Femur Boynu Kırığı için Sol Kalça Hemiartroplastisi

Kalça kırıkları özellikle yaşlı hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ayrıca sağlık harcamalarının ve diğer tıbbi olmayan maliyetlerin önemli bir bölümünü oluştururlar. Bu kırıklar, femur başı ve boynun etkilenen kısımlarına göre çeşitli tiplere ayrılabilir ve fiksasyon seçenekleri hem hastaya hem de yaralanma özelliklerine bağlıdır. Bu videoda, Dr. Agarwal-Harding bizi sol femur boynu kırığı için kalça hemiartroplastisine götürüyor ve çeşitli yol gösterici ilkeleri ve cerrahi hususları vurguluyor.

Femur boynu kırıkları; kalça kırıkları; hemiartroplasti; kırık.

Kalça kırıkları, Amerika Birleşik Devletleri'nde, özellikle yaşlı bireyler arasında acil servise en sık görülen kas-iskelet sistemi yaralanması başvurularından biridir. ¹ Bu kırıkların görülme sıklığı artmaktadır ve önümüzdeki 20 yıl içinde sağlık harcamalarında 9-20 milyar doların üzerinde bir değere tekabül edeceği tahmin edilmektedir. ^2,3

Kalça kırıkları anatomik lokalizasyona göre femur boynu, intertrokanterik ve subtrokanterik olarak sınıflandırılır. Femur boynu kırıkları, kalça eklemi kapsülüne göre intrakapsüler ve ekstrakapsüler olarak sınıflandırılır ve kırık parçalarının ayrılma derecesine bağlı olarak yer değiştirmez veya yer değiştirir. ² Bu sınıflandırmalar, tedavi kararına rehberlik ettikleri için önemlidir. ⁴

Yönetim konservatif veya cerrahi olabilir; Bununla birlikte, konservatif tedavi, kötü sonuçlarla ilişkili olduğu için nadiren endikedir. ^5-7 Fiksasyon modalitesinin tipi, kırık profili, spesifik hasta faktörleri ve postoperatif rehabilitasyon hususlarının bir kombinasyonuna göre seçilir. Hemiartroplasti, yer değiştirmiş, intrakapsüler femur boynu kırığı olan yaşlı hastalarda standart bakımdır.

Hasta 71 yaşında bay olup, evde ayakta düşme sonucu sol kalça ağrısı şikayeti ile acil servise başvurmuştur. Özellikle, yıllar önce kemoterapi ve kemik iliği nakli ile tedavi edilen ve graft-versus-host hastalığı ile komplike olan akut miyeloid lösemi geçmişine sahipti. Başlangıçta bastonu olan bir topluluk ambulatörüydü. Ne yazık ki ameliyatının takibi sırasında lösemisinin nüksettiği tespit edildi, ancak bu sunum sırasında bilinmiyordu.

Muayenede, akut bir sıkıntısı olmadığı iyi görünüyordu. Vital bulgular stabildi ve izole sol kalça ağrısından şikayet ediyordu. Sol alt ekstremite muayenesinde sağlam cilt, belirgin bir deformite yok, sol kalçada hafif ödem ve okimoz mevcuttu. Şiddetli ağrıya neden olduğu için sol kalçanın herhangi bir hareket açıklığı ve palpasyonundan kaçınıldı. Uyluk, diz, bacak veya ayak bileğinin palpasyonuna karşı hassasiyeti yoktu. Uyluk ve bacak bölmeleri yumuşak ve sıkıştırılabilirdi. Pelvisi AP ve lateral kompresyona karşı stabildi. Distal olarak nörovasküler olarak sağlamdı.

Kalça kırıklarının tanısı için pelvisin önden arkaya (AP) görünümleri ve yanal kalça radyografik görünümleri standarttır. ⁸ Genel olarak, çapraz masa lateralleri standarttır ve ağrıya neden oldukları için kurbağa laterallerinden kaçınılmalıdır. Tanı koymak için genellikle radyografiler yeterli olsa da, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve kemik taramaları, bir kırık için güçlü klinik şüphe olduğunda, ancak radyografiler negatif veya belirsiz olduğunda kullanılabilir. ⁹ Bu hasta için, proksimal femurda kırığa neden olabilecek herhangi bir patolojik lezyonu değerlendirmek için onkolojik öyküsü göz önüne alındığında ek bir BT taraması yapıldı - böyle bir lezyon tespit edilmedi. Acil serviste radyografik muayene sonrası sol femur boynu kırığı deplase tanısı konuldu ve tedavi için yatırıldı.

