Exploration du coude gauche et ablation du matériel avec décompression du nerf cubital, libération du tunnel cubital et transposition sous-cutanée antérieure du nerf cubital

CHAPITRE 1

Je m’appelle Kiran Agarwal-Harding. Je suis chirurgien orthopédique traumatologue ici au Beth Israel Deaconess Medical Center à Harvard. Le cas d’aujourd’hui est celui d’un homme de 60 ans qui a fait une chute et qui a subi une fracture intra-articulaire de l’humérus distal il y a environ huit mois. Il a donc eu une fixation interne de réduction ouverte faite avec une ostéotomie olécrânienne par l’un de mes partenaires, et a très bien guéri, excellente amplitude de mouvement, mais a développé un engourdissement et des picotements dans les quatrième et cinquième doigts, compatible avec une neuropathie ulnaire. Donc, probablement lié à la cicatrisation et à la compression du nerf ulnaire au coude. La fonction motrice était complètement intacte. J’ai donc choisi, en gros, de l’emmener à la salle d’opération pour faire une exploration du nerf ulnaire, une décompression au coude et une transposition antérieure pour le sortir de ce lit de cicatrice et dans un territoire vierge pour le garder libre et dénoué. Espérons que cela améliorerait beaucoup ses symptômes. Il avait également une très grande plaque de colonne médiale avec une vis supplémentaire sur le côté médial. Nous avons donc discuté de l’ablation de cette plaque, juste pour qu’il n’y ait pas autant de matériel et de cicatrice de ce côté du coude qui pourraient potentiellement provoquer une récidive de la neuropathie ulnaire. Donc, les étapes de la procédure, vous savez, il avait une incision postérieure préalable sur la face postérieure du coude. Plutôt que d’ouvrir cette même incision et de disséquer tout le long des tissus mous et de créer un très grand lambeau de peau de tissus mous, j’adopterai une approche médiale du coude avec une incision centrée sur l’épicondyle médial, ou juste postérieur à celui-ci. Nous allons donc faire cette incision, tout cela se fera sous garrot. Nous allons faire une incision et commencer la dissection proximale en disséquant vers le bas pour identifier le nerf ulnaire. C’est là qu’il est beaucoup moins probable d’avoir beaucoup de tissu cicatriciel vers le haut de la partie proximale. La majeure partie de la dissection a été faite distalement autour de l’humérus distal. Ce sera donc un endroit où nous pourrons identifier de manière fiable le nerf. Nous le trouverons là au niveau de la face médiale du tendon du triceps, puis nous le disséquerons, en prenant soin de protéger l’approvisionnement en sang et le tissu épineural, vous savez, autour du nerf. Nous allons le disséquer distalement, et, bien sûr, nous allons probablement rencontrer beaucoup de cicatrices autour du coude, mais nous allons continuer à travers le tunnel cubital où, d’après la note opératoire précédente, je sais que le nerf a été placé là-bas. C’était en décompression C2 pour les besoins de la fracture distale de l’humérus. Nous allons donc le disséquer au-delà du tunnel cubital, puis jusqu’aux deux têtes du fléchisseur du carpe ulnaire. Il y a généralement deux petites branches motrices qui se détachent du nerf à cet endroit, c’est la mesure la plus éloignée où nous allons prendre la dissection. Mobiliser complètement le nerf, cela devrait nous permettre de le transposer vers l’avant. À ce moment-là, nous allons retirer le matériel. Et puis une méthode que j’ai apprise de l’un de mes mentors, Melvin Rosenwasser à Columbia, consistait à créer ce lambeau adipofascial dans les tissus sous-cutanés antérieurs. Et en gros, vous enlevez la graisse directement de la musculature fléchisseuse pronatrice et entre celle-ci et la graisse sous-cutanée de la peau et vous créez un joli pli de tissu que vous pouvez ensuite enrouler autour du nerf et le maintenir dans cette position sous-cutanée et bien intégré dans la graisse afin qu’il puisse glisser en douceur et être protégé et, espérons-le, ne cicatrisera pas à nouveau. C’est donc la procédure que nous allons prévoir de faire aujourd’hui.

CHAPITRE 2

Donc, habituellement, vous devez aller environ huit centimètres au-dessus pour atteindre l’épicondyle médial - le septum intermusculaire. C’est aussi haut que vous devez aller. oui. Et puis, généralement, quatre, huit, jusqu’ici, c’est généralement jusqu’où vous auriez besoin d’aller. Oui. Donc, si nous redressons le bras. Vous en voulez 45, 45 ? Faisons-le 15, 15. D’accord. Donc, juste derrière l’épicondyle médial, ce n’est pas comme si vous vous asseyiez sur la dureté du bord tranchant de l’os. Désolé pour mes multiples notes. Je vais le faire. J’ai donc choisi de ne pas utiliser son ancienne incision, vous savez, parce que sinon, nous devrions soulever un très grand lambeau de peau. Et tout notre travail est de ce côté, et si nous allons le transposer antérieurement, c’est un lambeau de peau encore plus grand, vous voyez ? C’est pourquoi j’ai choisi de le faire comme ça. Peut avoir besoin de s’étendre en fonction de la quantité de cicatrice que nous trouvons ici. C’est pas mal de cicatrices en fait. Vous pouvez sentir à quel point il y a des cicatrices. Ce patient rentre-t-il chez lui après cela ? Oui. D’accord, garrot s’il vous plaît. D’accord. 250 pendant 60 minutes, en gonflant. D’accord, couteau s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

