척골 신경 감압술, 큐비탈 터널 해제, 척골 신경의 전방 피하 전위를 이용한 왼쪽 팔꿈치 탐색 및 하드웨어 제거

챕터 1

제 이름은 Kiran Agarwal-Harding입니다. 저는 하버드 대학의 Beth Israel Deaconess Medical Center에서 근무하는 정형외과 외상 외과 의사입니다. 오늘 소개할 사례는 60대 후반의 60세 신사분으로, 약 8개월 전에 넘어져 관절 내 상완골 원위 골절을 입었습니다. 그래서 그는 제 파트너 중 한 명에 의해 olecranon osteotomy로 개방 축소 내부 고정을 받았고 매우 훌륭하게 치유되었으며 운동 범위가 뛰어났지만 척골 신경병증과 일치하는 네 번째와 다섯 번째 손가락에 무감각과 따끔거림이 발생했습니다. 따라서 팔꿈치의 척골 신경의 흉터 및 압박과 관련이 있을 가능성이 높습니다. 운동 기능은 완전히 손상되지 않았습니다. 그래서 저는 기본적으로 그를 수술실로 데려가 척골 신경 탐색, 팔꿈치 감압술, 전방 전위 검사를 실시하여 기본적으로 흉터의 침대에서 벗어나 미개척 영역으로 들어가 자유롭게 꼬이지 않게 유지하도록 하겠다고 제안했습니다. 바라건대, 그렇게 하면 그의 증상이 훨씬 나아질 것입니다. 그는 또한 내측에 추가 나사가 있는 매우 큰 내측 기둥 플레이트를 가지고 있었습니다. 그래서 우리는 척골 신경병증의 재발을 유발할 수 있는 팔꿈치 쪽에 너무 많은 하드웨어와 흉터가 없도록 그 플레이트도 제거하는 것에 대해 논의했습니다. 그러니까 수술 과정에서는, 아시다시피, 그는 이전에 팔꿈치의 뒤쪽 부분을 절개한 적이 있었습니다. 동일한 절개 부위를 열고 연조직을 가로질러 완전히 절개하여 매우 큰 연조직 피부 피판을 만드는 대신, 내측 상과를 중심으로 절개하거나 그 바로 뒤에 절개하는 팔꿈치 내측 접근 방식을 취할 것입니다. 그래서 우리는 그 절개를 할 것이고, 이것은 모두 지혈대 아래에서 이루어질 것입니다. 우리는 절개를 하고 척골 신경을 확인하기 위해 근위부로 절제술을 시작합니다. 이것은 많은 흉터 조직이 근방에 있을 가능성이 훨씬 적은 곳입니다. 대부분의 절제술은 원위 상완골 주변에서 원위부에서 이루어졌습니다. 그래서 그것은 우리가 신경을 확실하게 식별할 수 있는 장소가 될 것입니다. 삼두근 힘줄의 내측 측면에서 이를 발견한 다음 혈액 공급과 신경 주변의 뇌 조직을 보호하기 위해 주의를 기울여 해부할 것입니다. 우리는 그것을 원위부로 해부할 것이고, 물론, 우리는 아마도 팔꿈치 주변에 꽤 많은 흉터를 만나게 될 것이지만, 우리는 이전 수술 노트에서 신경이 방금 그곳으로 다시 배치되었다는 것을 알 수 있는 입방체 터널을 통해 계속할 것입니다. 원위 상완골 골절을 위해 C2 감압술을 시행했습니다. 그래서 우리는 그것을 큐비탈 터널을 지나 굴곡근 척골의 두 머리까지 해부할 것입니다. 보통 그곳의 신경에는 두 개의 작은 운동 가지가 떨어져 나오는데, 이것이 우리가 해부를 할 가장 먼 거리입니다. 신경을 완전히 동원하면 신경을 전방으로 전치할 수 있습니다. 그 시점에서 하드웨어를 꺼낼 것입니다. 그리고 제 멘토 중 한 명인 컬럼비아 대학의 멜빈 로젠와서(Melvin Rosenwasser)로부터 배운 한 가지 방법은 피하 전방 조직에 지방근막 피판을 만드는 것이었습니다. 그리고 기본적으로 굴곡근 근육에서 직접 지방을 제거하고 피부의 피하 지방과 그 사이에 있는 멋진 조직 주름을 만든 다음 신경을 감싸고 피하 위치에 유지하고 지방에 멋지게 박혀서 부드럽게 미끄러지고 보호되며 다시는 흉터가 남지 않을 수 있기를 바랍니다. 이것이 우리가 오늘 할 계획인 절차입니다.

챕터 2

그래서 보통은 내측 상과골(medial epicondyle)인 근육간 중격(intermuscular septum)으로 가기 위해 약 8cm 위로 올라가야 합니다. 그것은 당신이 가야 할 만큼 높습니다. 예. 그리고 보통 네 개, 여덟 개, 여기까지가 보통 여러분이 가야 할 가장 먼 거리입니다. 네. 그래서 팔을 곧게 펴면. 45, 45를 원하십니까? 15, 15를 해보자. 그래. 그래서 내측 상과골 바로 뒤에 있기 때문에 뼈의 날카로운 모서리의 강인함에 바로 앉아있는 것과는 다릅니다. 여러 점을 찍어서 죄송합니다. 제가 할게요. 그래서 저는 그의 오래된 절개 부위를 사용하지 않기로 결정했는데, 그렇지 않으면 우리는 정말 큰 피부 절개를 들어올려야 할 것이기 때문입니다. 그리고 우리의 모든 작업은 이쪽에서 이루어지며, 만약 우리가 그것을 앞쪽으로 전치한다면, 그것은 훨씬 더 큰 피부 플랩이 될 것입니다, 아시죠? 그래서 저는 이렇게 선택했습니다. 여기서 발견되는 흉터의 양에 따라 연장이 필요할 수 있습니다. 사실 흉터가 꽤 많습니다. 얼마나 많은 흉터가 있는지 느낄 수 있습니다. 이 환자는 이 후에 퇴원합니까? 예. 좋아요, 지혈대를 올려주세요. 좋습니다. 250 분 동안 60, 팽창. 좋아, 칼 주세요.

