Exploration des linken Ellenbogens und Entfernung der Hardware mit Dekompression des Nervus ulnaris, Freisetzung des Kubitaltunnels und anteriorer subkutaner Transposition des Nervus ulnaris

Distale Humerusfrakturen sind weltweit Verletzungen, bei denen die operative Fixation die bevorzugte Behandlungsmethode ist. Die ulnare Neuropathie ist eine der möglichen Komplikationen einer Operation und kann eine zusätzliche Operation erfordern, um eine Symptomauflösung zu erreichen. In diesem Video behandelt Dr. Agarwal-Harding einen Patienten, der zuvor mit offener Reposition und interner Fixation einer distalen Humerusfraktur behandelt wurde, dessen Genesung jedoch durch eine ulnare Neuropathie erschwert wurde. Er führt eine ulnare Neurolyse durch, eine Hardware-Entfernung aus der medialen Säule des distalen Humerus und eine anteriore Transposition des Nervus ulnaris mit einem adipofaszialen Lappen. Chirurgische Überlegungen, einschließlich der Begründung und der Behandlungsoptionen, werden diskutiert.

Kompression des Nervus ulnaris; Kubitaltunnelsyndrom; distale Humerusfraktur; Einklemmung des Nervus ulnaris.

Traumatische Verletzungen der oberen Extremität sind eine häufige Ursache für die Vorstellung beim Orthopäden. Davon haben distale Humerusfrakturen eine Inzidenz von 5,7 pro 100.000, wobei ein mindestens dreifacher Anstieg der Inzidenz bis 2030 prognostiziert wird. ^1,2 Diese Raten sind in den Vereinigten Staaten mit einer gemeldeten Inzidenz von 68 pro 100.000 Erwachsenen im Alter von 65 Jahren und älter höher. ³ Junge Männer zwischen 12 und 19 Jahren und ältere Frauen über 80 Jahre weisen diese Verletzung am häufigsten auf, in der Regel durch ein hochenergetisches Trauma bzw. ein durch Osteoporose beeinflusstes niedrigenergetisches Trauma. ¹

In der Vergangenheit wurden diese Verletzungen konservativ behandelt; Moderne orthopädisch-chirurgische Praktiken bevorzugen jedoch heute operative Eingriffe, wobei mehrere Berichte auf hervorragende Langzeitergebnisse hinweisen. ^4,5 Der optimale chirurgische Ansatz und die Methode der Fixierung sind unter orthopädischen Chirurgen umstritten; Das ultimative Ziel ist jedoch die Sicherstellung einer kongruenten Gelenkreduktion, die durch eine adäquate Freilegung der Frakturkomponenten erleichtert wird und die Chancen auf eine funktionelle Wiederherstellung des Ellenbogens maximiert. ⁶

Die operative Fixation von distalen Humerusfrakturen ist derzeit zwar die bevorzugte Methode der Reparatur, aber nicht ohne mögliche Komplikationen. Eine solche Komplikation ist die Kompression oder Einklemmung des Nervus ulnaris am Ellenbogen nach einer Frakturreparatur, die bei fast 25 % der Patienten auftritt. ⁷ Zu den Symptomen gehören Taubheitsgefühle und Parästhesien in der ulnaren Verteilung der Hand sowie Schwäche und sogar Schwächung der intrinsischen Handmuskulatur. Dies kann lästig und ziemlich lähmend sein und die Feinmotorik der Hand beeinträchtigen.

Der Nervus ulnaris liegt in unmittelbarer Nähe des distalen Humerus medialis epicondylus und muss bei einer Frakturfixationsoperation identifiziert, geschützt und zurückgezogen werden. Nach dem Platzieren von Platten und Schrauben entlang der medialen Säule des distalen Humerus befindet sich der Nervus ulnaris häufig in der Nähe dieser Hardware, wenn er wieder an seiner anatomisch ursprünglichen Position platziert wird. Während einige eine routinemäßige Transposition des Nervs befürwortet haben, bleibt dies umstritten, wobei einige von höheren Raten von Symptomen des Nervus ulnaris bei Transposition berichten als ohne. ^8–10 Uhr Die intraoperative Manipulation des Nervs, die Nähe der Hardware und die Bildung von Narbengewebe können postoperativ zur ulnaren Neuropathie beitragen. Wenn diese Symptome nach 3 Monaten nicht abklingen, kann ein Patient von einem chirurgischen Eingriff profitieren, um den Nervus ulnaris zu dekomprimieren und so die Symptome zu verbessern.

Bei diesem Patienten führten wir eine Ulnarnervenfreigabe mit anteriorer Transposition und Entfernung der medialen Säulenplatte durch. Wir haben auch einen adipofaszialen Lappen oder eine Hülse entwickelt, um den Nervus ulnaris zu umhüllen und ihn in seiner anterior transponierten Position zu schützen. Dies hilft, ein Polster zu schaffen, die Narbenbildung zu reduzieren und das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern.