Merci. Pouvez-vous étendre le coude pour moi juste un cheveu ? Merci. Oh. Les gars, il réagit un peu à ça. Mieux? On dirait que c’est le cas. oui. Génial. Prenons ensuite une lame de 15. oh, avec le, Adsons oui, merci.

CHAPITRE 4

Merci. Ciseaux de dissection. Très peu de peau ici. Le culot pourrait être n’importe où, vous savez ? Une seconde là-dessus. Vous avez deux Senns ? Des aigus, s’il vous plaît. Merci. Peut-être pouvez-vous nous aider. Cela vous dérange-t-il ? Il va être difficile pour Miles de tout faire lui-même. D’accord, vous avez les ciseaux ? Je pense que je peux sentir le culot là-bas. Vous voulez ressentir cela ? Oui, vous le sentez ? Vous pouvez probablement obtenir une auto-rétention maintenant. Sortez de ça. C’est donc déjà une cicatrice dense ici. Puis-je obtenir des Adson qui se réunissent réellement ? Ceux-ci sont un peu pliés. Je pense que le culot va être ici quelque part. Couteau, s’il vous plaît. Voyons ce que nous... Ouais, je ne vais pas le faire. Je vais juste être prêt. Oui, parce que je ne veux pas obtenir un chiffre bas. Vous avez un Jake ? Merci. Vous voyez le culot là-bas ? Juste là. Nous avons des boucles de vaisseau ? Regarde ça. Voyez comme c’est tendre là-bas ? oui. Plutôt incroyable, hein ? Est..? C’est le nerf ici, n’est-ce pas ? oui. Et puis c’est le septum intermusculaire. Plutôt incroyable, hein ? oui. Voulez-vous les boucles de récipient bleues ? Le bleu va bien, oui. N’importe quelle couleur, vraiment. Tant qu’il n’est pas jaune. C’est généralement difficile à dire avec la graisse. C’est bien ce que vous m’avez donné, c’est bien. Oui, c’est bien. oui. Nous prendrons quelques minutes avant de passer à la question. Très bien, tournons comme ça. Couteau, s’il vous plaît. Alors je vois le culot là-bas. On peut s’en sortir en toute sécurité ici. Laissez-moi juste ça. Une autre chose que nous allons essayer de faire est d’éviter de couper l’approvisionnement en sang du nerf. Et vous pouvez voir que je fais juste attention ici pour voir s’il y a l’un de ces petits vaisseaux ramifiés d’approvisionnement en sang là-dedans. Couteau à terre. Et vous voyez ce beau récipient là-dedans, n’est-ce pas ? Belle. Je vais juste prendre ça plus haut là-bas.

