척골 신경 감압술, 큐비탈 터널 해제, 척골 신경의 전방 피하 전위를 이용한 왼쪽 팔꿈치 탐색 및 하드웨어 제거

상완골 원위 골절은 전 세계적으로 사용되는 부상으로, 수술적 고정이 선호되는 치료 방법입니다. 척골 신경병증은 수술 후 발생할 수 있는 합병증 중 하나이며, 증상 해결을 위해 추가 수술이 필요할 수 있습니다. 이 비디오에서 Agarwal-Harding 박사는 이전에 원위 상완골 골절의 개방 축소 및 내부 고정으로 치료를 받았지만 척골 신경병증으로 인해 회복이 복잡해진 환자를 관리합니다. 그는 척골 신경 용해술, 원위 상완골의 내측 기둥에서 하드웨어 제거, 지방 근막 피판으로 척골 신경의 전방 전위를 수행합니다. 근거 및 치료 옵션을 포함한 수술 고려 사항에 대해 논의합니다.

척골 신경 압박; 큐비탈 터널 증후군; 원위 상완골 골절; 척골 신경 포착.

상지의 외상성 부상은 정형외과 의사에게 내제시되는 흔한 원인입니다. 이 중 원위 상완골 골절은 100,000명당 5.7명의 발생률을 보이며, 2030년까지 발병률이 최소 3배 증가할 것으로 예상됩니다. ^1,2 이러한 발병률은 미국에서 더 높은 것으로 알려져 있으며, 65세 이상 성인 100,000명당 68명의 발병률이 보고되었습니다. ³ 12-19세 사이의 젊은 남성과 80세 이상의 여성이 이 부상을 가장 자주 입으며, 일반적으로 각각 고에너지 외상 또는 골다공증에 영향을 받은 저에너지 외상으로 인해 발생합니다. ¹ 개

역사적으로 이러한 부상은 보수적으로 치료되었습니다. 그러나 현대 정형외과 수술 관행은 이제 수술적 개입을 선호하며 여러 보고서에서 우수한 장기적 결과를 나타냅니다. ^4,5 최적의 수술 접근법과 고정 방법은 정형외과 의사들 사이에서 논쟁의 대상입니다. 그러나 궁극적인 목표는 골절 구성 요소의 적절한 노출을 통해 촉진되고 팔꿈치의 기능적 회복 가능성을 극대화하는 일치 관절 축소를 보장하는 것입니다. ⁶ 개

원위 상완골 골절의 수술적 고정이 현재 선호되는 복구 방법이지만 합병증이 없는 것은 아닙니다. 이러한 합병증 중 하나는 골절 복원 후 팔꿈치의 척골 신경이 압박되거나 갇히는 것으로, 거의 25%의 환자에서 발생합니다. ⁷ 증상으로는 손의 척골 분포에 대한 무감각과 감각 이상, 손 고유의 근육 조직의 약화 및 심지어 소모가 포함됩니다. 이것은 귀찮고 상당히 쇠약해질 수 있으며 손의 소근육 운동 기능을 감소시킬 수 있습니다.

척골 신경은 원위 상완골 내측 상과와 매우 근접해 있으며, 골절 고정 수술 중에는 척골 신경을 확인, 보호 및 수축시켜야 합니다. 원위 상완골의 내측 기둥을 따라 플레이트와 나사를 배치한 후, 척골 신경은 해부학적으로 원래 위치에 다시 배치되면 이 하드웨어 근처에 있는 경우가 많습니다. 일부는 신경의 일상적인 전위를 옹호했지만, 이는 여전히 논란의 여지가 있으며, 일부는 전위가 없는 경우보다 전위가 있는 척골 신경 증상의 비율이 더 높다고 보고하고 있습니다. ^8–10 수술 중 신경의 조작, 하드웨어의 근접성, 흉터 조직 형성은 모두 수술 후 척골 신경병증에 기여할 수 있습니다. 이러한 증상이 3개월 후에도 해결되지 않으면 환자는 척골 신경을 감압하여 증상을 개선하기 위한 외과적 개입으로 이점을 얻을 수 있습니다.

