Exploração do cotovelo esquerdo e remoção de hardware com descompressão do nervo ulnar, liberação do túnel cubital e transposição subcutânea anterior do nervo ulnar

CAPÍTULO 1

Meu nome é Kiran Agarwal-Harding. Sou cirurgião de trauma ortopédico aqui no Beth Israel Deaconess Medical Center em Harvard. Portanto, o caso de hoje é um senhor do final dos anos 60, um senhor de 60 anos, que sofreu uma queda e sofreu uma fratura intra-articular do úmero distal há cerca de oito meses. Então, ele fez uma fixação interna de redução aberta com uma osteotomia do olécrano por um dos meus parceiros, e se curou muito bem, excelente amplitude de movimento, mas desenvolveu dormência e formigamento no quarto e quinto dedos, consistente com uma neuropatia ulnar. Provavelmente relacionado a cicatrizes e compressão do nervo ulnar no cotovelo. A função motora estava completamente intacta. Então eu optei, basicamente, por me oferecer para levá-lo à sala de cirurgia para fazer uma exploração do nervo ulnar, descompressão no cotovelo e transposição anterior para basicamente tirá-lo daquele leito de cicatriz e colocá-lo em algum território virgem para mantê-lo livre e desdobrado. Esperançosamente, isso tornaria seus sintomas muito melhores. Ele também tinha uma placa de coluna medial muito grande com um parafuso extra adicional no lado medial. Então, discutimos também a remoção dessa placa, apenas para que não houvesse tanto hardware e cicatriz naquele lado do cotovelo que poderia causar uma recorrência da neuropatia ulnar. Então, as etapas do procedimento, você sabe, ele teve uma incisão posterior anterior na face posterior do cotovelo. Em vez de abrir a mesma incisão e dissecar todo o caminho através dos tecidos moles e criar um retalho de pele de tecido mole muito grande, adotarei uma abordagem medial ao cotovelo com uma incisão centrada no epicôndilo medial, ou logo posterior a ele. Então, vamos fazer essa incisão, tudo isso será feito sob torniquete. Faremos uma incisão e iniciaremos a dissecção dissecando proximalmente para identificar o nervo ulnar. É aqui que é muito menos provável que haja muito tecido cicatricial proximalmente. A maior parte da dissecção foi feita distalmente ao redor do úmero distal. Portanto, esse será um lugar onde podemos identificar o nervo de forma confiável. Vamos encontrá-lo lá na face medial do tendão do tríceps, e então vamos dissecá-lo, tomando cuidado para proteger o suprimento de sangue e o tecido epineural, você sabe, ao redor do nervo. Vamos dissecá-lo distalmente e, é claro, provavelmente encontraremos muitas cicatrizes ao redor do cotovelo, mas continuaremos pelo túnel cubital onde, pela nota operatória anterior, sei que o nervo foi colocado lá atrás. Estava em descompressão C2 para fins de fratura distal do úmero. Então, vamos dissecá-lo além do túnel cubital e depois até as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. Geralmente há dois pequenos ramos motores saindo do nervo lá, essa é a extensão mais distante que faremos a dissecação. Mobilizar o nervo completamente, isso deve nos permitir transpô-lo anteriormente. Nesse ponto, retiraremos o hardware. E então um método que aprendi com um dos meus mentores, Melvin Rosenwasser da Columbia, foi criar esse retalho adipofascial nos tecidos subcutâneos anteriores. E você basicamente tira a gordura diretamente da musculatura flexora do pronador e entre ela e a gordura subcutânea da pele e cria uma bela dobra de tecido que você pode envolver ao redor do nervo e mantê-lo nessa posição subcutânea e bem embedvded em gordura para que possa deslizar suavemente e ser protegido e, com sorte, não cicatrizar novamente. Então esse é o procedimento que planejamos fazer hoje.