CHAPITRE 5

Dos de couteau, s’il vous plaît. Très coincé ici. C’est pourquoi vous commencez toujours ici plutôt que d’essayer de le trouver ici, n’est-ce pas ? oui. Parce que vous venez ici, comme MABCN, vous ne faites que guetter cela pendant que vous venez ? Ouais, je pense qu’en général, ça va être ici, vous savez ? Oui, c’est pourquoi j’essaie simplement de disséquer ces tissus mous au fur et à mesure. D’accord. Tu sais? Mais je n’en ai pas vraiment vu de branches. oui. Mais oui, c’est un très bon point. Vous ne voulez pas provoquer un névrome en essayant de disséquer un nerf, vous savez ? J’aime Jake parce qu’il a un point si fin, donc vous pouvez vraiment étaler très précisément. Couteau à Miles. Merci. Génial. Accrochez-vous à ça. La glycémie s’améliore-t-elle maintenant ? C’est 80. oui. D’accord, c’est génial. Allez-y et coupez ça. Ne passez pas le point. Je peux l’obtenir avec le Bovie parce qu’il va saigner. Puis-je prendre le couteau ? Merci. Ce n’est pas un cas très glorieux à faire en tant qu’assistant. Pensez-vous que vous allez finir par faire des choses comme ça ? Je dirais que c’est peu probable, mais... La plupart de ce que je ferai de ce côté sera probablement comme un mini open to, j’avais l’habitude de faire... Eh bien, vous ferez des fractures de l’épicondyle médial, oui. Un enclos médial où... Oui, pour les supracondyliens. oui. Êtes-vous vraiment doué pour les supracondyles ? Non, je ne dirais pas que je suis vraiment bon dans quoi que ce soit. Couteau à Miles. Laissez quelqu’un d’autre le faire. Allez. Vous êtes vraiment bon dans beaucoup de choses. Ne passez pas le point, le nerf est juste en dessous de vous. Bien, bien. Excellente. Gentil. Maintenant, nous arrivons au coin de la rue. Je suis heureux de tenir. Ouais, en fait, si ça ne te dérange pas, ça libérera l’autre main de Miles. Faites-moi savoir si j’ai besoin de déménager ou... Je pense que vous vous débrouillez très bien. C’est parfait. Je vous le ferai savoir. Préparons une lame plus tranchante de 15. Et tendez le coude pour nous. Et voilà. Ça y est, c’est parfait. Nous pouvons disséquer ce tissu mou pour le moment. Assurez-vous que nous ne frappons pas votre MABCN. Kiran, tu fais quelque chose ? Alors, réagit-il à cela ? Il répond à cela, oui. D’accord. Profond. Était-ce lui qui bougeait ou est-ce que c’était vous qui bougez ? oui. Non, il bouge beaucoup. Il bouge beaucoup. D’accord. Nous allons donc arrêter de fonctionner jusqu’à ce qu’il soit plus sous anesthésie. Je suppose que oui. Juste pour l’empêcher de se tortiller ? oui. Oui, je suppose que oui. Et voilà. Il y a une branche ici que je suis peut-être en train de voir. oui. Je le dis pour la caméra parce que je sais, tu sais. Une toute petite branche là-bas. Nous verrons si nous pouvons le sauvegarder. D’accord. Eh bien, nous y arrivons lentement. Donc, ce que je vais faire ici, c’est simplement visualiser une assiette juste pour que nous sachions où elle se trouve. Les nerfs sont là-bas évidemment. D’accord, donc nous avons eu une plaque là-bas. Vous pouvez reprendre ce couteau pendant une seconde. D’accord. Nous allons donc disséquer cela dans une minute. Vous savez, c’était tellement intéressant quand j’étais au Royaume-Uni quand j’ai fait ma bourse de voyage, comme les libérations de tunnel cubital sont quelque chose, c’est comme un cas qu’ils donnent à un résident junior. oui. Le soignant sort de la pièce et dit : « D’accord, faites le dégagement du tunnel cubital. Je reviendrai. J’ai toujours pensé que c’était très intéressant parce que quand j’étais résident ici, je n’ai jamais vraiment fait un lâcher de tunnel cubital sans la présence à proximité. Le Royaume-Uni, cependant, comme les définitions et les années sont très différentes aussi. Oui, je suppose que oui. Les résidents âgés sont parfois comme des R10. oui. Sans blague. C’est un peu fou, hein ? Gentil. Utilisons des ciseaux pour cela. Surveillez ce culot, n’est-ce pas ? Merci, c’est génial. Alors maintenant, nous avons traversé le pire là-bas. Une cicatrice assez dense ici. oui. Hmm. Hmm. Il y a pas mal de cicatrice là. Et voilà. Deux directeurs de FCU maintenant. Oui, je vois. Nous allons continuer à prendre ça. Vous avez un petit Senn ? Protégez simplement ce nerf pour moi. Travaillez de l’autre côté de vous. Oui, bien, merci. Quel est l’heure de notre garrot ? 26 minutes. D’accord, super. Merci. Et ces fibres s’étendent généralement en ligne entre les deux têtes. Pas besoin de couper quoi que ce soit. Je ne veux pas causer trop de saignements. N’oubliez pas que nous voulons aller jusqu’ici avec la libération afin d’obtenir une bonne transposition. Vous pouvez sortir de là, vous changer. Oups, désolé. Changez-vous ici, et juste parce qu’il est tellement - le fascia est si dense ici, vous savez, je vais juste le relâcher un peu plus loin. La pire chose que vous voulez faire est de créer un autre point de compression, hein ? oui. Et généralement, vous verrez comme une petite branche de FCU quelque part. Oui, vous pouvez vous y détendre. C’est une branche. C’est là que se trouve sa compression. Ici, vous voyez à quel point c’est hyperémique ? Vous voyez ça ? oui. Je me demande si tout cela va apparaître devant la caméra parce que c’est si petit. Voilà. D’accord, maintenant c’est gratuit. Très bien, maintenant nous devons commencer à le déplacer. C’est tellement similaire à ce que nous faisions avant. Nous allons commencer par le proximal, puis commencer à le mobiliser vers le distal. Je pense que nous devons probablement le sortir. Vous avez un couteau, s’il vous plaît ? Je vais juste prendre un autre poil plus d’incision ici.

