股骨颈骨折的左髋半关节置换术

髋部骨折是发病率和死亡率的主要原因，尤其是在老年患者中。它们还占医疗保健支出和其他非医疗费用的很大一部分。这些骨折可根据受影响的股骨头和股骨颈部部位分为各种类型，固定选择取决于患者和损伤特征。在本视频中，Agarwal-Harding 博士带我们了解了左股骨颈骨折的髋关节置换术，重点介绍了各种指导原则和手术注意事项。

股骨颈骨折;髋部骨折;半关节置换术;骨折。

髋部骨折是美国急诊科最常见的肌肉骨骼损伤表现之一，尤其是在老年人中。¹ 这些骨折的发生率正在上升，预计在未来 20 年内，医疗保健支出将超过 9-200 亿美元。^2,3

髋部骨折根据解剖位置分为股骨颈、股骨粗隆间和转子下骨折。股骨颈骨折根据髋关节囊进一步分为囊内和囊外，以及非移位或移位，具体取决于骨折碎片的分离程度。² 这些分类是相关的，因为它们指导治疗决策。⁴

治疗可以是保守的或手术的;然而，很少需要保守治疗，因为它与不良结局相关。^5-7 固定方式的类型是根据骨折情况、特定患者因素和术后康复考虑的组合来选择的。半关节置换术是移位性股骨囊内颈骨折老年患者的标准护理。

患者是一位 71 岁的绅士，他在家中站立跌倒后因左髋关节疼痛到急诊科就诊。值得注意的是，他有几年前接受化疗和骨髓移植治疗的急性髓性白血病的既往病史，并发移植物抗宿主病。他是一名社区走动者，基线时拄着拐杖。不幸的是，在他的手术随访期间发现了他的白血病复发，但在就诊时尚不清楚。

经检查，他看起来状况良好，没有严重的痛苦。生命体征稳定，他抱怨孤立的左髋关节疼痛。左下肢检查显示皮肤完整，无明显畸形，左髋部有轻度水肿和瘀斑。避免了左髋关节的任何活动范围和触诊，因为这会导致剧烈疼痛。他的大腿、膝盖、腿部或脚踝触诊没有压痛。大腿和腿部隔层柔软且可压缩。他的骨盆对 AP 和侧向压迫保持稳定。他的远端神经血管完好无损。

骨盆的前后 （AP） 视图和髋部外侧放射学视图是诊断髋部骨折的标准视图。⁸ 一般来说，交叉桌侧管是标准的，应避免使用青蛙侧管，因为它们会引起疼痛。虽然 X 线片通常足以做出诊断，但当临床强烈怀疑骨折但 X 线片阴性或模棱两可时，可以使用磁共振成像 （MRI） 和骨扫描。⁹ 对于该患者，鉴于他的肿瘤病史，进行了额外的 CT 扫描，以评估可能导致其骨折的股骨近端的任何病理病变——没有发现此类病变。放射学检查后，急诊科诊断为移位性左股骨颈骨折，他被送入医院接受治疗。

及时固定髋部骨折至关重要，因为如果不及时治疗，它们会导致不良结局。^5,6 从髋关节的角度来看，移位的股骨颈骨折会破坏股骨头的脆弱血管供应，最终导致股骨头骨坏死。² 从患者的角度来看，血栓形成因子的释放和制动导致多系统并发症和死亡的风险增加。² 然而，有多项研究表明，尽管及时修复骨折，但功能状态降低，发病率和死亡率风险增加。^8,10 这些发现是正在进行的研究的主题，以改善结果，尤其是在老年人中。

股骨颈囊内骨折应通过手术处理，包括骨折内固定术或关节置换术。内固定，通常使用多个松质螺钉或滑动髋螺钉，在年轻患者中受到青睐，以保留自体解剖结构。关节置换术通常首选骨质量差的老年患者，如指数患者，并且已被证明与老年患者的内固定相比，关节置换术可以降低再次手术的风险，提高生活质量并改善功能结局。^11,12 许多研究比较了全髋关节置换术与半髋关节置换术的使用，其结果各不相同。^13-16 岁作者提出，与全髋关节置换术相比，半髋关节置换术的使用应取决于患者的基线髋臼磨损和受伤前的髋关节疼痛、外科医生对手术的舒适度以及患者的基线活动水平和功能需求。70 岁以上患有多种医学合并症和功能需求低的患者通常适用于髋关节置换术。

未经治疗的髋部骨折并发症的风险相当大，未经治疗的患者在一年内的死亡风险高出四倍。⁵ 此外，用承重固定或共享植入物有助于早期活动，这也已被证明可以提高受伤后功能状态的存活率和恢复。⁶

对于恶性肿瘤患者，评估转移和其他病变很重要，因为有关患者管理的决策可能会受到很大影响。¹ 大约 50% 的长骨病理性骨折发生在股骨近端，其中大部分累及股骨转子间区域。股骨近端转移的手术目标是缓解疼痛、恢复功能并稳定肢体，防止进一步骨折。¹⁷ 对于大多数股骨头颈部病变，半关节成形术是首选治疗方法。¹⁷

全球每年约有 450 万人发生髋部骨折，这是导致残疾的重要原因。^2,18 其中，绝大多数发生在老年患者中，由低能量跌倒引起，通常会导致住院治疗。¹⁹ 此外，来自世界各地的各种预测预测，这些骨折的发生率在未来几年将显著增加，这与全球人口老龄化有关，包括低收入和中等收入国家。^4,8

美国的流行病学研究表明，每年发生超过 250,000 例髋部骨折，最常见于白人、老年和女性患者。^1,3 有趣的是，虽然女性患者的发病率较高，但男性的死亡率较高。³ 这些骨折的其他风险因素包括较低的教育水平、骨质疏松症、使用类固醇、缺乏负重运动、糖尿病病史等。²⁰

