उलनार तंत्रिका विघटन, क्यूबिटल टनल रिलीज, और उलनार तंत्रिका के पूर्वकाल चमड़े के नीचे के ट्रांसपोजिशन के साथ बाएं कोहनी अन्वेषण और हार्डवेयर हटाने
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डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर दुनिया भर में चोटें हैं जिनमें ऑपरेटिव निर्धारण उपचार का पसंदीदा तरीका है। उलनार न्यूरोपैथी सर्जरी की संभावित जटिलताओं में से एक है, और लक्षण समाधान प्राप्त करने के लिए एक अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। अग्रवाल-हार्डिंग एक मरीज का प्रबंधन करते हैं, जिसे पहले एक डिस्टल ह्यूमरस फ्रैक्चर के खुले कमी और आंतरिक निर्धारण के साथ इलाज किया गया था, लेकिन उनकी वसूली उलनार न्यूरोपैथी से जटिल थी। वह एक उलनार न्यूरोलिसिस, डिस्टल ह्यूमरस के औसत दर्जे का कॉलम से हार्डवेयर हटाने, और एक एडिपोफासियल फ्लैप के साथ उलनार तंत्रिका के पूर्वकाल स्थानांतरण करता है। तर्क और उपचार विकल्पों सहित सर्जिकल विचारों पर चर्चा की जाती है।
उलनार तंत्रिका संपीड़न; क्यूबिटल टनल सिंड्रोम; डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर; उलनार तंत्रिका फंसाना।
ऊपरी अंग में दर्दनाक चोटें आर्थोपेडिक सर्जन को प्रस्तुति का एक सामान्य कारण हैं। इनमें से, डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर की घटना प्रति 100,000 पर 5.7 है, जिसमें 2030 तक घटनाओं में कम से कम तीन गुना वृद्धि का अनुमान है। 1,2 इन दरों को संयुक्त राज्य अमेरिका में अधिक माना जाता है, जिसमें 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के 68 प्रति 100,000 वयस्कों की रिपोर्ट की गई घटना है। 3 12-19 वर्ष के बीच के युवा पुरुष और 80 वर्ष से अधिक उम्र की महिलाएं अक्सर इस चोट के साथ उपस्थित होती हैं, आमतौर पर क्रमशः उच्च-ऊर्जा आघात या ऑस्टियोपोरोसिस-प्रभावित कम-ऊर्जा आघात से। 1
ऐतिहासिक रूप से, इन चोटों का रूढ़िवादी रूप से इलाज किया गया था; हालांकि, आधुनिक आर्थोपेडिक सर्जिकल प्रथाएं अब ऑपरेटिव हस्तक्षेप का पक्षधर हैं, जिसमें कई रिपोर्टें उत्कृष्ट दीर्घकालिक परिणामों का संकेत देती हैं। 4,5 इष्टतम सर्जिकल दृष्टिकोण और निर्धारण की विधि आर्थोपेडिक सर्जनों के बीच बहस का विषय है; हालांकि, अंतिम उद्देश्य सर्वांगसम आर्टिकुलर कमी को सुनिश्चित करना है, जो फ्रैक्चर घटकों के पर्याप्त जोखिम से सुगम है, और जो कोहनी की कार्यात्मक वसूली की संभावना को अधिकतम करता है। 6
जबकि डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर का ऑपरेटिव निर्धारण वर्तमान में मरम्मत का पसंदीदा तरीका है, यह संभावित जटिलताओं के बिना नहीं है। ऐसी ही एक जटिलता फ्रैक्चर की मरम्मत के बाद कोहनी पर उलनार तंत्रिका का संपीड़न या फंसाना है, जो लगभग 25% रोगियों में होता है। 7 लक्षणों में हाथ के उलनार वितरण में सुन्नता और पेरेस्टेसिया शामिल हैं, साथ ही कमजोरी और यहां तक कि आंतरिक हाथ की मांसलता की बर्बादी भी शामिल है। यह परेशान करने वाला और काफी दुर्बल करने वाला हो सकता है, जिससे हाथ के ठीक मोटर फ़ंक्शन को कम किया जा सकता है।
