左肘の探索および金器除去、尺骨神経減圧、肘部管解放、尺骨神経の前方皮下移位

第1章

私の名前はキラン・アガルワル・ハーディングです。私はハーバード大学ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターで整形外科外傷外科医をしています。今日の症例は、60代後半の60歳の男性で、約8か月前に転倒し、関節内遠位上腕骨骨折を負いました。パートナーの一人による開放内固定術と大頭鎖骨切開術を受け、非常に順調に回復し可動域も良好でしたが、4本目と5本目の指にしびれとしびれが出てしまい、尺骨神経障害と一致しました。肘の尺骨神経の瘢痕や圧迫に関連している可能性が高いです。運動機能は完全に無事でした。そこで私は、基本的に彼を手術室に連れて行き、尺骨神経の探究、肘の減圧、前置姿勢を提案しました。これは、瘢痕の床から抜け出し、未開の領域に移植して、自由で曲がりのない状態に保つためのものです。これで症状がずっと良くなることを願っています。また、非常に大きな内側カラムプレートに、内側に追加のネジがついていました。そこで、肘のその側に多くの金具や瘢痕が残り、尺骨神経障害の再発を防ぐために、そのプレートも取り除くことも話し合いました。手術の手順として、彼は肘の後方に先に後方切開を行っていました。同じ切開部を開いて軟部組織全体を切り離して非常に大きな軟部組織の皮膚皮弁を作るのではなく、肘の内側に位置し、内側上顆を中心に切開するか、その後方に切開をします。その切開は止血帯で行う。切開をして、近位から解離を始めて尺骨神経を特定します。ここは近位に瘢痕組織が大量に残る可能性がかなり低いです。ほとんどの解離は上腕骨遠位周辺の遠位で行われました。ですから、そこが神経を確実に特定できる場所になるでしょう。三頭筋腱の内側に見つけて、血液供給と神経の周囲の神経外膜組織を守るために解離します。遠位的に解離しますが、肘の周りにかなりの瘢痕が見られるでしょうが、肘管を進めます。先ほどの手術メモからわかる通り、神経はそこに入っただけです。遠位上腕骨骨折の目的でC2減圧手術を受けていました。それでは、キュビタルトンネルを越えて、尺骨屈筋の2つの頭部まで解剖します。通常、神経から2本の小さな運動枝が伸びており、それが解離の最遠範囲です。神経を完全に動員すれば、前方に移動できるはずです。その時点でハードウェアを取り外します。そして、私のメンターの一人であるコロンビア大学のメルビン・ローゼンワッサーから学んだ方法の一つは、前部皮下組織にこの地膜皮膜弁を作ることでした。基本的には屈筋の前回筋から脂肪を直接取り除き、それと皮膚の皮下脂肪の間に組織のひだを作り、それを神経に巻きつけて皮下位置に保ち、脂肪にうまく埋め込むことで、スムーズに滑り、保護され、再び傷跡が残らないようにします。これが今日行う予定の手順です。

第2章

通常は内側上顆(筋中隔)に到達するには約8センチ上方に進む必要があります。それが上まで上がるのが一番上です。はい。そして通常、4、8、そしてここまでが最遠の距離です。そうですね。腕をまっすぐに伸ばすと、45、45?15、15でやろう。大丈夫です。つまり内側上顆のすぐ後ろなので、骨の鋭い刃の硬さにぴったり乗るわけではありません。複数の点をつけてすみません。そうします。だから、彼の古い切開部は使わないことにしたんだ。そうしないと、すごく大きな皮膚フラップを上げなきゃいけなくなるからね。そして私たちの作業はすべてこの側にあります。もし前方に置くなら、さらに大きな皮膚の皮弁になるんですよね?だからこそ、こうやってやることにしたんです。ここで見つかった傷跡の量によっては延長が必要かもしれません。実際、かなりの傷跡が残っています。どれだけ傷跡があるか感じる。この患者はこの後、家に帰るのですか?はい。よし、止血帯を巻いてくれ。大丈夫です。250で60分、膨らませて。よし、ナイフを出してくれ。

第3章

ありがとうございます。肘をほんの少しだけ伸ばしてもらえますか?ありがとうございます。ああ。みんな、彼はそれに少し反応してるよ。良くなった?そうみたいだね。はい。すごい。次は15番の刃を取ろう。ああ、アドソンズ、はい、ありがとう。

