左肘の探索および金器除去、尺骨神経減圧、肘部管解放、尺骨神経の前方皮下移位

遠位上腕骨骨折は世界中で見られる損傷であり、手術的固定が推奨される治療法です。尺骨神経障害は手術の合併症の一つであり、症状の解消のために追加の手術が必要になることがあります。このビデオでは、アガルワル・ハーディング医師が、以前に上腕骨の遠位骨折の開放整復と内固定術で治療された患者を管理していますが、尺骨神経障害により回復が複雑でした。彼は尺骨神経溶解術、上腕骨内側柱からのハードウェア除去、および尺骨神経の前方移動術を副筋膜弁で行います。手術の理由や治療法についても議論します。

尺骨神経圧迫;肘管症候群;遠位上腕骨骨折;尺骨神経の閉鎖。

上肢への外傷は整形外科医への受診の一般的な原因です。そのうち、遠位上腕骨骨折の発生率は10万人あたり5.7件で、2030年までに発生率は少なくとも3倍に増加すると予測されています。^1,2 これらの発生率はアメリカ合衆国でより高く、65歳以上の成人10万人あたり68人と報告されています。³ 12歳から19歳の若い男性および80歳以上の女性がこの損傷を最も多く呈し、通常は高エネルギー外傷または骨粗鬆症による低エネルギー外傷によるものです。¹

歴史的にこれらの怪我は保守的に治療されてきました。しかし、現代の整形外科手術では手術介入が重視されており、複数の報告で長期的に優れた結果が示されています。^4,5 最適な手術アプローチと固定方法は整形外科医の間で議論の的となっています。しかし、最終的な目的は骨折部位の適切な露出によって促進され、肘の機能回復の可能性を最大化するために関節縮復を一貫させることです。⁶

遠位上腕骨骨折の手術的固定が現在推奨されている修復方法ですが、合併症が伴う可能性があります。その合併症の一つが骨折修復後の肘の尺骨神経の圧迫または圧迫であり、これは患者の約25%に発生します。^症状 には、手の尺骨分布におけるしびれや感覚異常、手の内在筋肉の筋力低下や萎縮が含まれます。これは手の微細運動機能を低下させるなど、煩わしく、かなり生活に支障をきたすことがあります。

尺骨神経は遠位上腕骨内側上顆のすぐ近くにあり、骨折固定手術の際には特定し、保護し、引き戻す必要があります。上腕骨遠位の内側柱にプレートやスクリューを配置した後、尺骨神経は解剖学的に元の位置に戻すとこのハードウェアの近くに頻繁に配置されます。神経の定期的な移位を推奨する人もいますが、これは依然として議論の余地があり、移位した方が尺骨神経症状の発症率が高いと報告されている人もいます。^8–10 術中の神経操作、金器の近接、瘢痕組織の形成などが、術後の尺骨神経障害に寄与する可能性があります。これらの症状が3か月経っても改善しない場合は、尺骨神経の減圧手術による治療が有益で、症状改善が図られる可能性があります。

この患者では、尺骨神経解放術と前方移動および内側カラムプレートの除去を行いました。また、尺骨神経を包み、前方に位置する位置で保護するための膜膜弁(スリーブ)も作成しました。これによりクッションができ、瘢痕を減らし、再発のリスクを減らすことができます。

患者は68歳の男性で、8か月間にわたり圧迫性尺骨神経障害を示唆する症状の既往歴があり、肘管症候群に関連する筋電図(EMG)所見が認められました。左上腕骨の開腹整復および内固定術を受け、その後その側の第4・第5指にしびれとしびれが生じました。その他の関連する病歴には、1型糖尿病や高血圧が含まれていました。

クリニックでのプレゼンテーションでは、彼は元気で、苦痛もなく、正常な様子でした。両上肢の皮膚温度と色は正常でした。患者の左肘の検査では、機能的な可動域が20度から130度であることが判明しました。尺骨神経の分布には感覚が低下しましたが、背骨間筋は発火できました。フロマンの手話は曖昧で、軽い弱さが見られました。

画像診断は、ORIF構成要素の整合性を評価するために不可欠です。レントゲンは横方向かつやや修正された前後方(AP)ビューで撮影されます。APビューでは肘を約40度屈曲させて、頭冠を動かすことで遠位上腕骨をよりよく見やすくします。⁶ 特に関節の関与が関与する3D再構築において、コンピュータ断層撮影(CT)スキャンの使用への関心が高まっています。¹¹