CAPÍTULO 2

Então, geralmente, você tem que ir cerca de oito centímetros acima para chegar ao epicôndilo medial - ao septo intermuscular. Isso é o mais alto que você precisa ir. Sim. E então, normalmente, quatro, oito, todo o caminho até aqui é geralmente a extensão mais distante que você precisaria ir. Sim. Então, se esticarmos o braço. Você quer 45, 45? Vamos fazer isso 15, 15. Okey. Então, logo atrás do epicôndilo medial, não é como sentar bem na dureza da borda afiada do osso. Desculpe pelas minhas múltiplas marcas. Eu farei isso. Então eu escolhi não usar sua incisão antiga, você sabe, porque senão, teremos que levantar um retalho de pele muito grande. E todo o nosso trabalho está deste lado, e se vamos transpor anteriormente, é um retalho de pele ainda maior, sabe? Então é por isso que eu escolhi fazer assim. Pode ser necessário estender dependendo de quanta cicatriz encontramos aqui. É um monte de cicatriz, na verdade. Você pode sentir quanta cicatriz existe. Este paciente vai para casa depois disso? Sim. Ok, torniquete, por favor. Está bem. 250 por 60 minutos, inflando. Tudo bem, faca, por favor.

CAPÍTULO 3

Obrigado. Você pode estender o cotovelo para mim apenas um fio de cabelo? Obrigado. Ah. Gente, ele está reagindo um pouco a isso. Melhor? Parece que sim. Sim. Legal. Vamos pegar uma lâmina de 15 a seguir. oh, com o, Adsons sim, obrigado.

CAPÍTULO 4

Obrigado. Tesoura de dissecação. Muito pouca pele aqui. O nervo pode estar em qualquer lugar, sabe? Um segundo sobre isso. Tem dois Senns? Afiados, por favor. Obrigado. Talvez você possa nos ajudar. Você se importa em segurar isso? Vai ser difícil para Miles fazer tudo sozinho. Tudo bem, você pegou a tesoura? Acho que posso sentir a coragem lá. Você quer sentir isso? Sim, você sente isso? Você provavelmente pode obter um auto-retentor agora. Saia disso. Então, já é uma cicatriz densa aqui. Posso obter alguns Adsons que realmente se juntam? Estes são um pouco dobrados. Acho que o nervo vai estar bem aqui em algum lugar. Faca, por favor. Deixe-me ver o que nós... Sim, eu não vou. Eu só vou estar pronto. Sim, porque eu não quero obter um número baixo. Você tem um Jake? Obrigado. Vê o nervo aí? Bem ali. Temos loops de navios? Olhe para isso. Vê como é tendão? Sim. Meio incrível, hein? É..? Esse é o nervo aqui, certo? Sim. E então esse é o septo intermuscular. Meio incrível, hein? Sim. Você quer os laços de vaso azul? Blue está bem, sim. Qualquer cor realmente. Contanto que não seja amarelo. Isso geralmente é difícil de dizer com a gordura. Isso é bom o que você me deu bem. Sim, isso é bom. Sim. Vamos levar alguns minutos antes de pegarmos isso. Tudo bem, vamos virar assim. Faca, por favor. Então eu vejo a coragem aí. É seguro passar por essas coisas aqui. Apenas deixe isso aí para mim. Outra coisa que vamos tentar fazer é evitar retirar o suprimento de sangue do nervo. E você pode ver que estou apenas tomando cuidado aqui para ver se há algum desses pequenos vasos ramificados de suprimento de sangue lá. Faca para baixo. E você vê aquele lindo navio lá, certo? Bonito. Vou levar isso mais alto lá.