Kalça kırıklarının zamanında tespit edilmesi çok önemlidir, çünkü tedavi edilmediklerinde kötü sonuçlarla ilişkilendirilmişlerdir. ^5,6 Kalça perspektifinden bakıldığında, femur başına giden hassas vasküler besleme, yer değiştirmiş bir femur boynu kırığı ile bozulabilir ve bu da femur başının nihai osteonekrozuna yol açabilir. ² Hasta perspektifinden bakıldığında, trombotik faktörlerin salınmasına ve immobilizasyona atfedilen çoklu sistem komplikasyonları ve mortalite riski artmıştır. ² Bununla birlikte, zamanında kırık onarımına rağmen fonksiyonel durumda bir azalma ve morbidite ve mortalite riskinde bir artış olduğunu gösteren çok sayıda çalışma vardır. ^8,10 Bu bulgular, özellikle yaşlı yetişkinler arasında sonuçları iyileştirmek için devam eden araştırmaların konusudur.

İntrakapsüler femur boynu kırıkları, kırığın internal fiksasyonu veya artroplasti ile cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Tipik olarak birden fazla süngerimsi vida veya kayan bir kalça vidası ile internal fiksasyon, doğal anatomiyi korumak için genç hastalarda tercih edilir. Artroplasti genellikle indeks hastada olduğu gibi kemik kalitesi düşük olan yaşlı hastalarda tercih edilir ve yaşlı hastalarda internal fiksasyona göre daha düşük reoperasyon riski, daha iyi yaşam kalitesi ve daha iyi fonksiyonel sonuç sağladığı gösterilmiştir. ^11,12 Birçok çalışmada total kalça artroplastisi ile hemiartroplasti kullanımı karşılaştırılmış ve sonuçları değişken olmuştur. ^13–16 Yazarlar, total kalça artroplastisine karşı hemiartroplasti kullanımının, hastanın başlangıç asetabulum aşınmasına ve yaralanma öncesi kalça ağrısına, cerrahın prosedürü gerçekleştirme konusundaki rahatlığına ve hastanın temel aktivite düzeyine ve fonksiyonel taleplerine bağlı olması gerektiğini önermektedir. 70 yaşın üzerinde, birden fazla tıbbi komorbiditesi olan ve düşük fonksiyonel talepleri olan hastalar genellikle kalça hemiartroplastisi için endikedir.

Tedavi edilmeyen kalça kırıkları ile komplikasyon riski oldukça yüksektir ve tedavi edilmeyen hastalar arasında bir yılda dört kat daha yüksek mortalite riski vardır. ⁵ Ek olarak, yük taşıyan veya paylaşılan bir implant ile sabitleme, erken mobilizasyonu kolaylaştırır, bu da yaralanma sonrası sağkalımı ve fonksiyonel durumun iyileşmesini iyileştirdiği gösterilmiştir. ⁶

Malignitesi olan hastalarda, hasta yönetimi ile ilgili kararlar büyük ölçüde etkilenebileceğinden, metastaz ve ek lezyonları değerlendirmek önemlidir. ¹ Tüm uzun kemik patolojik kırıklarının yaklaşık% 50'si proksimal femurda meydana gelir ve bunların çoğu pertrokanterik bölgeyi etkiler. Proksimal femoral metastazlarda cerrahinin amacı ağrıyı hafifletmek, fonksiyonu eski haline getirmek ve uzuvları daha fazla kırılmadan stabilize etmektir. ¹⁷ Femur başı ve boyun lezyonlarının çoğu için hemiartroplasti tercih edilen tedavidir. ¹⁷

Küresel olarak, her yıl yaklaşık 4,5 milyon insan, önemli bir sakatlık nedeni olan kalça kırığı geçirmektedir. ^2,18 Bunların ezici bir çoğunluğu yaşlı hastalarda görülür ve düşük enerjili düşmelerden kaynaklanır ve genellikle hastaneye yatışa yol açar. ¹⁹ Ayrıca, dünyanın dört bir yanından gelen çeşitli projeksiyonlar, düşük ve orta gelirli ülkeler de dahil olmak üzere yaşlanan küresel nüfusla ilişkili olarak önümüzdeki yıllarda bu kırıkların görülme sıklığında önemli bir artış öngörmektedir. ^4,8

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki epidemiyolojik çalışmalar, yılda 250.000'den fazla kalça kırığının meydana geldiğini ve en sık beyaz, yaşlı ve kadın hastalar arasında görüldüğünü göstermiştir. ^1,3 İlginçtir ki, kadın hastalarda görülme sıklığı daha fazla iken, erkeklerde mortalite oranı daha yüksektir. ³ Bu kırıklar için ek risk faktörleri arasında düşük eğitim düzeyi, osteoporoz, steroid kullanımı, ağırlık taşıyan egzersiz eksikliği, diyabet öyküsü sayılabilir. ²⁰