उलनार तंत्रिका डिस्टल ह्यूमरस मेडियल एपिकॉन्डाइल के करीब निकटता में स्थित है, और इसे फ्रैक्चर फिक्सेशन सर्जरी के दौरान पहचाना, संरक्षित और वापस लिया जाना चाहिए। डिस्टल ह्यूमरस के औसत दर्जे का स्तंभ के साथ प्लेटों और शिकंजा की नियुक्ति के बाद, उलनार तंत्रिका अक्सर इस हार्डवेयर के पास होती है यदि इसे शारीरिक रूप से मूल स्थान पर वापस रखा जाता है। जबकि कुछ ने तंत्रिका के नियमित स्थानांतरण की वकालत की है, यह विवादास्पद बना हुआ है, कुछ इसके बिना ट्रांसपोज़िशन के साथ उलनार तंत्रिका लक्षणों की उच्च दर की रिपोर्टिंग करते हैं। 8–10 तंत्रिका intraoperatively के हेरफेर, हार्डवेयर की निकटता, और निशान ऊतक गठन सभी ulnar न्यूरोपैथी postoperatively करने के लिए योगदान कर सकते हैं. यदि ये लक्षण 3 महीने के बाद हल करने में विफल रहते हैं, तो एक रोगी को उलनार तंत्रिका को विघटित करने के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप से लाभ हो सकता है और इस प्रकार लक्षणों में सुधार हो सकता है।
इस रोगी में, हमने पूर्वकाल ट्रांसपोज़िशन और औसत दर्जे का कॉलम प्लेट को हटाने के साथ एक उलनार तंत्रिका रिलीज का प्रदर्शन किया। हमने उलनार तंत्रिका को लपेटने और इसकी पूर्वकाल स्थानांतरित स्थिति में इसकी रक्षा करने के लिए एक एडिपोफासियल फ्लैप या आस्तीन भी बनाया। यह एक कुशन बनाने, निशान को कम करने और पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने में मदद करता है।
रोगी एक 68 वर्षीय सज्जन है, जिसने क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के लिए कंप्रेसिव उलनार न्यूरोपैथी और इलेक्ट्रोमोग्राफी (ईएमजी) निष्कर्षों के लक्षणों के 8 महीने के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया है। उन्होंने एक बाएं डिस्टल ह्यूमरस फ्रैक्चर की खुली कमी और आंतरिक निर्धारण किया और उसके बाद उस तरफ चौथे और पांचवें अंकों में कुछ सुन्नता और झुनझुनी विकसित की। अन्य प्रासंगिक चिकित्सा इतिहास में टाइप 1 मधुमेह मेलेटस और उच्च रक्तचाप शामिल थे।
हमारे क्लिनिक की प्रस्तुति में, वह अच्छी तरह से दिखाई दे रहा था, सामान्य प्रभाव के साथ कोई संकट नहीं था। दोनों ऊपरी अंगों में त्वचा का तापमान और रंग सामान्य पाया गया। रोगी की बाईं कोहनी की जांच से 20-130 डिग्री से गति की एक कार्यात्मक सीमा का पता चला। उलनार तंत्रिका वितरण में सनसनी कम हो गई थी, लेकिन वह पृष्ठीय इंटरोससियस मांसपेशियों को आग लगाने में सक्षम था। Froment का संकेत समान था, कुछ हल्की कमजोरी के साथ।
ओआरआईएफ निर्माण की अखंडता का आकलन करने के लिए इमेजिंग आवश्यक है। रेडियोग्राफ पार्श्व और थोड़ा संशोधित anteroposterior (एपी) विचारों के साथ किया जाता है. एपी दृश्य में कोहनी का लचीलापन लगभग 40 डिग्री तक शामिल होता है ताकि ओलेक्रानोन को रास्ते से बाहर निकलने की अनुमति मिल सके, जिससे डिस्टल ह्यूमरस को बेहतर कल्पना की जा सके। 6 गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन के उपयोग में रुचि बढ़ रही है, विशेष रूप से 3 डी पुनर्निर्माण जब आर्टिकुलर भागीदारी होती है। 11
इस प्रस्तुति के साथ रोगियों में एक इलेक्ट्रोमोग्राफी की जा सकती है, जैसा कि हमारे सूचकांक रोगी में किया गया था। यह उलनार न्यूरोपैथी और कोहनी पर संपीड़न के स्थान की पुष्टि करने के लिए है।
कई तंत्रिका फंसाने वाले सिंड्रोम की तरह, यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो रोगी को उनके लक्षणों के बिगड़ने का अनुभव हो सकता है। झुनझुनी, सुन्नता और दर्द देखा जा सकता है, हाथ की आंतरिक मांसपेशियों की प्रगतिशील कमजोरी के साथ जो उलनार तंत्रिका द्वारा संक्रमित होते हैं।