챕터 3

감사합니다. 팔꿈치를 머리카락만 뻗어 줄 수 있습니까? 감사합니다. 오. 얘들아, 그는 그것에 약간 반응하고 있습니다. 더 좋은? 그런 것 같습니다. 예. 대. 다음은 15 블레이드를 가져 갑시다. 오, 와 함께, Adsons 네, 감사합니다.

챕터 4

감사합니다. 해부 가위. 여기에 피부가 거의 없습니다. 신경은 어디에나 있을 수 있습니다. 1초. 센이 두 개 있으신가요? 날카로운 것을 부탁합니다. 감사합니다. 어쩌면 당신이 우리를 도울 수 있습니다. 그거 들고 있어도 돼? 마일즈가 모든 것을 혼자서 하기는 어려울 것입니다. 좋아, 가위 받았어? 거기서 신경을 느낄 수 있을 것 같아요. 그걸 느끼고 싶어? 네, 느껴지시나요? 이제 자체 유지 장치를 얻을 수 있습니다. 이거 꺼져. 그러니까 여기는 이미 촘촘한 흉터입니다. 실제로 함께 제공되는 Adson을 얻을 수 있습니까? 이것들은 약간 구부러져 있습니다. 제 생각에는 그 신경이 바로 여기 어딘가에 있을 것 같습니다. 칼을 주세요. 우리가 무엇을 볼 수 있도록 ... 네, 안 할게요. 나는 그저 준비할 뿐이다. 네, 낮은 숫자를 얻고 싶지 않기 때문입니다. 제이크가 있다고요? 감사합니다. 저기 신경이 보이시나요? 바로 저기. 선박 루프가 있습니까? 이것 보세요. 얼마나 힘줄이 있는지 보이시나요? 예. 정말 놀랍지 않나요? 이다..? 그게 바로 여기 신경입니다, 그렇죠? 예. 그리고 그것은 근육 간 중격입니다. 정말 놀랍지 않나요? 예. 파란색 선박 고리를 원하십니까? 파란색은 괜찮습니다. 정말 어떤 색상이든. 노란색이 아닌 한. 그것은 일반적으로 지방으로 구별하기 어렵습니다. 당신이 나에게 잘 준 것은 괜찮습니다. 네, 괜찮습니다. 예. 그 전에 몇 분 정도 시간이 걸릴 것입니다. 좋아, 이대로 가자. 칼을 주세요. 그래서 저는 거기에서 신경을 봅니다. 여기서 이런 것들을 통과하는 것이 안전합니다. 그냥 놔둬. 우리가 시도할 또 다른 방법은 신경에서 혈액 공급을 빼앗지 않는 것이다. 보시다시피 저는 여기서 작은 혈액 공급 분지 혈관이 있는지 조심하고 있습니다. 칼을 내리십시오. 그리고 저기 아름다운 그릇이 보이시죠? 아름답다. 나는 그것을 거기에서 더 높이 가져갈 것입니다.

