Exploração do cotovelo esquerdo e remoção de hardware com descompressão do nervo ulnar, liberação do túnel cubital e transposição subcutânea anterior do nervo ulnar

As fraturas distais do úmero são lesões em todo o mundo, sendo a fixação cirúrgica o método de tratamento preferido. A neuropatia ulnar é uma das possíveis complicações da cirurgia e pode exigir uma cirurgia adicional para alcançar a resolução dos sintomas. Neste vídeo, o Dr. Agarwal-Harding gerencia um paciente que foi tratado anteriormente com redução aberta e fixação interna de uma fratura distal do úmero, mas sua recuperação foi complicada por neuropatia ulnar. Ele realiza uma neurólise ulnar, remoção de hardware da coluna medial do úmero distal e transposição anterior do nervo ulnar com um retalho adipofascial. Considerações cirúrgicas, incluindo justificativa e opções de tratamento, são discutidas.

Compressão do nervo ulnar; síndrome do túnel cubital; fratura distal do úmero; aprisionamento do nervo ulnar.

Lesões traumáticas no membro superior são uma causa comum de apresentação ao cirurgião ortopédico. Destas, as fraturas distais do úmero têm uma incidência de 5,7 por 100.000, com projeções de pelo menos três vezes ^1,2 Essas taxas são mais altas nos Estados Unidos, com uma incidência relatada de 68 por 100.000 adultos com 65 anos ou mais. ³ Homens jovens entre 12 e 19 anos e mulheres mais velhas com mais de 80 anos apresentam mais frequentemente essa lesão, geralmente por trauma de alta energia ou trauma de baixa energia influenciado pela osteoporose, respectivamente. ¹

Historicamente, essas lesões foram tratadas de forma conservadora; no entanto, as práticas cirúrgicas ortopédicas modernas agora favorecem a intervenção cirúrgica, com vários relatórios indicando excelentes resultados a longo prazo. ^4,5 A abordagem cirúrgica ideal e o método de fixação são objeto de debate entre os cirurgiões ortopédicos; No entanto, o objetivo final é garantir a redução articular congruente, que é facilitada pela exposição adequada dos componentes da fratura e que maximiza as chances de recuperação funcional do cotovelo. ⁶

Embora a fixação cirúrgica de fraturas distais do úmero seja atualmente o método preferido de reparo, isso não é isento de possíveis complicações. Uma dessas complicações é a compressão ou aprisionamento do nervo ulnar no cotovelo após o reparo da fratura, que ocorre em quase 25% dos pacientes. ⁷ Os sintomas incluem dormência e parestesia na distribuição ulnar da mão, bem como fraqueza e até perda da musculatura intrínseca da mão. Isso pode ser incômodo e bastante debilitante, reduzindo a função motora fina da mão.

O nervo ulnar fica próximo ao epicôndilo medial do úmero distal e deve ser identificado, protegido e retraído durante a cirurgia de fixação da fratura. Após a colocação de placas e parafusos ao longo da coluna medial do úmero distal, o nervo ulnar está frequentemente próximo a esse hardware se colocado de volta em sua localização anatomicamente original. Embora alguns tenham defendido a transposição rotineira do nervo, isso permanece controverso, com alguns relatando taxas mais altas de sintomas do nervo ulnar com a transposição do que sem ela. ^8–10 A manipulação do nervo no intraoperatório, a proximidade do hardware e a formação de tecido cicatricial podem contribuir para a neuropatia ulnar no pós-operatório. Se esses sintomas não desaparecerem após 3 meses, o paciente pode se beneficiar da intervenção cirúrgica para descomprimir o nervo ulnar e, assim, melhorar os sintomas.

Neste paciente, realizamos uma liberação do nervo ulnar com transposição anterior e remoção da placa da coluna medial. Também criamos um retalho adipofascial ou manga para envolver o nervo ulnar e protegê-lo em sua posição transposta anteriormente. Isso ajuda a criar uma almofada, reduzir cicatrizes e reduzir o risco de recorrência.

O paciente é um senhor de 68 anos que apresentou uma história de 8 meses de sintomas sugestivos de neuropatia ulnar compressiva e achados de eletromiografia (EMG) relacionados à síndrome do túnel cubital. Ele foi submetido a redução aberta e fixação interna de uma fratura distal esquerda do úmero e, posteriormente, desenvolveu alguma dormência e formigamento no quarto e quinto dedos desse lado. Outros antecedentes médicos pertinentes incluíram diabetes mellitus tipo 1 e hipertensão.

Na apresentação em nossa clínica, ele estava bem aparecido, sem sofrimento com afeto normal. A temperatura e a cor da pele foram consideradas normais em ambos os membros superiores. O exame do cotovelo esquerdo do paciente revelou uma amplitude de movimento funcional de 20 a 130 graus. Houve diminuição da sensibilidade na distribuição do nervo ulnar, mas ele foi capaz de disparar os músculos interósseos dorsais. O sinal de Froment era ambíguo, com alguma fraqueza leve observada.

A imagem é essencial para avaliar a integridade da construção da RAFI. As radiografias são feitas com incidências lateral e anteroposterior (AP) ligeiramente modificada. A visão AP envolve a flexão do cotovelo a cerca de 40 graus para permitir que o olécrano saia do caminho, permitindo que o úmero distal seja melhor visualizado. ⁶ Tem havido um interesse crescente no uso de tomografia computadorizada (TC), particularmente reconstruções 3D quando há envolvimento articular. ¹¹

Uma eletromiografia pode ser realizada em pacientes com essa apresentação, como foi feito em nosso paciente índice. Isso é para confirmar a neuropatia ulnar e a localização da compressão no cotovelo.