股骨颈骨折根据原发性骨折线的位置进一步细分为亚股骨、经颈和基底颈。^1,21 股骨颈骨折还有其他分类，包括 Garden 分类，按完整性和位移对骨折进行分类，以及 Pauwels 分类，根据骨折线与水平线的角度对骨折进行分类。^4,22 Garden 和 Pauwels 分类都对应于骨折移位的风险，因此为内固定方法提供了信息。

骨折相对于髋关节囊的位置具有临床意义，有助于确定哪种固定方法最合适。股骨头的血液供应穿过囊内区域，当该区域被破坏时，易发生骨坏死和愈合不良，如股骨颈骨折所示。其机制可能直接来自原发血管破裂，也可能间接来自继发血管破裂，移位和包膜压力增加导致血管灌注受损。^4,23

切开复位和内固定可用于修复年轻患者的股骨颈骨折，²⁴ 而关节置换术更适用于老年患者。全髋关节置换术和半髋关节置换术之间的选择是基于许多因素，旨在为患者提供最佳功能恢复的最佳机会。^4,25 与全髋关节置换术相比，半髋关节置换术的一些优势包括减少手术时间、减少术中失血和降低脱位风险;²⁵ 然而，最近的数据表明，全髋关节置换术可能提供更好的功能结果4，并且在死亡率或其他并发症方面没有统计学上的显著差异。^13、26、27 元

在半关节置换术中，使用两种类型的股骨头设计：单极和双极。虽然现有证据表明双相头的功能结局更好，髋臼磨损更慢，但这些差异不会长期持续。^28,29 另一个需要注意的技术点是在固定过程中使用水泥。建议使用骨水泥，并且已被注意到可以降低假体周围骨折的发生率;³⁰ 然而，重要的是要了解其使用可能引起的一些并发症，包括但不限于术中低血压和心血管损害。³¹

通常建议尽快进行髋部骨折修复手术，通常在入院后 24-48 小时内;^32,33 然而，应该注意的是，许多髋部骨折的人还有其他合并症，需要优化以降低围手术期死亡的风险。我们建议对每位患者进行围手术期管理，同时遵守当前的循证指南，例如骨折联合管理计划与老年医学服务³⁴ 以优化患者并及时安全地进行手术。关节置换术手术前的术前计划也可以显着降低医源性股骨骨折的风险。虽然不是强制性的，但这是每个外科医生都应该考虑的做法，以提高患者安全和手术结果。

对于这位患者，我们首先在左侧髋关节的大转子上做一个曲线纵向切口。然后，我们采用前外侧入路进入髋关节，剥去前三分之一的外展肌插入点与前三分之一股外侧肌汇合的全层袖套，然后切开前髋关节囊并暴露股骨颈骨折。切除股骨头，冲洗髋臼以去除任何小骨碎片，并在背床上测量股骨头。然后使用模板进行股骨近端颈部切割，以确保切口的高度合适。我们将试验头插入髋臼以确认合适的大小。然后，我们通过弯曲和向外旋转髋部的下肢进入股管。

然后拉削股骨，直到使用 5 号柄实现良好的压合。随后，我们重新定位了髋关节，并进行了试验组件，以确认软组织有足够的张力、相等的腿长以及髋关节在髋关节外旋和屈曲以及内旋时的稳定性。此时我们拍摄了平板 X 光片，确认了适当的腿长和股骨组件的大小。然后髋关节脱位并移除试验组件。然后将水泥限流器放置到适当的深度，将海绵放入髋臼，并清洗股骨管并用海绵填塞。

一旦混合水泥具有适当的稠度，将海绵从股骨管中取出，我们确认患者的血压在收缩压大于 120 mmHg 时是合适的。然后用加压粘合股骨近端管，患者耐受性良好。然后将 5 号骨水泥 Summit 柄插入相对于股管的适当中性版本。将其固定到位，直到水泥完全硬化，然后用手术刀刀片检查。然后彻底清洁柄颈，应用股骨头，并用木槌在颈部进行锥形配合。

从髋臼中取出海绵，缩小髋关节。检查证实髋关节外旋和屈曲时复位稳定，无脱位。 进行平板 X 光检查，确认茎的适当位置和粘接。然后用生理盐水彻底冲洗伤口，然后闭合前囊、髂胫束和疤痕筋膜层。伤口被冲洗，皮肤被闭合。使用干燥的无菌敷料，患者被安全地转移到医院的病床上，并被带到恢复室，情况稳定。

需要强调的是，每个触摸或处理植入物或粘接剂的人都必须更换手套，以保持对无菌技术的严格遵守。

无论采用何种管理方式，早期活动的影响都不能被强调。² 此外，由于最常受髋部骨折影响的患者群体可能患有其他合并症，因此对这些患者的多学科护理可能有助于改善结果。护理的其他方面包括预防血栓栓塞并发症、优化代谢状态和预防跌倒教育。⁴

髋关节置换术后患者通常可以根据耐受情况进行负重，并在术后第 1 天起床和下床。髋关节前外侧入路脱位的风险较低，但有些人会主张采取预防措施并避免髋关节的某些活动范围，具体取决于降低脱位风险的方法。我们通常每天让患者开始皮下注射依诺肝素以预防静脉血栓栓塞。在我们机构，许多接受半关节置换术的患者在住院后会在住院康复中心短暂停留，患者每天花费长达 3 小时进行伸展、力量和本体感觉锻炼。

患者在 2-3 周后返回诊所进行缝合器/缝合线移除。X 线检查通常在 2 周时不需要，但在 6 周时进行。³⁵

• Depuy-Synthes Summit 半关节置换术与水泥。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。