Exploración del codo izquierdo y extracción de herrajes con descompresión del nervio cubital, liberación del túnel cubital y transposición subcutánea anterior del nervio cubital

Las fracturas de húmero distal son lesiones en todo el mundo, siendo la fijación quirúrgica el método preferido de tratamiento. La neuropatía cubital es una de las posibles complicaciones de la cirugía y puede requerir una cirugía adicional para lograr la resolución de los síntomas. En este video, el Dr. Agarwal-Harding maneja a un paciente que fue tratado previamente con reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero distal, pero su recuperación se complicó por la neuropatía cubital. Realiza una neurólisis cubital, extracción de herrajes de la columna medial del húmero distal y transposición anterior del nervio cubital con un colgajo adipofascial. Se discuten las consideraciones quirúrgicas, incluyendo la justificación y las opciones de tratamiento.

Compresión del nervio cubital; síndrome del túnel cubital; fractura de húmero distal; Atrapamiento del nervio cubital.

Las lesiones traumáticas en la extremidad superior son una causa común de presentación al cirujano ortopédico. De estas, las fracturas de húmero distal tienen una incidencia de 5,7 por 100.000, con proyecciones de al menos tres veces en la incidencia para 2030. ^1,2 Se observa que estas tasas son más altas en los Estados Unidos, con una incidencia reportada de 68 por cada 100,000 adultos de 65 años o más. ³ Los hombres jóvenes de entre 12 y 19 años y las mujeres mayores de más de 80 años presentan con mayor frecuencia esta lesión, generalmente por trauma de alta energía o trauma de baja energía influenciado por la osteoporosis, respectivamente. ¹

Históricamente, estas lesiones se trataban de forma conservadora; Sin embargo, las prácticas quirúrgicas ortopédicas modernas ahora favorecen la intervención quirúrgica, con múltiples informes que indican excelentes resultados a largo plazo. ^4,5 El abordaje quirúrgico óptimo y el método de fijación son objeto de debate entre los cirujanos ortopédicos; Sin embargo, el objetivo final es asegurar una reducción articular congruente, que se ve facilitada por la exposición adecuada de los componentes de la fractura, y que maximiza las posibilidades de recuperación funcional del codo. ⁶

Si bien la fijación quirúrgica de las fracturas húmeras distales es actualmente el método preferido de reparación, esto no está exento de posibles complicaciones. Una de estas complicaciones es la compresión o atrapamiento del nervio cubital en el codo después de la reparación de la fractura, que ocurre en casi el 25% de los pacientes. ⁷ Los síntomas incluyen entumecimiento y parestesia en la distribución cubital de la mano, así como debilidad e incluso desgaste de la musculatura intrínseca de la mano. Esto puede ser molesto y bastante debilitante, reduciendo la función motora fina de la mano.

El nervio cubital se encuentra muy cerca del epicóndilo medial del húmero distal, y debe identificarse, protegerse y retraerse durante la cirugía de fijación de la fractura. Después de la colocación de placas y tornillos a lo largo de la columna medial del húmero distal, el nervio cubital suele estar cerca de este herrajes si se vuelve a colocar en su ubicación anatómicamente original. Si bien algunos han abogado por la transposición rutinaria del nervio, esto sigue siendo controvertido, y algunos informan tasas más altas de síntomas del nervio cubital con la transposición que sin ella. ^{De 8 a 10} años La manipulación del nervio intraoperatoriamente, la proximidad del hardware y la formación de tejido cicatricial pueden contribuir a la neuropatía cubital en el postoperatorio. Si estos síntomas no se resuelven después de 3 meses, el paciente puede beneficiarse de una intervención quirúrgica para descomprimir el nervio cubital y así mejorar los síntomas.

En este paciente se realizó una liberación del nervio cubital con transposición anterior y extracción de la placa de la columna medial. También creamos un colgajo o manguito adipofascial para envolver el nervio cubital y protegerlo en su posición transpuesta anteriormente. Esto ayuda a crear un cojín, reducir las cicatrices y reducir el riesgo de recurrencia.

El paciente es un hombre de 68 años que presentó una historia de 8 meses de síntomas sugestivos de neuropatía cubital compresiva y hallazgos de electromiografía (EMG) relacionados con el síndrome del túnel cubital. Se sometió a una reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero distal izquierdo y posteriormente desarrolló algo de entumecimiento y hormigueo en el cuarto y quinto dedo de ese lado. Otros antecedentes médicos pertinentes fueron diabetes mellitus tipo 1 e hipertensión arterial.

En la presentación en nuestra clínica, tenía buen aspecto, sin angustia y con afecto normal. Se observó que la temperatura y el color de la piel eran normales en ambas extremidades superiores. El examen del codo izquierdo del paciente reveló un rango funcional de movimiento de 20 a 130 grados. Había una disminución de la sensibilidad en la distribución del nervio cubital, pero fue capaz de disparar los músculos interóseos dorsales. El signo de Froment era equívoco, con cierta debilidad leve.

Las imágenes son esenciales para evaluar la integridad del constructo ORIF. Las radiografías se realizan con vistas laterales y anteroposteriores (AP) ligeramente modificadas. La vista AP implica la flexión del codo a unos 40 grados para permitir que el olécranon se mueva fuera del camino, lo que permite visualizar mejor el húmero distal. ⁶ Ha habido un creciente interés en el uso de la tomografía computarizada (TC), particularmente las reconstrucciones 3D cuando hay compromiso articular. ¹¹

En los pacientes con esta presentación se puede realizar una electromiografía, tal y como se hizo en nuestro paciente índice. Esto es para confirmar la neuropatía cubital y la ubicación de la compresión en el codo.