Como muitas síndromes de aprisionamento nervoso, se não for tratada, o paciente pode apresentar um agravamento de seus sintomas. Formigamento, dormência e dor podem ser observados, acompanhados por fraqueza progressiva dos músculos intrínsecos da mão que são inervados pelo nervo ulnar.

A intervenção cirúrgica é a base do tratamento em casos de sintomas persistentes como neste paciente. Isso envolve a liberação do nervo e a transposição para longe do leito cicatricial do tecido e para uma área virgem para minimizar a compressão e a recorrência de cicatrizes e compressão.

A combinação de persistência dos sintomas após 8 meses, desconforto do paciente e interferência nas atividades da vida diária foram as principais indicações cirúrgicas para esse paciente. Além disso, o exame físico foi corroborado com os achados da EMG que confirmaram compressão grave do nervo ulnar no cotovelo, o que apoiou a decisão pela cirurgia. É importante observar que, embora a intervenção para essa complicação seja normalmente feita em cerca de 12 semanas ou 3 meses, os pacientes podem se apresentar ou ser encaminhados à clínica após um intervalo de tempo mais longo, como neste caso.

A remoção da placa medial nem sempre pode ser necessária; No entanto, sentimos que, neste caso, a placa medial era bastante proeminente, de modo que sua remoção no contexto de uma fratura cicatrizada ajudaria a aliviar alguns dos sintomas do paciente. Radiografias pré-operatórias estão incluídas A criação de uma manga adipofascial ao redor do nervo transposto, acreditamos, ajuda o nervo a deslizar facilmente à medida que o paciente move o membro superior e evita a compressão recorrente do nervo por cicatrizes e fibrose. A técnica, em resumo, é assim descrita aqui. Uma incisão posteromedial é feita sobre o epicôndilo medial e estendida de 8 a 10 cm proximalmente e 4 a 5 cm distalmente. O nervo ulnar é identificado proximalmente, logo posterior ao septo intermuscular medial, após dissecção romba cuidadosa. Em seguida, é dissecado de forma anterógrada, tendo o cuidado de manter intacto o suprimento vascular do epineuro. Depois que o nervo é mobilizado e transposto anteriormente, a atenção é voltada para o retalho adipofascial. O retalho, com suprimento vascular no lugar, é cuidadosamente enrolado de posterior para anterior e suturado para criar um túnel que envolve todo o comprimento do nervo. Finalmente, o alcance do cotovelo é feito para garantir que o nervo não esteja dobrado. Essa técnica tem sido bem descrita na literatura com aplicação específica em casos como este. ^12–14

Figura 1. Vista AP da radiografia do cotovelo esquerdo mostrando a posição das placas pré-operatórias.

Figura 2. Vista lateral da radiografia do cotovelo esquerdo mostrando a posição das placas pré-operatórias.

A neuropatia ulnar é uma complicação bem reconhecida da cirurgia de fixação de fratura distal do úmero, com uma taxa de incidência de 19,3%. ¹⁵ Muitos autores argumentam que essa incidência pode estar relacionada à decisão de transpor ou não o nervo ulnar anteriormente durante a cirurgia ^índice,7,9 mas outros contestam isso, concluindo que o manuseio do nervo ulnar na cirurgia^índice16,17 ou a escolha da^cirurgia18 não influencia significativamente o desenvolvimento da neuropatia ulnar. Uma meta-análise recente conduzida por Shearin e^cols.15 encontrou uma maior incidência de neuropatia ulnar entre aqueles que tiveram uma transposição na cirurgia índice em comparação com aqueles que não tiveram (23,5% vs 15,3%, respectivamente).

Nosso paciente era um senhor de 68 anos com fratura distal intra-articular do úmero fixada com redução aberta e fixação interna, sem transposição do nervo ulnar na cirurgia índice. Ele se apresentou durante o acompanhamento com dormência persistente e formigamento na distribuição do nervo ulnar. Deve-se notar que a parestesia ulnar pode estar presente no pós-operatório, provavelmente relacionada ao manuseio do nervo, e muitas vezes se resolve sozinha. Na cirurgia índice, uma abordagem posterior padrão, que tem sido sugerida como protetora para neuropatia ^{pós-operatória,10} foi utilizada com o nervo ulnar protegido durante todo o procedimento. É prática padrão dissecar e mover o nervo ulnar para fora do túnel cubital durante a fixação inicial da fratura para permitir a redução segura da fratura e a colocação das placas.

Embora a transposição do nervo ulnar no índice RAFI da cirurgia de fratura distal do úmero permaneça um assunto de ^debate,19 é geralmente aceito que a intervenção cirúrgica pode ser necessária para alcançar uma resolução do aprisionamento do nervo ulnar pós-operatório. Nesses casos, a dissecção e a exposição cuidadosas são da maior importância, geralmente com a identificação do nervo na borda medial do tríceps no aspecto proximal da ferida, prosseguindo de maneira anterógrada de cerca de 8 cm proximal a 8 a 12 cm distal ao epicôndilo medial. ²⁰ Como foi feito nesta cirurgia, pode ser útil ressecar o septo intermuscular e outras áreas de fibrose que podem ser uma fonte de torção ou compressão futura do nervo em sua posição transposta anteriormente.

Finalmente, é de extrema importância minimizar o risco de lesão iatrogênica e desvascularização do nervo ulnar durante este procedimento. Isso pode ser alcançado minimizando a interrupção do epineuro e do suprimento sanguíneo epineural. O nervo também é comumente marcado com um VessiLoop e a manipulação agressiva é minimizada. Sempre que possível, as estruturas vasculares associadas devem ser mantidas intactas para diminuir a incidência de lesão iatrogênica. ²¹

VessiLoops para marcar e retrair suavemente o nervo ulnar.

Nenhum.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.