CHAPITRE 6

C’est un peu fou, hein ? Armée-Marine ? Oui, l’armée et la marine seront meilleures. Puis-je vous faire tenir ceci ? Oui. Puis-je ajuster ici une seconde ? C’est ça. Et voilà. Donc, cela semble plus libre maintenant. Il y a encore un petit groupe là-bas. Mettez-la la main à l’intérieur. Sentez ce petit groupe. Ressentez-vous cela ? oui. Je pense donc que nous devrons prendre un peu plus de peau. Couteau, s’il vous plaît. Cela ne nous affecte probablement pas beaucoup, mais avant de l’exposer, je veux juste obtenir une meilleure exposition de la peau aussi. Oui, je pense que ça devrait aller. D’accord, vous avez les boucles de navire disponibles, n’est-ce pas ? Si nous en avons besoin. Excellente. D’accord, je vais faire une boucle de vaisseau. Et nous les attachons, ne les cassons jamais. Jetez un coup d’œil à ceci. Vous voyez ça ? C’est l’approvisionnement en sang qui circule avec un nerf. Nous allons donc essayer de mobiliser cela avec cela. Je suis entré un peu dans le vif du sujet là-bas. Cela me semble n’être rien. C’est une belle veine là-bas. Suivons cela distalement. Peut-on faire pivoter le bras d’un cheveu ? Voilà. Oui, merci. C’est le point de la plupart des compressions ici. Évidemment, c’est juste ici que se trouve toute la cicatrice. Vous avez un peu plus de liberté. Est-ce que je l’ai en place ? Oui, merci. Et c’est peut-être stupide, mais je pense que ça vaut la peine d’essayer de mobiliser cette veine comitante avec un, vous savez, je pense que je vois ceci, vous voyez cela ? C’est comme si vous pouviez voir ce vaisseau ramifié sortir de cette veine. oui. Sur ici et donner l’approvisionnement en sang. Je pense donc qu’il vaut la peine d’essayer de mobiliser cette veine en dehors du tunnel cubital et de la préserver. C’est juste un peu fastidieux parce qu’ils sont très, très petits. Très, très petit ici. Et voilà. Maintenant, nous commençons à avoir notre avion. Très bien, nous allons faire une autre boucle de navire dans une seconde. Vous savez, ce que nous pouvons probablement faire, c’est réutiliser ce type. Puis-je vous le rendre ? Vous débrouillez-vous bien là-haut ? oui. oui. Oui, la glycémie est revenue à la normale. D’accord, c’est bien. Il est assez difficile de trouver un protocole d’hypoglycémie à moins de rechercher quelque chose de spécifique. Mais quoi qu’il en soit, une fois qu’il est au-dessus de 70, il dit alors d’attendre deux heures avant de vérifier à nouveau, alors... D’accord. Cela devrait être clair. D’accord, super. Et il a l’air d’aller bien. Il tolère tout ? Ouais, je veux dire qu’il a besoin d’un peu de phéno de temps en temps. Hein. D’accord. oui. C’est juste l’anesthésique... Regarde ça. Vous voyez ça ? Une petite ramification au triceps. oui. Donc, si nous mobilisons cela, nous devrons prendre cette branche. Faisons donc une petite boucle de vaisseau par ici. Boucle du récipient. De gros navires ici, hein ? Il a beaucoup de grosses veines. Vous avez une autre boucle de navire prête à partir ? Ici. Génial. D’accord, boucle de vaisseau. Pouvez-vous étendre un peu le coude pour moi ? Merci. Nous allons donc retirer le matériel. D’accord. Vous souhaitez l’envoyer ? Non, non. Pas besoin d’envoyer quoi que ce soit. D’accord. À moins qu’il n’y ait un protocole pour cela ou quelque chose comme ça, alors je suis heureux de le faire, mais je ne le pense pas. Non. Je pense que c’est la fin de notre assiette là-bas, hein ? Donc, la raison pour laquelle je fais cela est juste pour trouver un plan afin de pouvoir disséquer distalement, je veux dire postérieurement. Je pense que c’est la bonne plaque médicale. Quel est l’heure de notre garrot ? Durée : 55 minutes. Vous avez une autre boucle de navire ? Allez-y, attachez ça, Miles. D’accord, nous avons un couteau ? D’accord, étendez le coude pour moi. Peux-tu me le dire, Miles ? Comme ça. Oui, super. Juste une cicatrice, une cicatrice, une cicatrice. Tout cela n’est qu’une cicatrice. Vous voyez ça ? Cette cicatrice blanche que je suis en train de couper ? Pouvez-vous ajouter 30 minutes supplémentaires de garrot pour nous ? Gardez-le pour moi aussi. S’agit-il d’un couteau frais ou non ? C’est le frais, mais... C’est vrai? Il peut avoir besoin d’être rafraîchi. Oui, probablement. Hein? Oui, c’est super ennuyeux. Tenez celui-là aussi. Merci. Vous pouvez lâcher celui-ci. Oh oui, vous pouvez lâcher celui-ci maintenant. Un nouveau 15. Merci. Ah, tellement mieux. Toujours tordu ici. Nous pouvons lâcher ce gars. Ce truc. Je pense que c’est le tendon. C’est un tendon, hein ? On dirait que c’est le cas. oui. oui. C’est toi qui te tortilles ou c’est lui ? D’accord. Oui. Je m’excuse. Pas besoin de s’excuser. Tout va bien. Je veux juste m’assurer que je ne l’attrape pas. Enfoncez le couteau pendant une seconde. Peux-tu me le dire, Miles ? Juste doucement. Et nous verrons à nouveau le couteau bien aiguisé. Oh, merci. Nous sommes si proches. Presque gratuit. Gardez-le pour moi encore une fois, Miles. Un peu de lumière ici. Ce n’est pas un cas de tunnel cubital ordinaire, hein ? C’est. oui. Post-traumatique et postopératoire, vous savez ? Je pense qu’on a peut-être une petite branche là-bas, hein ? oui. Alimentation dans... Oui, probablement dans l’un des chefs de la FCU, oui. Voyons si nous pouvons l’éviter. Cicatrice. Un peu plus de cicatrice. Voilà donc à quoi ça ressemble quand on ne transpose pas, hein ? oui. C’est un peu dramatique, hein ? oui. Détendez-vous là-bas. D’accord. Je pense que nous pouvons probablement nous en sortir maintenant. Ça te dérange de le garder doucement pour moi, Miles ? Merci. Et voilà. D’accord, nous y arrivons lentement mais sûrement. J’essayais de protéger cette veine, mais cette veine entre directement dans la cicatrice ici, vous savez ? oui. Je ne pense pas que je vais pouvoir l’obtenir. Mais je vois de petites branches ici, alors je vais essayer de les préserver et peut-être simplement prendre la veine ici. Retournez-en une partie. Oui, je pense que oui. Je ferai de mon mieux. Je veux dire, je pense que nous avons préservé une bonne irrigation sanguine du nerf ici, donc je pense que ça ira. Je vais donc devoir m’en sortir malheureusement. Et celui-ci aussi. Juste doucement. Doucement, oui, c’est bien. D’accord. Nous avons tout ce qu’il faut pour le retrait du matériel sur la table, n’est-ce pas ? Oui. Nous croyons que ce sera ce gars-là. Excellente. Je vais prendre ça dans une minute. Je pense que nous devrons peut-être emmener ce petit gars ici. Peux-tu me le garder à nouveau, Miles ? Merci. Je vais juste les prendre ici. C’est donc agréable et mobile maintenant. Nous allons en faire une belle transposition. Alors, sortons cette plaque.