Der Patient ist ein 68-jähriger Herr, der sich mit einer 8-monatigen Anamnese von Symptomen vorstellte, die auf eine kompressive ulnare Neuropathie hindeuteten, und Elektromyographie (EMG) Befunde bezüglich des Kubitaltunnelsyndroms. Er unterzog sich einer offenen Reposition und internen Fixation einer linken distalen Humerusfraktur und entwickelte danach auf dieser Seite ein Taubheitsgefühl und Kribbeln im vierten und fünften Finger. Weitere relevante medizinische Anamnese waren Typ-1-Diabetes mellitus und Bluthochdruck.

Bei der Vorstellung in unserer Klinik sah er gut aus, in keiner Not mit normalem Affekt. Es wurde festgestellt, dass die Hauttemperatur und -farbe in beiden oberen Gliedmaßen normal war. Die Untersuchung des linken Ellenbogens des Patienten ergab einen funktionellen Bewegungsumfang von 20 bis 130 Grad. Es gab eine verminderte Empfindung in der Verteilung des Nervus ulnaris, aber er war in der Lage, die dorsalen interossären Muskeln zu feuern. Froments Zeichen war zweideutig, wobei eine leichte Schwäche festgestellt wurde.

Die Bildgebung ist unerlässlich, um die Integrität des ORIF-Konstrukts zu beurteilen. Röntgenaufnahmen werden mit lateralen und leicht modifizierten anteroposterioren (AP) Ansichten erstellt. Die AP-Ansicht beinhaltet eine Beugung des Ellenbogens um etwa 40 Grad, damit sich das Olecranon aus dem Weg bewegen kann und der distale Humerus besser sichtbar gemacht werden kann. ⁶ Das Interesse an der Verwendung von Computertomographien (CT) hat zugenommen, insbesondere an 3D-Rekonstruktionen, wenn Gelenke beteiligt sind. ¹¹

Bei Patienten mit diesem Erscheinungsbild kann eine Elektromyographie durchgeführt werden, wie es bei unserem Indexpatienten der Fall war. Dies dient zur Bestätigung der ulnaren Neuropathie und der Lokalisation der Kompression am Ellenbogen.

Wie bei vielen Nerveneinklemmungssyndromen kann es unbehandelt zu einer Verschlechterung der Symptome kommen. Kribbeln, Taubheitsgefühl und Schmerzen können beobachtet werden, begleitet von einer fortschreitenden Schwäche der intrinsischen Muskeln der Hand, die vom Nervus ulnaris innerviert werden.

Der operative Eingriff ist die Hauptstütze der Behandlung bei anhaltenden Symptomen wie bei diesem Patienten. Dabei handelt es sich um die Freisetzung des Nervs und die Transposition weg vom vernarbten Gewebebett in einen jungfräulichen Bereich, um die Kompression und das Wiederauftreten von Narbenbildung und Kompression zu minimieren.

Die Kombination aus Symptompersistenz nach 8 Monaten, Unwohlsein des Patienten und Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens waren die primären Indikationen für eine Operation bei diesem Patienten. Zusätzlich wurde die körperliche Untersuchung durch EMG-Befunde bestätigt, die eine schwere Kompression des Nervus ulnaris am Ellenbogen bestätigten, was die Entscheidung für eine Operation unterstützte. Es ist wichtig zu beachten, dass, während die Intervention bei dieser Komplikation in der Regel nach etwa 12 Wochen oder 3 Monaten durchgeführt wird, Patienten wie in diesem Fall nach einem längeren Zeitintervall vorgestellt oder in die Klinik überwiesen werden können.

Die Entfernung der medialen Platte ist möglicherweise nicht immer erforderlich. Wir hatten jedoch das Gefühl, dass in diesem Fall die mediale Platte ziemlich prominent war, so dass ihre Entfernung im Rahmen einer geheilten Fraktur dazu beitragen würde, einige der Symptome des Patienten zu lindern. Präoperative Röntgenaufnahmen sind inbegriffen Die Schaffung einer adipofaszialen Hülle um den transponierten Nerv, von der wir glauben, dass sie dem Nerv hilft, leicht zu gleiten, wenn der Patient die obere Extremität bewegt, und eine wiederkehrende Nervenkompression durch Narbenbildung und Fibrose verhindert. Die Technik wird hier in Kürze beschrieben. Ein posteromedialer Schnitt wird über dem medialen Epicondylus vorgenommen und proximal um 8–10 cm und distal um 4–5 cm verlängert. Der Nervus ulnaris wird proximal, kurz hinter dem medialen intermuskulären Septum, nach vorsichtiger stumpfer Dissektion identifiziert. Anschließend wird es in antegrader Weise weiter präpariert, wobei darauf geachtet wird, dass die Gefäßversorgung des Epineuriums intakt bleibt. Nachdem der Nerv mobilisiert und anterior transponiert wurde, richtet sich die Aufmerksamkeit auf den adipofaszialen Lappen. Der Lappen, an dem die Gefäßversorgung angebracht ist, wird sorgfältig von hinten nach vorne gewickelt und vernäht, um einen Tunnel zu schaffen, der die gesamte Nervenlänge umgibt. Schließlich wird der Ellenbogen gebeugt, um sicherzustellen, dass der Nerv nicht geknickt wird. Diese Technik ist in der Literatur gut beschrieben und findet in Fällen wie diesem eine spezifische Anwendung. ^12–14 Uhr