챕터 5

나이프 백, 제발. 여기에 매우 갇혀 있습니다. 그래서 여기서 찾으려고 하기보다는 항상 여기서 시작하는 거죠, 그렇죠? 예. 왜냐하면, 여러분이 MABCN처럼 여기로 내려오고 있기 때문이죠, 여러분은 그저 여러분이 오는 동안 그것을 지켜보고 있을 뿐이죠? 네, 제 생각에는 대체로 여기까지 올라갈 거라고 생각해요, 아시죠? 네, 그래서 저는 이 연조직을 통해 해부하려고 합니다. 그래. 있잖아요? 그러나 나는 그것의 어떤 지점도 실제로 못했습니다. 예. 하지만 네, 정말 좋은 지적입니다. 신경을 절제하려고 할 때 신경종을 일으키고 싶지 않으신가요? 나는 Jake를 좋아하기 때문에 매우 미세한 점을 가지고 있기 때문에 매우 정확하게 퍼질 수 있습니다. 나이프에서 마일로. 감사합니다. 대. 그냥 버텨. 지금 혈당이 좋아지고 있나요? 80세입니다. 예. 좋아요, 훌륭합니다. 계속해서 그것을 자르십시오. 포인트를 넘기지 마십시오. Bovie와 함께 그것을 얻을 수 있습니다 왜냐하면 그것은 피를 흘릴 것이기 때문입니다. 칼을 가져갈 수 있습니까? 감사. 이것은 조수로서 할 수 있는 매우 영광스러운 경우가 아닙니다. 당신은 당신이 이런 일을 하게 될 것이라고 생각합니까? 그럴 것 같지 않다고 말하고 싶지만... 이쪽에서 내가 할 대부분의 것은 아마도 미니 오픈과 같을 것입니다. 네, 내측 상과골 골절을 하게 될 겁니다. 중간 펜은... 예, supracondylars를 위해. 예. 당신은 정말로 supracondylars를 잘합니까? 아뇨, 제가 뭘 잘한다고는 말하지 않겠어요. 나이프에서 마일로. 다른 사람이 하게 하십시오. 아 제발. 넌 정말 많은 걸 잘하잖아. 포인트를 지나치지 마세요, 신경은 바로 당신 아래에 있습니다. 좋아. 훌륭한. 좋은. 이제 우리는 모퉁이를 돌고 있습니다. 개최하는 것이 기쁩니다. 네, 사실, 괜찮으시다면 마일즈의 다른 손이 풀릴 수 있습니다. 이사해야 할 경우 알려주시거나... 잘하고 계신 것 같아요. 완벽해요. 알려드릴게요. 더 날카로운 15 블레이드를 준비합시다. 그리고 우리를 위해 팔꿈치를 뻗으십시오. 됐어요. 그게 다야, 완벽해. 당분간은 이 연조직을 해부할 수 있습니다. MABCN에 도달하지 않도록 주의하세요. 키란, 너 뭐 하는 거야? 그래서 그는 그것에 반응하고 있습니까? 그는 이것에 응답하고 있습니다. 그래. 깊은. 그가 움직이고 있었나요, 아니면 당신이 움직였나요? 예. 아뇨, 많이 움직이고 있어요. 그는 많이 움직이고 있습니다. 그래. 그래서 우리는 그가 마취 상태가 더 좋아질 때까지 수술을 중단할 것입니다. 네, 그렇겠죠. 그가 꿈틀거리는 것을 막기 위해서? 예. 네, 그런 것 같아요. 됐어요. 여기 나뭇가지가 하나 보여요. 예. 카메라를 위해 말하는 건데, 왜냐면 난 너도 알잖아. 거기에 작은 나뭇 가지가 있습니다. 우리는 그것을 저장할 수 있는지 볼 것입니다. 좋습니다. 글쎄요, 우리는 천천히 거기에 도달하고 있습니다. 그래서 제가 여기서 할 일은 접시가 어디에 있는지 알 수 있도록 접시를 시각화하는 것입니다. 신경이 곤두서 있는 게 분명해. 좋아, 그래서 우리는 거기에 접시를 얻었다. 잠깐 그 칼을 다시 가져갈 수 있습니다. 알겠습니다. 그래서 우리는 잠시 후에 그것을 해부 할 것입니다. 아시다시피, 제가 영국에 있을 때 여행 펠로우십을 했을 때 매우 흥미로웠는데, 큐비탈 터널 릴리스(cubital tunnel releases) 같은 것, 마치 그들이 후배 거주자에게 주는 케이스 같은 것입니다. 예. 참석자는 그냥 방에서 걸어 나오면서 "좋아요, 큐비탈 터널 해제를 해봐요. 돌아올게요." 나는 항상 그것이 매우 흥미롭다고 생각했습니다 왜냐하면 제가 여기에 거주 할 때, 나는 근처에 참석하지 않고는 실제로 큐빗 터널 릴리스를 한 적이 없었기 때문입니다. 영국은 정의와 연도도 매우 다릅니다. 네, 그런 것 같아요. 시니어 레지던트는 때때로 PGY10과 같습니다. 예. 정말이에요. 좀 이상하죠? 좋은. 이를 위해 가위를 사용합시다. 저 신경 좀 봐, 알겠지? 고마워, 대단해. 그래서 지금, 우리는 최악의 상황을 겪고 있습니다. 여기에 꽤 촘촘한 흉터가 있습니다. 예. 흠. 흠. 저기 흉터가 꽤 있네요. 됐어요. 지금 FCU의 두 머리. 네, 알겠습니다. 우리는 그것을 계속 받아 들일 것입니다. 작은 센 있어요? 나를 위해 그 신경을 지켜주세요. 당신의 반대편에서 일하십시오. 네, 좋습니다, 감사합니다. 우리의 지혈대 시간은 무엇입니까? 26분. 좋아, 좋아. 감사합니다. 그리고 이러한 섬유는 일반적으로 두 머리 사이에 일직선으로 퍼져 있습니다. 아무것도 자를 필요가 없습니다. 너무 많은 출혈을 일으키고 싶지 않습니다. 기억하십시오, 우리는 좋은 조옮김을 얻을 수 있도록 릴리스와 함께 여기까지 오기를 원합니다. 당신은 거기에서 나올 수 있습니다, 당신을 바꿀 수 있습니다. 죄송합니다. 이쪽으로 바꾸세요, 그리고 그냥 그가 너무 - 여기 근막이 너무 빽빽하니까, 알다시피, 저는 그걸 조금 더 풀어놓을 겁니다. 가장 나쁜 것은 또 다른 압축 지점을 만드는 것입니다. 예. 그리고 일반적으로 어딘가에서 FCU의 작은 지점처럼 보일 것입니다. 예, 거기에서 휴식을 취할 수 있습니다. 그것은 가지입니다. 이것은 그의 압축이 있는 곳입니다. 바로 여기, 얼마나 충혈이 심한지 보이시나요? 보이시나요? 예. 이 중 어떤 것이 카메라에 나올지 궁금합니다. 왜냐하면 너무 작기 때문입니다. 이거에요. 자, 이제 무료입니다. 자, 이제 움직이기 시작하겠습니다. 우리가 이전에 했던 것과 비슷합니다. 우리는 근위부에서 시작하여 원위부로 이동하기 시작할 것입니다. 나는 우리가 아마도 이것을 출시해야 한다고 생각합니다. 칼 좀 주시겠어요? 여기서 머리카락을 더 절개할 것입니다.