ऑपरेटिव हस्तक्षेप इस रोगी के रूप में लगातार लक्षणों के मामलों में उपचार का मुख्य आधार है। इसमें तंत्रिका की रिहाई और ऊतक के झुलसे हुए बिस्तर से दूर और एक कुंवारी क्षेत्र में संपीड़न और निशान और संपीड़न की पुनरावृत्ति को कम करने के लिए स्थानांतरण शामिल है।
8 महीने के बाद लक्षण दृढ़ता का संयोजन, रोगी की असुविधा, और दैनिक जीवन की गतिविधियों में हस्तक्षेप इस रोगी के लिए सर्जरी के लिए प्राथमिक संकेत थे। इसके अतिरिक्त, शारीरिक परीक्षा को ईएमजी निष्कर्षों के साथ पुष्टि की गई थी जिसने कोहनी पर गंभीर उलनार तंत्रिका संपीड़न की पुष्टि की थी, जिसने सर्जरी के निर्णय का समर्थन किया था। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इस जटिलता के लिए हस्तक्षेप आमतौर पर लगभग 12 सप्ताह या 3 महीने में किया जाता है, रोगी इस मामले में लंबे समय के अंतराल के बाद क्लिनिक में उपस्थित हो सकते हैं या उन्हें संदर्भित किया जा सकता है।
औसत दर्जे की प्लेट को हटाना हमेशा आवश्यक नहीं हो सकता है; हालांकि, हमने महसूस किया कि इस मामले में औसत दर्जे की प्लेट काफी प्रमुख थी, इसलिए एक चंगा फ्रैक्चर के संदर्भ में इसे हटाने से रोगी के कुछ लक्षणों को दूर करने में मदद मिलेगी। प्री-ऑप एक्स-रे शामिल हैं: ट्रांसपोज़्ड तंत्रिका के चारों ओर एक एडिपोफैशियल आस्तीन का निर्माण, हम मानते हैं कि तंत्रिका को आसानी से ग्लाइड करने में मदद मिलती है क्योंकि रोगी ऊपरी अंग को स्थानांतरित करता है और आवर्तक तंत्रिका संपीड़न को स्कारिंग और फाइब्रोसिस से रोकता है। तकनीक, संक्षेप में, इस प्रकार यहाँ वर्णित है। एक पोस्टोमेडियल चीरा औसत दर्जे का एपिकॉन्डाइल पर बनाया जाता है और 8-10 सेमी समीपस्थ और 4-5 सेमी दूर तक बढ़ाया जाता है। उलनार तंत्रिका को समीपस्थ रूप से पहचाना जाता है, बस औसत दर्जे का इंटरमस्क्युलर सेप्टम के पीछे, सावधानीपूर्वक कुंद विच्छेदन के बाद। फिर इसे आगे एक एंटीग्रेड फैशन में विच्छेदित किया जाता है, जिसमें एपिन्यूरियम की संवहनी आपूर्ति को बरकरार रखने का ध्यान रखा जाता है। तंत्रिका को जुटाने और पूर्वकाल में स्थानांतरित करने के बाद, ध्यान एडिपोफासियल फ्लैप की ओर मुड़ जाता है। फ्लैप, जगह में संवहनी आपूर्ति के साथ, ध्यान से पीछे से पूर्वकाल लपेटा जाता है और एक सुरंग बनाने के लिए सीवन किया जाता है जो पूरे तंत्रिका लंबाई को घेरता है। अंत में, कोहनी की रेंजिंग यह सुनिश्चित करने के लिए की जाती है कि तंत्रिका किंक नहीं है। इस तकनीक को इस तरह के मामलों में विशिष्ट अनुप्रयोग के साथ साहित्य में अच्छी तरह से वर्णित किया गया है। 12–14
चित्र 1. बाईं कोहनी एक्स-रे का एपी दृश्य प्लेटों की स्थिति पूर्व-ऑप दिखा रहा है।
चित्र 2. बाईं कोहनी एक्स-रे का पार्श्व दृश्य प्लेटों की स्थिति पूर्व-ऑप दिखा रहा है।
उलनार न्यूरोपैथी डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर फिक्सेशन सर्जरी की एक अच्छी तरह से मान्यता प्राप्त जटिलता है, जिसकी घटना दर 19.3% है। 15 कई लेखकों ने तर्क दिया है कि यह घटना सूचकांक सर्जरी के दौरान उलनार तंत्रिका को पूर्वकाल में स्थानांतरित करने या नहीं करने के निर्णय से संबंधित हो सकती है, 7,9 लेकिन अन्य लोगों ने इस पर विवाद किया है, यह निष्कर्ष निकाला है कि सूचकांक सर्जरी16,17 में उलनार तंत्रिका की हैंडलिंग या सर्जरी18 की पसंद उलनार न्यूरोपैथी के विकास को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करती है। शीरिन एट अल15 द्वारा किए गए एक हालिया मेटा-विश्लेषण में उन लोगों के बीच उलनार न्यूरोपैथी की एक उच्च घटना पाई गई, जिनके पास इंडेक्स सर्जरी में ट्रांसपोजिशन था, जो क्रमशः (23.5% बनाम 15.3%) नहीं थे।