この症状の患者には、当患者のインデックス患者と同様に筋電図検査が行われることがあります。これは尺骨神経障害と肘の圧迫の位置を確認するためです。

多くの神経閉鎖症候群と同様に、治療せずに放置すると症状が悪化することがあります。チクチク感、しびれ、痛みが見られることがあり、尺骨神経に支配される手の内在筋の進行性の弱さも伴います。

この患者のように持続症状がある場合、手術的介入が治療の主軸となります。これは神経を解放し、瘢痕のある組織層から離れた場所へ移位させ、圧迫や瘢痕・圧迫の再発を最小限に抑えることを含みます。

8か月経過後も症状が持続し、患者の不快感、日常生活の妨げがこの患者の手術の主な適応でした。さらに、身体検査の結果、肘の尺骨神経圧迫が重度であることが確認され、手術の決定を支持しました。この合併症の介入は通常、約12週または3か月後に行われますが、患者はより長い間隔で受診したり、クリニックに紹介されたりする場合もあります。

内側プレートの除去が必ずしも必要とは限りません。しかし、今回の場合内側プレートがかなり目立っているため、治癒した骨折の文脈でそれを取り除くことで患者の症状が軽減されると考えました。術前レントゲンも含まれています。移位した神経の周囲に副筋膜スリーブを作成することで、患者が上肢を動かす際に神経がスムーズに滑りやすくなり、瘢痕や線維化による再発神経圧迫を防ぐと考えられています。この技術の簡潔な説明は以下の通りです。内側上顆の上に後内側切開を行い、近位部に8〜10cm、遠位部に4〜5cmまで延長します。尺骨神経は、慎重な鈍的解離の後方、内側筋中隔のすぐ後方に位置します。その後、さらに前行性で解剖され、神経外膜の血管供給が保たれるよう注意されます。神経が動員され前方に移動された後、次は層膜皮弁に注意が向けられます。血管供給が整ったフラップは、後方から前方へ慎重に巻き付けられ、神経全長を囲むトンネルを縫合します。最後に、神経が曲がらないように肘の位置調整を行います。この技術は文献でよく説明されており、このようなケースに特化した応用が示されています。^12–14

図1。術前のプレートの位置を示す左肘のレントゲンのAPビュー。

図2。 左肘のX線の側面図で、術前のプレートの位置を示しています。

尺骨神経障害は、遠位上腕骨骨折固定手術のよく知られた合併症であり、発生率は19.3%です。¹⁵ 多くの著者は、この発生が屈指手術中に尺骨神経を前方移位するかどうかの判断に関連している可能性があると主張しています(^7,9)が、他の研究者はこれに異議を唱え、屈指手術^での尺骨神経の取り扱いや手術の選択が尺骨神経障害の発症に有意な影響を与えないと結論づけています。Shearinらによる最近のメタアナリシスでは、屈指手術で転位を行った人で尺骨神経障害の発生率が高い^{ことが示されました}(それぞれ23.5%対15.3%)。

患者は68歳の男性で、関節内遠位上腕骨骨折を開放整復と内固定で固定し、尺骨神経転位手術では行われませんでした。追跡検査では尺骨神経の分布に持続的なしびれとチクチク感が現れました。尺骨感覚異常は術後にも存在することがあり、おそらく神経の扱いに関連しており、多くの場合自然に治ることに注意が必要です。術後神経障害の予防効果が示唆されている標準的な後方アプローチである屈指手術^では、尺 骨神経を保護しながら手術中に使用されました。骨折固定の初期段階では尺骨神経を切離し、安全な骨折縮小とプレートの配置を行うことが標準的な手順です。

遠位上腕骨骨折手術における指数ORIFにおける尺骨神経転換は依然として議論の対象^{ですが、術} 後の尺骨神経閉鎖の解決には手術的介入が必要である可能性は一般的に認められています。このような場合、慎重な解離と曝露が最も重要であり、通常は創傷の近位部にある三頭筋内側の神経を特定し、その後約8cm近位から内側上顆の8〜12cm遠位まで順行的に進行します。²⁰ この手術で行われたように、筋中隔や神経の前方移位位置での圧迫や縮曲の原因となる他の線維化部位を切除することが有益かもしれません。

最後に、この手技中に医原性損傷や尺骨神経の血管脱血管のリスクを最小限に抑えることが極めて重要です。これは、神経外膜および神経外血流の障害を最小限に抑えることで実現できます。また、神経にはVessiLoopがタグ付けされることが多く、攻撃的な操作は最小限に抑えられます。可能な限り、伴随する血管構造はそのまま保つことで、医因性損傷の発生率を下げるべきです。²¹

VessiLoopsで尺骨神経にタグを付けて優しく引き戻します。

全くありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。