챕터 6

좀 이상하죠? 육군-해군? 예, 육군-해군이 더 좋을 것입니다. 이거 손에 쥐어 줄 수 있을까요? 예. 여기서 1초 조정할 수 있습니까? 그래, 그게 다야. 됐어요. 그래서 이제 더 자유롭다고 느낍니다. 아직 작은 밴드가 있습니다. 거기에 손을 뻗으십시오. 그 작은 밴드를 느껴보세요. 느껴지시나요? 예. 그래서 피부를 조금 더 가져와야 할 것 같습니다. 칼을 주세요. 아마 우리에게 많은 영향을 미치지는 않겠지만, 노출되기 전에 피부에 조금 더 잘 노출되고 싶습니다. 네, 괜찮을 것 같아요. 자, 선박 고리를 사용할 수 있게 되셨죠? 우리가 그들을 필요로한다면. 훌륭한. 좋아, 나는 하나의 선박 루프를 가져갈 것이다. 그리고 우리는 이것들을 묶고 절대로 끊지 않습니다. 이거 보세요. 보이시나요? 신경으로 혈액 공급이 이루어지는 것입니다. 그래서 우리는 그것을 동원하려고 노력할 것입니다. 거기에서 조금 빠져 들었습니다. 이것은 나에게 아무것도 아닌 것처럼 보인다. 그것은 멋지게 보이는 정맥입니다. 이것을 원위별로 추적해 보겠습니다. 팔을 머리카락만 회전할 수 있습니까? 이거에요. 네, 감사합니다. 그것이 바로 대부분의 압축의 요점입니다. 분명히, 모든 흉터가 있는 바로 여기에서. 조금 더 자유로워졌습니다. 나는 그것을 가지고 있습니까? 네, 감사합니다. 그리고 이것은 어리석은 일일지도 모르지만, 나는 이 venae comitantes를 동원하려고 시도하는 것이 가치가 있다고 생각합니다, 알다시피, 나는 이것을 조금 보는 것 같고, 당신은 그것을 보는 것 같습니다. 마치 이 혈관에서 뻗어 나온 혈관을 볼 수 있는 것 같습니다. 예. 여기에 혈액 공급을 제공합니다. 그래서 저는 이 정맥을 입방체 터널 밖으로 동원하고 보존하려고 노력하는 것이 가치가 있다고 생각합니다. 그것은 단지 약간 지루합니다 '왜냐하면 그들은 매우, 매우 작기 때문입니다. 여기는 아주, 아주 작습니다. 됐어요. 이제 우리는 비행기를 타기 시작했습니다. 자, 잠시 후에 다른 선박 루프를 탈 것입니다. 아시다시피, 우리가 할 수 있는 것은 이 녀석을 재사용하는 것입니다. 다시 건네드릴까요? 거기서 잘 지내고 있니? 예. 예. 네, 혈당이 정상으로 돌아왔습니다. 네, 좋습니다. 특정 것을 검색하지 않는 한 저혈당 프로토콜을 찾기가 매우 어렵습니다. 그러나 어쨌든, 일단 70 이상으로, 다시 확인하기 전에 2 시간을 기다리라고 말합니다. 그래. 그것은 명확해야 합니다. 좋아요, 좋아요. 그리고 그는 괜찮은 것 같습니다. 그는 모든 것을 참는다고? 그래, 내 말은 그가 때때로 약간의 페노가 필요하다는 것을 의미합니다. 응. 그래. 예. 그건 그냥 마취제일 뿐이야... 이것 보세요. 이거 보이시죠? 삼두근에 약간 가지가 뻗어 있습니다. 예. 그래서 만약 우리가 그것을 동원한다면, 우리는 그 지점을 차지해야 할 것입니다. 자, 이제 이 주변에 작은 선박 루프를 만들어 보겠습니다. 선박 루프. 여기 큰 그릇이 있지? 그것은 많은 큰 혈관을 가지고 있습니다. 다른 선박 루프를 사용할 준비가 되셨습니까? 바로 여기. 굉장한. 좋아요, 베슬 루프. 팔꿈치를 조금 펴주실 수 있나요? 감사합니다. 그래서 우리는 하드웨어를 꺼낼 것입니다. 그래. 당신은 그것을 보내고 싶습니까? 아니 아니요. 아무것도 보낼 필요가 없습니다. 그래. 그것에 대한 프로토콜이나 무언가가 없다면 나는 기쁘지만 그렇게 생각하지 않습니다. 아니요. 그게 우리 접시의 끝인 것 같아요, 응? 그래서 제가 이것을하는 이유는 원위, 즉 후방으로 해부 할 수있는 평면을 찾기 위해서입니다. 이것이 올바른 의료용 플레이트라고 생각합니다. 우리의 지혈대 시간은 무엇입니까? 55분. 다른 선박 루프가 있습니까? 어서, 타이를 매세요, 마일즈. 좋아, 칼 있어? 좋아, 나를 위해 팔꿈치를 뻗어. 나 좀 잡아줄 수 있니, 마일즈? 갑자기. 네, 좋습니다. 그냥 흉터, 흉터, 흉터. 이 모든 것은 단지 흉터일 뿐입니다. 이거 보이시죠? 이 하얀 흉터는 내가 방금 자르고 있다고? 지혈대를 30분 더 추가할 수 있습니까? 나도 그걸 잡아. 이것은 새 칼입니까? 신선한 것이지만 ... 그것이? 새로 고쳐야 할 수도 있습니다. 네, 아마도요. 응? 예, 이것은 매우 지루합니다. 그것도 잡아라. 감사합니다. 당신은 이것을 놓을 수 있습니다. 오, 그래, 이제 이걸 놓아도 돼. 신선한 15. 감사합니다. 아, 훨씬 좋아졌어. 아직도 여기가 꼬여 있습니다. 우리는 이 녀석을 놓아줄 수 있다. 이거. 그게 힘줄인 것 같아요. 그게 힘줄이지, 응? 그런 것 같습니다. 예. 예. 당신이 흔들리는 건가요, 아니면 그놈인가요? 그래. 예. 죄송해요. 사과는 필요 없습니다. 다 좋아요. 내가 그를 잡지 않는지 확인하고 싶습니다. 잠깐 칼을 내리칩니다. 이거 좀 잡아줄 수 있나, 마일즈? 그냥 부드럽게. 그리고 우리는 날카로운 칼을 다시 보게 될 것입니다. 고마워. 우리는 정말 가깝습니다. 거의 무료입니다. 다시 한 번 기다려 줘, 마일즈. 여기에 약간의 루멘이 있습니다. 이것은 일반 큐비탈 터널 케이스가 아닙니다. 이것은. 예. 외상 후 및 수술 후, 아시죠? 거기에 작은 나뭇가지가 있을 것 같은데요? 예. 먹이는 중... 네, 아마 FCU의 수장 중 한 명에게 들어갈 것입니다. 우리가 그것을 피할 수 있는지 봅시다. 흉터. 흉터가 더 생겼다. 이것이 우리가 조옮김하지 않을 때의 모습입니다. 예. 좀 드라마틱하지 않나요? 예. 거기에서 긴장을 푸십시오. 그래. 이제 우리는 이 모든 것을 이겨낼 수 있을 것 같습니다. 그냥 살며시 안아도 돼, 마일즈? 감사합니다. 됐어요. 네, 우리는 느리지만 확실하게 그곳에 도달하고 있습니다. 나는 이 정맥을 보호하려고 노력했지만, 이 정맥은 여기 흉터로 바로 들어갑니다. 예. 나는 그것을 얻을 수 있다고 생각하지 않는다. 하지만 여기에 작은 나뭇가지가 보이기 때문에 그것들을 보존하려고 노력하고 아마도 여기에서 정맥을 가져갈 것입니다. 그것의 일부를 뒤집습니다. 네, 그렇게 생각합니다. 최선을 다하겠습니다. 제 말은, 우리가 여기 신경에 좋은 혈액 공급을 보존했다고 생각하기 때문에 괜찮을 것이라고 생각합니다. 그래서 나는 불행히도 이것을 통과해야 할 것입니다. 그리고 이것도 마찬가지다. 그냥 부드럽게. 부드럽게, 네, 좋습니다. 좋습니다. 하드웨어 제거를 위한 물건이 테이블 위에 올라와 있습니다. 예. 우리는 이 남자가 될 것이라고 믿습니다. 훌륭한. 잠시 후에 가져갈 것입니다. 이 작은 녀석을 여기로 데려가야 할 것 같습니다. 다시 한 번 잡아줄 수 있겠니, 마일즈? 감사합니다. 나는 이것들을 여기서 내려 놓을 것입니다. 그래서 이제 멋지고 모바일입니다. 우리는 그것을 멋진 조옮김으로 가져올 것입니다. 자, 이제 이 접시를 꺼내 봅시다.