CHAPITRE 7

Combien de vis avons-nous dû retirer ? Il y en a quatre ou cinq. Pouvez-vous remuer l’écran ? Eh bien, cinq, je suppose que si nous enlevons... Cela vous dérange-t-il de remuer l’appareil photo ? C’est une bonne longue vis. oui. Joli petit principe de Driscoll là-bas. Exactement. Quel est l’heure de notre garrot ? 75. D’accord, nous allons descendre une fois que nous aurons atteint 90, d’accord ? Il s’agit donc d’une vis gratuite. Combien en avons-nous distal ? Donc, en incluant la vis libre, il y a quatre distales. D’accord, c’est donc le troisième, celui qui est comme dans le joint. Et puis combien en avons-nous sur le manche ? Deux. Juste deux sur le manche. C’est la quatrième. Cela devrait être le quatrième. Nous allons prendre du monocryl 3-0 et des nylons 4-0. Très bien, passons au reste de l’assiette ici. Armée-Marine. Puis-je vous mettre ici ? Il y a un petit saignement veineux ici. Je pense qu’il y a une autre vis là-dedans. Vous pensez qu’on va se faire une autre vis là-bas ? Voici où je pense qu’ils vont être. Juste là. Celui-là? Oui. C’est probablement notre plus distale. Ouais, je pense que juste le trou juste au-dessus est probablement... Tournevis. Je l’ai. Montrez-le-moi. C’est là qu’elle souffle. Combien de plaques devons-nous encore disséquer avant de pouvoir la mobiliser, pensez-vous ? C’est là-haut, mais peut-être que nous mettrons simplement un Freer en dessous. Je ne sais pas combien de tissu cicatriciel ce gars forme, je suis inquiet. Vous pouvez lâcher le bras. Ce n’est pas grave. Nous en avons fini avec les tournevis. Cela s’en vient... Est-ce que ça arrive ? Oh oui, c’est le cas. Permettez-moi de disséquer ce truc par le haut. Pouvez-vous vous en sortir ? oui. Gentil. Un peu coincé là-bas plutôt bien. Un peu de tissu à l’arrière. oui. Et voilà.

