Exploration du coude gauche et ablation du matériel avec décompression du nerf cubital, libération du tunnel cubital et transposition sous-cutanée antérieure du nerf cubital

Les fractures distales de l’humérus sont des lésions dans le monde entier, la fixation chirurgicale étant la méthode de traitement préférée. La neuropathie ulnaire est l’une des complications possibles de la chirurgie et peut nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire pour résoudre les symptômes. Dans cette vidéo, le Dr Agarwal-Harding prend en charge un patient qui avait déjà été traité avec une réduction ouverte et une fixation interne d’une fracture distale de l’humérus, mais dont la récupération a été compliquée par une neuropathie ulnaire. Il effectue une neurolyse ulnaire, une ablation matérielle de la colonne médiale de l’humérus distal et une transposition antérieure du nerf ulnaire avec un lambeau adipofascial. Les considérations chirurgicales, y compris la justification et les options de traitement, sont discutées.

Compression du nerf ulnaire ; syndrome du tunnel cubital ; fracture distale de l’humérus ; Piégeage du nerf ulnaire.

Les blessures traumatiques au membre supérieur sont une cause fréquente de présentation au chirurgien orthopédiste. Parmi celles-ci, les fractures distales de l’huméral ont une incidence de 5,7 pour 100 000, avec des projections d’une augmentation d’au moins trois fois de l’incidence d’ici 2030. ^1,2 Ces taux sont plus élevés aux États-Unis, avec une incidence signalée de 68 pour 100 000 adultes âgés de 65 ans et plus. ³ Les jeunes hommes âgés de 12 à 19 ans et les femmes plus âgées de plus de 80 ans présentent le plus souvent cette blessure, généralement à la suite d’un traumatisme à haute énergie ou d’un traumatisme à faible énergie influencé par l’ostéoporose, respectivement. ¹

Historiquement, ces blessures étaient traitées de manière conservatrice ; Cependant, les pratiques chirurgicales orthopédiques modernes favorisent désormais l’intervention chirurgicale, de nombreux rapports indiquant d’excellents résultats à long terme. ^4,5 L’approche chirurgicale optimale et la méthode de fixation font l’objet de débats parmi les chirurgiens orthopédistes ; Cependant, l’objectif ultime est d’assurer une réduction articulaire congruente, qui est facilitée par une exposition adéquate des composants de la fracture, et qui maximise les chances de récupération fonctionnelle du coude. ⁶

Bien que la fixation chirurgicale des fractures distales de l’humérus soit actuellement la méthode de réparation privilégiée, elle n’est pas sans complications possibles. L’une de ces complications est la compression ou le piégeage du nerf ulnaire au niveau du coude après la réparation d’une fracture, qui se produit chez près de 25 % des patients. ⁷ Les symptômes comprennent un engourdissement et une paresthésie dans la distribution ulnaire de la main, ainsi qu’une faiblesse et même une atrophie de la musculature intrinsèque de la main. Cela peut être gênant et assez débilitant, réduisant la motricité fine de la main.

Le nerf ulnaire se trouve à proximité de l’épicondyle médial distal de l’humérus, et il doit être identifié, protégé et rétracté lors de la chirurgie de fixation de la fracture. Après la mise en place de plaques et de vis le long de la colonne médiale de l’humérus distal, le nerf ulnaire est souvent proche de ce matériel s’il est remis à son emplacement anatomiquement d’origine. Bien que certains aient préconisé la transposition systématique du nerf, cela reste controversé, certains signalant des taux plus élevés de symptômes du nerf ulnaire avec la transposition que sans celle-ci. ^{8 à 10} La manipulation du nerf en peropératoire, la proximité du matériel et la formation de tissu cicatriciel peuvent toutes contribuer à la neuropathie ulnaire postopératoire. Si ces symptômes ne disparaissent pas après 3 mois, un patient peut bénéficier d’une intervention chirurgicale pour décompresser le nerf ulnaire et ainsi améliorer les symptômes.