Femur boynu kırıkları, primer kırık hattının konumuna bağlı olarak subcapital, transservikal ve bazikervikal olarak alt gruplara ayrılır. ^1,21 Femur boynu kırıkları için, kırığı tamlık ve yer değiştirmeye göre sınıflandıran Garden sınıflandırması ve kırığı yataya kıyasla kırık hattının açısına göre sınıflandıran Pauwels sınıflandırması dahil olmak üzere başka sınıflandırmalar da mevcuttur. ^4,22 Hem Garden hem de Pauwels sınıflaması kırık deplasmanı riskine karşılık gelir ve bu nedenle internal fiksasyon yöntemleri hakkında bilgi verir.

Kırığın kalça eklemi kapsülüne göre konumu klinik olarak önemlidir ve hangi fiksasyon yönteminin en uygun olduğunu belirlemeye yardımcı olur. Femur başına giden kan akımı, femur boynu kırıklarında görüldüğü gibi bu bölge bozulduğunda osteonekroza yatkınlık yaratır ve kötü iyileşmeye zemin hazırlar. Mekanizma primer damarların rüptüründen direkt olabileceği gibi, vasküler perfüzyonun bozulmasına yol açacak şekilde yer değiştirme ve kapsül basıncının artması ile sekonder damarların bozulmasından dolaylı olabilir. ^4,23

Genç hastalarda femur boynu kırıklarını düzeltmek için açık redüksiyon ve internal fiksasyon ^{kullanılabilir,24} yaşlı hastalar için artroplasti tercih edilir. Total kalça artroplastisi ve hemiartroplasti arasındaki seçim, hastaya optimal fonksiyonel iyileşme için en iyi şansı sunmayı amaçlayan bir dizi faktöre dayalı olarak yapılır. ^4,25 Hemiartroplastinin total kalça artroplastisine göre bazı avantajları arasında ameliyat süresinin kısalması, intraoperatif kan kaybının azalması ve çıkık riskinin azalması; ²⁵ Bununla birlikte, son veriler, total kalça artroplastisinin mortalite veya diğer komplikasyonlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmaksızın daha iyi fonksiyonel sonuçlar sunabileceğini4 düşündürmektedir. ^13,26,27

Hemiartroplastide iki tip femur başı tasarımı kullanılır: unipolar ve bipolar. Mevcut kanıtlar daha iyi fonksiyonel sonuçlara ve bipolar başlıklarda daha yavaş asetabular aşınmaya işaret etse de, bu farklılıklar uzun vadede sürdürülemez. ^28,29 Dikkat edilmesi gereken bir diğer teknik nokta, fiksasyon sırasında çimento kullanılmasıdır. Çimento kullanımı önerilir ve periprostetik kırık insidansını azalttığı belirtilmiştir; ³⁰ Bununla birlikte, intraoperatif hipotansiyon ve kardiyovasküler uzlaşma dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, kullanımıyla ortaya çıkabilecek bazı komplikasyonların farkında olmak önemlidir. ³¹

Kalça kırığı onarım ameliyatının genellikle mümkün olan en kısa sürede, genellikle başvurudan sonraki 24-48 saat içinde yapılması önerilir; ^32,33 Bununla birlikte, kalça kırığı olan birçok bireyin, perioperatif mortalite riskini azaltmak için optimizasyon gerektiren ek komorbiditelere de sahip olduğu unutulmamalıdır. Hastaları optimize etmek ve zamanında güvenli bir şekilde cerrahiye ulaşmak için geriatrik tıp servisi³⁴ ile kırık ortak yönetim programları gibi mevcut kanıta dayalı kılavuzlara bağlı kalırken, her hastanın perioperatif yönetimi için vaka bazında bir yaklaşım öneriyoruz. Artroplasti ameliyatlarından önce ameliyat öncesi planlama da iyatrojenik femur kırığı riskini önemli ölçüde en aza indirebilir. Zorunlu olmamakla birlikte, bu, hasta güvenliğini ve cerrahi sonuçları artırmak için her cerrahın göz önünde bulundurması gereken bir uygulamadır.

Bu hasta için, sol lateral kalçanın büyük trokanteri üzerinde eğrisel longitudinal bir insizyon yaparak başladık. Daha sonra, vastus lateralisin ön üçte biri ile birleşen abdüktör girişinin ön üçte birinin tam kalınlıkta bir manşonunu soyarak kalçaya anterolateral bir yaklaşım uyguladık, ardından ön kalça kapsülünü kestik ve femur boynu kırığını ortaya çıkardık. Femur başı çıkarıldı, asetabulum küçük kemik parçalarını çıkarmak için sulandı ve femur başı arka masada ölçüldü. Proksimal femur boynu kesimi daha sonra kesimin uygun yüksekliğini sağlamak için şablon kullanılarak yapıldı. Uygun boyutu doğrulamak için asetabuluma bir deneme kafası yerleştirdik. Daha sonra kalçadaki alt ekstremiteyi esneterek ve dıştan döndürerek femoral kanala erişim sağladık.