CAPÍTULO 5

Faca de volta, por favor. Muito preso aqui embaixo. É por isso que você sempre começa aqui em vez de tentar encontrá-lo aqui, certo? Sim. Porque você está vindo aqui, como MABCN, você está apenas observando enquanto você vem? Sim, acho que geralmente, vai ser aqui em cima, sabe? Sim, é por isso que estou apenas tentando dissecar esses tecidos moles à medida que avançamos. Okey. Você sabe? Mas eu não vi nenhum ramo disso realmente. Sim. Mas sim, esse é um ponto muito bom. Não quer causar um neuroma enquanto tenta dissecar um nervo, sabe? Eu gosto de Jake porque ele tem um ponto tão fino, então você pode realmente espalhar com muita precisão. Faca para Miles. Obrigado. Legal. Apenas segure isso. O açúcar no sangue está melhor agora? São 80. Sim. Ok, isso é ótimo. Vá em frente e corte isso. Não passe de ponto. Pode conseguir isso com o Bovie porque isso vai sangrar. Posso pegar a faca? Obrigado. Este não é um caso muito glorioso para se fazer como assistente. Você acha que vai acabar fazendo coisas assim? Eu diria improvável, mas ... A maioria que farei deste lado provavelmente será como um mini aberto, que eu costumava fazer... Bem, você fará fraturas do epicôndilo medial, sim. Uma caneta medial onde... sim, para supracondilares. Sim. Você é realmente bom em supracondilares? não, eu não diria que sou realmente bom em nada. Faca para Miles. Deixe outra pessoa fazer isso. Oh, vamos lá. Você é muito bom em muitas coisas. Não passe o ponto, o nervo está bem embaixo de você. Bom, bom. Excelente. Simpático. Agora estamos virando a esquina. Estou feliz em segurar. Sim, na verdade, se você não se importar, isso liberará a outra mão de Miles. Avise-me se preciso me mudar, ou... Eu acho que você está indo muito bem. Isso é perfeito. Eu vou deixar você saber. Vamos preparar uma lâmina 15 mais afiada. E estenda o cotovelo para nós. Lá vamos nós. É isso, perfeito. Podemos dissecar esse tecido mole por enquanto. Certifique-se de não atingirmos seu MABCN. Kiran, você está fazendo alguma coisa? Então ele está respondendo a isso? Ele está respondendo a isso, sim. Okey. Profundo. Ele estava se movendo ou você estava se movendo? Sim. Não, ele está se movendo muito. Ele está se movendo muito. Okey. Então, vamos parar de operar até que ele esteja mais sob anestesia. Eu acho que sim. Só para impedi-lo de se mexer? Sim. Sim, acho que sim. Lá vamos nós. Há um galho aqui que eu posso estar vendo. Sim. Estou dizendo isso para a câmera porque eu sei que você sabe. Pequeno galho ali. Vamos ver se podemos salvá-lo. Está bem. Bem, estamos chegando lá lentamente. Então, o que vou fazer aqui é visualizar uma placa para sabermos onde ela está. O nervo está lá embaixo, obviamente. Tudo bem, então temos placa lá. Você pode pegar essa faca de volta por um segundo. Tudo bem. Então, vamos dissecar lá em um minuto. Você sabe, é tão interessante quando eu estava no Reino Unido quando fiz minha bolsa de viagem, como liberações de túneis cubitais é algo, é como um caso que eles dão a um residente júnior. Sim. O atendente simplesmente sai da sala e diz: "Ok, faça a liberação do túnel cubital. Eu voltarei." Eu sempre achei isso tão interessante porque quando eu era residente aqui, como se eu nunca tivesse feito uma liberação de túnel cubital sem o atendimento por perto. Reino Unido, porém, como as definições e os anos também são muito diferentes. Sim, acho que sim. Residente sênior é como um PGY10 às vezes. Sim. Sem brincadeira. É meio louco, hein? Simpático. Vamos usar uma tesoura para isso. Cuidado com esse nervo, sim? Obrigado, isso é ótimo. Então, agora, passamos pelo pior lá. Alguma cicatriz bem densa aqui. Sim. Hmm. Hmm. Um pouco de cicatriz bem ali. Lá vamos nós. Dois chefes da FCU agora. Sim, entendo. Vamos continuar aceitando isso. Você tem um pouco de Senn? Apenas proteja esse nervo para mim. Trabalhe do outro lado de você. Sim, bom, obrigado. Qual é o nosso tempo de torniquete? 26 minutos. Tudo bem, ótimo. Obrigado. E essas fibras geralmente se espalham alinhadas entre as duas cabeças. Não precisa cortar nada. Não quero causar muito sangramento. Lembre-se, queremos vir até aqui com o lançamento para que possamos obter uma boa transposição. Você pode sair de lá, trocá-lo. Opa, desculpe. Mude você para cá, e só porque ele é tão - a fáscia é tão densa aqui, você sabe, eu vou liberá-la um pouco mais. A pior coisa que você quer fazer é criar outro ponto de compressão, hein? Sim. E geralmente, você verá como um pequeno ramo da FCU em algum lugar. Sim, você pode relaxar lá. Isso é um ramo. É aqui que está sua compressão. Bem aqui, você vê como é hiperêmico? Vê isso? Sim. Eu me pergunto se isso vai aparecer na câmera porque é tão pequena. Aí está. Ok, agora isso é grátis. Tudo bem, agora temos que começar a movê-lo. Tão parecido com o que fizemos antes. Começaremos pelo proximal e depois começaremos a mobilizá-lo em direção ao distal. Acho que provavelmente teremos que liberar isso. Você tem uma faca, por favor? Só vou fazer mais uma incisão de cabelo aqui em cima.