Chez ce patient, nous avons effectué une libération du nerf ulnaire avec transposition antérieure et ablation de la plaque de la colonne médiale. Nous avons également créé un lambeau ou un manchon adipofascial pour envelopper le nerf ulnaire et le protéger dans sa position transposée antérieurement. Cela aide à créer un coussin, à réduire les cicatrices et à réduire le risque de récidive.

Le patient est un homme de 68 ans qui présentait depuis 8 mois des symptômes évocateurs d’une neuropathie ulnaire compressive et des résultats d’électromyographie (EMG) concernant le syndrome du tunnel cubital. Il a subi une réduction ouverte et une fixation interne d’une fracture distale de l’humérus gauche, puis a développé un certain engourdissement et des picotements dans les quatrième et cinquième doigts de ce côté. D’autres antécédents médicaux pertinents comprenaient le diabète sucré de type 1 et l’hypertension.

Lors de la présentation à notre clinique, il paraissait bien, sans détresse avec un affect normal. La température et la couleur de la peau étaient normales dans les deux membres supérieurs. L’examen du coude gauche du patient a révélé une amplitude fonctionnelle de mouvement de 20 à 130 degrés. Il y avait une diminution de la sensation dans la distribution du nerf ulnaire, mais il a été capable de tirer les muscles interosseux dorsaux. Le signe de Froment était équivoque, avec une légère faiblesse notée.

L’imagerie est essentielle pour évaluer l’intégrité de la construction ORIF. Les radiographies sont faites avec des vues latérales et antéropostérieures (AP) légèrement modifiées. La vue AP implique une flexion du coude à environ 40 degrés pour permettre à l’olécrâne de s’écarter, ce qui permet à l’humérus distal d’être mieux visualisé. ⁶ L’utilisation de la tomodensitométrie (TDM), en particulier les reconstructions 3D en cas d’atteinte articulaire, suscite un intérêt croissant. ¹¹

Une électromyographie peut être réalisée chez les patients présentant cette présentation, comme cela a été fait chez notre patient index. Il s’agit de confirmer la neuropathie ulnaire et la localisation de la compression au niveau du coude.

Comme de nombreux syndromes de piégeage nerveux, s’ils ne sont pas traités, le patient peut voir ses symptômes s’aggraver. Des picotements, des engourdissements et des douleurs peuvent être observés, accompagnés d’une faiblesse progressive des muscles intrinsèques de la main qui sont innervés par le nerf ulnaire.

L’intervention chirurgicale est le pilier du traitement en cas de symptômes persistants comme chez ce patient. Cela implique la libération du nerf et la transposition loin du lit de tissu cicatriciel et dans une zone vierge pour minimiser la compression et la récurrence de la cicatrisation et de la compression.

La combinaison de la persistance des symptômes après 8 mois, de l’inconfort du patient et de l’interférence avec les activités de la vie quotidienne étaient les principales indications de la chirurgie pour ce patient. De plus, l’examen physique a été corroboré par les résultats de l’EMG qui ont confirmé une compression sévère du nerf ulnaire au coude, ce qui a soutenu la décision d’une intervention chirurgicale. Il est important de noter que bien que l’intervention pour cette complication soit généralement effectuée à environ 12 semaines ou 3 mois, les patients peuvent se présenter ou être référés à la clinique après un intervalle de temps plus long comme dans ce cas.

L’ablation de la plaque médiale n’est pas toujours nécessaire ; Cependant, nous avons estimé que dans ce cas, la plaque médiale était assez proéminente et que son ablation dans le contexte d’une fracture cicatrisée aiderait à soulager certains des symptômes du patient. La création d’un manchon adipofascial autour du nerf transposé aide le nerf à glisser facilement lorsque le patient bouge le membre supérieur et empêche la compression nerveuse récurrente due à la cicatrisation et à la fibrose. La technique, en bref, est donc décrite ici. Une incision postéromédiale est pratiquée sur l’épicondyle médial et prolongée de 8 à 10 cm en proximal et de 4 à 5 cm en distal. Le nerf ulnaire est identifié proximalement, juste en arrière du septum intermusculaire médial, après une dissection contondante soigneuse. Il est ensuite disséqué de manière antegrade en prenant soin de garder intact l’approvisionnement vasculaire de l’épineurium. Une fois le nerf mobilisé et transposé vers l’avant, l’attention est portée sur le lambeau adipofascial. Le lambeau, avec l’alimentation vasculaire en place, est soigneusement enveloppé de l’arrière vers l’antérieur et suturé pour créer un tunnel qui entoure toute la longueur du nerf. Enfin, l’élagage du coude est effectué pour s’assurer que le nerf n’est pas plié. Cette technique a été bien décrite dans la littérature avec une application spécifique dans des cas comme celui-ci. ^{12 à 14}