이 환자에서는 전방 전위와 내측 기둥 플레이트 제거를 통한 척골 신경 이완술을 시행했습니다. 또한 척골 신경을 감싸고 전방으로 전치된 위치에서 보호하기 위해 지방 근막 플랩 또는 슬리브를 만들었습니다. 이것은 쿠션을 만들고 흉터를 줄이며 재발 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다.

환자는 68세의 신사로, 압박성 척골 신경병증을 암시하는 증상의 8개월 병력과 입방터널 증후군에 대한 근전도(EMG) 소견을 제시했습니다. 그는 좌측 원위 상완골 골절의 개방 축소 및 내부 고정술을 받았고, 그 후 그 쪽의 네 번째와 다섯 번째 손가락에 약간의 무감각과 따끔거림이 생겼습니다. 다른 관련 병력으로는 제1형 당뇨병, 진성 당뇨병 및 고혈압이 있습니다.

우리 클리닉에 소개를 받았을 때, 그는 건강해 보였으며 정상적인 감정으로 인한 고통 없이 보였다. 피부 온도와 색은 양쪽 상지에서 정상으로 나타났습니다. 환자의 왼쪽 팔꿈치를 검사한 결과 20-130도의 기능적 운동 범위가 밝혀졌습니다. 척골 신경 분포의 감각은 감소했지만, 그는 등쪽 골간 근육을 활성화시킬 수 있었다. 프로멘트의 징후는 모호했고, 약간의 약점이 있었다.

이미징은 ORIF 구조의 무결성을 평가하는 데 필수적입니다. 방사선 사진은 측면 및 약간 수정된 전후(AP) 보기로 수행됩니다. AP 보기는 팔꿈치를 약 40도로 구부려 olecranon이 방해가 되지 않도록 하여 원위 상완골을 더 잘 시각화할 수 있도록 합니다. ⁶ 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔의 사용에 대한 관심이 높아지고 있으며, 특히 관절이 침범된 경우 3D 재구성에 대한 관심이 높아지고 있습니다. ¹¹명

이러한 증상이 있는 환자에서 근전도 검사를 시행할 수 있으며, 이는 지표 환자에서 시행된 것과 같습니다. 척골 신경병증과 팔꿈치의 압박 위치를 확인하기 위함입니다.

많은 신경 포착 증후군과 마찬가지로 치료하지 않고 방치하면 환자는 증상이 악화될 수 있습니다. 따끔거림, 무감각, 통증이 나타날 수 있으며, 척골 신경에 의해 신경 분포를 이루는 손의 고유 근육이 점진적으로 약화되는 것을 동반할 수 있습니다.

이 환자와 같이 증상이 지속되는 경우 수술적 중재가 치료의 핵심입니다. 이것은 압박과 흉터 및 압박의 재발을 최소화하기 위해 신경을 풀어주고 조직의 흉터층에서 처녀 영역으로 전위하는 것을 포함합니다.

8개월 후에도 증상의 지속성, 환자의 불편함, 일상 생활 활동에 대한 방해 등이 이 환자에 대한 수술의 주요 적응증이었다. 또한, 신체 검사에서 팔꿈치에서 심한 척골 신경 압박이 확인된 근전도 소견이 확증되어 수술 결정을 뒷받침했습니다. 이 합병증에 대한 중재는 일반적으로 약 12주 또는 3개월에 이루어지지만 환자는 이 경우와 같이 더 긴 시간 간격 후에 내원하거나 클리닉에 의뢰될 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

내측 플레이트의 제거가 항상 필요한 것은 아닙니다. 그러나 이 경우 내측판이 상당히 두드러져 있어 치유된 골절의 맥락에서 내측판을 제거하는 것이 환자의 증상을 일부 완화하는 데 도움이 될 것이라고 생각했습니다. 수술 전 엑스레이가 포함됩니다. 전치된 신경 주위에 지방근막 슬리브를 생성하면 환자가 상지를 움직일 때 신경이 쉽게 미끄러지는 데 도움이 되고 흉터와 섬유화로 인한 재발성 신경 압박을 예방할 수 있습니다. 따라서 이 기법은 간단히 설명됩니다. 후방 절개는 내측 상과에 걸쳐 이루어지며 근위로 8-10cm, 원위로 4-5cm로 확장됩니다. 척골 신경은 신중한 둔기 절개 후 내측 근육 간 중격 바로 후방에서 확인됩니다. 그런 다음 epineurium의 혈관 공급을 그대로 유지하도록주의를 기울여 전행 방식으로 추가로 해부합니다. 신경이 동원되어 전방으로 전치된 후에는 지방 피판에 주의를 기울입니다. 혈관 공급이 이루어지는 피판은 후방에서 전방으로 조심스럽게 감싸고 봉합하여 전체 신경 길이를 둘러싸는 터널을 만듭니다. 마지막으로, 신경이 꼬이지 않도록 팔꿈치의 범위를 지정합니다. 이 기술은 이와 같은 경우에 특정 적용과 함께 문헌에 잘 설명되어 있습니다. ^12–14