CHAPITRE 8

D’accord, posons le garrot, s’il vous plaît. D’accord. Alors maintenons une certaine pression. Garrot dégonflant. Merci. D’accord, 9h35. Merci. Quel a été notre temps total de garrot ? 83, je pense. D’accord, pas mal. Rendons-nous quelques-uns de ces instruments. Nous allons donc maintenir la pression pendant une minute ou deux. Pas mal. Le nerf a l’air superbe. D’accord, je pense que nous avons eu un petit saignement ici quelque part.

CHAPITRE 9

Alors maintenant, nous allons juste créer la petite poche. Ciseaux de dissection. Donc, il n’a pas une énorme quantité de graisse. oui. C’est un gars assez maigre. Nous devrons donc faire une transposition sous-cutanée avec un peu d’écharpe. Je vais faire de mon mieux pour mettre une petite écharpe dessus. Vous voyez des saignements manifestes que nous pouvons peut-être attraper ici quelque part ? Oui, juste là. Senn s’il vous plaît, vif Senn. D’accord, gardez cela pour moi. Oui, comme ça. Merci. Nous allons donc essayer de voir si nous pouvons préserver cette branche MABCN qui va dans ce gars ici, vous savez, et nous allons simplement essayer d’aller en dessous. Il suffit donc d’élever cela d’une cicatrice ici. Je pense que nous devrions probablement supprimer certaines de ces choses aussi. C’est cette bande, le septum intermusculaire. Donc, je pense que si nous, laissez-moi vous ajuster. Merci. Les nerfs sont bien derrière moi. Je pense donc que nous devrions simplement supprimer cette chose. Et voilà. Ce sera beaucoup mieux. Créez plus d’une poche ici. Un Senn de plus. Merci, et je vais prendre un couteau bien aiguisé. Vous avez ce gars-là ? oui. J’essaie donc simplement de créer un avion ici, Miles, juste au-dessus de la cicatrice. Il y a un petit saignement ici quelque part. Nous sommes au sommet maintenant. C’est en fait une belle couche musculaire, je veux dire une couche grasse. Alors voyons voir. Je pense que nous sommes bons là aussi. Et voilà. C’est gentil. Oui, alors nous y sommes. Voilà. D’accord, c’est maintenant sorti. Je pense donc que nous pouvons probablement réséquer un peu plus de ce septum intermusculaire afin qu’il ne pose aucun problème. Oh, nous avons un peu de saignement ici. Serviette propre, s’il vous plaît. D’accord, qu’en pensez-vous ? Devrions-nous en retirer un peu plus ? Alors, allez-vous .. ? Sinon, vous allez vous mettre dans cette poche et... oui. Ouais, j’en enlève juste une partie pour que cela ne pose aucun problème à l’avenir. Juste un septum intermusculaire. oui. Donc, cela se passera très bien ici, je pense. Vous êtes d’accord ? Oui. D’accord. Et puis je pense que ce que nous pouvons probablement faire, c’est élever juste une petite poche sous-cutanée ici. Ah, mais vous ne le mettriez pas tout droit ici. Nous allons l’envelopper dans cette graisse. Oh, d’accord. Les nerfs comme de la graisse. Je pense donc qu’il sera bon de lui donner une petite écharpe de portage avec un peu de graisse. Tenez ça comme ça. Oui, vous l’avez compris. C’est donc un approvisionnement en sang préservé, n’est-ce pas ? Ensuite, nous pouvons l’apporter comme une sorte de petite écharpe pour le protéger. C’est l’idée. Avez-vous déjà vu cela auparavant ? Oui, je pense que je n’ai vu qu’une seule transposition depuis un certain temps. C’est une technique un peu différente de celle que nous utilisons habituellement. J’ai appris cela quand j’étais en communion. Alors, où se trouve notre petite succursale MABCN ? Voilà. Détendez-vous un peu. Nous allons essayer de préserver ce gars. Donc, vous prenez en quelque sorte, vous devez rester, vous devez laisser suffisamment de graisse sous-cutanée pour ne pas la dévasculariser. Nous avons un joli petit récipient là-bas que nous ne voulons pas gâcher. Pas de vaisseaux ramifiés là-bas. Bien, d’accord. D’accord, détendez-vous là-bas. Voyons ce que nous pouvons faire avec cette chose maintenant. Je me demande si nous l’avons suffisamment mobilisé. Probablement pas. Cool, d’accord, donc nous avons encore beaucoup de sang pour la peau là-bas. Nous avons une belle petite poche de graisse ici que nous pouvons utiliser, puis nous pouvons la remonter et l’étendre, ce qui créera une belle petite poche. Vous voyez ça ? Voyons si nous pouvons simplement libérer cela un peu plus. C’est lui qui donne des coups de pied ? oui. oui. Est-ce qu’il va bien ? oui. Il ne bouge pas sur vous ? Non. Vous commencez à réagir un peu ? D’accord, détendez-vous. Détendez-vous, sortez de ceux-là. Oui. Bon. Cela créera donc une belle petite poche là-bas. Et puis s’il est complètement étendu, ce qu’il est là, pas de pli, et puis s’il fléchit complètement, il me résiste un peu, pas de pli du tout. Bon. Donc ce sera tout. D’accord, alors prenons un peu d’irrigation. Voyons le peu de saignement qui se passe ici. Prenons un petit bassin, et nous pouvons couper ces choses maintenant, je pense. Plus d’irrigation, s’il vous plaît. Un peu plus. Continuez comme ça. Je pense que nous sommes bons après celui-ci. Devrions-nous mettre un peu plus de pression ? oui. J’en ai un, deux, trois, quatre, cinq... Cela semble encore un peu tordu ici, hein ? À l’exception de cet endroit, je pense que c’est vraiment bien libéré. N’y avait-il pas comme une petite branche de.. ? oui. Le culot quelque part là-bas ? Nous avons cru que la branche se détachait. Cela ressemble à un tas de cicatrices. Comme si c’était tellement là. oui. Je veux dire habituellement, si vous devez sacrifier une branche... oui. Sans perdre de fonction. Ce n’est qu’une cicatrice, ce n’est pas une branche. Pouvez-vous y tamponner ? Je pense que nous devons libérer cela un cheveu de plus. Vous avez récupéré ce couteau ? Oui, c’était bien. oui. D’accord. D’accord, et complètement étendu. Ça a l’air correct. Et c’est agréable et gratuit là-haut. C’est vraiment sympa. D’accord, nous allons donc en parler ici, puis nous l’épinglerons là. Pas de compression du tout. Belle grande poche. D’accord, Monocryl. Merci. Non, ça n’en a pas l’air. D’accord. Pour vous habiller, qu’aimeriez-vous ? Pour vous habiller ? Nous allons faire du Xeroform quatre par quatre et de l’ABD. D’accord. Avons-nous des ciseaux ? Et je vous rendrai ce cliché. D’accord, Miles, vous voulez juste passer votre petit doigt là-dedans et sentir le nerf et vous assurer que tout va bien jusqu’au bout ? oui. Ça fait du bien ? Oh, nous y voilà. C’était un peu agressif. Est-ce que ça fait du bien ? Oui, je veux dire que c’était du bon travail. Bien. C’est tout ce que je demande. Nous avons beaucoup de place là-bas. Beaucoup d’espace. Le nerf est libre tout le long de la montée. Génial. Excellente. Je pense que c’est très bien. Donc, ça va le tenir là. Et puis voyons si nous pouvons peut-être faire un autre point ici. Allez-vous avoir besoin d’une écharpe ? oui. Et un huit ? oui. Refroidir. Mais pas d’attelle. D’accord. Hmm, je n’aime pas ce point. Débarrassons-nous de celui-là. Je pense que c’est bien par ailleurs. Bon. D’accord.