第4章

ありがとうございます。解剖用のハサミ。皮膚はほとんどありません。度胸はどこにでもいるかもしれないんだよ?ちょっと待って。センが2つある?鋭いものをお願いします。ありがとうございます。もしかしたら助けてくれるかもしれない。それ持っててくれない?マイルズがすべてを一人でやるのは難しいだろう。よし、ハサミは持ってる?そこには図々しい気がする。感じたい?そう、感じる?今ならセルフリテイナー(自動保持)ができるかもしれません。やめてよ。つまり、ここはすでに密な瘢痕です。実際に組み立てられるAdsonを手に入れてもらえますか?これらは少し曲がっています。この手はここにあると思います。ナイフをお願いします。ちょっと見せて...はい、私はしません。ただ準備を整えるだけだ。はい、低い数字は避けたいので。ジェイクはいるのか?ありがとうございます。図々しいことわかるか?ちょうどそこに。容器ループはあるか?これを見て下さい。腱がどれだけ強いか見てください。はい。すごいよね?は...?これが度胸なんだろ?はい。そしてそれが筋中隔です。すごいよね?はい。青い容器ループが欲しいですか?ブルーでいいよ、そうだね。どんな色でもいいです。ただし黄色でなければいいのですが。脂肪が多いと判断が難しいことが多いです。これでいい、君がくれたものはいい。はい、それで問題ありません。はい。それを撮る前に少し時間を取ろう。よし、こうやって回ろう。ナイフをお願いします。だから、その図々しいことは理解できます。ここなら安全にこの状況を通り抜けられます。そこに置いておいてくれ。もう一つ目を挙げることは、神経の血流を奪わないようにすることです。ここで、あの小さな血液分岐血管がないか慎重に確認しているのがわかるでしょう。ナイフを下ろせ。あの美しい器が見えるよね?美しい。それをもっと上の方に持っていきますね。