그림 1. 수술 전 플레이트의 위치를 보여주는 왼쪽 팔꿈치 엑스레이의 AP 보기.

그림 2. 수술 전 플레이트의 위치를 보여주는 왼쪽 팔꿈치 엑스레이의 측면도.

척골 신경병증은 원위 상완골 골절 고정 수술의 잘 알려진 합병증으로 발병률이 19.3%입니다. ¹⁵ 많은 저자들은 이러한 발생률이 인덱스 수술 중 척골 신경을 전방으로 전치하거나 전치하지 않기로 한 결정과 관련이 있을 수 있다고 주장했지만,^7,9 다른 사람들은 인덱스 수술^16,17 에서 척골 신경의 처리 또는 수술¹⁸ 의 선택이 척골 신경병증의 발병에 유의한 영향을 미치지 않는다는 결론을 내리며 이에 이의를 제기했습니다. Shearin et al¹⁵ 에 의해 수행된 최근 메타 분석에 따르면, 지표 수술에서 전위가 있는 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해 척골 신경병증 발병률이 더 높은 것으로 나타났습니다(각각 23.5% 대 15.3%).

우리 환자는 68세의 신사로 관절 내 원위 상완골 골절이 있었고 인덱스 수술에서 척골 신경 전위 없이 개방 축소 및 내부 고정으로 고정되었습니다. 그는 추적 관찰 중에 척골 신경 분포에서 지속적인 무감각과 따끔거림을 나타냈습니다. 척골 감각 이상은 수술 후에 나타날 수 있으며, 아마도 신경 처리와 관련이 있을 수 있으며 종종 저절로 해결된다는 점에 유의해야 합니다. 인덱스 수술에서는 수술 후 신경병증을 보호하는 것으로 제안된 표준 후방 접근법(¹⁰ )이 수술 전반에 걸쳐 척골 신경을 보호하면서 사용되었습니다. 안전한 골절 감소와 플레이트 배치를 위해 초기 골절 고정 시 척골 신경을 절제하고 큐비탈 터널 밖으로 이동시키는 것이 표준 관행입니다.

원위 상완골 골절 수술의 인덱스 ORIF에서 척골 신경 전위는 여전히 논쟁의 대상^{이지만, 수술} 후 척골 신경 포착을 해결하기 위해 수술적 개입이 필요할 수 있다는 데 일반적으로 동의합니다. 이러한 경우 신중한 해부와 노출이 가장 중요하며, 일반적으로 상처의 근위 측면에서 삼두근의 내측 가장자리에 있는 신경을 식별한 다음 근위 약 8cm에서 내측 상과두의 원위 8-12cm까지 전행 방식으로 진행합니다. ²⁰ 이 수술에서와 같이, 근육 중격 및 신경의 전방으로 전치된 위치에서 신경이 꼬이거나 장래에 압박되는 원인이 될 수 있는 기타 섬유증 부위를 절제하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

마지막으로, 이 시술 중 의인성 손상과 척골 신경의 파괴 위험을 최소화하는 것이 가장 중요합니다. 이는 에피뇨리움(epineurium)과 상피신경성 혈액 공급의 중단을 최소화함으로써 달성될 수 있습니다. 신경은 또한 일반적으로 VessiLoop로 태그가 지정되며 공격적인 조작이 최소화됩니다. 가능한 경우, 의인성 손상의 발생률을 낮추기 위해 동반되는 혈관 구조를 그대로 유지해야 합니다. ²¹명

VessiLoops는 척골 신경을 태그하고 부드럽게 수축시킵니다.

없음.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.