CHAPITRE 10

Encore une irrigation par éclaboussures. Vous voyez des saignements évidents, Miles ? Je ne pense pas. Je pense que c’est assez sec. Non. D’accord. Nous fermons donc maintenant. D’accord, merci. oui. Oui bien sûr. L’autre chose que j’aimerais faire avec la fermeture, vous savez, en mettant le nerf là-haut, c’est aussi un peu loin de votre incision. C’est donc un peu protégé s’il est nécessaire de revenir, ce qui, espérons-le, ne sera jamais. Pour la main, utilise-t-on le mini C ? oui. D’accord. Un peu plus de Monocryl pour moi s’il vous plaît. Vous pouvez donc sentir cela, Miles, comme une belle poche de tissu là-bas. oui. Les nerfs sont protégés. oui. D’accord. Des nylons ensuite, s’il vous plaît. Qu’en penses-tu? Y a-t-il quelque chose que nous aurions pu faire différemment ? Je ne pense pas. C’était un 4-0 ? Oui. Avez-vous un tourne-aiguille un peu plus délicat ? Je ne. Vraiment? Vraiment. Ils ne l’ont pas dans la normale... Je regarde la peau de ce type. Ces sutures sont trop petites. Passons à un 3-0, s’il vous plaît. Ah, c’est tout simplement trop petit. C’est juste un peu de sang, hein ? Comme quoi, cent ? Peut-être 50, je dirais. oui. Voulez-vous commencer à coudre d’un côté aussi ? Oui. Simplement, vous savez, ne prenez pas d’énormes bouchées parce que le nerf est assez proche, hein ? Ooh, c’était super court. Vous voyez comme vous avez coupé court ? oui. Pardon. Vous faites attention de ne pas aller trop loin et de toucher le nerf. D’accord, merci. Vous avez un autre nylon ? Oui, nous pouvons appeler Blood Loss 100. Je pense que c’est peut-être un peu excessif, mais... oui. Ça va? Mm-hmm. Nous avons encore trois points de suture à lancer et nous avons tous terminé. D’accord. Y a-t-il un local là-bas ? Pas de local ? D’accord. Non, nous lui donnerons un bloc post-opératoire une fois que nous aurons vérifié son nerf. Humide et sec, s’il vous plaît. Mettons peut-être quelque chose de propre sous le bras. Certaines personnes font de très petites incisions. Je ne sais pas, j’ai l’impression que c’est mieux d’avoir une bonne exposition, vous savez ? Nous prendrons également un Kerlix. Vous avez peut-être des ciseaux ? Nous en avons tous fini avec l’affaire. Pouvez-vous garder cela pour moi ? D’accord, nous avons ce Kerlix ? oui. M’avez-vous déjà vu faire cela ? oui. Je pense juste que cela le rend moins susceptible d’être trop serré. C’est un autre truc que j’ai appris en communion. Je pense que Flex-Master serait mieux. Miles, peux-tu aussi enlever ce truc ? Ou ici, vous n’avez pas l’angle. Pouvez-vous le rouler pour moi ? Sûr. Où sont ces ciseaux noirs ? Super, merci.