Abbildung 1. AP-Ansicht des Röntgenbildes des linken Ellbogens, das die Position der Platten vor der Operation zeigt.

Abbildung 2. Laterale Ansicht des Röntgenbildes des linken Ellenbogens, das die Position der Platten vor der Operation zeigt.

Die ulnare Neuropathie ist mit einer Inzidenzrate von 19,3 % eine allgemein anerkannte Komplikation der fixierten distalen Humerusfrakturen. ¹⁵ Viele Autoren haben argumentiert, dass diese Inzidenz mit der Entscheidung zusammenhängen könnte, den Nervus ulnaris während der Indexoperation anterior zu transponieren oder ^nicht,7,9 aber andere haben dies bestritten und sind zu dem Schluss gekommen, dass die Handhabung des Nervus ulnaris bei der Indexoperation^16,17 oder die Wahl der Operation¹⁸ die Entwicklung der ulnaren Neuropathie nicht signifikant beeinflusst. Eine kürzlich von Shearin et al.¹⁵ durchgeführte Metaanalyse ergab eine höhere Inzidenz von ulnarer Neuropathie bei denjenigen, die sich einer Transposition in der Indexoperation unterzogen hatten, im Vergleich zu denen, die dies nicht taten (23,5 % bzw. 15,3 %).

Unser Patient war ein 68-jähriger Herr mit einer intraartikulären distalen Humerusfraktur, die mit offener Reposition und interner Fixation ohne Transposition des Nervus ulnaris in der Indexoperation fixiert war. Er stellte sich während der Nachsorge mit anhaltender Taubheit und Kribbeln in der Verteilung des Nervus ulnaris vor. Es sollte beachtet werden, dass ulnare Parästhesien postoperativ vorliegen können, wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Nervenhandhabung, und oft von selbst abklingen. Bei der Indexoperation wurde ein posteriorer Standardzugang verwendet, der sich als schützend für die postoperative Neuropathie erwiesen ^hat,10 wobei der Nervus ulnaris während des gesamten Eingriffs geschützt war. Es ist üblich, den Nervus ulnaris während der anfänglichen Frakturfixation zu präparieren und aus dem Kubitaltunnel zu entfernen, um eine sichere Frakturreduktion und Platzierung der Platten zu ermöglichen.

Während die Transposition des Nervus ulnaris im Index ORIF der distalen Humerusfrakturchirurgie nach wie vor Gegenstand von Debatten ^ist,19 besteht allgemein Einigkeit darüber, dass ein operativer Eingriff notwendig sein kann, um eine Auflösung der postoperativen Einklemmung des Nervus ulnaris zu erreichen. In solchen Fällen ist eine sorgfältige Dissektion und Freilegung von größter Bedeutung, typischerweise mit Identifizierung des Nervs am medialen Rand des Trizeps an der proximalen Seite der Wunde, dann in antegrader Weise von etwa 8 cm proximal bis 8–12 cm distal des medialen Epicondylus. ²⁰ Wie bei dieser Operation kann es hilfreich sein, das intermuskuläre Septum und andere Bereiche der Fibrose zu resezieren, die eine Ursache für ein Abknicken oder eine zukünftige Kompression des Nervs in seiner anterior transponierten Position sein können.

Schließlich ist es von größter Bedeutung, das Risiko einer iatrogenen Verletzung und einer Devaskularisation des Nervus ulnaris während dieses Eingriffs zu minimieren. Dies kann durch Minimierung der Störung des Epineuriums und der epineuralen Blutversorgung erreicht werden. Der Nerv wird auch häufig mit einem VessiLoop markiert, und aggressive Manipulationen werden minimiert. Wenn möglich, sollten begleitende Gefäßstrukturen intakt bleiben, um die Inzidenz iatrogener Schädigungen zu verringern. ²¹

VessiLoops zum Markieren und sanften Zurückziehen des Nervus ulnaris.

Nichts.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.