第5章

ナイフを返してくれ。ここは本当に行き詰まっている。だからいつもここで始めるんだよね、ここで探そうとしないんだね?はい。だって、MABCNみたいにここに来て、来るたびに見てるだけ?はい、一般的にはここが上になると思います。そう、だからこそ私はこの軟組織を細かく分析しようとしているんだ。大丈夫です。ご存知のとおり。でも、その分派はほとんど見たことがありません。はい。でも、それは本当に良い指摘ですね。神経を切り離そうとしているときに神経腫を起こしたくないんですよね?ジェイクは先端が細かくて、とても正確に広げられるのが好きなんです。ナイフからマイルズへ。ありがとうございます。すごい。それだけは大事にしておいて。血糖値は良くなっていますか?80度だ。はい。それはいいね。さあ、それを切って。ポイントを越えるな。ボービーでそれも出せるよ、だって血が出るから。ナイフを持っていい?ありがとうございます。これは助手として行うにはあまり栄光のないケースです。こんなことをやるつもりですか?可能性は低いと言いたいですが...この側でやるものは、たぶんミニオープントのようなもので、以前は...内側上顆骨折はやりますよね。内側のペンで...はい、髁頭上部の場合です。はい。本当に上颗筋が得意ですか?いいえ、何かが本当に得意だとは言えません。ナイフからマイルズへ。誰か他の人にやらせて。さあ。君は本当に多くのことが得意だね。ポイントを越えるな、神経はすぐ下にある。いい。たいへん良い。いいね。もうすぐ近い。お待ちします。はい、実はよければ、これでマイルズのもう一方の手が空くでしょう。引っ越す必要があったら教えてくれ、それとも...君はうまくやっていると思うよ。完璧です。また連絡します。もっと鋭い15番の刃を用意しよう。肘を伸ばして。さあ行こう。それでいい、完璧だ。この軟組織をとりあえず解剖しておけます。MABCNを触らないように気をつけてください。キラン、何かしてるの?それに反応しているのか?彼はこれに反応している、はい。大丈夫です。もっと深く。彼が引っ越していたのか、それとも君が動いていたのか?はい。いや、彼はよく動いている。彼はよく動いている。大丈夫です。だから、もっと麻酔が入るまで手術を中止するつもりだ。そうだと思います。ただ彼がもがくのを止めるために?はい。そうだね、たぶんそうだね。さあ行こう。ここに枝が見えそうだ。はい。カメラに向かって言ってるんだ、君が知ってるから。小さな枝だ。救えるか見てみよう。大丈夫です。まあ、ゆっくりと近づいています。ここで私がやるのは、プレートをイメージしてみて、それがどこにあるかを把握することです。明らかに神経質だ。よし、プレートはある。そのナイフはちょっと返していいよ。わかった。では、後ほどその点を詳しく説明します。実は、私がイギリスでトラベリングフェローシップをしていたとき、肘管解放術というものが、ジュニアレジデントに渡されるようなケースのようなものでした。はい。担当医は部屋を出て行き、「よし、肘管解放術をやってくれ。すぐ戻るから。」それがすごく面白いと思ってたんだ。だって、ここでレジデントだった頃は、担当医が近くにいない状態でキュービタルトンネルリリースをしたことがほとんどなかったからね。ただしイギリスでは、定義や年も大きく異なります。そうだね、たぶんそうだね。シニアレジデントは時々PGY10のようなものです。はい。まさか。ちょっとおかしいよね?いいね。ハサミを使おう。その度胸には気をつけろよ?ありがとうございます、それは素晴らしいです。だから今は、そこは最悪の時期を越えた。かなり濃い傷跡があります。はい。ふむ。ふむ。かなりの傷跡があるね。さあ行こう。今やFCUのトップが二人いる。はい、わかりました。これからも続けます。ちょっとセンを持ってる?その神経を守ってくれ。反対側で作業してください。はい、ありがとうございます。止血帯の時間は?26分。よし、いいね。ありがとうございます。そしてこれらの繊維は通常、2つの頭部の間で一直線に広がっています。何もカットする必要はありません。あまり出血を起こしたくありません。リリースをここまで持ってきて、良い移調を得たいのです。そこから出てきて、交代していいよ。あっ、ごめん。こっちに切り替えて、筋膜がすごく密集しているから、もう少し離してみるよ。一番避けたいのは、もう一つ圧縮点を作ることですよね?はい。そしてたいてい、どこかにFCUの小さな支部のようなものが見かけます。はい、そこでリラックスできます。それは枝だ。ここが彼の圧迫がある場所です。ここで、どれだけ充血しているか分かりますか?見たか?はい。こんなに小さいから、カメラに映るかどうか気になるな。それがそこにありました。さて、それは無料です。よし、今から動かさないと。前回のやり方ととても似ています。近位部から始めて、遠位部に向かって動かしていきます。おそらく公開しなければならないと思います。ナイフ持ってる?ここでもう一本切開をするつもりだ。