CHAPITRE 11

D’accord, bon, donc la procédure s’est bien déroulée, tout à fait comme prévu, bien que quelques variantes anatomiques que je pense méritent d’être notées. J’ai donc commencé à marquer l’épicondyle médial, puis j’ai marqué huit centimètres dans les deux sens, en quelque sorte, comme un modèle approximatif de l’étendue de notre dissection. Nous avons incisé la peau et disséqué les tissus sous-cutanés. Nous avons identifié un petit nerf ramifié du nerf cutané antébrachial médial, que nous avons protégé tout au long de l’affaire. Nous avons commencé notre dissection profonde ici, proximalement, juste au bord du triceps. Nous avons incisé le fascia et immédiatement identifié le nerf en territoire vierge sans aucun tissu cicatriciel, disséqué pour qu’il soit bien libre dans ce tissu médial du bras. Le septum intermusculaire du patient était en fait très robuste, très tendineux. C’était donc, je pense, très remarquable. Mais nous avons continué, comme nous l’avons décrit, la dissection antérograde du nerf. Il y a beaucoup de tissu cicatriciel ici, mais une très belle veine comitante que nous avons pu préserver, ce qui donne un peu de sang et avec un joli tissu épineurial autour du nerf pour que nous puissions voir tous les petits vaisseaux ramifiés, sachant que l’apport sanguin au nerf était préservé. Nous avons su le mobiliser à travers la cicatrice très dense ici et jusqu’aux deux têtes de la FCU. Nous avons identifié deux branches motrices distinctes aux deux têtes de l’UCF là-bas, et nous avons divisé le fascia afin que nous puissions obtenir une belle mobilisation du nerf pour l’amener vers l’avant avec cette veine comitante afin qu’il puisse être mobilisé avec son approvisionnement en sang préservé. Cette bande très, très serrée de septum intermusculaire, nous l’avons en fait excisée en enlevant une section entière pour qu’il n’y ait pas de point de compression secondaire. Et puis, bien sûr, nous pouvons maintenant mobiliser totalement notre colonne médiane. Donc, vous savez, nous avons disséqué la plaque, puis nous avons retiré les vis de la plaque. Donc, une fois que tout a été fait, nous avons sorti le garrot. Nous nous sommes occupés de tous nos petits saignements, en nous assurant d’avoir un lit de plaie hémostatique propre, puis nous avons créé ce lambeau adipofascial à l’avant. Donc, vous savez, en préservant le fascia de la liasse fléchisseuse pronatrice, nous avons élevé la graisse à partir de cela, puis nous avons créé un plan laissant suffisamment de graisse sous-cutanée pour préserver le lambeau cutané et préserver toutes les petites branches des vaisseaux sanguins qui vont dans ce joli lambeau adipofascial, ce joli lambeau épais. Il s’agit essentiellement d’un lambeau pédiculé que nous pouvons ensuite enrouler autour du nerf, puis suturer à ce lambeau de peau antérieur afin de créer une petite poche dans laquelle le nerf se trouve. Nous nous sommes assurés avec le coude en pleine extension et en flexion complète qu’il n’y avait pas de pli de ce nerf. Il glissait en douceur, je pouvais insérer mon doigt dans ce petit tunnel que nous avions créé et il était très libre à l’intérieur. Donc, une fois que nous avons suturé ce rabat et nous nous sommes assurés que le nerf était protégé, nous avons lavé la plaie et fermé la peau et c’était notre procédure. Le patient est entré dans un pansement doux juste avec une enveloppe ACE très lâche, et il peut continuer à écarter son coude pour ne pas se raidir, surtout après sa blessure antérieure.