CAPÍTULO 6

É meio louco, hein? Exército-Marinha? Sim, o Exército-Marinha será melhor. Posso fazer você segurar isso? Sim. Posso ajustar aqui um segundo? Sim, é isso. Lá vamos nós. Então isso parece mais livre agora. Ainda há uma pequena banda lá. Alcance lá. Sinta aquela pequena banda. Sente isso? Sim. Então acho que precisaremos de um pouco mais de pele. Faca, por favor. Provavelmente não está nos afetando muito, mas antes de expô-lo, eu só quero obter uma exposição um pouco melhor da pele também. Sim, acho que deve estar tudo bem. Tudo bem, você tem os loops de embarcações disponíveis, certo? Se precisarmos deles. Excelente. Tudo bem, vou dar uma volta no navio. E nós os amarramos, nunca os quebramos. Dê uma olhada nisso. Vê isso? É o suprimento de sangue correndo com um nervo. Então, vamos tentar mobilizar isso com ele. Entrei um pouco nisso lá. Isso para mim parece nada. Essa é uma veia bonita lá. Vamos rastrear isso distalmente. Podemos girar o braço apenas um fio de cabelo? Aí está. Sim, obrigado. Esse é o ponto de maior compressão ali. Obviamente, bem aqui onde está toda a cicatriz. Você ficou um pouco mais livre. Eu tenho isso? Eu faço, obrigado. E isso pode ser tolo, mas eu acho que vale a pena tentar mobilizar essa veia comitante com um, sabe, eu acho que eu vejo isso pouco, você vê aquilo? É como se você pudesse ver esse vaso ramificado saindo dessa veia. Sim. Aqui e dando suprimento de sangue. Então eu acho que vale a pena tentar mobilizar essa veia para fora do túnel cubital também e apenas preservá-la. É um pouco tedioso porque eles são muito, muito pequenos. Muito, muito pequeno aqui. Lá vamos nós. Agora estamos começando a pegar nosso avião. Tudo bem, faremos outro loop de navio em apenas um segundo. Você sabe, o que provavelmente podemos fazer é reutilizar esse cara. Posso devolver isso a você? Você está bem lá em cima? Sim. Sim. Sim, o açúcar no sangue voltou ao normal. Ok, isso é bom. Muito difícil encontrar um protocolo de hipoglicemia para gosto, a menos que você procure algo específico. Mas de qualquer forma, uma vez acima de 70, ele diz para esperar duas horas antes de verificar novamente, então ... Okey. Deve estar claro. Ok, ótimo. E ele parece estar bem. Ele está tolerando tudo? Sim, quero dizer, ele precisa de um pouco de fenômico de vez em quando. Hem. Okey. Sim. Isso é apenas o anestésico ... Olhe para isso. Você vê isso? Uma coisinha ramificada para o tríceps. Sim. Então, se mobilizarmos isso, teremos que pegar esse ramo. Então, vamos dar uma volta por aqui. Laço de embarcação. Grandes embarcações aqui, hein? Tem muitas veias grandes. Tem outro loop de embarcação pronto para ir? Bem aqui. Incrível. Ok, loop de navio. Você pode estender o cotovelo um pouco para mim? Obrigado. Então, vamos retirar o hardware. Okey. Você quer enviá-lo? Não, não. Não há necessidade de enviar nada. Okey. A menos que haja um protocolo para isso ou algo assim, então estou feliz, mas acho que não. Não. Acho que é o fim do nosso prato aí, hein? Então, a razão pela qual estou fazendo isso é apenas para encontrar um plano para que eu possa dissecar distalmente, quero dizer, posteriormente. Acho que esta é a placa médica certa. Qual é o nosso tempo de torniquete? 