第6章

ちょっとおかしいよね?陸軍と海軍?はい、陸海軍の方が良いでしょう。これ持ってていい?はい。ちょっと調整してもいい?そう、それだけです。さあ行こう。だから今はそれがより自由に感じられます。まだ小さなバンドのままです。手を伸ばせ。その小さなバンドを感じてみて。感じる?はい。だからもう少し皮膚を取る必要があると思う。ナイフをお願いします。おそらくあまり影響はないと思いますが、露出する前にもう少し肌の露出を良くしたいと思っています。はい、それで大丈夫だと思います。よし、容器ループは用意できたな?必要なら。たいへん良い。よし、1つの容器ループをもらう。そしてこれを結び、絶対にパチンさせない。これを見て下さい。見たか?それは神経と一緒に血流を流しているのです。ですから、その動きを動員しようとします。ちょっとだけ入ってみたよ。私にはこれは何でもないように思えます。いい鉱脈だな。これを遠くまで辿ってみましょう。腕を少しだけ回転させてもいい?それがそこにありました。はい、ありがとうございます。それがほとんどの圧縮のポイントです。明らかに、傷跡があるこの辺りにいる。ちょっとフリーになったね。俺は上げてる?わかります、ありがとうございます。これは愚かかもしれませんが、この委員会の動きを動員しようとするのは価値があると思います。「ほら、ちょっと見えますか?」といった感じで。この血管がこの静脈から分岐して出ているのが見えるような感じです。はい。ここから血の供給を始めます。ですので、この静脈を肘管から動員して保存する価値があると思います。ただ、とても小さいので少し面倒です。ここはとても、とても小さいです。さあ行こう。今、飛行機が手に入るところだ。よし、もう一回船ループをすぐに取る。多分、この男を再利用することだ。それ、返してもいい?そっちは大丈夫?はい。はい。はい、血糖値は正常に戻りました。よし、それでいい。特定のものを探さない限り、低血糖のプロトコルを見つけるのはかなり難しいです。とにかく、70を超えると2時間待ってから再度確認するように言われるので...大丈夫です。問題ないはずです。よし、いいね。そして彼は大丈夫そうだ。彼は何でも我慢しているの?そうですね、時々フェノスカムも必要です。ふうん。大丈夫です。はい。あれはただの麻酔だ...これを見て下さい。これ見て?上腕三頭筋にちょっとした分岐がある。はい。ですから、もし動員するなら、その枝を奪わなければなりません。じゃあ、ここでちょっと容器ループを作ろう。器のループ。大きな船がいるな?大きな血管がたくさんある。別の容器ループは準備できていますか?ちょうどここに。素晴らしい。よし、容器ループ。肘をもう少し伸ばしてもらえますか?ありがとうございます。そのため、ハードウェアは撤去します。大丈夫です。送りたいの?いえいえ。送る必要はありません。大丈夫です。もしプロトコルなどがなければ喜んでやるけど、そうは思わない。いいえ。これで私たちの仕事は終わりだな、な?だからこれをやっている理由は、遠位、つまり後方を解剖するための平面を見つけるためです。これが正しい医療用プレートだと思います。止血帯の時間は?55分。また容器ループがあるか?さあ、結んでみて、マイルズ。よし、ナイフはあるか?よし、肘を伸ばしてくれ。マイルズ、それ持っててくれない?そんな風に。うん、いいね。ただの傷跡、傷跡、傷跡。これらはすべてただの傷跡です。これ見て?今切ってるこの白い傷?止血帯をあと30分追加してもらえますか?それも持ってて。これは新しいナイフですか?新鮮なのですが...そうです。リフレッシュが必要かもしれません。はい、おそらくそうでしょう。え?はい、これは本当に退屈です。それも持ってて。ありがとうございます。この件は手放していいよ。ああ、もうこの件は手放していいよ。新しい15人。ありがとうございます。ああ、ずっと良くなった。まだフェティッシュだ。この男を手放せる。そのことを。それは腱だと思います。それは腱か?そうみたいだね。はい。はい。それは君の動き?それとも彼?大丈夫です。はい。申し訳ないです。謝る必要はない。すべて順調です。ただ、彼に当たっていないか確認したいだけです。一瞬だけナイフを下ろして。これ持ってくれる?マイルズ。優しく。そしてまた鋭いナイフが戻ってくる。ああ有難う。もうすぐだ。ほぼ無料です。もう一度持ってて、マイルズ。ここに少しルーメンを。これは普通の肘管症候群じゃないな?これは。はい。心的外傷後や術後の状態ですよね?ちょっと枝があるかもしれないな?はい。...に餌を供給しているはい、おそらくFCUのトップの一人に話しかけたでしょう。避けられるか見てみましょう。スカー。さらに傷跡が増えた。これが移調しないときの見た目か?はい。ちょっと大げさだよね?はい。リラックスして。大丈夫です。今ならこれを乗り越えられると思う。マイルズ、そっと持っててくれない?ありがとうございます。さあ行こう。よし、ゆっくりだが確実に着いていく。この静脈を守ろうとしてたんだけど、この静脈が傷跡の中に直結してしまうんだよね?はい。私はそれを手に入れられないと思います。でもここに小さな枝が見えるので、それらを保存して、もしかしたらここの静脈だけを取ろうと思います。一部をひっくり返してみて。はい、そう思います。頑張ります。神経への血流は良好に保たれていると思うから、大丈夫だと思う。だから残念ながら、私はこの状況を乗り越えるしかありません。これもだ。優しく。優しく、はい、いいですね。大丈夫です。ハードウェアの取り外し用具はテーブルに並んでいるよね?はい。私たちはこの男が犯人になると考えています。たいへん良い。すぐにそれを取るよ。この小さい子を連れて行く必要があるかもしれない。もう一度持っててくれる?マイルズ。ありがとうございます。これをここに持っていくよ。なので、今は移動性が良好です。それをきれいな移調にしよう。じゃあ、この皿を出そう。