챕터 7

얼마나 많은 나사를 빼야 합니까? 네다섯 개 있습니다. 화면을 다시 흔들 수 있습니까? 글쎄, 다섯, 우리가 꺼내고 있다면... 카메라를 흔들어도 괜찮을까요? 그것은 좋은 긴 나사입니다. 예. 좋은 작은 드리스콜 원칙이 있습니다. 네, 맞습니다. 우리의 지혈대 시간은 무엇입니까? 75. 좋아, 90이 되면 내려올 거야, 알았지? 그래서 이것은 무료 나사입니다. 원위는 몇 개입니까? 따라서 프리 스크류를 포함하여 4개의 원위가 있습니다. 자, 이게 세 번째인데, 관절에 있는 것 같은 것입니다. 그리고 샤프트에 몇 개가 있습니까? 2. 샤프트에 두 개만 있습니다. 네 번째입니다. 그것은 네 번째가 되어야 합니다. 우리는 3-0 Monocryl과 4-0 Nylons를 사용할 것입니다. 자, 이제 나머지 접시로 가자. 육군-해군. 여기 두어도 될까요? 여기에 작은 정맥 출혈이 있습니다. 나는 거기에 또 다른 나사가 있다고 생각합니다. 우리가 거기에 또 다른 나사를 얻을 것이라고 생각하십니까? 여기가 그들이 있을 것이라고 생각하는 곳입니다. 바로 저기. 이것? 네. 그것은 아마도 우리의 가장 말단적인 것일 것입니다. 네, 바로 위의 구멍만 아마도... 스크류 드라이버. 알았어요. 그걸 나한테 보여주세요. 거기서 그녀는 불어. 우리가 그것을 동원하기 전에 얼마나 더 많은 판을 해부해야 한다고 생각하십니까? 그것은 저 위에 있지만, 아마도 우리는 그 아래에 Freer를 넣을 것입니다. 이 녀석이 얼마나 많은 흉터 조직을 형성하고 있는지 모르겠어, 걱정이 돼. 팔을 놓을 수 있습니다. 괜찮아요. 드라이버가 끝났습니다. 이거 오고... 오시나요? 아, 그렇습니다. 여기, 이걸 맨 위에서 해부하겠습니다. 당신은 그것을 돌아 다닐 수 있습니까? 예. 좋은. 조금 붙어있어 꽤 좋습니다. 뒷면에 약간의 티슈가 있습니다. 예. 됐어요.