55 minutos. Tem outro loop de navio? Vá em frente, amarre isso, Miles. Tudo bem, temos uma faca? Tudo bem, estenda o cotovelo para mim. Você pode segurar isso para mim, Miles? Simples assim. Sim, ótimo. Apenas cicatriz, cicatriz, cicatriz. Tudo isso é apenas cicatriz. Você vê isso? Essa cicatriz branca que estou apenas cortando? Você pode adicionar mais 30 minutos do torniquete para nós? Segure isso para mim também. Esta é uma faca nova ou não? É o fresco, mas... É? Pode ser necessário renová-lo. Sim, provavelmente. Hem? Sim, isso é super chato. Segure esse também. Obrigado. Você pode deixar de lado este. Ah, sim, você pode deixar de lado este agora. Um novo 15. Obrigado. Ah, muito melhor. Ainda torcido aqui. Podemos deixar esse cara ir. Essa coisa. Eu acho que é tendão. Isso é tendão, hein? Parece que sim. Sim. Sim. É você se mexendo ou é ele? Okey. Sim. Peço desculpas. Não é necessário pedir desculpas. Está tudo bem. Só quero ter certeza de que não vou pegá-lo. Faca para baixo por um segundo. Você pode segurar isso para mim, Miles? Apenas suavemente. E veremos a faca afiada de volta. Oh, obrigado. Estamos tão perto. Quase grátis. Segure isso para mim de novo, Miles. Um pouco de lúmen aqui. Este não é um caso de túnel cubital regular, hein? Isso é. Sim. Pós-traumático e pós-operatório, sabe? Acho que podemos ter um pequeno galho lá, hein? Sim. Alimentando ... Sim, provavelmente em um dos chefes da FCU, sim. Vamos ver se podemos evitá-lo. Cicatriz. Mais algumas cicatrizes. Então é assim que fica quando não transpomos, hein? Sim. É meio dramático, hein? Sim. Relaxe lá. Okey. Acho que provavelmente podemos passar por tudo isso agora. Você se importa de segurar isso gentilmente para mim, Miles? Obrigado. Lá vamos nós. Tudo bem, estamos chegando lá lenta mas seguramente. Eu estava tentando proteger essa veia, mas essa veia vai direto para a cicatriz aqui, sabe? Sim. Eu não acho que vou conseguir isso. Mas eu vejo pequenos galhos aqui, então vou tentar preservá-los e talvez apenas pegar a veia aqui. Vire parte para cima. Sim, acho que sim. Vou tentar o meu melhor. Quer dizer, acho que preservamos um bom suprimento de sangue para o nervo aqui, então acho que vai ficar tudo bem. Então, infelizmente, vou ter que passar por isso. E este também. Apenas suavemente. Gentilmente, sim, bom. Está bem. Temos o material para remoção de hardware na mesa, certo? Sim. Acreditamos que vai ser esse cara. Excelente. Vou levar isso em apenas um minuto. Acho que talvez precisemos levar esse carinha aqui. Você pode segurar isso de novo para mim, Miles? Obrigado. Eu só vou levá-los aqui. Então isso é bom e móvel agora. Vamos colocar isso em uma boa transposição. Então, vamos tirar essa placa.