第7章

ネジはいくつ外さなきゃいけない?4、5人いる。もう一度画面を揺らせる?ええと、5つ、もし外に出すなら...カメラを揺らしてくれない?それは良い長いネジですね。はい。いいドリスコルの原理だね。はい、その通りです。止血帯の時間は?75。よし、90度に達したら降りるからな、いいか?つまり、これは自由なネジです。遠位には何人いますか?自由スクリューを含めて、遠位に4つのネジがあります。さて、これが3つ目で、関節の奥深くにあるやつだ。じゃあ、シャフトには何枚ある?2。シャフトに2つだけ。それは4番目だ。それが4つ目のはずだ。3-0モノクリルと4-0ナイロンを選びます。よし、残りのプレートに移ろう。陸海軍。ここに置いてもいいですか?ここに小さな静脈出血がある。もう一つネジが入ってると思う。またネジが入ると思う?ここが彼らがいると思う場所だと思います。ちょうどそこに。これ。そうですね。おそらくそれが一番遠い場所です。はい、そのすぐ上の穴が多分...ドライバー。わかりました。それを見せて。あそこだ。動員するにはあとどれだけプレートを切り取らなければならないと思いますか?あそこにあるけど、もしかしたらその下にフリーを置くだけかも。この男がどれだけ瘢痕組織を形成しているのか分からない、心配だ。腕を離していいよ。大丈夫です。ドライバーはもう使った。これから来る...来るのか?ああ、そうだよ。さあ、最初からこの部分を分解してみるよ。回避できますか?はい。いいね。かなり引っかかってる。裏側に組織が少しあります。はい。さあ行こう。

第8章

よし、止血帯を敷こう。大丈夫です。だから、プレッシャーを続けましょう。止血帯をしぼませて。ありがとうございます。よし、9時35分だ。ありがとうございます。止血帯の合計時間はどれくらいでしたか?83年だと思います。まあ、悪くないね。これらの楽器をいくつかお渡ししましょう。だから、1〜2分だけ圧迫を保ちます。悪くありません。神経質さは素晴らしいです。さて、どこかでちょっと出血があったと思う。