챕터 8

좋아, 지혈대를 내려놓자. 그래. 그러니 약간의 압박을 가합시다. 디플레이트 지혈대. 감사합니다. 알겠습니다, 9시 35분. 감사. 총 지혈대 시간은 얼마였습니까? 83인 것 같아요. 좋아, 나쁘지 않아. 이 악기 중 일부를 다시 건네드리겠습니다. 그래서 우리는 1-2분 동안 압력을 유지할 것입니다. 나쁘지 않아요. 신경이 좋아 보인다. 좋아, 여기 어딘가에 약간의 출혈기가 있었던 것 같아.

챕터 9

자, 이제 우리는 작은 주머니를 만들 것입니다. 해부 가위. 그래서 그는 엄청난 양의 지방을 가지고 있지 않습니다. 예. 그는 꽤 마른 사람입니다. 그래서 우리는 약간의 슬링과 같은 피하 전위를 해야 합니다. 나는 그것에 작은 슬링을 끼우기 위해 최선을 다할 것입니다. 여기 어딘가에서 구할 수 있는 명백한 출혈이 보이시나요? 네, 바로 저기에요. 센 제발, 날카로운 센. 좋아, 나를 위해 그것을 거기에 두십시오. 네, 그렇게요. 감사. 그래서 우리는 여기 있는 이 녀석에게 들어가는 이 MABCN 가지를 보존할 수 있는지 확인하려고 노력할 것이고, 우리는 그 밑으로 들어가려고 노력할 것입니다. 그러니 여기 흉터에서 이것을 들어 올리십시오. 나는 우리가 아마 이런 것들 중 일부를 절제해야 한다고 생각합니다. 이것이 바로 근육 중격(intermuscular septum)이라는 띠입니다. 그래서 우리가 조정하면 좋을 것 같습니다. 감사합니다. 신경은 내 뒤에 있습니다. 그래서 저는 이걸 그냥 없애야 한다고 생각합니다. 됐어요. 훨씬 더 좋을 것입니다. 여기에 더 많은 주머니를 만드십시오. 센이 한 명 더 있습니다. 고맙습니다, 그리고 날카로운 칼을 가져갈게요. 그 사람 있어? 예. 그래서 저는 여기 비행기를 만들려고 합니다, 마일즈, 흉터 바로 위에 있습니다. 여기 어딘가에 약간의 출혈이 있습니다. 우리는 지금 정상에 올랐습니다. 그것은 실제로 꽤 좋은 근육 층, 즉 지방층입니다. 그럼 어디 보자. 우리도 거기서 잘하고 있다고 생각해요. 됐어요. 좋은데요. 네, 여기 있습니다. 이거에요. 자, 이제 출시되었습니다. 그래서 저는 이 근육간 중격을 조금 더 절제하여 문제를 일으키지 않도록 할 수 있다고 생각합니다. 아, 여기 블리더가 있어요. 깨끗한 수건을 부탁드립니다. 좋아요, 어떻게 생각하세요? 이걸 조금 더 빼볼까요? 그래서 당신은 ..? 그렇지 않으면, 당신은 그 주머니에 들어갈 것이고... 예. 예, 앞으로 문제를 일으키지 않도록 이 중 일부를 제거하고 있습니다. 바로 근육 중격입니다. 예. 그래서 이것은 여기에서 매우 잘 올 것이라고 생각합니다. 동의하십니까? 네. 좋습니다. 그런 다음 우리가 할 수 있는 것은 아마도 여기에 작은 피하 주머니를 올리는 것이라고 생각합니다. 아, 하지만 여기에 바로 넣지는 않을 것입니다. 이 지방으로 싸서 먹습니다. 아, 알았어. 신경은 뚱뚱한 것과 같습니다. 그래서 여기에 약간의 지방을 넣은 작은 슬링처럼 주는 것이 좋을 것이라고 생각합니다. 그렇게 버텨요. 네, 맞습니다. 그러니까 저쪽에 혈액 공급이 보존된 거죠, 그렇죠? 그런 다음 우리는 그것을 보호하기 위해 작은 슬링과 같은 종류로 가져올 수 있습니다. 라는 생각입니다. 당신은 전에 그것을 본 적이 있습니까? 네, 꽤 오랫동안 조옮김을 한 번만 본 것 같습니다. 이것은 우리가 일반적으로 하는 것과는 약간 다른 기술입니다. 저는 교제할 때 이것을 배웠습니다. 그렇다면 우리의 작은 MABCN 지점은 어디에 있습니까? 이거에요. 조금 긴장을 푸십시오. 우리는 그 녀석을 지키기 위해 노력할 것입니다. 그러니까 어느 정도 복용하고, 머물러야 하고, 지방을 피하로 충분히 남겨두어 황폐화시키지 않도록 해야 합니다. 우리는 거기에 우리가 엉망으로 만들고 싶지 않은 멋진 작은 그릇을 가지고 있습니다. 거기에는 분기 선박이 없습니다. 좋아, 알았어. 좋아, 거기서 편히 쉬어. 이제 이것으로 무엇을 할 수 있는지 봅시다. 우리가 충분히 동원했는지 의문이 듭니다. 아마 아닐 거에요. 멋지네요, 그래서 우리는 여전히 피부에 충분한 혈액 공급을 받았습니다. 여기에 우리가 사용할 수 있는 멋진 작은 지방 주머니가 있고, 이것을 위로 올리면 멋진 작은 주머니가 만들어집니다. 보이시나요? 조금 더 여유가 있는지 살펴 보겠습니다. 발로 차는 건가요? 예. 예. 그는 잘 지내고 있습니까? 예. 그가 당신에게 움직이지 않습니까? 아니. 조금씩 반응하기 시작했나요? 좋아, 진정해. 긴장을 풀고, 거기서 나오세요. 네. 좋다. 그러면 거기에 멋진 작은 주머니가 생길 것입니다. 그러고 나서 만약 그가 완전히 펴졌다면, 그가 거기에 있다면, 꼬임이 없고, 그 다음에 그가 완전히 구부러진다면, 그는 나에게 약간 저항하고 있는 것입니다, 거기에는 전혀 꼬임이 없습니다. 좋다. 그래서 그게 다일 것입니다. 자, 그럼 관개를 좀 해봅시다. 여기서 무슨 작은 출혈이 일어나고 있는지 알아봅시다. 대야를 조금 가져와서 이제 이런 것들을 잘라낼 수 있을 것 같아요. 더 많은 관개를 부탁드립니다. 조금만 더. 그냥 계속 오세요. 이번 대회 이후는 우리가 잘된 것 같아요. 조금 더 압박을 가해야 할까요? 예. 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯... 이것은 여전히 여기에서 약간 꼬인 것 같습니다. 그 한 곳을 제외하고는 정말 멋지게 해방되었다고 생각합니다. 의 작은 나뭇가지 같은 것이 아니었습니까 ..? 예. 어딘가에 신경이 쓰여 있는 건가? 우리는 나뭇가지가 떨어져 나가는 줄 알았습니다. 이것은 단지 흉터처럼 보입니다. 마치 너무 많은 것처럼. 예. 내 말은, 보통, 당신이 하나의 가지를 희생해야 한다면... 예. 기능을 잃지 않고. 그건 그냥 흉터일 뿐, 나뭇가지가 아니에요. 거기 잠깐 뜯어볼 수 있니? 나는 우리가 그것을 머리카락 조금 더 풀어 놓아야 한다고 생각합니다. 그 칼을 되찾았다고? 네, 좋았습니다. 예. 좋습니다. 좋아, 그리고 완전히 확장되었습니다. 괜찮은 것 같습니다. 그리고 그것은 멋지고 자유롭습니다. 정말 좋습니다. 자, 그래서 우리는 그것을 여기로 가져온 다음 거기에 고정할 것입니다. 압축이 전혀 없습니다. 좋은 큰 주머니. 좋아, 모노크릴. 감사합니다. 아니, 그렇지 않은 것 같습니다. 그래. 옷차림은 어떤 것을 원하십니까? 옷차림을 위해? 우리는 4x4 Xeroform과 ABD를 할 것입니다. 알겠습니다. 가위가 있습니까? 그리고 이 스냅 사진을 다시 건네드릴게요. 좋아, 마일즈, 그냥 새끼손가락을 거기에 넣고 신경을 만져보고 끝까지 괜찮은지 확인하고 싶니? 예. 기분 좋지? 아, 됐어. 그것은 약간 공격적이었습니다. 기분 좋지? 네, 좋은 일이었습니다. 좋습니다. 그게 내가 바라는 전부야. 거기에는 충분한 공간이 있습니다. 넉넉한 공간. 신경은 위로 완전히 자유롭습니다. 대. 훌륭한. 나는 그것이 매우 좋다고 생각한다. 그래서 그것은 거기에 머물 것입니다. 그런 다음 여기에서 한 땀 더 할 수 있는지 봅시다. 슬링이 필요하신가요? 예. 그리고 여덟? 예. 시원하다. 그러나 부목은 없습니다. 그래. 흠, 그 스티치가 마음에 들지 않습니다. 그걸 없애버리자. 그렇지 않으면 괜찮다고 생각합니다. 좋다. 좋습니다.

