgu boyunca bu siniri koruduk. Derin diseksiyonumuza burada, proksimal olarak trisepsin hemen kenarında başladık. Fasyayı kestik ve hemen oradaki siniri bakir bölgede herhangi bir yara dokusu olmadan tespit ettik, medial kol dokusunda güzel ve serbest olacak şekilde diseke ettik. Hastanın intermüsküler septumu aslında çok sağlamdı, çok tendonluydu. Bence bu çok kayda değerdi. Ancak, tarif edildiği gibi, sinirin antegrad diseksiyonuna devam ettik. Burada oldukça fazla yara dokusu var, ama koruyabildiğimiz, biraz kan akışı sağlayan ve sinirin etrafında güzel bir epinöryal doku bulunan gerçekten güzel bir vena comitantes var, böylece tüm küçük dallanan damarları görebildik, sinire giden kan akışının korunduğunu bilerek. Buradaki çok yoğun yara izinden ve FCU'nun iki başkanına kadar onu harekete geçirebildik. Orada FCU'nun iki kafasına iki ayrı motor dal belirledik ve fasyayı ayırdık, böylece siniri güzel bir şekilde mobilize edebildik ve onu bu vena comitantes ile birlikte öne doğru getirebildik, böylece kan kaynağı korunmuş olarak mobilize edilebildi. Çok, çok sıkı bir kas arası septum bandı, aslında ikincil bir kompresyon noktası olmaması için bütün bir bölümü çıkararak eksize ettik. Ve sonra, elbette, şimdi medial kolonumuzu tamamen harekete geçirebiliriz. Yani, biliyorsunuz, plakayı parçalara ayırdık ve sonra plakadaki vidaları çıkardık. Her şey bittiğinde, turnikeyi serbest bıraktık. Tüm küçük kanamalarımızla ilgilendik, temiz bir hemostatik yara yatağımız olduğundan emin olduk ve sonra önde adipofasiyal flebi oluşturduk. Yani, bilirsiniz, fleksör pronator tomarın fasyasını koruyarak, ondan yağı yükselttik, ve sonra deri flebini korumak için yeterli deri altı yağ bırakan bir düzlem oluşturduk ve bu güzel adipofasiyal flebe giren kan damarlarının tüm küçük dallarını koruduk, güzel kalın flep. Bu pediküllü bir flep, esasen daha sonra sinirin etrafına sarabilir ve daha sonra sinirin oturduğu küçük bir cep oluşturmak için ön deri flebuna dikebiliriz. Dirsek tam ekstansiyonda ve tam fleksiyonla bu sinirde bükülme olmadığından emin olduk. Sorunsuz bir şekilde kayıyordu, yarattığımız o küçük tünele parmağımı sokabiliyordum ve orası çok özgürdü. Bu flebi diktikten ve sinirin korunduğundan emin olduktan sonra, yarayı yıkadık ve cildi kapattık ve bu bizim prosedürümüz oldu. Hasta, çok gevşek bir şekilde yerleştirilmiş bir ACE sargısı ile yumuşak bir pansumana girdi ve özellikle önceki yaralanmasından sonra sertleşmemesi için dirseğini aralıklandırmaya devam edebilir.