第9章

さて、今から小さなポケットを作ります。解剖用のハサミ。だから脂肪はあまり多くありません。はい。彼はかなり痩せている男だ。なので、皮下置換を少しスリングで行うしかありません。できるだけ小さなスリングをつけてみます。この辺りで明らかな出血があるか?そう、まさにそこだ。セン、お願いだ、鋭いセン。よし、それを持っててくれ。そう、そんな感じ。ありがとうございます。ですので、このMABCN枝を保存できるかどうか試してみます。そして、その下を探ってみます。だから、ここを傷跡から持ち上げてみて。この部分もいくつか切り出したほうがいいと思います。これがそのバンド、筋中隔です。だから、もし私たちが、あなたを調整しようと思います。ありがとうございます。神経はもう遠くに行った。だから、このものを切り取るべきだと思う。さあ行こう。それならずっといいよ。ここでもっと大きなポケットを作りましょう。もう一回、セン。ありがとう、鋭いナイフをもらうよ。あの男は捕まえたか?はい。だから、マイルズ、傷跡のすぐ上に平面を作ろうとしてるんだ。どこかにちょっと出血してる。今は上がって、そして頂点を越えています。実はかなりきれいな筋肉層ですね。脂肪層です。では、見てみましょう。そこも問題ないと思う。さあ行こう。それはいいですね。そう、というわけで。それがそこにありました。さて、それが今リリースされました。ですので、この筋肉間隔をもう少し切除して問題が起きないようにできると思います。ああ、出血している。新しいタオルをお願いします。さて、どう思う?もう少し取り除いたほうがいいですか?じゃあ、君は...?さもないと、そのポケットに入って...はい。はい、将来問題が起きないように少し取り除いています。筋肉間隔だけです。はい。だから、ここでうまくいくと思います。同意しますか?そうですね。大丈夫です。そして、おそらくここに小さな皮下ポケットを少しだけ持ち上げることができると思います。ああ、でもここにちょうどいい場所に飾るわけじゃないよね。この脂で包もう。ああ、そうなんだ。神経は脂肪のようなものだ。だから、脂を少し添えてスリングするのが良いと思います。それをこうやって持ち上げて。はい、その通りです。つまり、それは保存された血液供給ということですね?それなら、小さなスリングのようなもので守ることができます。それが狙いです。あれを見たことある?はい、しばらくの間、転調を見たのは一つだけだと思います。これは普段使う手法とは少し違うものです。これは私がフェローシップにいたときに学んだことです。では、私たちの小さなMABCN支部はどこにあるのでしょうか?それがそこにありました。少しリラックスして。あの男を守ろう。つまり、脂肪を皮下に残して、血管を失わないようにするのです。あそこにはいい小さな器があって、それを壊したくないんだ。そこには分岐する船は存在しません。よし、わかった。よし、落ち着け。これで何ができるか見てみよう。十分に動員できているのか気になります。たぶんそうじゃないです。よし、まだ皮膚に十分な血液供給がある。ここにちょっとした脂肪のポケットがあって、それを上に持っていけると、きれいなポケットができるよ。見たか?もう少し自由にできるか見てみましょう。あれは蹴ってるの?はい。はい。彼は大丈夫か?はい。彼は君に動いていないのか?いいえ。少し反応し始めている?よし、落ち着け。落ち着け、それを脱げ。そうですね。よし。そうすれば、そこに小さなポケットができるでしょう。そして、彼が完全に伸びているときは、そこにいて、キンクはありません。そして、完全に屈曲しているときは少し抵抗していて、全くケインクがありません。よし。それで終わりだ。よし、灌漑を始めよう。ここで起きている小さな出血を止めよう。小さな洗面器を用意して、今こういうものを切り出せると思う。もっと灌漑をお願いします。もう少しだけ。どんどん続けて。今回の件で大丈夫だと思う。もう少し圧力をかけたほうがいい?はい。1、2、3、4、5...まだちょっと変わってる感じだな?あの一箇所を除いて、かなりきれいに自由にしていると思います。小さな枝みたいなものがあったんじゃなかった?はい。そんな度胸はあるのか?枝が落ちそうだと思った。これはただの傷跡の塊のように思えます。まるでそこにたくさんのものがあるかのように。はい。つまり、普通は枝を一本犠牲にしなければならないなら...はい。機能を失わずに。それはただの傷で、枝じゃない。そこに拭いてくれる?もう少しだけ自由にしないといけないと思う。ナイフは戻ってきたか?はい、それは良かったです。はい。大丈夫です。よし、完全に伸ばして。それは問題なさそうです。そして、あそこは自由で快適です。それは本当に嬉しいですね。では、ここに持ってきて、そこにピンで留めます。そこには全く圧迫はありませんでした。大きなポケットだね。よし、モノクリル。ありがとうございます。いや、そうは見えない。大丈夫です。ドレッシングは何がいい?着替えのため?4×4のゼロフォームとABDを使おう。よし。ハサミはある?このスナップを返します。よし、マイルズ、小指を中に滑らせて、神経を感じて、ちゃんと問題ないか確かめてみる?はい。気持ちいい?ああ、これでいい。ちょっと攻撃的だったな。気持ちいい?そう、あれは良い仕事だった。それはいいですね。それだけが私の望みです。あそこには十分なスペースがあります。十分なスペースがある。神経は上まで自由です。すごい。たいへん良い。それはとても素敵だと思います。だから、ここで止まる。それから、ここでもう一針できるか見てみましょう。スリングが必要か?はい。そして8は?はい。いいね。でも添え木は使えません。大丈夫です。うーん、その縫い目は好きじゃないな。あれは片付けよう。それ以外は問題ないと思います。よし。大丈夫です。