챕터 10

한 번 더 스플래시 관개. 뚜렷한 출혈이 보이시나요, 마일즈? 그렇게 생각하지 않아요. 꽤 건조한 것 같아요. 아니요. 좋습니다. 그래서 우리는 지금 문을 닫습니다. 네, 감사합니다. 예. 예, 물론입니다. 제가 봉합과 관련해서 하고 싶은 또 다른 것은, 아시다시피, 신경을 거기에 올려놓음으로써, 그것은 또한 당신의 절개 부위에서 어느 정도 멀어지게 됩니다. 따라서 다시 돌아올 필요가 있는 경우 약간 보호되며, 바라건대 절대 없을 것입니다. 핸드의 경우 미니 C를 사용하고 있습니까? 예. 그래. 나를 위해 Monocryl을 조금 더 부탁드립니다. 그래서 당신은 그것을 느낄 수 있습니다, 마일즈, 거기에 멋진 티슈 주머니 같은 것이 있습니다. 예. 신경이 보호됩니다. 예. 좋습니다. 다음은 나일론으로 부탁합니다. 어떻게 생각하세요? 우리가 다르게 할 수 있었던 것이 있습니까? 그렇게 생각하지 않아요. 4-0이었다고요? 예. 조금 더 앙증맞은 바늘 드라이버가 있습니까? 저는 아니에요. 정말로? 정말로. 그들은 정상에서 그것을 가지고 있지 않습니다 ... 이 녀석의 피부를 보고 있어. 이 봉합사는 너무 작습니다. 3-0으로 바꿔 봅시다. 아, 이건 너무 작네요. 그냥 약간의 피일 뿐이지, 응? 뭐라고요, 100명? 아마 50명쯤 될 것 같아요. 예. 한쪽도 바느질을 시작하고 싶습니까? 네. 그냥, 알다시피, 신경이 꽤 가깝기 때문에 크게 퍼내는 물린 것처럼 받아들이지 마십시오, 응? 오, 그것은 매우 짧았습니다. 얼마나 짧게 자른 지 알겠어? 예. 미안해요. 너무 깊숙이 들어가서 신경을 건드리지 않도록 주의하고 있습니다. 네, 감사합니다. 다른 나일론이 있습니까? 네, 출혈 100이라고 할 수 있습니다. 조금 과한 것 같지만... 예. 괜찮아? 음, 흠. 세 바늘을 더 꿰매면 모든 것이 끝납니다. 그래. 거기에 현지인이 있습니까? 현지인이 없으신가요? 그래. 아뇨, 수술 후 신경을 확인한 후 블록을 제공하겠습니다. 젖은 것과 말리는 것을 부탁합니다. 어쩌면 팔 아래를 청소합시다. 어떤 사람들은 아주 작은 절개를 합니다. 모르겠어요, 노출을 잘하는 게 좋은 것 같아요, 아시죠? 우리는 Kerlix도 가져갈 것입니다. 혹시 가위가 있잖아요? 우리는 모두 사건을 마쳤습니다. 나 좀 잡아줄 수 있니? 좋아, 우리가 Kerlix를 얻었습니까? 예. 내가 이러는 걸 본 적 있니? 예. 너무 꽉 조일 가능성이 적다고 생각합니다. 교제에서 배운 또 다른 비법이다. Flex-Master가 더 좋을 것 같습니다. 마일즈, 너도 이거 벗을 수 있어? 또는 여기, 당신은 각도가 없습니다. 이거 좀 말아 줄 수 있니? 물론. 그 검은 가위는 어디에 있습니까? 좋아요, 감사합니다.