Graphique 1. Vue AP de la radiographie du coude gauche montrant la position des plaques préopératoires.

Graphique 2. Vue latérale de la radiographie du coude gauche montrant la position des plaques avant l’opération.

La neuropathie ulnaire est une complication bien connue de la chirurgie de fixation de la fracture humérale distale, avec un taux d’incidence de 19,3 %. ¹⁵ De nombreux auteurs ont fait valoir que cette incidence peut être liée à la décision de transposer antérieurement le nerf ulnaire ou non lors de la chirurgie de ^{référence7,9} mais d’autres ont contesté cela, concluant que la manipulation du nerf ulnaire dans la chirurgie de référence^16,17 ou le choix de la chirurgie¹⁸ n’influencent pas de manière significative le développement de la neuropathie ulnaire. Une méta-analyse récente menée par Shearin et al¹⁵ a révélé une incidence plus élevée de neuropathie ulnaire chez ceux qui ont subi une transposition lors de la chirurgie de référence par rapport à ceux qui n’en ont pas eu (23,5 % contre 15,3 %, respectivement).

Notre patient était un homme de 68 ans atteint d’une fracture humérale distale intra-articulaire fixée avec réduction ouverte et fixation interne, sans transposition du nerf ulnaire dans la chirurgie index. Au cours du suivi, il s’est manifesté par un engourdissement persistant et des picotements dans la distribution du nerf cubital. Il convient de noter que la paresthésie ulnaire peut être présente en postopératoire, probablement liée à la manipulation nerveuse, et se résout souvent d’elle-même. Dans la chirurgie de référence, une approche postérieure standard, qui a été suggérée comme protectrice contre la neuropathie postopératoire^, a été utilisée avec le nerf ulnaire protégé tout au long de la procédure. Il est courant de disséquer et de déplacer le nerf cubital hors du tunnel cubital lors de la fixation initiale de la fracture afin de permettre une réduction sûre de la fracture et la mise en place des plaques.

Bien que la transposition du nerf cubital dans l’ORIF index de la chirurgie de la fracture distale de l’huméral reste un sujet de ^débat19 , il est généralement admis qu’une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour résoudre le piégeage postopératoire du nerf cubital. Dans de tels cas, une dissection et une exposition soigneuses sont de la plus haute importance, généralement avec l’identification du nerf au bord médial du triceps à la face proximale de la plaie, puis en procédant de manière antegrade d’environ 8 cm proximal à 8 à 12 cm distal de l’épicondyle médial. ²⁰ Comme cela a été fait lors de cette chirurgie, il peut être utile de réséquer le septum intermusculaire et d’autres zones de fibrose qui peuvent être une source de pliage ou de compression future du nerf dans sa position de transposition antérieure.

Enfin, il est de la plus haute importance de minimiser le risque de lésion iatrogène et de dévascularisation du nerf ulnaire au cours de cette procédure. Cela peut être réalisé en minimisant la perturbation de l’épineurium et de l’approvisionnement en sang épineural. Le nerf est également souvent marqué avec un VessiLoop, et la manipulation agressive est minimisée. Dans la mesure du possible, les structures vasculaires d’accompagnement doivent être maintenues intactes pour réduire l’incidence des lésions iatrogènes. ²¹

VessiLoops pour marquer et rétracter doucement le nerf cubital.

Aucun.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.