CAPÍTULO 7

Quantos parafusos temos que tirar? Há quatro ou cinco. Você pode mexer a tela novamente? Bem, cinco, acho que se estamos tirando ... Você se importa de mexer a câmera? Esse é um bom parafuso longo. Sim. Belo princípio de Driscoll lá. Sim, exatamente. Qual é o nosso tempo de torniquete? 75. Tudo bem, vamos descer quando chegarmos aos 90, ok? Portanto, este é um parafuso grátis. Quantos temos distal? Então, incluindo o parafuso livre, existem quatro distais. Ok, então este é o terceiro, aquele que está bem na articulação. E então quantos temos no poço? Dois. Apenas dois no eixo. Esse é o quarto. Esse deve ser o quarto. Vamos pegar 3-0 Monocryl e 4-0 Nylons. Tudo bem, vamos ao resto do prato aqui. Exército-Marinha. Posso colocá-lo aqui? Tenho um pequeno sangramento venoso aqui. Acho que há outro parafuso aí. Você acha que vamos pegar outro parafuso lá? Aqui é onde eu acho que eles vão estar. Bem ali. Este? Sim. Esse é o nosso mais distal, provavelmente. Sim, acho que apenas o buraco logo acima é provavelmente ... Chave de fenda. Peguei. Mostre isso para mim. Lá ela sopra. Quanto mais placa temos que dissecar antes de podermos mobilizá-la, você acha? Está lá em cima, mas talvez coloquemos um Freer embaixo dele. Não sei a quantidade de tecido cicatricial que esse cara está formando, estou preocupado. Você pode soltar o braço. Tudo bem. Terminamos com as chaves de fenda. Isso está chegando... Está chegando? Ah, sim, é. Aqui, deixe-me dissecar essas coisas do topo. Você pode contornar isso? Sim. Simpático. Um pouco preso lá muito bem. Algum tecido na parte de trás dele. Sim. Lá vamos nós.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, vamos colocar o torniquete no chão, por favor. Okey. Então, vamos manter um pouco de pressão. Torniquete de esvaziamento. Obrigado. Tudo bem, 9:35. Obrigado. Qual foi o nosso tempo total de torniquete? 83, eu acho. Ok, nada mal. Vamos entregar alguns desses instrumentos de volta para você. Então, vamos manter a pressão por um minuto ou dois. Nada mau. Nerve parece ótimo. Ok, acho que tivemos um pouco de sangramento aqui em algum lugar.