챕터 11

좋아, 글쎄, 그래서 절차는 예상대로 잘 진행되었지만 몇 가지 해부학적 변형이 주목할 만하다고 생각합니다. 그래서 저는 내측 상과를 표시하기 시작했고, 그 다음에는 양방향으로 8cm를 표시했는데, 이것은 우리의 해부 범위가 어느 정도인지에 대한 대략적인 템플릿이었습니다. 피부를 절개하고 피하 조직을 통해 절개했습니다. 우리는 내측 전완 피부 신경의 작은 분지 신경을 확인했으며, 전체 사례 동안 이를 보호했습니다. 우리는 삼두근의 가장자리 바로 옆에서 깊은 해부를 시작했습니다. 우리는 근막을 절개하고 즉시 흉터 조직이 전혀 없는 미개척 영역의 신경을 확인하고 절개하여 내측 팔 조직에서 멋지고 자유롭도록 했습니다. 환자의 근육 간 중격은 실제로 매우 견고하고 힘줄이 많았습니다. 제 생각에는 매우 주목할 만한 일이었습니다. 그러나 우리는 설명된 대로 신경의 전단계 절개 수술을 계속했다. 여기에는 꽤 많은 흉터 조직이 있지만, 우리는 약간의 혈액 공급을 제공하고 신경 주위에 멋진 뇌 조직을 사용하여 신경에 대한 혈액 공급이 보존된다는 것을 알고 모든 작은 분지 혈관을 볼 수 있도록 보존할 수 있었던 정말 좋은 정맥 코미탄테를 보존할 수 있었습니다. 우리는 이곳의 매우 촘촘한 흉터를 뚫고 FCU의 두 수장에게까지 그것을 동원할 수 있었습니다. 우리는 FCU의 두 머리에 두 개의 분리된 운동 가지를 식별하고, 근막을 분리하여 신경을 잘 동원하여 정맥 코미탄테스와 함께 앞쪽으로 가져와 혈액 공급이 보존된 상태로 동원될 수 있도록 했습니다. 그 아주, 아주 단단한 근육간 중격 밴드, 우리는 실제로 그 부분을 통째로 절제하여 2차 압박 지점이 없도록 했습니다. 그리고 물론, 이제 우리는 내측 기둥을 완전히 동원할 수 있습니다. 그래서, 아시다시피, 우리는 판을 해부한 다음 판의 나사를 제거했습니다. 그래서 이 모든 것이 완료되면 지혈대를 출시했습니다. 우리는 모든 작은 출혈을 처리하여 깨끗한 지혈 상처 침대를 확보한 다음 앞쪽에 지방 피판을 만들었습니다. 그래서 그냥, 아시다시피, 굴곡근 뭉치의 근막을 보존하면서, 우리는 그 지방을 들어 올린 다음, 피부 피판을 보존하기에 충분한 피하 지방을 남기고 이 멋진 지방질 피판, 멋진 두꺼운 피판으로 들어가는 혈관의 모든 작은 가지를 보존하는 평면을 만들었습니다. 그것은 본질적으로 척추 경이 있는 피판으로, 신경을 감싼 다음 신경이 있는 작은 주머니를 만들기 위해 전방 피부 피판에 봉합할 수 있습니다. 우리는 팔꿈치를 완전히 펴고 완전히 구부려 그 신경이 꼬이지 않도록 했습니다. 그것은 부드럽게 미끄러지고 있었고, 우리가 만든 그 작은 터널에 손가락을 넣을 수 있었고, 그 안은 매우 자유로웠습니다. 그래서 일단 그 피판을 봉합하고 신경이 보호되고 있는지 확인한 다음, 상처를 씻어내고 피부를 닫는 것이 우리의 절차였습니다. 환자는 매우 느슨하게 놓인 ACE 랩으로 부드러운 드레싱을 착용했으며, 특히 이전 부상 이후 팔꿈치가 뻣뻣해지지 않도록 계속 범위를 조정할 수 있습니다.