Daha sonra uyluk kemiği, 5 numara bir gövde ile iyi bir presleme elde edilene kadar broşlandı. Daha sonra, yumuşak dokuların yeterli gerginliğini, eşit bacak uzunluklarını ve kalçanın dış rotasyonu ve fleksiyonu ve iç rotasyonu ile kalça eklemi stabilitesini doğrulamak için kalçayı deneme bileşenleri ile yeniden konumlandırdık. Şu anda düz bir plak röntgeni çektik, bu da uygun bacak uzunluklarını ve femoral bileşenin boyutunu doğruladı. Daha sonra kalça çıkık hale getirildi ve deneme bileşenleri çıkarıldı. Daha sonra uygun derinliğe bir çimento kısıtlayıcı yerleştirildi, asetabulum içine bir sünger yerleştirildi ve femoral kanal yıkandı ve süngerlerle paketlendi.

Karışık çimento uygun kıvamda olduğunda, süngerler femoral kanaldan çıkarıldı ve 120 mmHg'dan büyük sistolik kan basınçları ile hastanın kan basıncının uygun olduğunu doğruladık. Proksimal femoral kanal daha sonra basınçlandırılarak simantolandı ve hasta bunu iyi tolere etti. Daha sonra femoral kanala göre uygun nötr versiyonda 5 boyutunda çimentolu bir Zirve gövdesi yerleştirildi. Bu, çimento tamamen sertleşene kadar yerinde tutuldu ve bu bir neşter bıçağı ile kontrol edildi. Gövde boynu daha sonra iyice temizlendi, femur başı uygulandı ve boynun üzerine konik oturması için tokmaklandı.

Sünger asetabulumdan çıkarıldı ve kalça küçültüldü. Muayenede kalçanın eksternal rotasyonu ve fleksiyon internal rotasyonu ile dislokasyon olmaksızın stabil redüksiyon doğrulandı.  Düz plaka röntgeni çekildi ve gövdenin uygun pozisyonu ve simantasyonu doğrulandı. Yara daha sonra normal tuzlu su ile iyice yıkandı, ardından ön kapsül, iliotibial bant ve Scarpa'nın fasya tabakası kapatıldı. Yara sulandı ve cilt kapatıldı. Kuru steril pansumanlar uygulandı, hasta güvenli bir şekilde hastane yatağına transfer edildi ve stabil durumda derlenme odasına getirildi.

İmplanta veya çimentoya dokunan veya tutan her bireyin, aseptik tekniklere sıkı sıkıya bağlı kalmak için eldiven değiştirmesi gerektiğini vurgulamak önemlidir.

Erken seferberliğin etkisi, hangi yönetim yönteminin kullanıldığına bakılmaksızın ne kadar vurgulansa azdır. ² Ek olarak, kalça kırıklarından en sık etkilenen hasta popülasyonunun ek komorbiditelere sahip olması muhtemel olduğundan, bu hastaların multidisipliner bakımı sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Bakımın diğer yönleri arasında tromboembolik komplikasyonların önlenmesi, metabolik durumun optimizasyonu ve düşme önleme eğitimi yer alır. ⁴

Kalça hemiartroplastisi sonrası hastalar tipik olarak tolere edildiği gibi ağırlık taşıyabilir ve ameliyat sonrası 1. günde yataktan kalkarlar. Kalça eklemine anterolateral bir yaklaşımın çıkık riski düşüktür, ancak bazıları daha düşük çıkık riskine yaklaşıma bağlı olarak önlem alınmasını ve kalçanın belirli hareket aralıklarından kaçınılmasını savunur. Venöz tromboemboli profilaksisi için genellikle hastalara günlük olarak subkutan enoksaparin ile başlarız. Kurumumuzda hemiartroplasti uygulanan birçok hasta, hastanede yatışlarını takiben hastaların germe, kuvvetlendirme ve propriyosepsiyon egzersizleri için günde 3 saate kadar zaman ayırdıkları bir yataklı rehabilitasyon merkezinde kısa bir süre kalmaktadır.

Hastalar zımba/sütür çıkarılması için 2-3 hafta sonra kliniğe dönerler. X ışınları genellikle 2 haftada gerekli değildir, ancak 6 haftada yapılır. ³⁵

• Depuy-Synthes Zirvesi hemiartroplasti çimento ile ayarlandı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.