Al igual que muchos síndromes de atrapamiento nervioso, si no se trata, el paciente puede experimentar un empeoramiento de sus síntomas. Se puede observar hormigueo, entumecimiento y dolor, acompañados de debilidad progresiva de los músculos intrínsecos de la mano que están inervados por el nervio cubital.

La intervención operatoria es el pilar del tratamiento en casos de síntomas persistentes como en este paciente. Esto implica la liberación del nervio y la transposición lejos del lecho de tejido cicatrizado y hacia un área virgen para minimizar la compresión y la recurrencia de la cicatrización y la compresión.

La combinación de la persistencia de los síntomas después de 8 meses, el malestar del paciente y la interferencia con las actividades de la vida diaria fueron las principales indicaciones para la cirugía en este paciente. Además, el examen físico se corroboró con los hallazgos de la EMG que confirmaron una compresión severa del nervio cubital en el codo, lo que apoyó la decisión de cirugía. Es importante tener en cuenta que, si bien la intervención para esta complicación generalmente se realiza aproximadamente a las 12 semanas o 3 meses, los pacientes pueden presentarse o ser derivados a la clínica después de un intervalo de tiempo más largo como en este caso.

Es posible que no siempre sea necesario retirar la placa medial; Sin embargo, consideramos que en este caso la placa medial era bastante prominente, por lo que su extirpación en el contexto de una fractura curada ayudaría a aliviar algunos de los síntomas del paciente. Se incluyen radiografías preoperatorias: la creación de una funda adipofascial alrededor del nervio transpuesto creemos que ayuda a que el nervio se deslice fácilmente a medida que el paciente mueve la extremidad superior y evita la compresión recurrente del nervio por cicatrices y fibrosis. La técnica, en resumen, se describe aquí de la siguiente manera. Se realiza una incisión posteromedial sobre el epicóndilo medial y se extiende de 8 a 10 cm proximalmente y de 4 a 5 cm distalmente. El nervio cubital se identifica proximalmente, justo después del tabique intermuscular medial, después de una disección roma cuidadosa. A continuación, se disecciona de forma anterógrada, teniendo cuidado de mantener intacto el suministro vascular del epineuro. Después de que el nervio se moviliza y se transpone anteriormente, la atención se centra en el colgajo adipofascial. El colgajo, con el suministro vascular en su lugar, se envuelve cuidadosamente de atrás a anterior y se sutura para crear un túnel que rodea toda la longitud del nervio. Finalmente, se realiza un estiramiento del codo para asegurarse de que el nervio no se doble. Esta técnica ha sido bien descrita en la literatura con aplicación específica en casos como este. ^{De 12 a 14} años

Figura 1. Vista AP de la radiografía del codo izquierdo que muestra la posición de las placas antes de la operación.

Figura 2. Vista lateral de la radiografía del codo izquierdo que muestra la posición de las placas antes de la operación.

La neuropatía cubital es una complicación bien reconocida de la cirugía de fijación de la fractura de húmero distal, con una tasa de incidencia del 19,3%. ¹⁵ Muchos autores han argumentado que esta incidencia puede estar relacionada con la decisión de transponer o no el nervio cubital anterior durante la cirugía ^índice7,9 , pero otros lo han discutido, concluyendo que el manejo del nervio cubital en la cirugía índice^16,17 o la elección de la cirugía¹⁸ no influyen significativamente en el desarrollo de la neuropatía cubital. Un metaanálisis reciente realizado por Shearin et al¹⁵ encontró una mayor incidencia de neuropatía cubital entre aquellos que tuvieron una transposición en la cirugía índice en comparación con los que no la tuvieron (23,5% vs 15,3%, respectivamente).

Se trata de un paciente de 68 años con fractura de húmero distal intraarticular fijada con reducción abierta y fijación interna, sin transposición del nervio cubital en la cirugía índice. Durante el seguimiento presentó entumecimiento persistente y hormigueo en la distribución del nervio cubital. Cabe señalar que la parestesia cubital puede estar presente en el postoperatorio, probablemente relacionada con el manejo de los nervios, y a menudo se resuelve por sí sola. En la cirugía índice, se utilizó un abordaje posterior estándar, que se ha sugerido como protector para la neuropatía postoperatoria10, con el nervio cubital protegido durante todo el procedimiento. Es una práctica estándar diseccionar y mover el nervio cubital fuera del túnel cubital durante la fijación inicial de la fractura para permitir la reducción segura de la fractura y la colocación de las placas.

Si bien la transposición del nervio cubital en la ORIF índice de la cirugía de fractura de húmero distal sigue siendo un tema de ^debate,19 en general se acepta que la intervención quirúrgica puede ser necesaria para lograr una resolución del atrapamiento del nervio cubital postoperatorio. En tales casos, la disección y exposición cuidadosas son de suma importancia, generalmente con la identificación del nervio en el borde medial del tríceps en la cara proximal de la herida, luego procediendo de manera anterógrada desde aproximadamente 8 cm proximal, hasta 8-12 cm distal al epicóndilo medial. ²⁰ Como se hizo en esta cirugía, puede ser útil resecar el tabique intermuscular y otras áreas de fibrosis que pueden ser una fuente de torceduras o compresión futura del nervio en su posición transpuesta anterior.

Finalmente, es de suma importancia minimizar el riesgo de lesión iatrogénica y desvascularización del nervio cubital durante este procedimiento. Esto puede lograrse minimizando la interrupción del epineuro y el suministro de sangre epineural. El nervio también se marca comúnmente con un VessiLoop, y se minimiza la manipulación agresiva. Siempre que sea posible, las estructuras vasculares acompañantes deben mantenerse intactas para reducir la incidencia de lesiones iatrogénicas. ²¹

VessiLoops para marcar y retraer suavemente el nervio cubital.

Ninguno.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.