第10章

もう一回、スプラッシュ灌漑。明らかな出血は見たか、マイルズ?そうは思いません。かなり乾燥していると思います。いいえ。大丈夫です。だから閉店するよ。わかりました、ありがとうございます。はい。はい、もちろん。閉じる際にもう一つやりたいのは、神経をそこに置くことで、切開部から少し離れた場所に置くことです。ですので、もし戻る必要があれば少しは守られていますが、願わくば、そうなることはないでしょう。手はミニCを使うのですか?はい。大丈夫です。もう少しモノクリルをください。だからマイルズ、そこにいい組織のポケットがあるのを感じるだろう。はい。神経は守られている。はい。大丈夫です。次はナイロンでお願いします。どう思いますか。何か違うことができたはず?そうは思いません。4-0だったの?はい。もっと繊細なニードルドライバーはありますか?違います。ほんとですか。ほんとですか。普通の...この男の肌を見ているんだ。この縫合糸は小さすぎる。3-0に切り替えよう。ああ、これはあまりにも小さくて。ちょっと血が出るだけだろ?100ドルくらい?多分50人くらいだと思います。はい。片側からも縫い始めたいですか?そうですね。ただ、すくいかすくするなよ、神経がかなり近いからな。おお、すごく短かったね。どれだけ短く切り上げたか見てみろよ?はい。すみません。あまり深く入りすぎて神経を突かないように気をつけている。わかりました、ありがとうございます。もう一つナイロン持ってる?はい、出血量は100回と言えます。ちょっとやりすぎかもしれないけど...はい。大丈夫ですよね。うん。あと3針縫うだけで全部終わる。大丈夫です。そこに地元の人はいますか?ローカルは?大丈夫です。いや、神経を確かめたら術後にブロックをやる。濡れて乾いたものでお願いします。腕の下をきれいにしようか。非常に小さな切開を行う人もいます。わからないけど、ちゃんと露出した方がいい気がするんだ。ケルリックスも持っていこう。ハサミ持ってる?私たちはこの事件を終えました。それ持っててくれる?よし、ケルリックスは持ってるか?はい。私がこれをやっているのを見たことはありますか?はい。ただ、きつく締めすぎにくくなると思うんです。これは交わりで学んだもう一つのコツです。Flex-Masterの方が良いと思います。マイルズ、これも外してくれる?あるいはここでは、君にはその角度がない。これ巻いてくれない?もちろん。あの黒いハサミはどこ?ありがとうございます。

第11章

さて、手術は予想通りにうまくいきましたが、いくつか特徴的な解剖学的な違いがありました。そこで内側上顆に印をつけ、両方向に8センチメートルずつ印をつけて、解離の範囲の大まかなテンプレートとして描きました。皮膚を切開し、皮下組織を解剖しました。内側前上腕皮神経の小さな分岐神経を特定し、症例全体を通じて保護しました。私たちはここ、三頭筋のすぐ端から深く解剖を始めました。筋膜を切開し、瘢痕組織のない未開領域の神経を即座に特定し、内側の腕組織にきれいに自由に収まるように解剖しました。患者の筋肉間隔は実はとても頑丈で、腱が強かったです。それは非常に注目に値するものだと思います。しかし、前述の通り、神経の前行性剥離を続けました。ここにはかなり多くの瘢痕組織がありますが、保存できた非常に良い静脈があり、血液供給を提供し、神経の周りにきれいな外膜組織を設置して、細かい分岐した血管がすべて見え、神経への血流が維持されていることがわかりました。非常に密集した傷跡を通って、FCUの2つの頭部まで動員できました。そこでFCUの両頭部につながる2つの別々の運動枝を特定し、筋膜を分割して神経を前方に動員し、血流を保ったまま神経を動員できるようにしました。非常にきつい筋中隔の帯は、二次圧迫点がないように丸ごと切除しました。そしてもちろん、今やメディアのコラムを完全に動員できます。それで、プレートを解剖してからプレートのネジを外したんだ。それがすべて終わったら、止血帯を外しました。小さな出血を処理し、止血創床がきれいであることを確認し、前方に副筋膜弁を作りました。屈筋内内の筋膜を保存し、脂肪をその部分から持ち上げ、皮下脂肪を十分に残して皮膚皮膜を保存し、この厚い脂肪の小さな血管の枝を保存するために平面を作りました。これは基本的にペディキュア(有茎)のフラップで、神経を巻きつけて前方の皮膚フラップに縫合することで、神経が収まる小さなポケットを作ります。肘を完全に伸ばし、完全に屈曲した状態で、その神経が曲がっていないか確認しました。スムーズに滑るように動いていて、私たちが作った小さなトンネルに指を入れると、中はとても自由でした。そのフラップを縫合し神経を保護した後、傷口を洗い流し皮膚を閉じ、それが私たちの処置でした。患者さんは柔らかい包帯に入り、ACEラップをゆるく敷いただけで、特に以前の怪我の後は肘を伸ばし続けて硬直しないようにできます。