CAPÍTULO 9

Então, agora, vamos criar o pequeno bolso. Tesoura de dissecação. Então ele não tem uma grande quantidade de gordura. Sim. Ele é um cara muito magro. Então, teremos que fazer uma transposição subcutânea com um pouco de tipoia. Vou tentar o meu melhor para colocar uma pequena tipoia nele. Você vê algum sangramento evidente que podemos obter talvez aqui em algum lugar? Sim, bem ali. Senn, por favor, Senn afiado. Tudo bem, segure isso aí para mim. Sim, assim. Obrigado. Então, vamos tentar ver se podemos preservar essa ramificação do MABCN que vai para esse cara aqui, você sabe, e vamos tentar ir por baixo disso. Então, basta elevar isso de uma cicatriz aqui. Acho que provavelmente deveríamos extirpar algumas dessas coisas também. Esta é essa faixa, o septo intermuscular. Então eu acho que se nós, deixe-me ajustá-lo. Obrigado. O nervo está bem atrás de mim. Então eu acho que devemos apenas extirpar essa coisa. Lá vamos nós. Isso vai ser muito melhor. Crie mais um bolso aqui. Mais um Senn. Obrigado, e vou pegar uma faca afiada. Você pegou aquele cara? Sim. Então, estou apenas tentando criar um avião aqui, Miles, logo acima da cicatriz. Tem um pouco de sangramento aqui em algum lugar. Estamos no topo agora. Na verdade, essa é uma camada muscular muito boa, quero dizer, uma camada gordurosa. Então vamos ver. Acho que estamos bem lá também. Lá vamos nós. Isso é bonito. Sim, então aqui estamos. Aí está. Ok, então isso foi lançado agora. Então, acho que provavelmente podemos ressecar um pouco mais desse septo intermuscular para que não cause problemas. Oh, temos um pouco de sangramento aqui. Toalha limpa, por favor. Tudo bem, o que você acha? Devemos tirar um pouco mais disso? Então você vai ..? Caso contrário, você vai entrar naquele bolso e... Sim. Sim, estou apenas retirando um pouco disso para que não cause nenhum problema no futuro. Apenas septo intermuscular. Sim. Então isso vai ficar muito bem aqui, eu acho. Você concorda? Sim. Está bem. E então eu acho que o que podemos fazer provavelmente é elevar apenas uma pequena bolsa subcutânea aqui. Ah, mas você não colocaria isso aqui. Vamos envolvê-lo nesta gordura. Oh, tudo bem. Nervos como gordura. Então eu acho que dar como um pequeno estilingue aqui com um pouco de gordura será bom. Segure isso assim. Sim, você entendeu. Então isso é suprimento de sangue preservado para isso, certo? Então podemos trazer isso como uma espécie de pequena tipoia para protegê-lo. Essa é a ideia. Você já viu isso antes? Sim, acho que só vi uma transposição em algum tempo. Esta é uma técnica um pouco diferente do que normalmente fazemos. Aprendi isso quando estava em comunhão. Então, onde está nossa pequena filial do MABCN? Aí está. Relaxe um pouco. Vamos tentar preservar esse cara. Então você meio que toma, você precisa ficar, você precisa deixar gordura suficiente por via subcutânea para não desvascularizá-la. Temos um pequeno navio legal lá que não queremos estragar. Não há vasos ramificados lá. Bom, ok. Tudo bem, relaxe aí. Vamos ver o que podemos fazer com isso agora. Eu me pergunto se o mobilizamos o suficiente. Provavelmente não. Legal, tudo bem, então ainda temos bastante suprimento de sangue para a pele lá. Temos um pequeno bolso de gordura aqui que podemos usar, e então podemos trazê-lo para cima e para cima, e isso criará um pequeno bolso agradável. Você vê isso? Deixe-me ver se podemos liberar isso um pouco mais. É ele chutando? Sim. Sim. Ele está bem? Sim. Ele não está se movendo em você? Não. Começando a reagir um pouco? Tudo bem, relaxe. Relaxe, saia desses. Sim. Bom. Então, isso criará um pequeno bolso lá. E então, se ele está totalmente estendido, o que ele está lá, sem torção, e então se ele flexiona totalmente, ele está resistindo um pouco a mim, sem torção alguma. Bom. Então vai ser isso. Tudo bem, então vamos fazer um pouco de irrigação. Vamos pegar qualquer pequeno sangramento que esteja acontecendo aqui. Vamos pegar uma pequena bacia, e podemos cortar essas coisas agora, eu acho. Mais irrigação, por favor. Um pouco mais. Apenas continue vindo. Acho que estamos bem depois dessa. Devemos manter um pouco mais de pressão? Sim. Eu tenho um, dois, três, quatro, cinco... Isso ainda parece um pouco torcido aqui, hein? Exceto por aquele ponto, acho que está muito bem liberado. Não havia como um pequeno ramo de ..? Sim. O nervo em algum lugar lá? Pensamos que o galho estava saindo. Isso parece um monte de cicatrizes. Como se estivesse muito lá. Sim. Quero dizer, geralmente, se você precisa sacrificar um galho ... Sim. Sem perder a função. Isso é apenas cicatriz, isso não é galho. Você pode passar lá? Acho que precisamos liberar isso um pouco mais. Você pegou aquela faca de volta? Sim, isso foi bom. Sim. Está bem. Tudo bem, e totalmente estendido. Isso parece bom. E isso é bom e gratuito lá em cima. Isso é muito bom. Ok, então vamos trazer isso aqui e depois vamos fixar isso lá. Nenhuma compressão lá. Belo bolso grande. Tudo bem, Monocryl. Obrigado. Não, não parece. Okey. Para se vestir, o que você gostaria? Para se vestir? Faremos Xeroform e ABD quatro por quatro. Tudo bem. Temos tesouras? E eu vou entregar este snap de volta para você. Tudo bem, Miles, você quer apenas colocar o dedo mindinho lá e sentir a coragem e ter certeza de que está tudo bem o tempo todo? Sim. É bom? Oh, lá vamos nós. Isso foi um pouco agressivo. Isso é bom? Sim, quero dizer, foi um bom trabalho. Isso é bom. Isso é tudo que estou pedindo. Temos muito espaço lá. Muito espaço. O nervo está livre todo o caminho. Legal. Excelente. Eu acho isso muito bom. Então isso vai mantê-lo lá. E então vamos ver se podemos fazer outro ponto aqui, talvez. Você vai precisar de uma funda? Sim. E um oito? Sim. Fresco. Mas sem tala. Okey. Hmm, eu não gosto desse ponto. Vamos nos livrar dessa. Eu acho que está tudo bem. Bom. Está bem.