हमारा मरीज एक 68 वर्षीय सज्जन था, जिसमें इंडेक्स सर्जरी में उलनार तंत्रिका ट्रांसपोजिशन के बिना, खुली कमी और आंतरिक निर्धारण के साथ तय इंट्रा-आर्टिकुलर डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर था। उन्होंने उलनार तंत्रिका के वितरण में लगातार सुन्नता और झुनझुनी के साथ अनुवर्ती के दौरान प्रस्तुत किया। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उलनार पेरेस्टेसिया पोस्टऑपरेटिव रूप से मौजूद हो सकता है, शायद तंत्रिका हैंडलिंग से संबंधित है, और अक्सर अपने आप हल हो जाता है। सूचकांक सर्जरी में, एक मानक पश्च दृष्टिकोण, जिसे पश्चात न्यूरोपैथी के लिए सुरक्षात्मक होने का सुझाव दिया गया है,10 का उपयोग पूरी प्रक्रिया में संरक्षित उलनार तंत्रिका के साथ किया गया था। यह सुरक्षित फ्रैक्चर में कमी और प्लेटों की नियुक्ति के लिए अनुमति देने के लिए प्रारंभिक फ्रैक्चर निर्धारण के दौरान क्यूबिटल सुरंग से उलनार तंत्रिका को विच्छेदन और स्थानांतरित करने के लिए मानक अभ्यास है।
जबकि डिस्टल ह्यूमरल फ्रैक्चर सर्जरी के इंडेक्स ओआरआईएफ में उलनार तंत्रिका ट्रांसपोजिशन बहस का विषय बना हुआ है,19 यह आम तौर पर सहमत है कि पोस्टऑपरेटिव उलनार तंत्रिका फंसाने के संकल्प को प्राप्त करने के लिए ऑपरेटिव हस्तक्षेप आवश्यक हो सकता है। ऐसे मामलों में, सावधान विच्छेदन और जोखिम का सबसे अधिक महत्व है, आमतौर पर घाव के समीपस्थ पहलू पर ट्राइसेप्स के औसत दर्जे का किनारे पर तंत्रिका की पहचान के साथ, फिर लगभग 8 सेमी समीपस्थ से 8-12 सेमी डिस्टल तक औसत दर्जे का एपिकॉन्डाइल तक एंटीग्रेड तरीके से आगे बढ़ना। 20 जैसा कि इस सर्जरी में किया गया था, यह इंटरमस्क्युलर सेप्टम और फाइब्रोसिस के अन्य क्षेत्रों को फिर से शुरू करने में मददगार हो सकता है जो किंकिंग या तंत्रिका के भविष्य के संपीड़न का स्रोत हो सकता है।
अंत में, इस प्रक्रिया के दौरान आईट्रोजेनिक चोट और उलनार तंत्रिका के विनाशीकरण के जोखिम को कम करना अत्यंत महत्वपूर्ण है। यह एपिन्यूरियम और एपिन्यूरल रक्त की आपूर्ति के व्यवधान को कम करके प्राप्त किया जा सकता है। तंत्रिका भी आमतौर पर एक VessiLoop के साथ टैग किया जाता है, और आक्रामक हेरफेर कम से कम है. जहां संभव हो, आईट्रोजेनिक चोट की घटनाओं को कम करने के लिए संवहनी संरचनाओं के साथ बरकरार रखा जाना चाहिए। 21
VessiLoops टैग और धीरे ulnar तंत्रिका वापस लेने के लिए.
कोई नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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अकोडू एम, बर्लिनबर्ग ईजे, बैटी एम, मैकटेग एम, अग्रवाल-हार्डिंग केजे। उलनार तंत्रिका विघटन, क्यूबिटल सुरंग रिलीज, और उलनार तंत्रिका के पूर्वकाल चमड़े के नीचे के स्थानांतरण के साथ बाएं कोहनी अन्वेषण और हार्डवेयर हटाने। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2024; 2024(456). डीओआइ:10.24296/जोमी/456.