CAPÍTULO 10

Mais uma irrigação por respingo. Viu algum sangramento óbvio, Miles? Eu não acho. Eu acho que está bem seco. Não. Está bem. Então, estamos fechando agora. Ok, obrigado. Sim. Sim, é claro. A outra coisa que eu gostaria de fazer com o fechamento, você sabe, colocando o nervo lá em cima, ele também está meio longe da sua incisão. Portanto, está um pouco protegido se houver necessidade de voltar, o que espero que nunca haja. Para a mão, estamos usando o mini C? Sim. Okey. Um pouco mais de Monocryl para mim, por favor. Então você pode sentir isso, Miles, como um belo bolso de tecido lá. Sim. O nervo está protegido. Sim. Está bem. Nylons em seguida, por favor. O que você acha? Algo que poderíamos ter feito diferente? Eu não acho. Foi um 4-0? Sim. Você tem um pequeno driver de agulha mais delicado? Eu não. Realmente? Realmente. Eles não têm isso no normal... Estou olhando para a pele desse cara. Essas suturas são muito pequenas. Vamos mudar para um 3-0, por favor. Ah, isso é muito pequeno. É só um pouco de sangue, hein? Como o quê, cem? Talvez 50, eu diria. Sim. Você quer começar a costurar de um lado também? Sim. Apenas, você sabe, não dê grandes mordidas porque o nervo está bem perto, hein? Ooh, isso foi super curto. Você vê como você cortou isso? Sim. Desculpa. Você está tomando cuidado para não ir muito fundo e atingir o nervo. Ok, obrigado. Você tem outro nylon? Sim, podemos chamar de perda de sangue 100. Acho que pode ser um pouco excessivo, mas... Sim. Você está bem? Mm-hmm. Temos mais três pontos para lançar e então estamos prontos. Okey. Algum local aí? Nenhum local? Okey. Não, vamos dar a ele um bloqueio pós-operatório assim que verificarmos sua coragem. Molhado e seco, por favor. Vamos colocar algo limpo debaixo do braço, talvez. Algumas pessoas fazem incisões muito pequenas. Eu não sei, eu sinto que é melhor ter uma boa exposição, sabe? Vamos pegar um Kerlix também. Você tem tesoura, talvez? Estamos todos acabados com o caso. Você pode segurar isso para mim? Tudo bem, nós temos aquele Kerlix? Sim. Você já me viu fazer isso antes? Sim. Eu só acho que isso torna menos provável que seja apertado demais. É outro truque que aprendi na comunhão. Acho que o Flex-Master seria melhor. Miles, você pode tirar essa coisa também? Ou aqui, você não tem o ângulo. Você pode enrolar isso para mim? Certo. Onde está aquela tesoura preta? Ótimo, obrigado.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, bem, então o procedimento correu bem, muito como esperado, embora algumas variantes anatômicas que eu acho que são dignas de nota. Então comecei a marcar o epicôndilo medial e depois marquei oito centímetros em ambas as direções, mais ou menos, como um modelo aproximado de qual seria a extensão de nossa dissecação. Fizemos incisação na pele e dissecamos através dos tecidos subcutâneos. Identificamos um pequeno nervo ramificado do nervo cutâneo antebraquial medial, que protegemos durante todo o caso. Começamos nossa dissecção profunda aqui proximalmente bem na borda do tríceps. Incisamos a fáscia e imediatamente identificamos o nervo em território virgem sem nenhum tecido cicatricial, dissecado para que ficasse bom e livre naquele tecido medial do braço. O septo intermuscular do paciente era realmente muito robusto, muito tendão. Então isso foi, eu acho, muito digno de nota. Mas continuamos, conforme descrito, a dissecção anterógrada do nervo. Muito tecido cicatricial aqui, mas uma veia comitante muito boa que conseguimos preservar, dando algum suprimento de sangue e com um bom tecido epineural ao redor do nervo para que pudéssemos ver todos os pequenos vasos ramificados, sabendo que o suprimento de sangue para o nervo foi preservado. Conseguimos mobilizá-lo através da cicatriz muito densa aqui e até os dois chefes da FCU. Identificamos dois ramos motores separados para as duas cabeças da FCU e dividimos a fáscia para que pudéssemos obter uma boa mobilização do nervo para trazê-lo anteriormente junto com as veias comitantes para que pudesse ser mobilizado com seu suprimento sanguíneo preservado. Aquela faixa muito, muito apertada do septo intermuscular, na verdade extirpamos aquela retirada de uma seção inteira para que não houvesse um ponto secundário de compressão. E então, é claro, agora podemos mobilizar totalmente nossa coluna medial. Então, você sabe, dissecamos a placa e depois retiramos os parafusos da placa. Então, uma vez que tudo foi feito, lançamos o torniquete. Lidamos com todos os nossos pequenos sangramentos, certificando-nos de que tínhamos um leito de ferida hemostática limpo, e então criamos aquele retalho adipofascial na frente. Então, você sabe, preservando a fáscia do chumaço flexor pronador, elevamos a gordura disso e, em seguida, criamos um plano deixando gordura subcutânea suficiente para preservar o retalho cutâneo e preservando todos os pequenos ramos dos vasos sanguíneos que entram neste belo retalho adipofascial, bom retalho grosso. É um retalho pediculado essencialmente que podemos envolver ao redor do nervo e depois suturar o retalho de pele anterior para criar uma pequena bolsa na qual o nervo está sentado. Certificamo-nos com o cotovelo em extensão total e com flexão total de que não havia torção desse nervo. Estava deslizando suavemente, eu podia inserir meu dedo naquele pequeno túnel que criamos e estava muito livre lá dentro. Então, uma vez que suturamos o retalho e nos certificamos de que o nervo estava protegido, lavamos a ferida e fechamos a pele e esse foi o nosso procedimento. O paciente fez um curativo macio apenas com um envoltório ACE muito frouxo, e ele pode continuar a variar o cotovelo para não ficar rígido, especialmente após sua lesão anterior.